Ограничения и ограничения за прилагане на заключваща плоча

Използването на заключващите плочи до голяма степен разшириха обхвата на приложение на плочата за вътрешна фиксация на фрактури. Използването им обаче трябва да бъде рационализирано и оптимизирано поради потенциални клопки и ограничения. В тази статия ще разгледаме съображенията за прилагане, предизвикателствата при премахването и ограниченията, 3 аспекта на приложението на заключваща плоча.

01. Какви специални характеристики и трудности трябва да се отбележат при прилагането на заключващи плочи?

Стъпки и предизвикателства при намаляване на фрактури със заключващи пластини

Стъпките за възстановяване на фрактура са стандартизирани. Заключващите пластини не нулират фрактури. 

Веднъж поставен в костния сегмент, добавянето на още винтове няма да го премести. Ако се използва заключваща плоча, която приема само заключващи пирони, 

това означава, че пластината може да бъде заключена само след като фрактурата е наместена.

Тъй като заключващите плочи позволяват заздравяване на костта без загуба на първоначално повторно позициониране, 

основната причина за неправилното сливане на заключващите пластини е неправилното първоначално повторно позициониране. 

И лошото препозициониране поради неадекватна механика може да доведе до лошо заздравяване, тъй като костната пластина се разкъсва поради забавено зарастване или незарастване.

Репозиционирането без използването на заключващи пластини е особено трудно при извършване на минимално инвазивно

 процедури, тъй като експозицията на костите е много ограничена. Изисква различни процедури за теглене (тракционни маси, ретрактори),

 различни перкутанни репозициониращи щипци и щифтове на Киршнер за манипулиране на костните фрагменти и временна фиксация. 

Преди прилагането на заключващи пластини и заключващи гвоздеи е изключително важно да проверите нулирането чрез флуороскопия.

Обратно, когато използвате заключваща плоча, която също има стандартни отвори за винтове, 

стандартен теглителен винт може да бъде поставен в стандартните отвори за първоначално препозициониране на плочата.

 Срещу плочата се поставят костни фрагменти. Ако пластината отговаря на анатомията, тя може да се използва като водач за нулиране. 

Заключващите гвоздеи осигуряват стабилни резултати без промяна на първоначалното нулиране. Този ред на поставяне (стандартни винтове, след това заключващи винтове) е важен (Фигура 4).

Фиг. 4 Първо поставете стандартните винтове и ги затегнете.

Липса на тактилна обратна връзка при затягане на заключващи колчета

Няма тактилна обратна връзка при затягане на винтовете на заключващата глава. всъщност 

затягането на заключващия гвоздей се случва едновременно в кортикалната или порестата кост и в метала на заключващата пластина. поради тази причина,

 за лекаря е лесно да приеме погрешно, че заключващият гвоздей се държи добре в кортикалната или порестата кост (Фигура 3).

Фиг. 3 Работна дължина на заключващите винтове въз основа на вида на костта и броя на кортексите.

Самонарезни фиксиращи винтове

Използването на самонарезни фиксиращи винтове означава, че няма тактилна обратна връзка по време на пробиване или затягане, тъй като те се случват едновременно.

Механичните им свойства са подобни на тези на заключващите винтове с единична кора по време на приложения с една кора. Ако са твърде дълги, 

те ще контактуват с непробития втори кортекс, което води до неправилно позициониране на заключващия гвоздей в заключващата плоча.

По време на бикортикални приложения те може да са твърде къси, което ги прави механично еквивалентни на единични кортикални заключващи пирони. 

Ако са твърде дълги, те ще се простират отвъд кората и могат да повредят критични структури от другата страна на плочата.

Правилната дължина на заключващия гвоздей може да се получи само чрез измерване на желаната дължина след пробиване или проверка чрез флуороскопия.

Характеристики на едноосни заключващи винтове

Основният недостатък на едноосните заключващи гвоздеи е, че тяхната ориентация е предварително определена. 

Те могат да имат друг имплант или стебло на протеза по пътя си, което прави поставянето невъзможно или ги ограничава до еднокортикална фиксация.

За анатомични заключващи пластини, използвани в крайници с едноосни заключващи гвоздеи с фиксирана ориентация, 

оптимизиран по анатомични и биомеханични причини, съществува риск от поставяне на вътреставно заключващо нокте. 

Типичен пример е фрактура на дисталния радиус. Този риск е още по-голям, когато заключващата пластина е в непосредствена близост до ставата или когато анатомията е нестандартна. 

Отсъствието на вътреставна фрактура трябва да се потвърди чрез флуороскопия.

MIPO Technologies

Техниката на минимално инвазивна перкутанна остеосинтеза (MIPO) включва подкожно и/или подмускулно 

и екстрапериостално вмъкване на костна пластина през малък отвор в костта след плъзгане, без излагане

 мястото на фрактурата. Това позволява по-малки разрези, по-малко заболеваемост на хирургичното място и прави процедурата по-„биологична“

 тъй като няма нужда да се излага всеки костен фрагмент и няма намеса в меките тъкани, периосталната васкуларизация или фрактурния хематом.

Може да се осъществи със заключваща плоча и специално проектиран инструмент, който позволява плочата 

да бъдат манипулирани и прекарани през кожата, за да се открият лесно отворите за заключващи пирони в плочата. 

Флуороскопските изображения трябва да се правят на всяка стъпка, за да се провери напредъкът. Всяка стъпка от тази техника е предизвикателство. Първото предизвикателство е да нулирате фрактурата преди фиксирането.

 След това заключващата пластина трябва да бъде правилно центрирана по дължината на костта, в противен случай подравняването на заключващата пластина ще бъде асиметрично (Фигура 5). Освен това 

заключващата пластина трябва да бъде идеално успоредна на кортекса на костта, която е предназначена да следва, и възможно най-близо до костта 

възможно без значително намаляване на твърдостта на конструкцията. По време на последната стъпка на заключване е трудно да се гарантира това

 тръбопроводите на винтовете са правилно подравнени върху заключващата плоча и че заключващите гвоздеи са правилно захванати по време на затягане.

Фигура 5 Ексцентрично позициониране на заключващата плоча и липса на тактилна обратна връзка по време на затягане на винта.

Потенциални наранявания на кожата при използване на външни заключващи плочи на глезена

Използването на заключващи пластини за фиксиране на външни фрактури на глезена е свързано с необичайно високи нива на кожна некроза. 

Дебелината на тези подкожни заключващи пластини оказва натиск върху кожата и пречи на нейното съдово разпределение и заздравяване. 

Нещо подобно може да се случи, когато се използват заключващи плочи за фрактури на ястребова човка.

Риск от остеопороза и екстракция на винт

При кост с остеопороза заключващите гвоздеи помагат за намаляване на риска от издърпване или издърпване на винта. 

Конструкцията не е достатъчно твърда поради по-тънкия костен кортекс и намалената плътност на трабекулите.

В този случай фиксирането на заключващата плоча винаги е по-силно и по-добре закотвено, когато се използва мимолетна или конвергентна монолитна конструкция (Фигура 3).

Резюме:

1. фиксиращи винтове не позволяват нулиране на фрактурата на костната плоча.

2. счупването трябва да се нулира преди добавяне на заключващ винт.

3. перкутанната фиксация за намаляване на фрактурата изисква инструментариум със заключваща пластина. техниката MIPO е по-взискателна.

02. Предизвикателства при премахване на заключващи плочи

Премахването на заключващата пластина, след като фрактурата е зараснала, е предизвикателство и непредсказуемо, 

но ситуацията може да се разреши. Най-голямото предизвикателство е разхлабването на заключващия винт.

В някои случаи резбите на главата на заключващия гвоздей са повредени по време на поставянето 

(многократно затягане и разхлабване, шаблонът на отвертката е повреден и не е идеално шестоъгълен, вкарването на винта се извършва с електрическа бормашина), 

което означава, че не може да се развие. Ето защо е най-добре да предотвратите това усложнение, като незабавно смените всеки винт с a 

повреден модел на главата по време на имплантиране, като използвате пълна отвертка и затегнете напълно винта на ръка (не с електрическа бормашина).

 Използването на винтове, направени от по-здрави материали, може да помогне за минимизиране на този проблем.

В повечето случаи има механично заключване или задръстване между резбите на заключващия гвоздей и отвора с резба в заключващата плоча. 

Това най-често се наблюдава при 3,5 mm диаметър на титаниеви шестостенни винтове с единичен вал. Няма единен механизъм

 за смущения. Винтовете често първоначално са прекалено затегнати поради неизползване на динамометричния ключ, предоставен в комплекта инструменти, 

което може да промени резбите на заключващия кол и заключващата плоча. В други случаи, 

неизползване или използване на неправилен водач за свредло доведе до неподравняване на винтовете при затягане, 

което доведе до задръстване на винтовете. За да сведете до минимум риска от блокиране по време на първоначалния процес на фиксиране,

 от съществено значение е да използвате всички налични инструменти: водачи за бормашини и гнезда, динамометрични ключове в режим на пълна цялост, когато затягате заключващите гвоздеи.

Техниката MIPO носи висок риск от неправилно поставяне на водача за подравняване, 

тъй като няма директен изглед към заключващата плоча. Неправилното подравняване на водача на свредлото означава, че дупката е пробита за 

заключващият пирон и поставянето на заключващия пирон също ще бъдат неправилни. Съществува и риск от повреда на модела на главата на

 фиксиращ гвоздей, когато отвертката не е захваната правилно с винта.

Поради тези причини, преди да премахне заключващата пластина, хирургът трябва да е наясно, че може да не е така 

възможно разхлабване на заключващия пирон, което изисква използването на висококачествена шестоъгълна отвертка и допълнителни инструменти.

Когато заключващият пирон не може да се разхлаби или шаблонът на главата е повреден, 

първата стъпка е да поставите винтов екстрактор (заострена отвертка с обратна резба) в главата на винта;

 това може да е достатъчно за разхлабване на винта. Друг вариант е да изрежете заключващата пластина от двете страни на заключващия гвоздей и да я използвате

 като отвертка, за да разхлабите цялата конструкция. Ако винтът все още не може да се разхлаби, заключващата плоча може да се разхлаби с 

пробиване със свредло, унищожаване на главата на заключващия гвоздей или чрез рязане около плочата, за да разхлабите заключващия гвоздей. след това 

менгеме може да се използва за премахване на колчетата на заключващите колчета. Ако все още не може да се разхлаби (защото е интегрирано в костта или не стърчи достатъчно), 

може да се отстрани с пръстеновидна бормашина (фиг. 6).

Фигура 6 Съвети и съвети за премахване на заключващи винтове, забити в платката.

Всички тези проблеми могат да удължат операцията, могат да причинят абразия на меките тъкани поради освободени метални фрагменти и носят риск от инфекция. 

Използването на рингова бормашина повишава риска от периоперативни фрактури.

Резюме:

1. Предизвикателството да премахнете заключващите гвоздеи възниква предимно при 3,5 mm заключващи титаниеви винтове с шестостенна глава.

2. Най-добрият начин да избегнете този проблем е да използвате всички предоставени инструменти, когато поставяте винта. Тези трудности могат да бъдат разрешени с помощта на подходящи инструменти.

03. Какви са ограниченията на приложението на заключващата плоча?

Счупване на плоча на ключицата и несрастване на костта

Като се гарантира, че конструкцията не е прекалено твърда поради недостатъчна работна дължина на заключващата плоча или прекомерен брой заключващи пирони (Фиг. 7), може да се намали рискът от счупване на заключващата плоча под отворите за винтове или при съединението на винта/костната плоча.

Фигура 7 Зарастването на костта беше постигнато след 60 дни чрез промяна на броя и позицията на заключващите винтове и увеличаване на еластичността на прекалено твърдите структури.

Диагнозата несрастване на костта обикновено се потвърждава от счупване на пластина. 

Късното счупване на заключваща пластина или заключващ гвоздей е навременно, тъй като може да възникне микродвижение, водещо до заздравяване на костта.

При прости фрактури, изискващи компресия, което зависи от вида на фрактурата, а не от засегнатата кост, 

твърда структура, в която двата фрагмента не се допират, може да доведе до незарастване и умора на плочата. 

Комбинацията от твърда шина + заключващ пирон + тракция на мястото на фрактурата води до несрастване на костта.

Разновидност на това е едновременното разкъсване на заключващия пирон под закрепването му към плочата, 

което също се дължи на прекалено твърда конструкция. Това кара единия край на плочата да се издърпа 'цяло' и не се постига заздравяване (Фигура 8).

Фигура 8 Вторична повреда на прекалено твърда и небалансирана структура: твърде много заключващи винтове са използвани дистално и проксималната сплайс плоча не е достатъчно дълга.

Следователно фиксирането на интракапсуларни фрактури на бедрото със заключващи пластини може да доведе до несрастване на костта, тъй като структурата е твърде твърда, за да се намеси в мястото на фрактурата. 

Без микродвижението, необходимо за зарастването, цялото натоварване се носи от импланта и в крайна сметка той се проваля.

асиметрична зарастваща тъкан

Периосталните костни струпеи могат да бъдат асиметрични, 

особено при фрактури на дисталната 1/3 на бедрената кост. Микродвижението поради еластичността позволява 

равномерно развитие на тъкан за зарастване на фрактурата, което се случва само върху съответните повърхности на заключващата плоча/нокътната конструкция.

 За да се контролира този риск, работната дължина на заключващата плоча трябва да се увеличи или чрез използване на по-гъвкави титанови плочи, или чрез използване на нови заключващи дизайни на пирони. 

Обратно, твърде гъвкавите конструкции могат да доведат до хипертрофично несрастване на костта.

Пластична деформация на стоманени плочи

Поставянето на плочата възможно най-близо до кортекса намалява риска от пластична деформация в средата на плочата;

 когато разстоянието между плочата и кората надвишава 5 mm,

 структурната якост е значително намалена и рискът от пластична деформация на плочата и повреда на титановата плоча е висок.

Късни фрактури на диафизата или метафизата в края на заключваща пластина

Рискът от късно счупване в края на диафизата или метафизата на заключващата плоча, 

особено при остеопорозна кост, може да се намали чрез вмъкване на единичен кортикален заключващ пирон или стандартен бикортикален винт в края на плочата, за да се намалят напреженията в тази област.

Механична повреда

Следните условия увеличават риска от механична повреда на заключващата плоча:

1. Фиксирането на фрактури на диафизата на раменната кост изисква използването на четири заключващи пирона от двете страни на мястото на фрактурата, за да се устои на усукване и да се увеличи механичната повреда; и

2. Фиксирането на епифизните фрактури е трудно, защото те често са нестабилни, 

особено защото мястото на фрактурата не може да бъде притиснато от заключващите гвоздеи и костта е остеопорозна;

3. натрошените вътреставни и извънставни натрошени фрактури на епифизата са нестабилни

 (напр. фрактури на дистална бедрена кост, фрактури на бикондиларно тибиално плато, фрактури на дистален радиус);

4. медиално раздробяване на фрактури на метафизата с тенденция към изместване към инверсия (напр. фрактури на проксималната раменна кост, проксималната бедрена кост и проксималната фрактура на тибията).

 Заключващите пластини, закотвени към страничния аспект на костта, осигуряват здрава структура, която често е достатъчна 

за стабилизиране на тези фрактури без необходимост от добавяне на пластини тип конзола медиално или за добавяне на кост, като същевременно се поддържа биологична среда за фрактурата. 

Стабилността зависи само от интерфейса на заключващата плоча/заключващ пирон, 

който е най-натоварен след нулиране, когато епифизата остава обърната или когато медиалната конзола не е реконструирана. След това заключващата плоча може да се повреди вторично поради умора.

Следователно трябва да се обмисли фиксиране на фрактури на бикондиларно тибиално плато с помощта на заключващи пластини само от страничната страна в зависимост от типа.

 За проксималните фрактури на раменната кост, броят на фрактурните блокове, загубата на медиална опора,

 и обръщане на епифизата за фиксиране са известни рискови фактори. За да сведете до минимум риска от повреда на конструкцията, 

някои заключващи гвоздеи ще бъдат механично поддържани, за да компенсират липсата на медиална опора при намаляването на външно транслирани фрактури

Биологична повреда на заключващите пластини

Биологичните начини на повреда на заключващите пластини са изрязване на винта и счупване или удар на заключващия гвоздей. 

Тези рискове са по-големи, когато костната остеопороза присъства в скелета, 

което означава, че ранната рехабилитация и връщането към носене на тежести трябва да се извърши внимателно, преди да се постигне заздравяване на костта.

(1) Отстраняване на заключващите винтове

Екстракцията на винта съответства на 'пълното' и едновременно отстраняване на заключващия гвоздей от костта в единия или двата края на пластината. В някои случаи, 

заключващият пирон се извлича с парче кост около него.

В епифизарната област структурата на заключващата плоча от една част обикновено осигурява адекватна стабилност поради разпръснатото или конвергентно закрепване на заключващия гвоздей, 

и триизмерната структура увеличава съпротивлението при изваждане на винта от порестата кост.

В диафизарната област конвергиращите и разпръснати заключващи гвоздеи и конструкции с по-дълги заключващи плочи имат по-добра якост на издърпване. 

Този тип конструкция е по-подходяща при перипротезни фрактури. При остеопорозна кост, 

бикортикалната винтова фиксация на стеблото е по-добра от монокортикалната винтова фиксация. При перипротезни фрактури еднокортикалните винтове с плоска глава помагат да се избегне контакт с интрамедуларни импланти.

Тези грешки при фиксиране са свързани с лошо качество на костта, дори ако структурата е механично непокътната.

(2) Изрязване или удар на фиксиращите винтове

Изрязване или удряне на заключващи пирони с вътреставно проникване може да възникне в спонгиозната епифизна област.

Тези измествания са измествания на епифизарни фрагменти от кост с ниска маса, изместени около фиксиращия заключващ гвоздей.

 Това води до загуба на намаляване на епифизарната фрактура. В най-добрия случай епифизарният заключващ нокът се намесва и

 прониква в порестата кост. В най-лошия случай епифизарният заключващ гвоздей излиза от епифизата и се придвижва в ставата.

Тези две усложнения се срещат най-често при фрактури на проксималния хумерус и дисталния радиус. 

За фиксиране на заключваща плоча при фрактури на проксималната раменна кост се препоръчва дължината на 

епифизният заключващ нокът да бъде ограничен, за да се сведе до минимум рискът от врастване и вторично проникване на ставите.

Тези неуспешни фиксации се дължат на неадекватно качество на костта и голямо първоначално изместване на фрагментите на фрактурата преди редукцията, 

дори ако структурата е механично непокътната.

Ставна рехабилитация и незабавно поемане на тежести

Рехабилитация и носене на тежести са разрешени само след постигане на перфектна фиксация и потвърдена на следоперативни рентгенови снимки.

Биомеханичните изследвания показват, че в нормална кост, ако разстоянието между фрагментите е по-малко от 1 mm, 

носенето на тежести е възможно без риск. след 1 милион цикъла твърдостта е същата като тази на нормалната кост, което е достатъчно, за да се осъществи заздравяването.

Когато са структурно здрави, заключващите плочи и заключващите гвоздеи с фиксиран ъгъл позволяват ранно връщане към 

натоварване, тъй като натоварването се прехвърля директно от заключващия пирон към заключващата плоча, без риск от повреда на фиксацията при съединението на нокътната плоча.

Въпреки това, когато оста на многоосовия заключващ кол не е перпендикулярна на заключващата плоча, ранното носене на тежест не е разрешено.

За MIPO е позволено ранно носене на тежести за извънставни, прости и/или прости фрактури. 

Много дългите специфични структури са достатъчно гъвкави с редуващи се бикортикални заключващи гвоздеи и отвори за поемане и разпределение на натоварването.

Заключение:

1. Биомеханичните изследвания са оценили различни видове конструкции и техните механични свойства.

Литературата помага да се утвърдят теоретичните надежди, свързани с този тип фиксация. 

Въпреки това, скорошната литература също подчертава техническите трудности и повреди, свързани със заключващите плочи.

2. Основната причина за неуспех е неадекватното планиране на хирургическата техника, 

което е много взискателно, особено при извършване на минимално инвазивни процедури.

3. Счупването трябва първо да се нулира, без да се заключват винтовете към плочата,

тъй като косвеното нулиране на плочата чрез заключване на винтовете не е възможно.

4. Структурата трябва да е с правилната дължина и здравина, 

което означава, че хирургът трябва да е запознат с принципите и правилата, които ръководят използването на тези пластини. 

Поради това структурата трябва да е еластична, с ограничен брой равномерно разположени заключващи винтове, които се редуват с празни отвори.

5. Въпреки по-добрата теоретична първоначална стабилност на заключващите плочи, 

фиксирането на структурата е ограничено от сложността на фрактурата, качеството на редукцията и биологичното качество на костта.

6. Ако структурата е механично непокътната, качеството на костта е добро и фрактурата е извънставна, 

на пациент с достатъчна автономия може да бъде позволено да носи тежест върху счупения крайник. В много случаи фиксирането на заключващата плоча позволява ранна рехабилитация.