Restrições e limitações de aplicação de placas de travamento

O uso de As placas de travamento expandiram amplamente o escopo da aplicação da fixação interna da placa de fraturas. No entanto, seu uso deve ser racionalizado e otimizado devido a possíveis armadilhas e limitações. Neste artigo, examinaremos as considerações de aplicativos, desafios de remoção e limitações, 3 aspectos da aplicação de placas de bloqueio.

01. Quais recursos e dificuldades especiais devem ser observadas na aplicação de placas de travamento?

Etapas e desafios na redução de fraturas com placas de travamento

As etapas para redefinir uma fratura são padronizadas. As placas de travamento não redefinem as fraturas. 

Uma vez colocado no segmento ósseo, adicionar mais parafusos não o moverá. Se uma placa de travamento que apenas aceita pregos de travamento for usada, 

Isso significa que a placa só pode ser travada após a fratura ter sido definida.

Como as placas de travamento permitem a cicatrização óssea sem perda de reposicionamento inicial, 

A principal causa de malunião das placas de travamento é o reposicionamento inicial incorreto. 

E, o mau reposicionamento devido à mecânica inadequada pode levar a baixa cicatrização à medida que a placa óssea se rompe devido à cura ou não cicatrização tardia.

Reposicionar sem o uso de placas de bloqueio é particularmente difícil ao executar minimamente invasivo

 Procedimentos porque a exposição óssea é muito limitada. Requer vários procedimentos de tração (tabelas de tração, retratores),

 Várias pinças reposicionais percutâneas e pinos de Kirschner para manipular os fragmentos ósseos e a fixação temporária. 

Antes da aplicação de placas de travamento e pregos de bloqueio, é crucial verificar a redefinição por fluoroscopia.

Por outro lado, ao usar uma placa de travamento que também possui orifícios de parafuso padrão, 

Um parafuso de tração padrão pode ser colocado nos orifícios padrão para o reposicionamento inicial na placa.

 Fragmentos ósseos são colocados contra a placa. Se a placa estiver em conformidade com a anatomia, ela poderá ser usada como um guia de redefinição. 

As unhas de travamento garantem resultados estáveis ​​sem alterar a redefinição inicial. Esta ordem de inserção (parafusos padrão e parafusos de travamento) é importante (Figura 4).

Fig. 4 Primeiro insira os parafusos padrão e aperte -os.

Falta de feedback tátil ao apertar pinos de travamento

Não há feedback tátil ao apertar os parafusos da cabeça de travamento. Na verdade, 

O aperto da unha de travamento ocorre simultaneamente no osso cortical ou esponjoso e no metal da placa de travamento. Por esse motivo,

 É fácil para o médico assumir erroneamente que a unha de travamento está se mantendo bem no osso cortical ou canceloso (Figura 3).

Fig. 3 Comprimento de trabalho dos parafusos de travamento com base no tipo de osso e número de córtices.

Parafusos de travamento de si mesmo

O uso de parafusos de travamento de si significa que não há feedback tátil durante a perfuração ou aperto à medida que ocorrem simultaneamente.

Suas propriedades mecânicas são semelhantes às dos parafusos de travamento de córtex único durante aplicações de córtex único. Se eles são muito longos, 

Eles entrarão em contato com o segundo córtex não perfurado, resultando em posicionamento incorreto da unha de travamento na placa de travamento.

Durante as aplicações bicorticais, elas podem ser muito curtas, tornando-as mecanicamente equivalentes a pregos de travamento de cortes únicos. 

Se forem muito longos, se estenderão além do córtex e podem danificar estruturas críticas do outro lado da placa.

O comprimento correto da unha de travamento só pode ser obtido medindo o comprimento desejado após a perfuração ou verificá -lo por fluoroscopia.

Recursos de parafusos de travamento uniaxial

A principal desvantagem das unhas de travamento uniaxial é que sua orientação é predeterminada. 

Eles podem ter outro implante ou tronco protético em seu caminho, tornando a inserção impossível ou limitando -os à fixação unicorticais.

Para placas de bloqueio anatômicas usadas em membros com unhas de travamento uniaxial com uma orientação fixa, 

Otimizado por razões anatômicas e biomecânicas, há um risco de colocação de unhas de travamento intra-articular. 

Um exemplo típico é uma fratura de raio distal. Esse risco é ainda maior quando a placa de travamento está próxima da articulação ou quando a anatomia é abaixo do padrão. 

A ausência de uma fratura intra-articular deve ser confirmada por fluoroscopia.

Tecnologias MIPO

A técnica de osteossíntese percutânea minimamente invasiva (MIPO) envolve subcutânea e/ou submuscular 

e inserção extraperiosteal de uma placa óssea através de uma pequena abertura no osso depois de deslizar, sem expor

 o local da fratura. Isso permite incisões menores, menos morbidade do local cirúrgico e torna o procedimento mais 'biológico '

 Porque não há necessidade de expor cada fragmento ósseo e não há interferência no tecido mole, vascularização periosteal ou hematoma de fratura.

Pode ser realizado com uma placa de travamento e um instrumento especialmente projetado que permite a placa 

para ser manipulado e passado pela pele para localizar facilmente os orifícios de pregos de travamento no prato. 

As imagens fluoroscópicas devem ser tomadas em cada etapa para verificar o progresso. Cada etapa dessa técnica é desafiadora. O primeiro desafio é redefinir a fratura antes da fixação.

 A placa de travamento deve então ser centrada adequadamente ao longo do comprimento do osso, caso contrário, o alinhamento da placa de travamento será assimétrico (Figura 5). Além disso, 

A placa de travamento deve ser perfeitamente paralela ao córtex do osso que foi projetado para seguir e o mais próximo do osso 

possível sem reduzir bastante a rigidez da estrutura. Durante a etapa final de bloqueio, é difícil garantir que

 Os condutos dos parafusos estão alinhados adequadamente na placa de travamento e que as unhas de travamento são adequadamente engajadas durante o aperto.

Figura 5 Posicionamento excêntrico da placa de travamento e falta de feedback háptico durante o aperto do parafuso.

Potenciais lesões na pele ao usar placas de travamento do tornozelo externo

O uso de placas de travamento para fixar fraturas externas no tornozelo tem sido associado a taxas anormalmente altas de necrose da pele. 

A espessura dessas placas de travamento subcutânea pressiona a pele e interfere em sua distribuição e cicatrização vascular. 

Algo semelhante pode acontecer quando as placas de travamento são usadas para fraturas de Hawksbill.

Risco de osteoporose e extração de parafuso

No osso osteoporóticos, as unhas de travamento ajudam a reduzir o risco de retirada ou retirada do parafuso. 

O construto não é suficientemente rígido devido ao córtex ósseo mais fino e à densidade reduzida das trabéculas.

Nesse caso, a fixação da placa de travamento é sempre mais forte e melhor ancorada ao usar uma construção monolítica evanescente ou convergente (Figura 3).

Resumo:

1. Os parafusos de travamento não permitem que a fratura na placa óssea seja redefinida.

2. A fratura deve ser redefinida antes de adicionar um parafuso de travamento.

3. Fixação percutânea para redução de fraturas requer instrumentação de placa de travamento. A técnica MIPO é mais exigente.

02. Desafios da remoção de placas de travamento

Remover a placa de travamento depois que a fratura é curada é desafiadora e imprevisível, 

Mas a situação pode ser resolvida. O maior desafio é afrouxar o parafuso de travamento.

Em alguns casos, os fios na cabeça da unha de travamento são danificados durante a inserção 

(o padrão de aperto e afrouxamento múltiplo, o padrão da chave de fenda é danificado e não perfeitamente hexagonal, a inserção do parafuso é feita com uma broca de energia), 

O que significa que não pode ser desaparafusado. Portanto, é melhor impedir essa complicação substituindo imediatamente qualquer parafuso por um 

Padrão da cabeça danificado durante o implante, usando uma chave de fenda completa e apertando completamente o parafuso manualmente (não com uma broca elétrica).

 O uso de parafusos feitos de materiais mais fortes pode ajudar a minimizar esse problema.

Na maioria dos casos, há bloqueio mecânico ou bloqueio entre as roscas da unha de travamento e o orifício roscado na placa de travamento. 

Isso é mais comumente visto com parafusos de travamento de 3,5 mm de titânio com padrão de bloqueio de eixo único. Não há mecanismo único

 para interferência. Os parafusos geralmente são inicialmente estanqueados devido à falha no uso da chave de torque fornecida no kit de instrumentos, 

que pode alterar as roscas no pino de travamento e na placa de travamento. Em outros casos, 

A falha no uso ou o uso de um guia de broca incorreta resultou na não ser alinhada os parafusos quando apertados, 

o que causou os parafusos. Para minimizar o risco de tocar durante o processo de fixação inicial,

 É essencial usar todos os instrumentos disponíveis: guias de broca e soquetes, chaves de torque em todo o modo de integridade ao apertar as unhas de travamento.

A técnica MIPO carrega um alto risco de colocação incorreta do guia de alinhamento, 

Como não há visão direta da placa de travamento. Alinhamento incorreto do guia de perfuração significa que o buraco perfurou para 

O prego de travamento e a inserção da unha de travamento também estarão incorretos. Há também o risco de danificar o padrão da cabeça do

 Bloquear o prego quando a chave de fenda não estiver adequadamente engajada com o parafuso.

Por esses motivos, antes de remover a placa de travamento, o cirurgião deve estar ciente de que pode não ser 

possível afrouxar a unha de travamento, exigindo assim o uso de uma chave de fenda hexagonal de alta qualidade e instrumentação adicional.

Quando a unha de travamento não pode ser afrouxada ou o padrão da cabeça está danificado, 

O primeiro passo é colocar um extrator de parafuso (uma chave de fenda cônica com roscas invertidas) na cabeça do parafuso;

 Isso pode ser suficiente para soltar o parafuso. Outra opção é cortar a placa de travamento em ambos os lados da unha de travamento e usar

 Como uma chave de fenda, afrouxar toda a estrutura. Se o parafuso ainda não puder ser solto, a placa de travamento pode ser solta por 

perfurá -lo com uma broca, destruindo a cabeça da unha de travamento ou cortando o prato para soltar a unha de travamento. Depois disso, 

Um torno pode ser usado para remover as apostas dos pinos de travamento. Se ainda não puder ser afrouxado (porque é integrado ao osso ou não se projetará o suficiente), 

Pode ser removido com uma broca de anel (Fig. 6).

Figura 6 Dicas e pontas para remover os parafusos de travamento presos na placa.

Todos esses problemas podem prolongar a cirurgia, podem causar abrasão de tecidos moles devido a fragmentos de metal liberados e arriscar o risco de infecção. 

O uso de uma broca de anel aumenta o risco de fraturas perioperatórias.

Resumo:

1. O desafio de remover as unhas de travamento ocorre principalmente com os parafusos de titânio de bloqueio de cabeça hexadecimal de 3,5 mm.

2.A melhor maneira de evitar esse problema é usar todos os instrumentos fornecidos ao inserir o parafuso. Essas dificuldades podem ser resolvidas usando as ferramentas apropriadas.

03. Quais são as limitações de aplicação da placa de travamento?

Fratura de placas de clavícula e não -sindical óssea

Ao garantir que a estrutura não seja excessivamente rígida devido ao comprimento de trabalho insuficiente da placa de travamento ou a um número excessivo de pregos de travamento (Fig. 7), o risco da placa de travamento quebra abaixo dos orifícios dos parafusos ou na junção de parafuso/placa de osso pode ser reduzida.

Figura 7 A cicatrização óssea foi alcançada após 60 dias, variando o número e a posição dos parafusos de travamento e aumentando a elasticidade de estruturas excessivamente rígidas.

O diagnóstico de não união óssea é geralmente confirmado por quebra de placa. 

A quebra tardia de uma placa de travamento ou unha de travamento é oportuna, pois pode ocorrer micromotion, levando à cicatrização óssea.

Em fraturas simples que requerem compressão, que depende do tipo de fratura, em vez do osso envolvido, 

Uma estrutura rígida na qual os dois fragmentos não tocam pode levar à falha não cicatrizada e fadiga da placa. 

A combinação de uma tração rígida de splint + bloqueio de unha + no local da fratura resulta em não união óssea.

Uma variação disso é a ruptura simultânea da unha de travamento embaixo de sua fixação à placa, 

que também se deve a uma estrutura excessivamente rígida. Isso faz com que uma extremidade da placa puxe 'em uma peça ' e a cura não é alcançada (Figura 8).

Figura 8 Falha secundária de uma estrutura excessivamente rígida e desequilibrada: muitos parafusos de travamento foram usados ​​distalmente e a placa de emenda proximal não foi longa o suficiente.

Portanto, a fixação de fraturas intracapsulares do quadril com placas de travamento pode levar à não união óssea, porque a estrutura é rígida demais para afetar o local da fratura. 

Sem o micromotion necessário para a cura, toda a carga é transportada pelo implante e acaba falha.

tecido de cura assimétrica

Crostas ósseas periosteais podem ser assimétricas, 

especialmente em fraturas do 1/3 distal do fêmur. Micromotion devido à elasticidade permite o 

Desenvolvimento uniforme do tecido de cicatrização de fraturas que ocorre apenas nas superfícies correspondentes da construção da placa/unha de travamento.

 Para controlar esse risco, o comprimento de trabalho da placa de travamento deve ser aumentado, usando placas de titânio mais flexíveis ou usando novos designs de unhas de travamento. 

Por outro lado, construções excessivamente flexíveis podem levar a óssea não união hipertrófica.

Deformação plástica de placas de aço

Colocar a placa o mais próximo possível do córtex reduz o risco de deformação plástica no meio da placa;

 Quando a distância entre a placa e o córtex excede 5 mm,

 A força estrutural é bastante reduzida e o risco de deformação plástica da placa e a falha da placa de titânio é alta.

Fraturas tardias da diafise ou metáfise no final de uma placa de travamento

O risco de fratura tardia no final da diafise da placa de travamento ou metáfise, 

Especialmente no osso osteoporótico, pode ser reduzido inserindo uma única unha de travamento cortical ou um parafuso bicortical padrão na extremidade da placa para reduzir as tensões nessa região.

Falha mecânica

As seguintes condições aumentam o risco de falha mecânica da placa de travamento:

1. A fixação das fraturas da diafise umeral requer o uso de quatro pregos de travamento em ambos os lados do local da fratura para resistir à torção e aumentar a falha mecânica; e

2. A fixação das fraturas epifisárias é difícil porque geralmente são instáveis, 

Especialmente porque o local da fratura não pode ser comprimido pelas unhas de travamento e o osso é osteoporótico;

3. Fraturas cominutadas intra-articulares e extra-articulares cominutadas da epífise são instáveis

 (por exemplo, fraturas distais do fêmur, fraturas de platô tibial bicondilar, fraturas de raio distal);

4. Cominuição medial de fraturas metafisárias tendendo a deslocar -se à inversão (por exemplo, úmero proximal, fêmur proximal e fraturas proximais da tíbia).

 Placas de travamento ancoradas ao aspecto lateral do osso fornecem uma estrutura robusta que geralmente é suficiente 

Estabilizar essas fraturas sem a necessidade de adicionar placas do tipo console medialmente ou adicionar osso, mantendo um ambiente de fratura biológica. 

A estabilidade depende apenas da interface da placa de travamento/bloqueio, 

que é mais estressado após a redefinição quando a epífise permanece invertida ou quando o console medial não é reconstruído. A placa de travamento pode então falhar secundária à fadiga.

Portanto, a fixação das fraturas do platô tibial bicondilar usando placas de travamento somente no lado lateral deve ser considerado dependendo do tipo.

 Para fraturas proximais do úmero, o número de blocos de fratura, perda de apoio medial,

 e inversão da epífise da fixação são fatores de risco conhecidos. Para minimizar o risco de falha de construção, 

Certas pregos de travamento serão mecanicamente suportados para compensar a ausência de suporte medial na redução de fraturas traduzidas externamente

Falha biológica de placas de travamento

Os modos de falha biológica das placas de travamento são cortados parafusos e fraturas ou impacto da unha de travamento. 

Esses riscos são maiores quando a osteoporose óssea está presente no esqueleto, 

O que significa que a reabilitação precoce e o retorno ao peso de peso devem ser feitos cuidadosamente antes que a cicatrização óssea seja alcançada.

(1) Remoção de parafusos de travamento

A extração do parafuso corresponde à 'Total ' e à remoção simultânea da unha de travamento do osso em uma ou nas duas extremidades da placa. Em alguns casos, 

A unha de travamento é extraída com um pedaço de osso ao seu redor.

Na região epifisária, a estrutura da placa de travamento de uma peça geralmente fornece estabilidade adequada devido à ancoragem dispersa ou convergente de bloqueio, 

e a estrutura tridimensional aumenta a resistência à extração do parafuso do osso esponjoso.

Na região diafisária, as unhas e construções convergentes e dispersas com placas de travamento mais longas têm melhor força de extração. 

Esse tipo de construção é mais adequado para fraturas periprotéticas. No osso osteoporóticos, 

A fixação do parafuso da haste bicortica é superior à fixação do parafuso monocortical. Para fraturas periprotéticas, os parafusos unicorticais de cabeça plana ajudam a evitar o contato com implantes intramedulares.

Essas falhas de fixação estão associadas à baixa qualidade óssea, mesmo que a estrutura esteja mecanicamente intacta.

(2) recorte ou impacto de parafusos de bloqueio

O corte ou o impacto de pregos de travamento com penetração intra-articular podem ocorrer na região epifisária cancelada.

Esses deslocamentos são deslocamentos de fragmentos epifisários de osso de baixa massa deslocados ao redor da unha de travamento da fixação.

 Isso resulta em perda de redução da fratura epifisária. Na melhor das hipóteses, as unhas de travamento epifisário afetam e

 penetra no osso canceloso. Na pior das hipóteses, as unhas de travamento epifyseal sai da epífise e viajam para a articulação.

Essas duas complicações ocorrem mais frequentemente em úmero proximal e fraturas de raio distal. 

Para travar a fixação da placa de fraturas proximais do úmero, recomenda -se que o comprimento do 

As unhas de travamento epifyseal são limitadas para minimizar o risco de encaixe e penetração secundária da articulação.

Essas falhas de fixação são devidas à qualidade óssea inadequada e ao grande deslocamento inicial dos fragmentos de fratura antes da redução, 

mesmo que a estrutura esteja mecanicamente intacta.

Reabilitação conjunta e rolamento de peso imediato

A reabilitação e o rolamento de peso só são permitidos após a fixação perfeita e verificada em raios X pós-operatórios.

Estudos biomecânicos mostraram que no osso normal, se a lacuna entre os fragmentos for menor que 1 mm, 

O suporte de peso é possível sem risco. Após 1 milhão de ciclos, a rigidez é a mesma do osso normal, o que é suficiente para que a cura ocorra.

Quando sólido, bloqueio de placas e unhas de travamento de ângulo fixo permitem o retorno antecipado 

Gravura de peso porque a carga é transferida diretamente da unha de travamento para a placa de travamento, sem risco de falha de fixação na junção da placa da unha.

No entanto, quando o eixo do pino multiaxial de travamento não é perpendicular à placa de travamento, o rolamento precoce do peso não é permitido.

Para o MIPO, é permitido a gravidez precoce para fraturas extra-articulares, simples e/ou simples. 

Estruturas específicas muito longas são suficientemente flexíveis com pregos e aberturas de travamento bicortico alternadas para absorção e distribuição de carga.

Conclusão:

1. Os estudos biomecânicos avaliaram vários tipos de construções e suas propriedades mecânicas.

A literatura ajuda a validar as esperanças teóricas associadas a esse tipo de fixação. 

No entanto, a literatura recente também destaca as dificuldades e falhas técnicas associadas a placas de travamento.

2. O principal motivo do fracasso é o planejamento inadequado da técnica cirúrgica, 

o que é muito exigente, especialmente ao realizar procedimentos minimamente invasivos.

3.A fratura deve ser redefinida primeiro, sem travar os parafusos na placa,

Como a redefinição indireta da placa travando os parafusos não é possível.

4.A estrutura deve ser do comprimento e força corretos, 

o que significa que o cirurgião deve estar familiarizado com os princípios e regras que orientam o uso dessas placas. 

A estrutura deve, portanto, ser elástica, com um número limitado de parafusos de travamento espaçados regularmente que alternam com orifícios vazios.

5.Pespe o melhor estabilidade teórica das placas de travamento, 

A fixação da estrutura é limitada pela complexidade da fratura, pela qualidade da redução e pela qualidade biológica do osso.

6.Se a estrutura estiver mecanicamente intacta, a qualidade do osso é boa e a fratura é extra-articular, 

Um paciente com autonomia suficiente pode ter peso no membro fraturado. Em muitos casos, o bloqueio de fixação das placas permite a reabilitação precoce.