Заключване на ограничения и ограничения за прилагане на табелите

Използването на Заключващите плочи до голяма степен разширяват обхвата на прилагането на вътрешната фиксация на счупвания на плочата. Използването им обаче трябва да бъде рационализирано и оптимизирано поради потенциални клопки и ограничения. В тази статия ще разгледаме съображенията за кандидатстване, предизвикателствата на премахването и ограниченията, 3 аспекта на прилагането на заключване на табелата.

01. Какви специални характеристики и трудности трябва да се отбележат при прилагането на заключващи табели?

Стъпки и предизвикателства при намаляване на фрактурите със заключващи плочи

Стъпките за нулиране на счупване са стандартизирани. Заключващите плочи не нулират фрактури. 

След като бъде поставен в костния сегмент, добавянето на повече винтове няма да го премести. Ако се използва заключваща плоча, която приема само заключващи нокти, 

Това означава, че плочата може да бъде заключена само след поставяне на счупването.

Тъй като заключващите плочи позволяват заздравяване на костите без загуба на първоначално препозициониране, 

Основната причина за малунион на заключващи плочи е неправилно първоначално препозициониране. 

И лошото препозициониране поради неадекватна механика може да доведе до лошо изцеление, тъй като костните плочи се разкъсат поради забавено заздравяване или неравномерно.

Препозиционирането без използването на заключващи плочи е особено трудно при извършване на минимално инвазивни

 процедури, тъй като излагането на костите е много ограничено. Изисква различни процедури за сцепление (таблици за сцепление, прибиращи),

 Различни перкутанно препозициониращи щипци и киршнер пинове, за да манипулират костните фрагменти и временната фиксация. 

Преди прилагането на заключващи плочи и заключващи нокти е от решаващо значение да се провери нулирането чрез флуороскопия.

И обратно, когато използвате заключваща плоча, която също има стандартни винтови отвори, 

В стандартните отвори може да се постави стандартен винт за сцепление за първоначално препозициониране на плочата.

 Костните фрагменти се поставят срещу плочата. Ако плочата съответства на анатомията, тя може да се използва като ръководство за нулиране. 

Заключващите нокти осигуряват стабилни резултати, без да променят първоначалното нулиране. Този ред на поставяне (стандартни винтове, след това заключващи винтове) е важен (Фигура 4).

Фиг. 4 Първо поставете стандартните винтове и ги затегнете.

Липса на тактилна обратна връзка при стягане на заключващи колчета

Няма тактилна обратна връзка при затягане на заключващите винтове на главата. Всъщност, 

Затягането на заключващия нокът се случва едновременно в кортикалната или анулираната кост и в метала на заключващата плоча. Поради тази причина,

 Лесно е лекарят погрешно да приеме, че заключващият нокът се държи добре в кортикалната или анулираната кост (Фигура 3).

Фиг. 3 Работна дължина на заключващите винтове на базата на костен тип и брой кортики.

Самостоятелни заключващи винтове

Използването на самостоятелни заключващи винтове означава, че няма тактилна обратна връзка по време на пробиване или затягане, тъй като те се появяват едновременно.

Техните механични свойства са подобни на тези на единични винтове за заключване на кортекс по време на приложения с единична кора. Ако са твърде дълги, 

Те ще се свържат с нерулираната втора кора, което води до неправилно позициониране на заключващия пирон в заключващата плоча.

По време на бикортикални приложения те могат да бъдат твърде къси, което ги прави механично еквивалентни на еднокортикални заключващи нокти. 

Ако са твърде дълги, те ще се простират отвъд кората и могат да повредят критичните структури от другата страна на плочата.

Правилната заключваща дължина на ноктите може да се получи само чрез измерване на желаната дължина след пробиване или проверка на флуороскопията.

Характеристики на едноосно заключващи винтове

Основният недостатък на едноосовите заключващи нокти е, че тяхната ориентация е предварително определена. 

Те могат да имат друг имплант или протезно стъбло в пътя си, което прави вмъкването невъзможно или ги ограничава до еднокортикална фиксация.

За анатомични заключващи плочи, използвани в крайници с едноосни заключващи нокти с фиксирана ориентация, 

Оптимизиран по анатомични и биомеханични причини, съществува риск от вътрешно артикуларно заключване на ноктите. 

Типичен пример е фрактура на дисталния радиус. Този риск е още по -голям, когато заключващата плоча е в непосредствена близост до ставата или когато анатомията е нестандартна. 

Липсата на вътреставидна фрактура трябва да бъде потвърдено чрез флуороскопия.

MIPO Technologies

Минимално инвазивната техника на перкутанната остеосинтеза (MIPO) включва подкожна и/или субмускулна 

и екстрапериостално поставяне на костна плоча през малък отвор в костта след плъзгане, без да се излага

 мястото на счупване. Това позволява по -малки разрези, по -малко хирургична заболеваемост на мястото и прави процедурата по -голяма 'биологичен '

 Тъй като няма нужда да се излага всеки костен фрагмент и няма намеса в меката тъкан, периостална васкуларизация или хематом на счупване.

Може да се постигне със заключваща плоча и специално проектиран инструмент, който позволява плочата 

да се манипулира и преминава през кожата, за да се намери лесно заключващите отвори за ноктите в чинията. 

На всяка стъпка трябва да се правят флуороскопски изображения, за да се провери напредъка. Всяка стъпка от тази техника е предизвикателна. Първото предизвикателство е да нулирате фрактурата преди фиксирането.

 След това заключващата плоча трябва да бъде правилно центрирана по дължината на костта, в противен случай подравняването на заключващата плоча ще бъде асиметрично (Фигура 5). В допълнение, 

заключващата плоча трябва да бъде напълно успоредна на кората на костта, която е проектирана да следва и толкова близо до костта като 

възможно, без значително да се намали твърдостта на конструкцията. По време на последната стъпка на заключване е трудно да се гарантира, че

 Проводниците на винтовете са правилно подравнени върху заключващата плоча и че заключващите нокти са правилно ангажирани по време на затягане.

Фигура 5 Ексцентрично позициониране на заключващата плоча и липса на хаптична обратна връзка по време на затягане на винта.

Потенциални наранявания на кожата при използване на табели за заключване на външни глезени

Използването на заключващи плочи за фиксиране на външни фрактури на глезена е свързано с необичайно високи скорости на некроза на кожата. 

Дебелината на тези подкожни заключващи плочи оказва натиск върху кожата и пречи на съдовото му разпределение и изцеление. 

Нещо подобно може да се случи, когато заключващите плочи се използват за фрактури на Hawksbill.

Риск от остеопороза и извличане на винта

В остеопоротичната кост заключващите нокти помагат за намаляване на риска от издърпване или изтегляне на винта. 

Конструкцията не е достатъчно твърда поради по -тънката костна кора и намалената плътност на трабекулите.

В този случай фиксирането на заключващата плоча винаги е по -силна и по -добре закотвена при използване на монолитна конструкция на монолита или конвергентна монолитна конструкция (Фигура 3).

Резюме:

1. Заключващите винтове не позволяват да се нулират фрактурата върху костната плоча.

2. Фрактурата трябва да бъде нулирана, преди да добавите заключващ винт.

3. Перкутанната фиксация за намаляване на счупването изисква инструментация за заключване на плочата. Техниката на MIPO е по -взискателна.

02. Предизвикателства за отстраняване на заключващи табели

Премахването на заключващата плоча, след като фрактурата е излекувана, е предизвикателно и непредсказуемо, 

Но ситуацията може да бъде решена. Най -голямото предизвикателство е разхлабването на заключващия винт.

В някои случаи нишките на главата на заключващия нокът се повредят по време на поставяне 

(многократно затягане и разхлабване, моделът на отвертката се повреди и не е идеално шестоъгълно, се извършва вмъкване на винтове с мощност), 

Което означава, че не може да бъде отвързан. Следователно, най -добре е да се предотврати това усложнение, като незабавно заменя всеки винт с a 

Повредена модел на главата по време на имплантацията, използвайки пълна отвертка и напълно затягане на винта на ръка (не с електрическа свредла).

 Използването на винтове, изработени от по -силни материали, може да помогне за минимизиране на този проблем.

В повечето случаи има механично заключване или заглушаване между заключващите нишки на ноктите и отвора с резба в заключващата плоча. 

Това най -често се наблюдава с 3,5 мм диаметър титаниев шестнадесетичен шаблон с единичен вал. Няма единен механизъм

 за намеса. Винтовете често първоначално са претеглени поради неуспех да се използва гаечен ключ, предоставен в комплекта за инструменти, 

които могат да променят нишките на заключващото колче и заключващата плоча. В други случаи, 

Неспазването или използването на неправилно ръководство за пробиване доведе до това, че винтовете не са подравнени при затягане, 

което доведе до задръстване на винтовете. За да се сведе до минимум риска от заглушаване по време на първоначалния процес на фиксиране,

 От съществено значение е да използвате всички налични инструменти: водачи за свредло и гнезда, гаечни ключове в режим на пълна цялост при затягане на заключващите нокти.

Техниката MIPO носи висок риск от неправилно поставяне на ръководството за подравняване, 

тъй като няма пряк изглед на заключващата плоча. Неправилното подравняване на ръководството за свредло означава, че дупката пробита за 

Заключващият пирон и поставянето на заключващия нокът също ще бъдат неправилни. Съществува и риск да повреди модела на главата на

 Заключване на нокътя, когато отвертката не е правилно ангажирана с винта.

Поради тези причини, преди да премахне заключващата плоча, хирургът трябва да е наясно, че може да не е 

Възможно е да разхлабите заключващия пирон, като по този начин се изисква използването на висококачествена шестоъгълна отвертка и допълнителна инструментация.

Когато заключващият нокът не може да се разхлаби или моделът на главата се повреди, 

Първата стъпка е да поставите винтов екстрактор (заострена отвертка с обърнати резби) в главата на винта;

 Това може да е достатъчно, за да разхлабите винта. Друг вариант е да изрежете заключващата плоча от двете страни на заключващия пирон и употреба

 Той като отвертка за разхлабване на цялата конструкция. Ако винтът все още не може да бъде разхладен, заключващата плоча може да бъде разхладена от 

Пробивайки го с тренировка, унищожаване на главата на заключващия пирон или чрез рязане около чинията, за да разхлабите заключващия пирон. След това, 

Мента може да се използва за отстраняване на залозите на заключващите колчета. Ако все още не може да се разхлаби (защото е интегриран в костта или не стърчи достатъчно), 

Може да се отстрани с свредла с пръстен (фиг. 6).

Фигура 6 Съвети и съвети за премахване на заключващи винтове, залепени в дъската.

Всички тези проблеми могат да удължат операцията, могат да причинят абразия на меките тъкани поради освободени метални фрагменти и да носят риск от инфекция. 

Използването на пръстенна свредло увеличава риска от периоперативни фрактури.

Резюме:

1. Предизвикателството за премахване на заключващите нокти се случва предимно с 3,5 мм шестнадесета, заключваща титанови винтове.

2. Най -добрият начин да избегнете този проблем е да използвате всички предоставени инструменти при поставяне на винта. Тези трудности могат да бъдат разрешени с помощта на съответните инструменти.

03. Какви са ограниченията на приложението на заключващата плоча?

Фрактура на плочата за ключица и костно несъгласие

Като се гарантира, че конструкцията не е прекалено твърда поради недостатъчната работна дължина на заключващата плоча или прекомерния брой заключващи нокти (фиг. 7), рискът от заключващата плоча да се счупи под отворите на винта или на винта/костна плоча може да бъде намален.

Фигура 7 заздравяването на костите се постига след 60 дни чрез промяна на броя и позицията на заключващите винтове и увеличаване на еластичността на прекомерно твърдите структури.

Диагнозата на костите без съюз обикновено се потвърждава чрез счупване на плочата. 

Късното счупване на заключваща плоча или заключващ нокът е навременно, тъй като микромоцията може да се случи, което води до заздравяване на костите.

При прости фрактури, изискващи компресия, което зависи от вида на фрактурата, а не от участващата кост, 

Твърда структура, в която двата фрагмента не се докосват, може да доведе до нелечение и отказ на умора на плочата. 

Комбинацията от твърда шина + заключване на ноктите + сцепление на мястото на счупване води до костно не Съединение.

Вариант на това е едновременното разкъсване на заключващия нокът под нейното прикрепване към плочата, 

което се дължи и на прекалено твърда структура. Това кара единия край на плочата да издърпа 'в едно парче ' и изцелението не се постига (Фигура 8).

Фигура 8 Вторична повреда на прекалено твърда и небалансирана структура: Твърде много заключващи винтове се използват дистално и проксималната плоча на сплайс не беше достатъчно дълга.

Следователно, фиксирането на интракапсулни фрактури на тазобедрената става с заключващи плочи може да доведе до костно не Съединение, тъй като структурата е твърде твърда, за да се наложи на мястото на счупване. 

Без микромоцията, необходима за изцеление, цялото натоварване се пренася от имплантата и в крайна сметка се проваля.

Асиметрична лечебна тъкан

Периосталните костни краста могат да бъдат асиметрични, 

особено при фрактури на дисталния 1/3 от бедрената кост. Микромоцията поради еластичността позволява 

Еднообразно развитие на лечебната тъкан на счупване, която се случва само върху съответните повърхности на заключващата плоча/конструкцията на ноктите.

 За да се контролира този риск, работната дължина на заключващата плоча трябва да се увеличи, или чрез използване на по -гъвкави титанови плочи или чрез използване на нови заключващи дизайни на ноктите. 

Обратно, прекалено гъвкавите конструкции могат да доведат до хипертрофична кост на кост.

Пластмасова деформация на стоманени плочи

Поставянето на плочата възможно най -близо до кората намалява риска от пластмасова деформация в средата на плочата;

 Когато разстоянието между плочата и кората надвишава 5 mm,

 Структурната якост е значително намалена и рискът от пластмасова деформация на плочата и отказ на титанната плоча е висок.

Късни фрактури на диафизата или метафизата в края на заключващата плоча

Рискът от късна фрактура в края на диафизата или метафизата на заключващата плоча, 

Особено в остеопоротичната кост може да се намали чрез поставяне на един кортикален заключващ пирон или стандартен бикортикален винт в края на плочата, за да се намалят напреженията в този регион.

Механична повреда

Следните условия увеличават риска от механична недостатъчност на заключващата плоча:

1. Фиксиране на фрактури на племенна диафиза изисква използването на четири заключващи нокти от двете страни на мястото на счупване, за да се устои на торсирането и да се увеличи механичната повреда; и

2. Фиксирането на епифизални фрактури е трудно, тъй като те често са нестабилни, 

Особено защото мястото на счупване не може да бъде компресирано от заключващите нокти, а костта е остеопоротична;

3. Комирани вътрешно-артикуларни и екстра-артикуларни счупени фрактури на епифизата са нестабилни

 (напр., дистални фрактури на бедрената кост, бикондиларни фрактури на тибиалните плато, фрактури на дисталния радиус);

4. Медийна комуникация на метафизеални фрактури, които имат тенденция да се изместват до инверсия (напр. Проксимална плешница, проксимална бедрена кост и проксимални фрактури на пищяла).

 Заключващите плочи, закотвени към страничния аспект на костта, осигуряват здрава структура, която често е достатъчна 

За да се стабилизират тези фрактури, без да е необходимо да се добавят медиално плочи от тип конзола или да се добавят кост, като същевременно поддържат биологична среда за счупване. 

Стабилността зависи само от заключващата плоча/заключващия интерфейс на ноктите, 

което е най -стресирано след нулиране, когато епифизата остава обърната или когато медиалната конзола не е реконструирана. След това заключващата плоча може да се провали вторична към умора.

Следователно, фиксирането на бикондиларни фрактури на тибиалните плато, използвайки заключващи плочи само от страничната страна, трябва да се разглежда в зависимост от типа.

 За проксимални фрактури на плешуването броят на блоковете на счупване, загубата на медиална опора,

 и инверсията на епифизата за фиксиране са известни рискови фактори. За да се сведе до минимум рискът от неуспех на конструкцията, 

Някои заключващи нокти ще бъдат механично подкрепени за компенсиране на липсата на медиална подкрепа при намаляване на външно преведени фрактури

Биологична недостатъчност на заключващите плочи

Режимите на биологична недостатъчност на заключващите плочи са изрязани винтове и счупване или възпрепятстване на заключващия нокът. 

Тези рискове са по -големи, когато в скелета присъства костната остеопороза, 

Което означава, че ранната рехабилитация и връщането към лагера на теглото трябва да се извършват внимателно, преди да се постигне заздравяване на костите.

(1) Отстраняване на заключващи винтове

Екстракцията на винта съответства на 'общо ' и едновременно отстраняване на заключващия пирон от костта в единия или двата края на плочата. В някои случаи, 

Заключващият пирон се извлича с парче кост около него.

В областта на епифизеалната конструкция на блокиращата плоча от една част обикновено осигурява адекватна стабилност поради разпръснатия или конвергентен заключващ закрепване на ноктите, 

и триизмерната структура увеличава устойчивостта на извличане на винт от анулираната кост.

В диафизната област сближаването и разпръснатите заключващи нокти и конструкции с по -дълги заключващи плочи имат по -добра якост на издърпване. 

Този тип конструкция е по -подходящ за перипротетични фрактури. В остеопоротична кост, 

Фиксирането на бикортикалната стъбла е по -добра от монокортикалната фиксация на винта. За перипротетични фрактури еднокортикалните винтове с плоска глава помагат да се избегне контакт с интрамедуларни импланти.

Тези провали на фиксиране са свързани с лошо качество на костите, дори ако структурата е механично непокътната.

(2) Изрязване или възпрепятстване на заключващите винтове

Изрязване или възпрепятстване на заключващите нокти с вътрешно артикуларно проникване може да възникне в анулираната епифизарна област.

Тези измествания са измествания на епифизални фрагменти от кост с ниска маса, изместена около фиксиращия заключващ нокът.

 Това води до загуба на намаляване на епифизалната фрактура. В най -добрия случай, епифизният заключващ ноктите се възпрепятства и

 прониква в анулираната кост. В най -лошия случай, Epiphyseal заключващият нокът излиза от епифизата и пътува в ставата.

Тези две усложнения се срещат най -често при проксимални фрактури на радиус и дистален радиус. 

За заключване на фиксиране на плочата на проксималните фрактури на плешуването се препоръчва дължината на 

Епифизният заключващ нокът трябва да бъде ограничен, за да се сведе до минимум риска от навлизане и проникване в вторичната става.

Тези откази на фиксиране се дължат на неадекватно качество на костите и голямо първоначално изместване на фрагментите на счупване преди редукция, 

дори ако структурата е механично непокътната.

Съвместна рехабилитация и непосредствено носене на теглото

Рехабилитацията и носенето на тегло са разрешени само след постигане на перфектна фиксация и проверена на следоперативни рентгенови лъчи.

Биомеханичните изследвания показват, че при нормална кост, ако разликата между фрагментите е по -малка от 1 mm, 

Носенето на теглото е възможно без риск. След 1 милион цикъла твърдостта е същата като тази на нормалната кост, която е достатъчна, за да се извърши изцеление.

Когато структурно звучат, заключващите плочи и фиксиращите ъглови фиксиращи нокти позволяват ранно връщане към 

Изпитване на тежести, тъй като натоварването се прехвърля директно от заключващия нокът към заключващата плоча, без риск от повреда на фиксиране на кръстовището на плочата на ноктите.

Въпреки това, когато оста на многоосното заключващо колче не е перпендикулярно на заключващата плоча, носенето на ранно тегло не е разрешено.

За MIPO се разрешава ранно тежест за извънстави, прости и/или прости счупени фрактури. 

Много дълги специфични структури са достатъчно гъвкави с променливи бикортикални заключващи нокти и отвори за абсорбция и разпределение на товара.

Заключение:

1. Биомеханичните проучвания са оценили различни видове конструкции и техните механични свойства.

Литературата помага за валидиране на теоретичните надежди, свързани с този тип фиксиране. 

Последната литература обаче подчертава и техническите затруднения и неуспехите, свързани със заключващите табели.

2. Основната причина за неуспех е неадекватното планиране на хирургическата техника, 

Което е много взискателно, особено при извършване на минимално инвазивни процедури.

3. Фрактурата трябва първо да се нулира, без да се заключва винтовете към плочата,

Тъй като индиректното нулиране на плочата чрез заключване на винтовете не е възможно.

4. Структурата трябва да е с правилната дължина и сила, 

Което означава, че хирургът трябва да е запознат с принципите и правилата, които ръководят използването на тези плочи. 

Следователно структурата трябва да бъде еластична, с ограничен брой редовно разположени заключващи винтове, които се редуват с празни дупки.

5.Дъстете по -добрата теоретична първоначална стабилност на заключващите плочи, 

Фиксирането на структурата е ограничено от сложността на счупването, качеството на редукцията и биологичното качество на костта.

6. Ако структурата е механично непокътната, качеството на костта е добро и счупването е извън артикуларно, 

Пациент с достатъчна автономия може да се остави да носи тегло върху счупения крайник. В много случаи заключването на фиксирането на плочите позволява ранна рехабилитация.