Blocarea restricțiilor și limitărilor de aplicare a plăcilor

Utilizarea Plăcile de blocare au extins în mare măsură sfera de aplicare a fixării interne a fracțiilor. Cu toate acestea, utilizarea lor trebuie raționalizată și optimizată din cauza potențialelor capcane și limitări. În acest articol, vom analiza considerațiile de aplicație, provocările de îndepărtare și limitările, 3 aspecte ale aplicării plăcii de blocare.

01.Ce caracteristici și dificultăți speciale ar trebui menționate în aplicarea plăcilor de blocare?

Pași și provocări în reducerea fracturilor cu plăcile de blocare

Pașii pentru resetarea unei fracturi sunt standardizate. Plăcile de blocare nu resetează fracturile. 

Odată plasat în segmentul osos, adăugarea mai multor șuruburi nu o va mișca. Dacă se folosește o placă de blocare care acceptă doar unghiile de blocare, 

Aceasta înseamnă că placa poate fi blocată numai după ce fractura a fost setată.

Deoarece plăcile de blocare permit vindecarea oaselor fără pierderea repoziționării inițiale, 

Cauza principală a malunionului plăcilor de blocare este o repoziționare inițială incorectă. 

Și, o repoziționare slabă din cauza mecanicii inadecvate poate duce la o vindecare slabă, pe măsură ce placa osoasă se rup din cauza vindecării întârziate sau a non -hohotingului.

Repoziționarea fără utilizarea plăcilor de blocare este deosebit de dificilă atunci când efectuați minim invaziv

 proceduri deoarece expunerea osoasă este foarte limitată. Necesită diverse proceduri de tracțiune (tabele de tracțiune, retractori),

 diverse forceps de repoziționare percutanată și pini Kirschner pentru a manipula fragmentele osoase și fixarea temporară. 

Înainte de aplicarea plăcilor de blocare și a unghiilor de blocare, este crucial să verificați resetarea prin fluoroscopie.

În schimb, atunci când utilizați o placă de blocare care are și găuri de șurub standard, 

Un șurub de tracțiune standard poate fi plasat în găurile standard pentru repoziționarea inițială pe placă.

 Fragmentele osoase sunt plasate pe placă. Dacă placa se conformează anatomiei, poate fi folosită ca ghid de resetare. 

Unghiile de blocare asigură rezultate stabile fără a modifica resetarea inițială. Această comandă de inserție (șuruburi standard, apoi șuruburi de blocare) este importantă (figura 4).

Fig. 4 Introduceți mai întâi șuruburile standard și strângeți -le.

Lipsa feedback -ului tactil atunci când strângeți șuvițele de blocare

Nu există feedback tactil la strângerea șuruburilor capului de blocare. De fapt, 

Strângerea unghiei de blocare are loc simultan în osul cortical sau anulat și în metalul plăcii de blocare. Din acest motiv,

 Este ușor pentru medic să presupună greșit că unghia de blocare se menține bine în osul cortical sau anulat (figura 3).

Fig. 3 Lungimea de lucru a șuruburilor de blocare pe baza tipului de os și a numărului de cortexe.

Șuruburi de blocare auto-taping

Utilizarea șuruburilor de blocare auto-tapare înseamnă că nu există feedback tactil în timpul forajului sau strângerii, deoarece apar simultan.

Proprietățile lor mecanice sunt similare cu cele ale șuruburilor de blocare a cortexului unic în timpul aplicațiilor cu un singur cortex. Dacă sunt prea lungi, 

Aceștia vor contacta cel de -al doilea cortex nedrilat, ceea ce duce la o poziționare incorectă a unghiei de blocare în placa de blocare.

În timpul aplicațiilor bicorticale, acestea pot fi prea scurte, ceea ce le face echivalente mecanic cu unghiile de blocare unice-corticale. 

Dacă sunt prea lungi, se vor extinde dincolo de cortex și pot deteriora structurile critice din cealaltă parte a plăcii.

Lungimea corectă a unghiilor de blocare poate fi obținută numai prin măsurarea lungimii dorite după foraj sau verificarea acesteia prin fluoroscopie.

Caracteristici ale șuruburilor de blocare uniaxiale

Principalul dezavantaj al unghiilor de blocare uniaxiale este că orientarea lor este predeterminată. 

Aceștia pot avea un alt implant sau o tulpină protetică în calea lor, ceea ce face ca inserția să fie imposibilă sau să le limiteze la fixarea unicortică.

Pentru plăcile de blocare anatomice utilizate la membre cu unghii de blocare uniaxiale cu o orientare fixă, 

Optimizat din motive anatomice și biomecanice, există riscul de plasare a unghiilor de blocare intraarticulară. 

Un exemplu tipic este o fractură de rază distală. Acest risc este și mai mare atunci când placa de blocare este în imediata apropiere a articulației sau când anatomia este subordonată. 

Absența unei fracturi intra-articulare trebuie confirmată prin fluoroscopie.

Mipo Technologies

Tehnica de osteosinteză percutană minim invazivă (MIPO) implică subcutanat și/sau submuscular 

și inserarea extraperiosteală a unei plăci osoase printr -o mică deschidere în os după alunecare, fără a expune

 Site -ul de fractură. Acest lucru permite incizii mai mici, mai puțin morbiditatea locului chirurgical și face ca procedura să fie mai 'biologică '

 Deoarece nu este nevoie să expuneți fiecare fragment osos și nu există nicio interferență cu țesutul moale, vascularizarea periosteală sau hematomul fracturii.

Se poate realiza cu o placă de blocare și un instrument special conceput, care permite placa 

Pentru a fi manipulat și trecut prin piele pentru a localiza cu ușurință găurile de unghii de blocare în farfurie. 

Imagini fluoroscopice trebuie făcute la fiecare pas pentru a verifica progresul. Fiecare pas al acestei tehnici este provocator. Prima provocare este resetarea fracturii înainte de fixare.

 Placa de blocare trebuie apoi centrată corespunzător de -a lungul lungimii osului, altfel alinierea plăcii de blocare va fi asimetrică (figura 5). În plus, 

Placa de blocare trebuie să fie perfect paralelă cu cortexul osului pe care este proiectat să -l urmeze și la fel de aproape de os 

posibil, fără a reduce foarte mult rigiditatea structurii. În timpul etapei finale de blocare, este dificil să vă asigurați că

 Conductele șuruburilor sunt aliniate corespunzător pe placa de blocare și ca unghiile de blocare să fie angajate corespunzător în timpul strânsării.

Figura 5 Poziționarea excentrică a plăcii de blocare și lipsa feedback -ului haptic în timpul strânsării șuruburilor.

Leziuni potențiale ale pielii atunci când utilizați plăci de blocare a gleznei exterioare

Utilizarea plăcilor de blocare pentru a repara fracturile externe de gleznă a fost asociată cu rate anormal de mari de necroză a pielii. 

Grosimea acestor plăci de blocare subcutanate pune presiune asupra pielii și interferează cu distribuția și vindecarea sa vasculară. 

Ceva similar se poate întâmpla atunci când plăcile de blocare sunt utilizate pentru fracturile Hawksbill.

Risc de osteoporoză și extragerea șuruburilor

În osul osteoporotic, unghiile de blocare ajută la reducerea riscului de extragere a șurubului sau retragere. 

Construcția nu este suficient de rigidă din cauza cortexului osoasă mai subțire și a densității reduse a trabeculelor.

În acest caz, fixarea plăcii de blocare este întotdeauna mai puternică și mai bine ancorată atunci când utilizați o construcție monolitică evanescentă sau convergentă (figura 3).

Rezumat:

1. Șuruburile de blocare nu permit resetarea fracturii de pe placa osoasă.

2. Fractura trebuie resetată înainte de a adăuga un șurub de blocare.

3. Fixarea percutanată pentru reducerea fracturilor necesită instrumentare a plăcilor de blocare. Tehnica Mipo este mai solicitantă.

02. Provocări de eliminare a plăcilor de blocare

Îndepărtarea plăcii de blocare odată ce fractura s -a vindecat este dificilă și imprevizibilă, 

Dar situația poate fi rezolvată. Cea mai mare provocare este slăbirea șurubului de blocare.

În unele cazuri, firele de pe capul unghiei de blocare sunt deteriorate în timpul introducerii 

(Strângerea multiplă și slăbirea, modelul de șurubelniță este deteriorat și nu este perfect hexagonal, se face inserția cu șuruburi cu un burghiu), 

Ceea ce înseamnă că nu poate fi deșurubat. Prin urmare, cel mai bine este să preveniți această complicație înlocuind imediat orice șurub cu un 

Modelul capului deteriorat în timpul implantării, folosind o șurubelniță completă și strângând complet șurubul de mână (nu cu un burghiu electric).

 Folosirea șuruburilor din materiale mai puternice poate ajuta la minimizarea acestei probleme.

În cele mai multe cazuri, există blocare mecanică sau blocare între firele de unghii de blocare și orificiul filetat în placa de blocare. 

Acest lucru este cel mai frecvent observat cu șuruburi de blocare cu un singur arbore cu diametrul de 3,5 mm. Nu există un singur mecanism

 pentru interferențe. Șuruburile sunt adesea inițial supra-strânse din cauza eșecului de a folosi cheia de cuplu prevăzută în kitul de instrumente, 

care poate modifica firele de pe coaba de blocare și placa de blocare. În alte cazuri, 

Nerespectarea sau utilizarea unui ghid de foraj incorect a dus la alinierea șuruburilor atunci când sunt strânse, 

ceea ce a făcut ca șuruburile să se blocheze. Pentru a minimiza riscul de blocare în timpul procesului inițial de fixare,

 Este esențial să folosiți toate instrumentele disponibile: Ghiduri de foraj și prize, cheii de cuplu în modul de integritate completă atunci când strângeți unghiile de blocare.

Tehnica MIPO prezintă un risc ridicat de plasare incorectă a ghidului de aliniere, 

Deoarece nu există o vedere directă a plăcii de blocare. Alinierea incorectă a ghidului de foraj înseamnă că gaura găurită pentru 

Unghia de blocare și introducerea unghiei de blocare vor fi, de asemenea, incorecte. Există, de asemenea, riscul de a deteriora modelul capului

 Blocare unghie atunci când șurubelnița nu este angajată în mod corespunzător cu șurubul.

Din aceste motive, înainte de a scoate placa de blocare, chirurgul trebuie să fie conștient de faptul că este posibil să nu fie 

Este posibil să slăbească unghia de blocare, necesitând astfel utilizarea unei șurubelnițe hexagonale de înaltă calitate și instrumentare suplimentară.

Când unghia de blocare nu poate fi slăbită sau modelul capului este deteriorat, 

Primul pas este să așezați un extractor cu șurub (o șurubelniță conică cu fileturi inversate) în capul șurubului;

 Acest lucru poate fi suficient pentru a slăbi șurubul. O altă opțiune este de a tăia placa de blocare de o parte și de alta a unghiului de blocare și de a folosi

 ca o șurubelniță pentru a slăbi întreaga structură. Dacă șurubul încă nu poate fi dezlănțuit, placa de blocare poate fi dezlegată 

Forajul cu un exercițiu, distrugând capul unghiei de blocare sau prin tăierea în jurul plăcii pentru a slăbi unghia de blocare. După care, 

O menghină poate fi folosită pentru a îndepărta mizele capcanelor de blocare. Dacă încă nu poate fi slăbit (pentru că este integrat în os sau nu iese suficient de mult), 

Poate fi îndepărtat cu un exercițiu inelar (Fig. 6).

Figura 6 sugestii și sfaturi pentru îndepărtarea șuruburilor de blocare lipite în placă.

Toate aceste probleme pot prelungi intervenția chirurgicală, pot provoca abraziune de țesuturi moi din cauza fragmentelor de metal eliberate și pot avea un risc de infecție. 

Utilizarea unui burghiu inelar crește riscul de fracturi perioperatorii.

Rezumat:

1. Provocarea îndepărtării unghiilor de blocare apare în principal cu șuruburi de titan de blocare a capului hex de 3,5 mm.

2. Cel mai bun mod de a evita această problemă este să utilizați toate instrumentele furnizate atunci când introduceți șurubul. Aceste dificultăți pot fi rezolvate folosind instrumentele adecvate.

03. Care sunt limitările de aplicare ale plăcii de blocare?

Fractura plăcii de claviculă și neuniunea osoasă

Prin asigurarea faptului că structura nu este prea rigidă din cauza lungimii de lucru insuficiente a plăcii de blocare sau a unui număr excesiv de unghii de blocare (Fig. 7), riscul ca placa de blocare să se spargă sub găurile șurubului sau la joncțiunea cu șurub/placă osoasă.

Figura 7 Vindecarea oaselor a fost obținută după 60 de zile prin variația numărului și poziției șuruburilor de blocare și creșterea elasticității structurilor excesiv de rigide.

Diagnosticul de neuniune osoasă este de obicei confirmat prin ruperea plăcii. 

Îndepărtarea tardivă a unei plăci de blocare sau a unghiei de blocare este în timp util, deoarece micromoția poate apărea la vindecarea oaselor.

În fracturi simple care necesită compresie, care depinde de tipul de fractură, mai degrabă decât de osul implicat, 

O structură rigidă în care cele două fragmente nu ating poate duce la eșecul care nu se vindecă și oboseală a plăcii. 

Combinația dintre un splin rigid + unghii de blocare + tracțiune la locul fracturii are ca rezultat neunirea osoasă.

O variație a acestui lucru este ruperea simultană a unghiei de blocare sub atașarea sa pe placă, 

care se datorează și unei structuri excesiv de rigide. Acest lucru face ca un capăt al plăcii să scoată 'Într -o bucată ' și vindecarea nu se realizează (figura 8).

Figura 8 Eșecul secundar al unei structuri excesiv de rigide și dezechilibrate: prea multe șuruburi de blocare au fost utilizate distal și placa de splice proximală nu a fost suficient de lungă.

Prin urmare, fixarea fracturilor intracapsulare ale șoldului cu plăci de blocare poate duce la neuniunea osoasă, deoarece structura este prea rigidă pentru a afecta locul fracturii. 

Fără micromotia necesară pentru vindecare, toată sarcina este transportată de implant și în cele din urmă nu reușește.

țesut de vindecare asimetrică

Cadurile osoase periosteale pot fi asimetrice, 

mai ales în fracturile distalei 1/3 a femurului. Micromotia datorată elasticității permite 

Dezvoltarea uniformă a țesutului de vindecare a fracturilor care apare numai pe suprafețele corespunzătoare ale plăcii de blocare/construcției unghiilor.

 Pentru a controla acest risc, lungimea de lucru a plăcii de blocare ar trebui să fie crescută, fie prin utilizarea plăcilor de titan mai flexibile, fie prin utilizarea de noi modele de unghii de blocare. 

În schimb, construcțiile excesiv de flexibile pot duce la neuniune osoasă hipertrofică.

Deformarea plastică a plăcilor de oțel

Plasarea plăcii cât mai aproape de cortex reduce riscul de deformare plastică în mijlocul plăcii;

 Când distanța dintre placă și cortex depășește 5 mm,

 Rezistența structurală este mult redusă, iar riscul de deformare plastică a plăcii și eșecul plăcii de titan este mare.

Fracturi tardive ale diafizei sau metafizei la sfârșitul unei plăci de blocare

Riscul de fractură tardivă la sfârșitul diafizei sau metafizei plăcii de blocare, 

Mai ales în osul osteoporotic, poate fi redus prin introducerea unei unghiuri de blocare corticale sau a unui șurub bicortic standard la capătul plăcii pentru a reduce tensiunile din această regiune.

Eșec mecanic

Următoarele condiții cresc riscul de defecțiune mecanică a plăcii de blocare:

1. Fixarea fracturilor de diafiză humerală necesită utilizarea a patru unghii de blocare de o parte și de alta a locului fracturii pentru a rezista la torsiune și a crește eșecul mecanic; și

2. Fixarea fracturilor epifizice este dificilă, deoarece sunt adesea instabile, 

Mai ales că locul de fractură nu poate fi comprimat de unghiile de blocare, iar osul este osteoporotic;

3..

 (de exemplu, fracturi de femur distal, fracturi de platou tibial bicondilar, fracturi de rază distală);

4. Comminuția medială a fracturilor metafizice care tind să se deplaseze la inversare (de exemplu, humerus proximal, femur proximal și fracturi de tibie proximală).

 Plăcile de blocare ancorate la aspectul lateral al osului oferă o structură robustă care este adesea suficientă 

Pentru a stabiliza aceste fracturi fără a fi necesară adăugarea plăcilor de tip consolă sau pentru a adăuga os, menținând în același timp un mediu de fractură biologică. 

Stabilitatea depinde doar de placa de blocare/interfața de unghii de blocare, 

care este cel mai stresat după resetare atunci când epifiza rămâne inversată sau când consola medială nu este reconstruită. Placa de blocare poate eșua apoi secundar oboselii.

Prin urmare, fixarea fracturilor de platou tibial bicondilar folosind plăci de blocare numai pe partea laterală trebuie luată în considerare în funcție de tip.

 Pentru fracturi de humerus proximale, numărul de blocuri de fractură, pierderea suportului medial,

 și inversarea epifizei pentru fixare sunt factori de risc cunoscuți. Pentru a minimiza riscul de eșec al construcției, 

Anumite unghii de blocare vor fi susținute mecanic pentru a compensa absența suportului medial în reducerea fracturilor traduse extern

Eșecul biologic al plăcilor de blocare

Modurile de defecțiune biologică ale plăcilor de blocare sunt decupate în șurub și fractura sau impingerea unghiei de blocare. 

Aceste riscuri sunt mai mari atunci când osteoporoza osoasă este prezentă în schelet, 

Ceea ce înseamnă că reabilitarea timpurie și revenirea la suportul în greutate trebuie făcute cu atenție înainte de realizarea vindecării osoase.

(1) Eliminarea șuruburilor de blocare

Extracția șuruburilor corespunde 'total ' și îndepărtarea simultană a unghiului de blocare din os la unul sau ambele capete ale plăcii. În unele cazuri, 

Unghia de blocare este extrasă cu o bucată de os în jurul ei.

În regiunea epifizei, structura plăcii de blocare dintr-o singură piesă oferă de obicei o stabilitate adecvată datorită ancorării unghiilor de blocare dispersate sau convergente, 

iar structura tridimensională crește rezistența la extracția înșurubată din osul anulat.

În regiunea diafizei, unghiile de blocare convergente și dispersate și construcții cu plăci de blocare mai lungi au o rezistență mai bună. 

Acest tip de construcție este mai potrivit pentru fracturi periferice. În osul osteoporotic, 

Fixarea bicortică a șurubului tulpinii este superioară fixării șurubului monocortical. Pentru fracturi periferice, șuruburile unicorticale cu cap plat ajută la evitarea contactului cu implanturile intramedulare.

Aceste defecțiuni de fixare sunt asociate cu o calitate osoasă slabă, chiar dacă structura este intactă mecanic.

(2) decupajul sau impingerea șuruburilor de blocare

Declararea sau impingerea unghiilor de blocare cu penetrare intra-articulară poate apărea în regiunea epifizei cancelloase.

Aceste deplasări sunt deplasări ale fragmentelor epifizice de os de masă mică deplasată în jurul unghiei de blocare a fixării.

 Aceasta duce la pierderea reducerii fracturilor epifizice. În cel mai bun caz, epifizele de blocare a unghiei și

 pătrunde în osul anulat. În cel mai rău caz, unghia de blocare epifizei iese din epifiză și călătorește în articulație.

Aceste două complicații apar cel mai adesea în humerus proximal și fracturi de rază distală. 

Pentru fixarea plăcii de blocare a fracturilor de humerus proximale, se recomandă ca lungimea 

Unghia de blocare a epifizei este limitată pentru a reduce la minimum riscul de intrare și penetrare secundară a articulațiilor.

Aceste defecțiuni de fixare se datorează calității osoase inadecvate și deplasării inițiale mari a fragmentelor de fractură înainte de reducere, 

Chiar dacă structura este intactă mecanic.

Reabilitare comună și pondere imediată

Reabilitarea și rulmentul greutății sunt permise numai după ce a fost obținută și verificată o fixare perfectă pe radiografiile postoperatorii.

Studiile biomecanice au arătat că în osul normal, dacă decalajul dintre fragmente este mai mic de 1 mm, 

Greutatea este posibilă fără risc. După 1 milion de cicluri, rigiditatea este aceeași cu cea a osului normal, ceea ce este suficient pentru a avea loc vindecarea.

Când sunetul structural, plăcile de blocare și unghiile de blocare a unghiului fix permit revenirea timpurie la 

Greutate, deoarece sarcina este transferată direct de la unghia de blocare pe placa de blocare, fără niciun risc de defecțiune de fixare la joncțiunea plăcii de unghii.

Cu toate acestea, atunci când axa PEG -ului de blocare multiaxială nu este perpendiculară pe placa de blocare, nu este permisă un rulment de greutate timpurie.

Pentru Mipo, ponderea timpurie este permisă pentru fracturi extra-articulare, simple și/sau simple. 

Structurile specifice foarte lungi sunt suficient de flexibile cu alternarea unghiilor de blocare bicorticală și a deschiderilor pentru absorbția și distribuția sarcinii.

Concluzie:

1. Studiile biomecanice au evaluat diverse tipuri de construcții și proprietățile lor mecanice.

Literatura ajută la validarea speranțelor teoretice asociate cu acest tip de fixare. 

Cu toate acestea, literatura recentă evidențiază și dificultățile tehnice și eșecurile asociate cu plăcile de blocare.

2. Motivul principal al eșecului este planificarea inadecvată a tehnicii chirurgicale, 

Ceea ce este foarte solicitant, mai ales atunci când efectuați proceduri minim invazive.

3. Fractura trebuie resetată mai întâi, fără a bloca șuruburile pe placă,

Nu este posibilă resetarea indirectă a plăcii prin blocarea șuruburilor.

4. Structura trebuie să fie de lungime și rezistență corectă, 

Ceea ce înseamnă că chirurgul trebuie să fie familiarizat cu principiile și regulile care ghidează utilizarea acestor plăci. 

Prin urmare, structura trebuie să fie elastică, cu un număr limitat de șuruburi de blocare distanțate în mod regulat, care alternează cu găuri goale.

5. Respectiv cu cea mai bună stabilitate inițială teoretică a plăcilor de blocare, 

Fixarea structurii este limitată de complexitatea fracturii, de calitatea reducerii și de calitatea biologică a osului.

6. Dacă structura este intactă mecanic, calitatea osului este bună și fractura este extra-articulară, 

Un pacient cu o autonomie suficientă poate fi lăsat să suporte greutatea pe membrul fracturat. În multe cazuri, fixarea plăcii de blocare permite reabilitarea timpurie.