Placă de blocare-Restricții și limitări de aplicare

Utilizarea plăci de blocare a extins în mare măsură domeniul de aplicare a plăcii de fixare internă a fracturilor. Cu toate acestea, utilizarea lor trebuie raționalizată și optimizată din cauza potențialelor capcane și limitări. În acest articol, ne vom uita la considerentele aplicației, provocările îndepărtării și limitările, 3 aspecte ale aplicării plăcii de blocare.

01.Ce caracteristici speciale și dificultăți ar trebui remarcate în aplicarea plăcilor de blocare?

Etape și provocări în reducerea fracturilor cu plăci de blocare

Pașii pentru resetarea unei fracturi sunt standardizați. Plăcile de blocare nu resetează fracturile. 

Odată plasat în segmentul osos, adăugarea mai multor șuruburi nu îl va deplasa. Dacă se folosește o placă de blocare care acceptă doar cuie de blocare, 

aceasta înseamnă că placa poate fi blocată numai după ce fractura a fost fixată.

Deoarece plăcile de blocare permit vindecarea osului fără pierderea repoziționării inițiale, 

cauza principală a maluniunii plăcilor de blocare este repoziționarea inițială incorectă. 

Și, repoziționarea proastă din cauza mecanicii inadecvate poate duce la o vindecare proastă, deoarece placa osoasă se rupe din cauza vindecării întârziate sau a nevindecării.

Repoziționarea fără utilizarea plăcilor de blocare este deosebit de dificilă atunci când se efectuează minim invaziv

 proceduri deoarece expunerea osoasa este foarte limitata. Necesită diverse proceduri de tracțiune (mese de tracțiune, retractoare),

 diverse pense de repoziționare percutanată și ace Kirschner pentru a manipula fragmentele osoase și fixarea temporară. 

Înainte de aplicarea plăcilor de blocare și a cuielor de blocare, este esențial să verificați resetarea prin fluoroscopie.

În schimb, atunci când utilizați o placă de blocare care are și găuri standard pentru șuruburi, 

un șurub de tracțiune standard poate fi plasat în găurile standard pentru repoziționarea inițială pe placă.

 Fragmentele osoase sunt plasate pe placă. Dacă placa este conformă cu anatomia, poate fi folosită ca ghid de resetare. 

Cuiile de blocare asigură rezultate stabile fără a modifica resetarea inițială. Această ordine de inserare (șuruburi standard, apoi șuruburi de blocare) este importantă (Figura 4).

Fig. 4 Introduceți mai întâi șuruburile standard și strângeți-le.

Lipsa feedback-ului tactil la strângerea cuielor de blocare

Nu există feedback tactil la strângerea șuruburilor cu cap de blocare. De fapt, 

strângerea cuiului de blocare are loc simultan în osul cortical sau spongios și în metalul plăcii de blocare. Din acest motiv,

 este ușor pentru medic să presupună în mod eronat că cuiul de blocare se ține bine în osul cortical sau spongios (Figura 3).

Fig. 3 Lungimea de lucru a șuruburilor de blocare în funcție de tipul de os și numărul de corticale.

Șuruburi de blocare autofiletante

Utilizarea șuruburilor de blocare autofiletante înseamnă că nu există feedback tactil în timpul găuririi sau strângerii, deoarece acestea apar simultan.

Proprietățile lor mecanice sunt similare cu cele ale șuruburilor de blocare a unui singur cortex în timpul aplicațiilor cu un singur cortex. Dacă sunt prea lungi, 

vor intra în contact cu cel de-al doilea cortex negăurit, rezultând o poziționare incorectă a cuiului de blocare în placa de blocare.

În timpul aplicațiilor bicorticale, acestea pot fi prea scurte, făcându-le echivalente mecanic cu cuiele de blocare cu un singur cortical. 

Dacă sunt prea lungi, se vor extinde dincolo de cortex și pot deteriora structurile critice de pe cealaltă parte a plăcii.

Lungimea corectă a cuiului de blocare poate fi obținută numai prin măsurarea lungimii dorite după găurire sau verificarea acesteia prin fluoroscopie.

Caracteristicile șuruburilor de blocare uniaxiale

Principalul dezavantaj al cuielor de blocare uniaxiale este că orientarea lor este predeterminată. 

Ei pot avea în cale un alt implant sau tulpină protetică, făcând imposibilă inserția sau limitându-le la fixarea unicortică.

Pentru plăci de blocare anatomice utilizate la membre cu cuie de blocare uniaxiale cu o orientare fixă, 

optimizat din motive anatomice și biomecanice, există riscul plasării unghiilor de blocare intraarticulară. 

Un exemplu tipic este o fractură de radius distal. Acest risc este și mai mare atunci când placa de blocare se află în imediata apropiere a articulației sau când anatomia este necorespunzătoare. 

Absența unei fracturi intraarticulare trebuie confirmată prin fluoroscopie.

Tehnologii MIPO

Tehnica de osteosinteză percutanată minim invazivă (MIPO) implică administrarea subcutanată și/sau submusculară. 

și inserarea extraperiostală a unei plăci osoase printr-o mică deschidere în os după alunecare, fără a expune

 locul fracturii. Acest lucru permite incizii mai mici, mai puțină morbiditate a locului chirurgical și face procedura mai „biologică”

 deoarece nu este nevoie să expuneți fiecare fragment de os și nu există interferențe cu țesuturile moi, vascularizația periostală sau hematomul de fractură.

Se poate realiza cu o placă de blocare și un instrument special conceput care permite placa 

pentru a fi manipulat și trecut prin piele pentru a localiza cu ușurință orificiile de blocare ale cuielor din placă. 

Imaginile fluoroscopice trebuie realizate la fiecare pas pentru a verifica progresul. Fiecare pas al acestei tehnici este o provocare. Prima provocare este resetarea fracturii înainte de fixare.

 Apoi, placa de blocare trebuie să fie centrată corespunzător pe lungimea osului, altfel alinierea plăcii de blocare va fi asimetrică (Figura 5). In plus, 

placa de blocare trebuie să fie perfect paralelă cu cortexul osului pe care este proiectat să-l urmeze și cât mai aproape de os. 

posibil fără a reduce foarte mult rigiditatea structurii. În timpul etapei finale de blocare, este dificil să se asigure că

 conductele șuruburilor sunt aliniate corespunzător pe placa de blocare și că cuiele de blocare sunt cuplate corect în timpul strângerii.

Figura 5 Poziționarea excentrică a plăcii de blocare și lipsa feedback-ului haptic în timpul strângerii șuruburilor.

Potențiale leziuni ale pielii la utilizarea plăcilor exterioare de blocare a gleznei

Utilizarea plăcilor de blocare pentru a repara fracturile externe ale gleznei a fost asociată cu rate anormal de ridicate de necroză a pielii. 

Grosimea acestor plăci de blocare subcutanate pune presiune asupra pielii și interferează cu distribuția vasculară și vindecarea acesteia. 

Ceva asemănător se poate întâmpla atunci când plăcile de blocare sunt folosite pentru fracturile de imbric.

Risc de osteoporoză și de extracție a șuruburilor

În osul osteoporotic, cuiele de blocare ajută la reducerea riscului de smulgere sau retragere a șurubului. 

Construcția nu este suficient de rigidă din cauza cortexului osos mai subțire și a densității reduse a trabeculelor.

În acest caz, fixarea plăcii de blocare este întotdeauna mai puternică și mai bine ancorată atunci când se utilizează un construct monolitic evanescent sau convergent (Figura 3).

Rezumat:

1. șuruburile de blocare nu permit resetarea fracturii de pe placa osoasă.

2. fractura trebuie resetata inainte de adaugarea unui surub de blocare.

3. fixarea percutanată pentru reducerea fracturii necesită instrumentare cu plăci de blocare. tehnica MIPO este mai solicitantă.

02. Provocări ale înlăturării plăcilor de blocare

Îndepărtarea plăcii de blocare odată ce fractura s-a vindecat este dificilă și imprevizibilă, 

dar situatia poate fi rezolvata. Cea mai mare provocare este slăbirea șurubului de blocare.

În unele cazuri, firele de pe capul cuiului de blocare sunt deteriorate în timpul introducerii 

(strângere și slăbire multiple, modelul șurubelniței este deteriorat și nu este perfect hexagonal, inserarea șuruburilor se face cu un burghiu electric), 

ceea ce înseamnă că nu poate fi deșurubat. Prin urmare, cel mai bine este să preveniți această complicație prin înlocuirea imediată a oricărui șurub cu a 

modelul capului deteriorat în timpul implantării, utilizând o șurubelniță completă și strângând complet șurubul manual (nu cu un burghiu electric).

 Utilizarea șuruburilor din materiale mai rezistente poate ajuta la minimizarea acestei probleme.

În cele mai multe cazuri, există blocare sau blocare mecanică între firele cuiului de blocare și orificiul filetat din placa de blocare. 

Acest lucru este observat cel mai frecvent cu șuruburile de blocare cu un singur arbore din titan cu diametrul de 3,5 mm. Nu există un mecanism unic

 pentru interferenţe. Șuruburile sunt adesea prea strânse inițial din cauza neutilizarii cheii dinamometrice furnizate în trusa de instrumente, 

care poate modifica firele de pe cuiul de blocare și placa de blocare. În alte cazuri, 

neutilizarea sau utilizarea unui ghidaj de găurit incorect a dus la nealinierea șuruburilor atunci când sunt strânse, 

ceea ce a făcut ca șuruburile să se blocheze. Pentru a minimiza riscul de blocare în timpul procesului inițial de fixare,

 este esențial să folosiți toate instrumentele disponibile: ghidaje de găurit și prize, chei dinamometrice în regim de integritate deplină la strângerea cuielor de blocare.

Tehnica MIPO prezintă un risc ridicat de plasare incorectă a ghidajului de aliniere, 

întrucât nu există vedere directă asupra plăcii de blocare. Alinierea incorectă a ghidajului de găurit înseamnă că gaura a fost găurită pentru 

cuiul de blocare și introducerea cuiului de blocare vor fi de asemenea incorecte. Există, de asemenea, riscul de a deteriora modelul capului

 cuiul de blocare atunci când șurubelnița nu este cuplată corect cu șurubul.

Din aceste motive, înainte de a scoate placa de blocare, chirurgul trebuie să fie conștient că s-ar putea să nu fie 

posibilă slăbirea cuiului de blocare, necesitând astfel utilizarea unei șurubelnițe hexagonale de înaltă calitate și instrumente suplimentare.

Când cuiul de blocare nu poate fi slăbit sau modelul capului este deteriorat, 

primul pas este să plasați un extractor de șuruburi (o șurubelniță conică cu filete inversate) în capul șurubului;

 acest lucru poate fi suficient pentru a slăbi șurubul. O altă opțiune este să tăiați placa de blocare pe ambele părți ale cuiului de blocare și să utilizați

 este ca o șurubelniță pentru a slăbi întreaga structură. Dacă șurubul încă nu poate fi slăbit, placa de blocare poate fi slăbită prin 

găurirea cu un burghiu, distrugerea capului cuiului de blocare sau tăierea în jurul plăcii pentru a slăbi cuiul de blocare. După care, 

se poate folosi o menghină pentru a scoate ţăruşii cuierelor de blocare. Dacă încă nu poate fi slăbită (pentru că este integrată în os sau nu iese suficient), 

poate fi îndepărtat cu un burghiu inel (Fig. 6).

Figura 6 Sfaturi și sfaturi pentru îndepărtarea șuruburilor de blocare blocate în placă.

Toate aceste probleme pot prelungi intervenția chirurgicală, pot provoca abraziunea țesuturilor moi din cauza fragmentelor de metal eliberate și prezintă un risc de infecție. 

Utilizarea unui burghiu cu inel crește riscul de fracturi perioperatorii.

Rezumat:

1. Provocarea de a îndepărta cuiele de blocare apare în primul rând cu șuruburi de titan de blocare cu cap hexagonal de 3,5 mm.

2.Cea mai bună modalitate de a evita această problemă este să utilizați toate instrumentele furnizate atunci când introduceți șurubul. Aceste dificultăți pot fi rezolvate prin utilizarea instrumentelor adecvate.

03. Care sunt limitările de aplicare ale plăcii de blocare?

Fractura plăcii de claviculă și psedia osoasă

Asigurându-vă că structura nu este prea rigidă din cauza lungimii de lucru insuficiente a plăcii de blocare sau a unui număr excesiv de cuie de blocare (Fig. 7), poate fi redus riscul ca placa de blocare să se rupă sub orificiile șuruburilor sau la joncțiunea șurub/placă osoasă.

Figura 7 Vindecarea osoasă a fost realizată după 60 de zile prin modificarea numărului și poziția șuruburilor de blocare și creșterea elasticității structurilor excesiv de rigide.

Diagnosticul de lipsă de consolidare a osului este de obicei confirmat prin ruperea plăcii. 

Ruperea târzie a unei plăci de blocare sau a cuiului de blocare este oportună, deoarece poate apărea micromișcare, ducând la vindecarea oaselor.

În fracturile simple care necesită compresie, care depinde mai degrabă de tipul de fractură decât de osul implicat, 

o structură rigidă în care cele două fragmente nu se ating poate duce la nevindecare și la cedarea prin oboseală a plăcii. 

Combinația dintre o atela rigidă + unghie de blocare + tracțiune la locul fracturii are ca rezultat lipsa de consolidare a osului.

O variație a acesteia este ruperea simultană a cuiului de blocare de sub atașarea acestuia la placă, 

care se datorează şi unei structuri prea rigide. Acest lucru face ca un capăt al plăcii să se tragă „într-o bucată” și vindecarea nu este realizată (Figura 8).

Figura 8 Defecțiune secundară a unei structuri prea rigide și dezechilibrate: au fost folosite prea multe șuruburi de blocare distal și placa de îmbinare proximală nu a fost suficient de lungă.

Prin urmare, fixarea fracturilor intracapsulare ale șoldului cu plăci de blocare poate duce la lipsa de consolidare a osului deoarece structura este prea rigidă pentru a afecta locul fracturii. 

Fără micromișcarea necesară pentru vindecare, toată sarcina este purtată de implant și în cele din urmă eșuează.

țesut de vindecare asimetric

Crustele osoase periostale pot fi asimetrice, 

mai ales în fracturile 1/3 distale a femurului. Micromișcarea datorită elasticității permite 

dezvoltarea uniformă a țesutului de vindecare a fracturilor care are loc numai pe suprafețele corespunzătoare ale construcției plăcii de blocare/unghiilor.

 Pentru a controla acest risc, lungimea de lucru a plăcii de blocare ar trebui mărită, fie prin utilizarea plăcilor de titan mai flexibile, fie prin utilizarea unor modele noi de cuie de blocare. 

Dimpotrivă, constructele excesiv de flexibile pot duce la lipsa de consolidare a osului hipertrofic.

Deformarea plastică a plăcilor de oțel

Amplasarea plăcii cât mai aproape de cortex reduce riscul deformarii plastice în mijlocul plăcii;

 când distanța dintre placă și cortex depășește 5 mm,

 rezistența structurală este mult redusă și riscul de deformare plastică a plăcii și defectarea plăcii de titan este mare.

Fracturi tardive ale diafizei sau metafizei la capătul unei plăci de blocare

Riscul de fractură tardivă la capătul diafizei sau metafizei plăcii de blocare, 

în special în osul osteoporotic, poate fi redus prin introducerea unui singur cui de blocare cortical sau a unui șurub bicortical standard la capătul plăcii pentru a reduce tensiunile din această regiune.

Defecțiune mecanică

Următoarele condiții cresc riscul de defecțiune mecanică a plăcii de blocare:

1. Fixarea fracturilor diafizei humerale necesită utilizarea a patru cuie de blocare de fiecare parte a locului de fractură pentru a rezista la torsiune și pentru a crește defecțiunea mecanică; și

2. Fixarea fracturilor epifizare este dificilă deoarece acestea sunt adesea instabile, 

mai ales că locul fracturii nu poate fi comprimat de unghiile de blocare, iar osul este osteoporotic;

3. fracturile mărunțite intraarticulare și extraarticulare ale epifizei sunt instabile

 (de exemplu, fracturi de femur distal, fracturi de platou tibial bicondilar, fracturi de radius distal);

4. comminuarea medială a fracturilor metafizare care tind să se deplaseze spre inversare (de exemplu, fracturi de humerus proximal, femur proximal și fracturi de tibie proximală).

 Plăcile de blocare ancorate de aspectul lateral al osului asigură o structură robustă care este adesea suficientă 

pentru a stabiliza aceste fracturi fără a fi nevoie să adăugați plăci de tip consolă medial sau să adăugați os, menținând în același timp un mediu de fractură biologică. 

Stabilitatea depinde numai de placa de blocare/interfața cuiului de blocare, 

care este cel mai stresat după resetare când epifiza rămâne inversată sau când consola medială nu este reconstruită. Apoi, placa de blocare se poate defecta din cauza oboselii.

Prin urmare, în funcție de tip, trebuie luată în considerare fixarea fracturilor platoului tibial bicondiliar folosind plăci de blocare numai pe partea laterală.

 Pentru fracturile de humerus proximal, numărul de blocuri de fractură, pierderea suportului medial,

 iar inversarea epifizei pentru fixare sunt factori de risc cunoscuți. Pentru a minimiza riscul de defectare a constructiei, 

anumite cuie de blocare vor fi susținute mecanic pentru a compensa absența suportului medial în reducerea fracturilor translate extern

Eșecul biologic al plăcilor de blocare

Modurile de defectare biologică ale plăcilor de blocare sunt tăierea cu șuruburi și fracturarea sau lovirea cuiului de blocare. 

Aceste riscuri sunt mai mari atunci când osteoporoza osoasă este prezentă în schelet, 

ceea ce înseamnă că reabilitarea precoce și revenirea la suportul greutății trebuie făcute cu atenție înainte de a se obține vindecarea osoasă.

(1) Îndepărtarea șuruburilor de blocare

Extragerea șuruburilor corespunde îndepărtării 'totale' și simultane a cuiului de blocare din os la unul sau ambele capete ale plăcii. In unele cazuri, 

cuiul de blocare se extrage cu o bucată de os în jurul lui.

În regiunea epifizară, structura plăcii de blocare dintr-o singură bucată oferă de obicei o stabilitate adecvată datorită ancorajului cu cuie de blocare dispersate sau convergente, 

iar structura tridimensională mărește rezistența la extracția șuruburilor din osul spongios.

În regiunea diafizară, cuiele de blocare convergente și dispersate și construcțiile cu plăci de blocare mai lungi au o rezistență la tragere mai bună. 

Acest tip de construcție este mai potrivit pentru fracturile periprotetice. În osul osteoporotic, 

fixarea cu șurub tulpina bicorticală este superioară fixării cu șurub monocortical. Pentru fracturile periprotetice, șuruburile unicortice cu cap plat ajută la evitarea contactului cu implanturile intramedulare.

Aceste eșecuri de fixare sunt asociate cu o calitate slabă a osului, chiar dacă structura este intactă mecanic.

(2) Decuparea sau lovirea șuruburilor de blocare

În regiunea epifizară spongioasă poate apărea tăierea sau lovirea unghiilor de blocare cu penetrare intraarticulară.

Aceste deplasări sunt deplasări ale fragmentelor epifizare de os cu masă mică deplasate în jurul cuiului de blocare a fixației.

 Aceasta duce la pierderea reducerii fracturii epifizare. În cel mai bun caz, unghia de blocare epifizară intră și

 pătrunde în osul spongios. În cel mai rău caz, cuiul de blocare epifizar iese din epifiză și călătorește în articulație.

Aceste două complicații apar cel mai adesea în fracturile de humerus proximal și radius distal. 

Pentru fixarea cu plăci de blocare a fracturilor de humerus proximal, se recomandă ca lungimea 

unghia de blocare epifizară să fie limitată pentru a minimiza riscul de creștere în interior și de penetrare secundară a articulației.

Aceste eșecuri de fixare se datorează calității inadecvate a osului și deplasării inițiale mari a fragmentelor de fractură înainte de reducere, 

chiar dacă structura este intactă mecanic.

Reabilitare articulară și susținere imediată a greutății

Reabilitarea și suportarea greutății sunt permise numai după ce fixarea perfectă a fost realizată și verificată pe radiografii postoperatorii.

Studiile biomecanice au arătat că în osul normal, dacă distanța dintre fragmente este mai mică de 1 mm, 

suportarea greutății este posibilă fără riscuri. după 1 milion de cicluri, rigiditatea este aceeași cu cea a osului normal, ceea ce este suficient pentru ca vindecarea să aibă loc.

Când sunt solide din punct de vedere structural, plăcile de blocare și cuiele de blocare cu unghi fix permit revenirea timpurie la 

greutate, deoarece sarcina este transferată direct de la cuiul de blocare la placa de blocare, fără riscul de eșec al fixării la joncțiunea cuiu-placă.

Cu toate acestea, atunci când axa șurubului de blocare multiaxial nu este perpendiculară pe placa de blocare, nu este permisă suportarea timpurie a greutății.

Pentru MIPO, purtarea precoce a greutății este permisă pentru fracturile extraarticulare, simple și/sau simple comminutate. 

Structurile specifice foarte lungi sunt suficient de flexibile cu cuie de blocare bicorticale alternante și deschideri pentru absorbția și distribuția sarcinii.

Concluzie:

1. Studiile biomecanice au evaluat diferite tipuri de construcții și proprietățile lor mecanice.

Literatura de specialitate ajută la validarea speranțelor teoretice asociate cu acest tip de fixare. 

Cu toate acestea, literatura recentă evidențiază și dificultățile tehnice și defecțiunile asociate plăcilor de blocare.

2. Principalul motiv al eșecului este planificarea inadecvată a tehnicii chirurgicale, 

ceea ce este foarte solicitant, mai ales atunci când se efectuează proceduri minim invazive.

3. Fractura trebuie resetată mai întâi, fără a bloca șuruburile pe placă,

deoarece resetarea indirectă a plăcii prin blocarea șuruburilor nu este posibilă.

4. Structura trebuie să aibă lungimea și rezistența corecte, 

ceea ce înseamnă că chirurgul trebuie să fie familiarizat cu principiile și regulile care ghidează utilizarea acestor plăci. 

Prin urmare, structura trebuie să fie elastică, cu un număr limitat de șuruburi de blocare distanțate regulat, care alternează cu găuri goale.

5. În ciuda stabilității inițiale teoretice mai bune a plăcilor de blocare, 

fixarea structurii este limitată de complexitatea fracturii, de calitatea reducerii și de calitatea biologică a osului.

6. Dacă structura este intactă din punct de vedere mecanic, calitatea osului este bună și fractura este extraarticulară, 

unui pacient cu suficientă autonomie i se poate permite să suporte greutatea pe membrul fracturat. În multe cazuri, fixarea plăcii de blocare permite reabilitarea timpurie.