Sluitplaat-toepassingsbeperkings en -beperkings

Die gebruik van sluit plate het grootliks uitgebrei die omvang van die toepassing van plaat interne fiksasie van frakture. Die gebruik daarvan moet egter gerasionaliseer en geoptimaliseer word weens potensiële slaggate en beperkings. In hierdie artikel sal ons kyk na die toepassingsoorwegings, uitdagings van verwydering en beperkings, 3 aspekte van sluitplaattoepassing.

01. Watter spesiale kenmerke en probleme moet gelet word by die toepassing van sluitplate?

Stappe en uitdagings in die vermindering van frakture met sluitplate

Die stappe vir die herstel van 'n fraktuur is gestandaardiseer. Sluitplate herstel nie frakture nie. 

Sodra dit in die beensegment geplaas is, sal die byvoeging van meer skroewe dit nie beweeg nie. As 'n sluitplaat gebruik word wat slegs sluitspykers aanvaar, 

dit beteken dat die plaat eers gesluit kan word nadat die breuk vasgemaak is.

Aangesien sluitplate voorsiening maak vir beengenesing sonder verlies van aanvanklike herposisionering, 

die primêre oorsaak van wanvereniging van sluitplate is verkeerde aanvanklike herposisionering. 

En swak herposisionering as gevolg van onvoldoende meganika kan lei tot swak genesing aangesien die beenplaat breek as gevolg van vertraagde genesing of nie-genesing.

Herposisionering sonder die gebruik van sluitplate is besonder moeilik wanneer minimaal indringend uitgevoer word

 prosedures omdat beenblootstelling baie beperk is. Dit vereis verskeie vastrapprosedures (trektafels, terugtrekkers),

 verskeie perkutane herposisioneringstang, en Kirschner-penne om die beenfragmente en tydelike fiksasie te manipuleer. 

Voordat sluitplate en sluitspykers aangebring word, is dit noodsaaklik om die terugstelling deur middel van fluoroskopie na te gaan.

Omgekeerd, wanneer 'n sluitplaat gebruik word wat ook standaardskroefgate het, 

'n standaard trekskroef kan in die standaard gate geplaas word vir aanvanklike herposisionering op die plaat.

 Beenfragmente word teen die plaat geplaas. As die plaat aan die anatomie voldoen, kan dit as 'n resetgids gebruik word. 

Sluitspykers verseker stabiele resultate sonder om die aanvanklike terugstelling te verander. Hierdie volgorde van invoeging (standaardskroewe, dan sluitskroewe) is belangrik (Figuur 4).

Fig. 4 Sit eers die standaardskroewe in en draai dit vas.

Gebrek aan tasbare terugvoer wanneer sluitpenne vasgedraai word

Daar is geen tasbare terugvoer wanneer die sluitkopskroewe vasgedraai word nie. Trouens, 

stywering van die sluitspyker vind gelyktydig plaas in die kortikale of kanselleuse been en in die metaal van die sluitplaat. Om hierdie rede,

 dit is maklik vir die geneesheer om verkeerdelik aan te neem dat die sluitspyker goed in die kortikale of kanseleuse been hou (Figuur 3).

Fig. 3 Werklengte van sluitskroewe gebaseer op beentipe en aantal kortekse.

Selftappende sluitskroewe

Die gebruik van selftappende sluitskroewe beteken dat daar geen tasbare terugvoer is tydens boor of vasdraai nie aangesien dit gelyktydig plaasvind.

Hul meganiese eienskappe is soortgelyk aan dié van enkelkorteks-sluitskroewe tydens enkelkortekstoepassings. As hulle te lank is, 

hulle sal die ongeboorde tweede korteks kontak, wat lei tot die verkeerde posisionering van die sluitspyker in die sluitplaat.

Tydens bikortikale toedienings kan hulle te kort wees, wat hulle meganies gelykstaande maak aan enkelkortikale sluitspykers. 

As hulle te lank is, sal hulle verby die korteks strek en kan kritieke strukture aan die ander kant van die plaat beskadig.

Die korrekte sluitspykerlengte kan slegs verkry word deur die verlangde lengte na boor te meet of dit deur fluoroskopie te verifieer.

Kenmerke van eenassige sluitskroewe

Die grootste nadeel van eenassige sluitspykers is dat hul oriëntasie vooraf bepaal is. 

Hulle kan 'n ander inplantaat of prostetiese stam in hul pad hê, wat invoeging onmoontlik maak of beperk tot eenkortikale fiksasie.

Vir anatomiese sluitplate wat gebruik word in ledemate met eenassige sluitspykers met 'n vaste oriëntasie, 

geoptimaliseer vir anatomiese en biomeganiese redes, is daar 'n risiko van intra-artikulêre sluit spyker plasing. 

'n Tipiese voorbeeld is 'n distale radiusfraktuur. Hierdie risiko is selfs groter wanneer die sluitplaat in die nabyheid van die gewrig is of wanneer die anatomie substandaard is. 

Die afwesigheid van 'n intra-artikulêre fraktuur moet deur fluoroskopie bevestig word.

MIPO Tegnologieë

Die minimaal indringende perkutane osteosintese (MIPO) tegniek behels onderhuidse en/of submuskulêre 

en ekstraperiostale invoeging van 'n beenplaat deur 'n klein opening in die been nadat dit gegly het, sonder om te ontbloot

 die breukplek. Dit maak voorsiening vir kleiner insnydings, minder morbiditeit op die chirurgiese terrein, en maak die prosedure meer 'biologies'

 omdat dit nie nodig is om elke beenfragment bloot te lê nie en daar is geen inmenging met sagteweefsel, periosteale vaskularisasie of fraktuurhematoom nie.

Dit kan bewerkstellig word met 'n sluitplaat en 'n spesiaal ontwerpte instrument wat die plaat toelaat 

gemanipuleer en deur die vel gevoer word om die sluitspykergate maklik in die plaat op te spoor. 

Fluoroskopiese beelde moet by elke stap geneem word om vordering te verifieer. Elke stap van hierdie tegniek is uitdagend. Die eerste uitdaging is om die fraktuur te herstel voor fiksasie.

 Die sluitplaat moet dan behoorlik oor die lengte van die been gesentreer wees, anders sal die belyning van die sluitplaat asimmetries wees (Figuur 5). Daarbenewens, 

die sluitplaat moet perfek parallel aan die korteks van die been wees wat dit ontwerp is om te volg en so na aan die been as 

moontlik sonder om die styfheid van die struktuur aansienlik te verminder. Tydens die finale sluitstap is dit moeilik om dit te verseker

 die buise van die skroewe is behoorlik in lyn op die sluitplaat en dat die sluitspykers behoorlik vasgeheg is tydens vasdraai.

Figuur 5 Eksentriese posisionering van die sluitplaat en gebrek aan haptiese terugvoer tydens skroefaandraai.

Potensiële velbeserings wanneer die buitenste enkelsluitplate gebruik word

Die gebruik van sluitplate om uitwendige enkelfrakture te herstel is geassosieer met abnormaal hoë vlakke van velnekrose. 

Die dikte van hierdie onderhuidse sluitplate plaas druk op die vel en meng in met die vaskulêre verspreiding en genesing daarvan. 

Iets soortgelyks kan gebeur wanneer sluitplate vir valkbekfrakture gebruik word.

Risiko van osteoporose en skroefonttrekking

In osteoporotiese been help sluiting van naels om die risiko van skroefuittrekking of onttrekking te verminder. 

Die konstruk is nie genoeg styf nie as gevolg van die dunner beenkorteks en die verminderde digtheid van die trabekulae.

In hierdie geval is sluitplaatfiksasie altyd sterker en beter geanker wanneer 'n verdwynende of konvergente monolitiese konstruk gebruik word (Figuur 3).

Opsomming:

1. sluitskroewe laat nie toe dat die fraktuur op die beenplaat teruggestel word nie.

2. die breuk moet teruggestel word voordat 'n sluitskroef bygevoeg word.

3. perkutane fiksasie vir fraktuurvermindering vereis sluitplaatinstrumentasie. die MIPO-tegniek is meer veeleisend.

02. Uitdagings van die verwydering van sluitplate

Die verwydering van die sluitplaat sodra die fraktuur genees is, is uitdagend en onvoorspelbaar, 

maar die situasie kan opgelos word. Die grootste uitdaging is om die sluitskroef los te maak.

In sommige gevalle word die drade op die kop van die sluitspyker tydens die inbring beskadig 

(meervoudige aan- en losmaak, skroewedraaierpatroon is beskadig en nie perfek seskantig nie, skroefinsit word met 'n kragboor gedoen), 

wat beteken dit kan nie losgeskroef word nie. Daarom is dit die beste om hierdie komplikasie te voorkom deur enige skroef onmiddellik met 'n te vervang 

beskadigde koppatroon tydens inplanting, deur 'n volledige skroewedraaier te gebruik en die skroef volledig met die hand vas te draai (nie met 'n elektriese boor nie).

 Die gebruik van skroewe gemaak van sterker materiale kan help om hierdie probleem te verminder.

In die meeste gevalle is daar meganiese sluiting of vassteek tussen die sluitspykerdrade en die skroefdraadgat in die sluitplaat. 

Dit word die meeste gesien met 3,5 mm deursnee titanium hekspatroon enkelas sluitskroewe. Daar is geen enkele meganisme nie

 vir inmenging. Skroewe word dikwels aanvanklik te styf gedraai as gevolg van versuim om die wringkragsleutel wat in die instrumentstel voorsien word, te gebruik, 

wat die drade op die sluitpen en sluitplaat kan verander. In ander gevalle, 

versuim om te gebruik of gebruik van 'n verkeerde boorgids het daartoe gelei dat die skroewe nie in lyn was wanneer dit vasgedraai is nie, 

wat die skroewe laat vassit het. Om die risiko van vassteek tydens die aanvanklike regmaakproses te verminder,

 dit is noodsaaklik om alle beskikbare instrumente te gebruik: boorgidse en voetstukke, wringkragsleutels in volle integriteitsmodus wanneer die sluitspykers vasgedraai word.

Die MIPO-tegniek hou 'n hoë risiko van verkeerde plasing van die belyningsgids in, 

aangesien daar geen direkte uitsig op die sluitplaat is nie. Verkeerde belyning van die boor gids beteken dat die gat geboor vir 

die sluitspyker en die inbring van die sluitspyker sal ook verkeerd wees. Daar is ook 'n risiko om die koppatroon van die

 sluitspyker wanneer die skroewedraaier nie behoorlik met die skroef vas is nie.

Om hierdie redes, voordat die sluitplaat verwyder word, moet die chirurg bewus wees dat dit dalk nie is nie 

moontlik om die sluitspyker los te maak, wat dus die gebruik van 'n hoë-gehalte seskantige skroewedraaier en bykomende instrumentasie vereis.

Wanneer die sluitspyker nie losgemaak kan word nie, of die koppatroon beskadig is, 

die eerste stap is om 'n skroeftrekker ('n taps skroewedraaier met omgekeerde drade) in die kop van die skroef te plaas;

 dit kan genoeg wees om die skroef los te maak. Nog 'n opsie is om die sluitplaat aan weerskante van die sluitspyker te sny en te gebruik

 dit as 'n skroewedraaier om die hele struktuur los te maak. As die skroef steeds nie losgemaak kan word nie, kan die sluitplaat deur losgemaak word 

boor dit met 'n boor, vernietig die kop van die sluitspyker, of deur om die plaat te sny om die sluitspyker los te maak. Daarna, 

'n bankschroef kan gebruik word om die paaltjies van die sluitpenne te verwyder. As dit steeds nie losgemaak kan word nie (omdat dit in die been geïntegreer is of nie genoeg uitsteek nie), 

dit kan met 'n ringboor verwyder word (Fig. 6).

Figuur 6 Wenke en wenke vir die verwydering van sluitskroewe wat in die bord vasgesteek is.

Al hierdie probleme kan die operasie verleng, kan sagteweefselskuur veroorsaak as gevolg van vrygestelde metaalfragmente en 'n risiko van infeksie inhou. 

Die gebruik van 'n ringboor verhoog die risiko van perioperatiewe frakture.

Opsomming:

1. Die uitdaging om sluitspykers te verwyder, vind hoofsaaklik plaas met 3,5 mm seskantkoppe-sluit-titaniumskroewe.

2.Die beste manier om hierdie probleem te vermy, is om alle voorsiene instrumente te gebruik wanneer die skroef ingesit word. Hierdie probleme kan opgelos word deur die toepaslike gereedskap te gebruik.

03. Wat is die toepassingsbeperkings van die sluitplaat?

Sleutelbeenplaatfraktuur en osseuse nonunion

Deur te verseker dat die struktuur nie te styf is as gevolg van onvoldoende werklengte van die sluitplaat of 'n oormatige aantal sluitspykers nie (Fig. 7), kan die risiko dat die sluitplaat onder die skroefgate of by die skroef/beenplaat aansluiting breek, verminder word.

Figuur 7 Beengenesing is na 60 dae bereik deur die aantal en posisie van sluitskroewe te verander en die elastisiteit van buitensporige stywe strukture te verhoog.

Die diagnose van nie-unie van die been word gewoonlik bevestig deur plaatbreek. 

Laat breek van 'n sluitplaat of sluitspyker is tydig aangesien mikrobeweging kan voorkom wat tot beengenesing lei.

In eenvoudige frakture wat kompressie vereis, wat afhang van die tipe fraktuur eerder as die betrokke been, 

'n rigiede struktuur waarin die twee fragmente nie raak nie, kan lei tot nie-genesing en vermoeidheidsmislukking van die plaat. 

Die kombinasie van 'n stewige spalk + sluitspyker + trekkrag by die fraktuurplek lei tot beenvereniging.

'n Variasie hiervan is die gelyktydige breuk van die sluitspyker onder sy hegting aan die plaat, 

wat ook te wyte is aan 'n te rigiede struktuur. Dit veroorsaak dat die een kant van die plaat 'in een stuk' uittrek en genesing word nie bereik nie (Figuur 8).

Figuur 8 Sekondêre mislukking van 'n te stywe en ongebalanseerde struktuur: te veel sluitskroewe is distaal gebruik en die proksimale lasplaat was nie lank genoeg nie.

Daarom kan fiksasie van intrakapsulêre frakture van die heup met sluitplate lei tot nie-unie van die been omdat die struktuur te styf is om die fraktuurplek te tref. 

Sonder die mikrobeweging wat nodig is vir genesing, word al die vrag deur die inplantaat gedra en dit misluk uiteindelik.

asimmetriese genesende weefsel

Periosteale beenskorsies kan asimmetries wees, 

veral in frakture van die distale 1/3 van die femur. Mikrobeweging as gevolg van elastisiteit laat die 

eenvormige ontwikkeling van fraktuurgenesende weefsel wat slegs op die ooreenstemmende oppervlaktes van die sluitplaat/naelkonstruksie voorkom.

 Om hierdie risiko te beheer, moet die werklengte van die sluitplaat vergroot word, hetsy deur meer buigsame titaniumplate te gebruik of deur nuwe sluitspykerontwerpe te gebruik. 

Omgekeerd kan té buigsame konstrukte lei tot hipertrofiese beenvereniging.

Plastiese vervorming van staalplate

Deur die plaat so na as moontlik aan die korteks te plaas, verminder die risiko van plastiese vervorming in die middel van die plaat;

 wanneer die afstand tussen die plaat en die korteks 5 mm oorskry,

 die strukturele sterkte word aansienlik verminder en die risiko van plastiese vervorming van die plaat en mislukking van die titaniumplaat is hoog.

Laat frakture van die diafise of metafise aan die einde van 'n sluitplaat

Die risiko van laat fraktuur aan die einde van die sluitplaatdiafise of metafise, 

veral in osteoporotiese been, kan verminder word deur 'n enkele kortikale sluitspyker of 'n standaard bikortikale skroef aan die einde van die plaat in te voeg om die spanning in hierdie streek te verminder.

Meganiese mislukking

Die volgende toestande verhoog die risiko van meganiese mislukking van die sluitplaat:

1. Bevestiging van humerale diafise frakture vereis die gebruik van vier sluitspykers aan weerskante van die fraktuurplek om torsie te weerstaan ​​en meganiese mislukking te verhoog;en

2. Bevestiging van epifiseale frakture is moeilik omdat hulle dikwels onstabiel is, 

veral omdat die fraktuurplek nie deur die sluitnaels saamgepers kan word nie en die been osteoporoties is;

3. verkleinde intra-artikulêre en ekstra-artikulêre verkleinde frakture van die epifise is onstabiel

 (bv. distale femur frakture, bikondilêre tibiale plato frakture, distale radius frakture);

4. mediale verkleining van metafiseale frakture wat geneig is om te verplaas na inversie (bv. proksimale humerus, proksimale femur en proksimale tibia frakture).

 Sluitplate wat aan die laterale aspek van die been geanker is, verskaf 'n robuuste struktuur wat dikwels voldoende is 

om hierdie frakture te stabiliseer sonder dat dit nodig is om konsole-tipe plate mediaal by te voeg of om been by te voeg terwyl 'n biologiese fraktuur omgewing gehandhaaf word. 

Stabiliteit is slegs afhanklik van die sluitplaat/sluitspyker-koppelvlak, 

wat die meeste gestres word na terugstelling wanneer die epifise omgekeerd bly of wanneer die mediale konsole nie gerekonstrueer word nie. Die sluitplaat kan dan sekondêr tot moegheid misluk.

Daarom moet fiksasie van bikondilêre tibiale plato-frakture met behulp van sluitplate slegs aan die laterale kant oorweeg word, afhangende van die tipe.

 Vir proksimale humerusfrakture, die aantal fraktuurblokke, verlies aan mediale ondersteuning,

 en inversie van die epifise vir fiksasie is bekende risikofaktore. Om die risiko van konstruk mislukking te verminder, 

sekere sluitspykers sal meganies ondersteun word om te kompenseer vir die afwesigheid van mediale ondersteuning in die vermindering van uitwendig vertaalde frakture

Biologiese mislukking van sluitplate

Die biologiese mislukkingsmodusse van sluitplate is uitgeskroef en breuk of botsing van die sluitspyker. 

Hierdie risiko's is groter wanneer beenosteoporose in die skelet teenwoordig is, 

wat beteken dat vroeë rehabilitasie en terugkeer na gewigdra versigtig gedoen moet word voordat beengenesing bereik word.

(1) Verwydering van sluitskroewe

Skroefonttrekking stem ooreen met die 'totale' en gelyktydige verwydering van die sluitspyker van die been aan een of albei kante van die plaat. In sommige gevalle, 

die sluitspyker word uitgetrek met 'n stukkie been om dit.

In die epifiseale gebied bied die eenstuk sluitplaatstruktuur gewoonlik voldoende stabiliteit as gevolg van die verspreide of konvergente sluitspykerankering, 

en die driedimensionele struktuur verhoog die weerstand teen skroefekstraksie uit die kanselleuse been.

In die diafiseale streek het konvergerende en verspreide sluitspykers en konstrukte met langer sluitplate beter uittreksterkte. 

Hierdie tipe konstruksie is meer geskik vir periprostetiese frakture. In osteoporotiese been, 

bikortikale stamskroeffiksasie is beter as monokortikale skroeffiksasie. Vir periprostetiese frakture help platkop eenkortikale skroewe om kontak met intramedullêre inplantings te vermy.

Hierdie fiksasie mislukkings word geassosieer met swak beenkwaliteit, selfs al is die struktuur meganies ongeskonde.

(2) Uitsny of botsing van sluitskroewe

Uitsny of botsing van sluitnaels met intra-artikulêre penetrasie kan voorkom in die kanselleuse epifiseale streek.

Hierdie verplasings is verplasings van epifiseale fragmente van laemassa-been wat om die fiksasie-sluitspyker verplaas is.

 Dit lei tot verlies aan epifiseale fraktuurvermindering. In die beste geval tref die epifise-sluitspyker en

 penetreer die kanseleuse been. In die ergste geval verlaat die epifise-sluitspyker die epifise en beweeg in die gewrig.

Hierdie twee komplikasies kom meestal voor in proksimale humerus- en distale radiusfrakture. 

Vir sluitplaatfiksasie van proksimale humerusfrakture word aanbeveel dat die lengte van die 

epifiseale sluitspyker beperk word om die risiko van ingroei en sekondêre gewrigpenetrasie te verminder.

Hierdie fiksasie mislukkings is as gevolg van onvoldoende been kwaliteit en groot aanvanklike verplasing van die fraktuur fragmente voor reduksie, 

selfs al is die struktuur meganies ongeskonde.

Gesamentlike rehabilitasie en onmiddellike gewig dra

Rehabilitasie en gewigdra word slegs toegelaat nadat perfekte fiksasie bereik is en op postoperatiewe X-strale geverifieer is.

Biomeganiese studies het getoon dat in normale been, as die gaping tussen die fragmente minder as 1 mm is, 

gewig dra is moontlik sonder risiko. na 1 miljoen siklusse is die styfheid dieselfde as dié van normale been, wat voldoende is vir genesing om plaas te vind.

Wanneer struktureel gesond, sluit plate en vaste-hoek sluit spykers voorsiening te maak vir vroeë terugkeer na 

gewigdraende omdat die las direk van die sluitspyker na die sluitplaat oorgedra word, met geen risiko van fiksasie mislukking by die spyker-plaat aansluiting nie.

Wanneer die as van die meerassige sluitpen egter nie loodreg op die sluitplaat is nie, word vroeë gewigdraing nie toegelaat nie.

Vir MIPO word vroeë gewigdraing toegelaat vir ekstra-artikulêre, eenvoudige en/of eenvoudige verkleinde frakture. 

Baie lang spesifieke strukture is voldoende buigsaam met afwisselende bikortikale sluitspykers en openinge vir lasabsorpsie en verspreiding.

Gevolgtrekking:

1. Biomeganiese studies het verskeie tipes konstrukte en hul meganiese eienskappe geëvalueer.

Die literatuur help om die teoretiese hoop wat met hierdie tipe fiksasie geassosieer word, te bekragtig. 

Onlangse literatuur beklemtoon egter ook die tegniese probleme en foute wat verband hou met sluitplate.

2. Die hoofrede vir mislukking is onvoldoende beplanning van die chirurgiese tegniek, 

wat baie veeleisend is, veral wanneer minimaal indringende prosedures uitgevoer word.

3.Die breuk moet eers teruggestel word, sonder om die skroewe aan die plaat vas te maak,

aangesien indirekte herstel van die plaat deur die skroewe te sluit nie moontlik is nie.

4. Die struktuur moet van die korrekte lengte en sterkte wees, 

wat beteken dat die chirurg vertroud moet wees met die beginsels en reëls wat die gebruik van hierdie plate rig. 

Die struktuur moet dus elasties wees, met 'n beperkte aantal gereeld gespasieerde sluitskroewe wat afwissel met leë gate.

5. Ten spyte van die beter teoretiese aanvanklike stabiliteit van sluitplate, 

fiksasie van die struktuur word beperk deur die kompleksiteit van die fraktuur, die kwaliteit van die reduksie en die biologiese kwaliteit van die been.

6. As die struktuur meganies ongeskonde is, is die kwaliteit van die been goed en die fraktuur is buite-artikulêr, 

'n pasiënt met voldoende outonomie kan toegelaat word om gewig te dra op die gebreekte ledemaat. In baie gevalle laat bevestiging van die sluitplaat vroeë rehabilitasie toe.