Restrições e Limitações de Aplicação de Placa de Bloqueio

O uso de as placas de travamento expandiram amplamente o escopo de aplicação da fixação interna de placas de fraturas. No entanto, a sua utilização deve ser racionalizada e otimizada devido a potenciais armadilhas e limitações. Neste artigo, veremos as considerações de aplicação, desafios de remoção e limitações, três aspectos da aplicação da placa de travamento.

01.Quais características especiais e dificuldades devem ser observadas na aplicação das placas de travamento?

Etapas e desafios na redução de fraturas com placas bloqueadas

As etapas para restaurar uma fratura são padronizadas. As placas de bloqueio não restauram as fraturas. 

Uma vez colocado no segmento ósseo, adicionar mais parafusos não o moverá. Se for usada uma placa de travamento que aceita apenas pregos de travamento, 

isso significa que a placa só pode ser travada após a fratura ter sido fixada.

Como as placas bloqueadas permitem a consolidação óssea sem perda do reposicionamento inicial, 

a principal causa da má união das placas de travamento é o reposicionamento inicial incorreto. 

E, o mau reposicionamento devido à mecânica inadequada pode levar a uma má cicatrização, uma vez que a placa óssea se rompe devido à cicatrização retardada ou à não cicatrização.

O reposicionamento sem o uso de placas de bloqueio é particularmente difícil quando se realiza procedimentos minimamente invasivos.

 procedimentos porque a exposição óssea é muito limitada. Requer vários procedimentos de tração (mesas de tração, afastadores),

 diversas pinças de reposicionamento percutâneo e pinos de Kirschner para manipulação dos fragmentos ósseos e fixação temporária. 

Antes da aplicação das placas bloqueadas e das hastes bloqueadas, é fundamental verificar o reset por fluoroscopia.

Por outro lado, ao usar uma placa de travamento que também tenha furos para parafusos padrão, 

um parafuso de tração padrão pode ser colocado nos furos padrão para reposicionamento inicial na placa.

 Fragmentos ósseos são colocados contra a placa. Se a placa estiver em conformidade com a anatomia, ela poderá ser usada como guia de reinicialização. 

Os pregos travados garantem resultados estáveis ​​sem alterar a reinicialização inicial. Esta ordem de inserção (parafusos padrão e depois parafusos de travamento) é importante (Figura 4).

Fig. 4 Insira primeiro os parafusos padrão e aperte-os.

Falta de feedback tátil ao apertar os pinos de travamento

Não há feedback tátil ao apertar os parafusos de cabeça de travamento. Na verdade, 

o aperto da haste de travamento ocorre simultaneamente no osso cortical ou esponjoso e no metal da placa de travamento. Por esta razão,

 é fácil para o médico presumir erroneamente que a haste de travamento está bem fixada no osso cortical ou esponjoso (Figura 3).

Fig. 3 Comprimento útil dos parafusos de travamento com base no tipo ósseo e número de corticais.

Parafusos de travamento auto-roscantes

O uso de parafusos de travamento auto-roscantes significa que não há feedback tátil durante a perfuração ou aperto, pois eles ocorrem simultaneamente.

Suas propriedades mecânicas são semelhantes às dos parafusos de travamento de córtex único durante aplicações de córtex único. Se eles forem muito longos, 

eles entrarão em contato com o segundo córtex não perfurado, resultando no posicionamento incorreto da haste de travamento na placa de travamento.

Durante aplicações bicorticais, elas podem ser muito curtas, tornando-as mecanicamente equivalentes às hastes bloqueadas corticais únicas. 

Se forem muito longos, estender-se-ão além do córtex e poderão danificar estruturas críticas do outro lado da placa.

O comprimento correto da haste de travamento só pode ser obtido medindo-se o comprimento desejado após a perfuração ou verificando-o por fluoroscopia.

Características dos parafusos de travamento uniaxiais

A principal desvantagem dos pregos de travamento uniaxiais é que sua orientação é predeterminada. 

Podem ter outro implante ou haste protética em seu trajeto, impossibilitando sua inserção ou limitando-os à fixação unicortical.

Para placas de bloqueio anatômicas utilizadas em membros com hastes de bloqueio uniaxiais com orientação fixa, 

otimizado por razões anatômicas e biomecânicas, existe o risco de colocação de haste intra-articular bloqueada. 

Um exemplo típico é uma fratura do rádio distal. Este risco é ainda maior quando a placa de bloqueio está muito próxima da articulação ou quando a anatomia é inferior. 

A ausência de fratura intra-articular deve ser confirmada por fluoroscopia.

Tecnologias MIPO

A técnica de osteossíntese percutânea minimamente invasiva (MIPO) envolve 

e inserção extraperiosteal de uma placa óssea através de uma pequena abertura no osso após deslizamento, sem expor

 o local da fratura. Isso permite incisões menores, menos morbidade no local cirúrgico e torna o procedimento mais “biológico”.

 porque não há necessidade de expor cada fragmento ósseo e não há interferência com tecidos moles, vascularização periosteal ou hematoma de fratura.

Isto pode ser realizado com uma placa de travamento e um instrumento especialmente projetado que permite que a placa 

para ser manipulado e passado através da pele para localizar facilmente os orifícios dos pregos de travamento na placa. 

Imagens fluoroscópicas devem ser obtidas em cada etapa para verificar o progresso. Cada etapa desta técnica é desafiadora. O primeiro desafio é redefinir a fratura antes da fixação.

 A placa de travamento deve então ser devidamente centralizada ao longo do comprimento do osso, caso contrário o alinhamento da placa de travamento será assimétrico (Figura 5). Além disso, 

a placa de travamento deve estar perfeitamente paralela ao córtex do osso que foi projetada para seguir e o mais próximo possível do osso. 

possível sem reduzir significativamente a rigidez da estrutura. Durante a etapa final de travamento, é difícil garantir que

 os conduítes dos parafusos estão devidamente alinhados na placa de travamento e se os pregos de travamento estão devidamente encaixados durante o aperto.

Figura 5 Posicionamento excêntrico da placa de travamento e falta de feedback tátil durante o aperto do parafuso.

Possíveis lesões de pele ao usar placas externas de travamento do tornozelo

O uso de placas bloqueadas para corrigir fraturas externas do tornozelo tem sido associado a taxas anormalmente altas de necrose cutânea. 

A espessura dessas placas de bloqueio subcutâneas exerce pressão sobre a pele e interfere na sua distribuição vascular e na cicatrização. 

Algo semelhante pode acontecer quando placas bloqueadas são usadas para fraturas de tartaruga-de-pente.

Risco de osteoporose e extração de parafuso

No osso osteoporótico, as hastes bloqueadas ajudam a reduzir o risco de arrancamento ou retirada do parafuso. 

A construção não é suficientemente rígida devido ao córtex ósseo mais fino e à densidade reduzida das trabéculas.

Neste caso, a fixação da placa bloqueada é sempre mais forte e melhor ancorada quando se utiliza uma construção monolítica evanescente ou convergente (Figura 3).

Resumo:

1. Os parafusos de travamento não permitem que a fratura na placa óssea seja redefinida.

2. a fratura deve ser redefinida antes de adicionar um parafuso de travamento.

3. A fixação percutânea para redução de fraturas requer instrumentação com placa bloqueada. a técnica MIPO é mais exigente.

02. Desafios de remoção de placas de travamento

A remoção da placa de bloqueio após a cicatrização da fratura é desafiadora e imprevisível, 

mas a situação pode ser resolvida. O maior desafio é afrouxar o parafuso de travamento.

Em alguns casos, as roscas na cabeça do prego de travamento são danificadas durante a inserção 

(apertos e afrouxamentos múltiplos, o padrão da chave de fenda está danificado e não é perfeitamente hexagonal, a inserção do parafuso é feita com uma furadeira), 

o que significa que não pode ser desparafusado. Portanto, é melhor evitar esta complicação substituindo imediatamente qualquer parafuso por um 

padrão de cabeça danificado durante a implantação, usando uma chave de fenda completa e apertando totalmente o parafuso com a mão (não com uma furadeira elétrica).

 Usar parafusos feitos de materiais mais resistentes pode ajudar a minimizar esse problema.

Na maioria dos casos, há travamento mecânico ou travamento entre as roscas do prego de travamento e o orifício roscado na placa de travamento. 

Isso é mais comumente visto com parafusos de travamento de eixo único com padrão hexagonal de titânio de 3,5 mm de diâmetro. Não existe um mecanismo único

 por interferência. Os parafusos são frequentemente inicialmente apertados demais devido à não utilização da chave dinamométrica fornecida no kit de instrumentos, 

o que pode alterar as roscas do pino de travamento e da placa de travamento. Em outros casos, 

a falha no uso ou o uso de uma guia de perfuração incorreta resultou no não alinhamento dos parafusos quando apertados, 

o que fez com que os parafusos emperrassem. Para minimizar o risco de emperramento durante o processo de fixação inicial,

 é imprescindível utilizar todos os instrumentos disponíveis: guias e soquetes de broca, chaves dinamométricas em modo de integridade total no aperto dos pregos de travamento.

A técnica MIPO apresenta um alto risco de posicionamento incorreto da guia de alinhamento, 

pois não há visão direta da placa de travamento. O alinhamento incorreto da guia de perfuração significa que o furo perfurado para 

o prego de travamento e a inserção do prego de travamento também estarão incorretos. Existe também o risco de danificar o padrão da cabeça do

 prego de travamento quando a chave de fenda não está devidamente encaixada no parafuso.

Por esses motivos, antes de retirar a placa de travamento, o cirurgião deve estar ciente de que ela pode não estar 

É possível afrouxar o prego de travamento, exigindo o uso de uma chave de fenda hexagonal de alta qualidade e instrumentação adicional.

Quando o prego de travamento não puder ser afrouxado ou o padrão da cabeça estiver danificado, 

o primeiro passo é colocar um extrator de parafuso (uma chave de fenda cônica com rosca invertida) na cabeça do parafuso;

 isso pode ser suficiente para afrouxar o parafuso. Outra opção é cortar a placa de travamento em cada lado do prego de travamento e usar

 como uma chave de fenda para soltar toda a estrutura. Se o parafuso ainda não puder ser afrouxado, a placa de travamento poderá ser afrouxada 

perfurando-o com uma broca, destruindo a cabeça do prego de travamento, ou cortando ao redor da placa para afrouxar o prego de travamento. Depois disso, 

um torno pode ser usado para remover as estacas dos pinos de travamento. Se ainda não puder ser afrouxado (porque está integrado ao osso ou não se projeta o suficiente), 

pode ser removido com uma broca circular (Fig. 6).

Figura 6 Dicas e sugestões para remover parafusos de travamento presos na placa.

Todos esses problemas podem prolongar a cirurgia, causar abrasão dos tecidos moles devido à liberação de fragmentos de metal e acarretar risco de infecção. 

O uso de uma broca anelar aumenta o risco de fraturas perioperatórias.

Resumo:

1. O desafio de remover pregos de travamento ocorre principalmente com parafusos de titânio de travamento de cabeça hexagonal de 3,5 mm.

2.A melhor maneira de evitar este problema é usar todos os instrumentos fornecidos ao inserir o parafuso. Estas dificuldades podem ser resolvidas através da utilização de ferramentas adequadas.

03. Quais são as limitações de aplicação da placa de travamento?

Fratura da placa da clavícula e não união óssea

Ao garantir que a estrutura não seja excessivamente rígida devido ao comprimento de trabalho insuficiente da placa de travamento ou a um número excessivo de pregos de travamento (Fig. 7), o risco de quebra da placa de travamento abaixo dos orifícios dos parafusos ou na junção parafuso/placa óssea pode ser reduzido.

Figura 7 A consolidação óssea foi obtida após 60 dias variando o número e a posição dos parafusos de bloqueio e aumentando a elasticidade das estruturas excessivamente rígidas.

O diagnóstico de pseudoartrose óssea geralmente é confirmado pela quebra da placa. 

A quebra tardia de uma placa de travamento ou de uma haste de travamento é oportuna, pois pode ocorrer micromovimento, levando à cicatrização óssea.

Nas fraturas simples que requerem compressão, que depende do tipo de fratura e não do osso envolvido, 

uma estrutura rígida na qual os dois fragmentos não se tocam pode levar à não cicatrização e à falha por fadiga da placa. 

A combinação de tala rígida + haste bloqueada + tração no local da fratura resulta em pseudoartrose óssea.

Uma variação disso é a ruptura simultânea do prego de travamento sob sua fixação à placa, 

o que também se deve a uma estrutura excessivamente rígida. Isso faz com que uma extremidade da placa se solte “inteira” e a cicatrização não seja alcançada (Figura 8).

Figura 8 Falha secundária de uma estrutura excessivamente rígida e desequilibrada: muitos parafusos de travamento foram usados ​​distalmente e a placa de emenda proximal não era longa o suficiente.

Portanto, a fixação de fraturas intracapsulares do quadril com placas bloqueadas pode levar à não união óssea porque a estrutura é muito rígida para colidir com o local da fratura. 

Sem o micromovimento necessário para a cicatrização, toda a carga é suportada pelo implante e este eventualmente falha.

tecido de cicatrização assimétrico

As crostas ósseas periosteais podem ser assimétricas, 

principalmente nas fraturas do 1/3 distal do fêmur. O micromovimento devido à elasticidade permite 

desenvolvimento uniforme de tecido de consolidação de fratura que ocorre apenas nas superfícies correspondentes da construção de placa de travamento/unha.

 Para controlar este risco, o comprimento útil da placa de bloqueio deve ser aumentado, quer através da utilização de placas de titânio mais flexíveis, quer através da utilização de novos designs de pregos de bloqueio. 

Por outro lado, construções excessivamente flexíveis podem levar à não união óssea hipertrófica.

Deformação plástica de chapas de aço

Colocar a placa o mais próximo possível da cortical reduz o risco de deformação plástica no meio da placa;

 quando a distância entre a placa e o córtex excede 5 mm,

 a resistência estrutural é bastante reduzida e o risco de deformação plástica da placa e falha da placa de titânio é alto.

Fraturas tardias da diáfise ou metáfise no final de uma placa bloqueada

O risco de fratura tardia no final da diáfise ou metáfise da placa bloqueada, 

especialmente no osso osteoporótico, pode ser reduzido pela inserção de uma única haste cortical bloqueada ou de um parafuso bicortical padrão na extremidade da placa para reduzir as tensões nesta região.

Falha Mecânica

As seguintes condições aumentam o risco de falha mecânica da placa de travamento:

1. A fixação de fraturas da diáfise do úmero requer o uso de quatro pregos de travamento em cada lado do local da fratura para resistir à torção e aumentar a falha mecânica; e

2. A fixação das fraturas epifisárias é difícil porque muitas vezes são instáveis, 

especialmente porque o local da fratura não pode ser comprimido pelas hastes bloqueadas e o osso é osteoporótico;

3. fraturas cominutivas intra-articulares e extra-articulares da epífise são instáveis

 (por exemplo, fraturas do fêmur distal, fraturas do planalto tibial bicondilar, fraturas do rádio distal);

4. Cominuição medial de fraturas metafisárias com tendência ao deslocamento para inversão (por exemplo, fraturas proximais do úmero, do fêmur proximal e da tíbia proximal).

 Placas de travamento ancoradas na face lateral do osso fornecem uma estrutura robusta que muitas vezes é suficiente 

para estabilizar essas fraturas sem a necessidade de adicionar placas do tipo console medialmente ou adicionar osso, mantendo um ambiente de fratura biológica. 

A estabilidade depende apenas da interface placa de travamento/prego de travamento, 

que é mais enfatizado após o reset quando a epífise permanece invertida ou quando o console medial não é reconstruído. A placa de travamento pode então falhar devido à fadiga.

Portanto, a fixação das fraturas do planalto tibial bicondilar com placas bloqueadas apenas na face lateral deve ser considerada dependendo do tipo.

 Para fraturas proximais do úmero, o número de bloqueios de fratura, perda de suporte medial,

 e inversão da epífise para fixação são fatores de risco conhecidos. Para minimizar o risco de falha de construção, 

certas hastes bloqueadas serão apoiadas mecanicamente para compensar a ausência de suporte medial na redução de fraturas transladadas externamente

Falha Biológica das Placas de Bloqueio

Os modos de falha biológica das placas de travamento são o corte do parafuso e a fratura ou impacto da haste de travamento. 

Estes riscos são maiores quando a osteoporose óssea está presente no esqueleto, 

o que significa que a reabilitação precoce e o retorno à sustentação de peso devem ser feitos com cuidado antes que a consolidação óssea seja alcançada.

(1) Remoção dos parafusos de travamento

A extração do parafuso corresponde à retirada “total” e simultânea da haste de bloqueio do osso em uma ou ambas as extremidades da placa. Em alguns casos, 

o prego de travamento é extraído com um pedaço de osso ao redor.

Na região epifisária a estrutura da placa travada em peça única geralmente proporciona estabilidade adequada devido à ancoragem da haste travada dispersa ou convergente 

e a estrutura tridimensional aumenta a resistência à extração do parafuso do osso esponjoso.

Na região diafisária, hastes de travamento convergentes e dispersas e construções com placas de travamento mais longas apresentam melhor resistência ao arrancamento. 

Este tipo de construção é mais adequado para fraturas periprotéticas. No osso osteoporótico, 

a fixação com parafuso de haste bicortical é superior à fixação com parafuso monocortical. Para fraturas periprotéticas, os parafusos unicorticais de cabeça chata ajudam a evitar o contato com implantes intramedulares.

Estas falhas de fixação estão associadas à má qualidade óssea, mesmo que a estrutura esteja mecanicamente intacta.

(2) Corte ou impacto dos parafusos de travamento

O corte ou impacto das hastes bloqueadas com penetração intra-articular pode ocorrer na região epifisária esponjosa.

Esses deslocamentos são deslocamentos de fragmentos epifisários de osso de baixa massa deslocados ao redor da haste de fixação.

 Isso resulta na perda da redução da fratura epifisária. Na melhor das hipóteses, a haste de travamento epifisário colide e

 penetra no osso esponjoso. Na pior das hipóteses, a haste de travamento epifisário sai da epífise e segue para a articulação.

Essas duas complicações ocorrem com mais frequência nas fraturas do úmero proximal e do rádio distal. 

Para fixação com placa bloqueada de fraturas do úmero proximal, recomenda-se que o comprimento da placa 

A haste de travamento epifisário deve ser limitada para minimizar o risco de crescimento interno e penetração secundária da articulação.

Essas falhas de fixação são devidas à qualidade óssea inadequada e ao grande deslocamento inicial dos fragmentos da fratura antes da redução, 

mesmo que a estrutura esteja mecanicamente intacta.

Reabilitação Articular e Suporte Imediato de Peso

A reabilitação e a sustentação de peso só são permitidas após a fixação perfeita ter sido alcançada e verificada nas radiografias pós-operatórias.

Estudos biomecânicos demonstraram que no osso normal se a distância entre os fragmentos for inferior a 1 mm 

suportar peso é possível sem risco. após 1 milhão de ciclos, a rigidez é a mesma do osso normal, o que é suficiente para que ocorra a cicatrização.

Quando estruturalmente sólidos, as placas de travamento e os pregos de travamento de ângulo fixo permitem o retorno antecipado ao 

sustentação de peso porque a carga é transferida diretamente da haste de travamento para a placa de travamento, sem risco de falha de fixação na junção da placa ungueal.

No entanto, quando o eixo do pino de travamento multiaxial não é perpendicular à placa de travamento, a carga antecipada não é permitida.

Para MIPO, a descarga precoce de peso é permitida para fraturas extra-articulares, simples e/ou cominutivas simples. 

Estruturas específicas muito longas são suficientemente flexíveis com pregos de travamento bicorticais alternados e aberturas para absorção e distribuição de carga.

Conclusão:

1. Estudos biomecânicos avaliaram vários tipos de construções e suas propriedades mecânicas.

A literatura ajuda a validar as esperanças teóricas associadas a este tipo de fixação. 

Contudo, a literatura recente também destaca as dificuldades técnicas e falhas associadas às placas de bloqueio.

2. O principal motivo do insucesso é o planejamento inadequado da técnica cirúrgica, 

o que é muito exigente, principalmente na realização de procedimentos minimamente invasivos.

3. A fratura deve ser reinicializada primeiro, sem travar os parafusos na placa,

pois não é possível o reajuste indireto da placa travando os parafusos.

4. A estrutura deve ter comprimento e resistência corretos, 

o que significa que o cirurgião deve estar familiarizado com os princípios e normas que norteiam o uso dessas placas. 

A estrutura deve, portanto, ser elástica, com um número limitado de parafusos de travamento regularmente espaçados que se alternam com furos vazios.

5. Apesar da melhor estabilidade inicial teórica das placas de travamento, 

a fixação da estrutura é limitada pela complexidade da fratura, pela qualidade da redução e pela qualidade biológica do osso.

6.Se a estrutura estiver mecanicamente intacta, a qualidade do osso é boa e a fratura é extra-articular, 

um paciente com autonomia suficiente pode suportar peso no membro fraturado. Em muitos casos, a fixação da placa bloqueada permite a reabilitação precoce.