ZAMIEKNUTIE DOPRAVNÝCH APLIKCIE APLIKCIE A OBMEDZENIA

Použitie Uzatváracie dosky do značnej miery rozšírili rozsah aplikácie internej fixácie zlomenín doštičiek. Ich používanie však musí byť racionalizované a optimalizované z dôvodu potenciálnych nástrah a obmedzení. V tomto článku sa zameriame na úvahy o aplikácii, výzvy odstránenia a obmedzenia, 3 aspekty aplikácie zamykacích dosiek.

01. Aké špeciálne vlastnosti a ťažkosti by sa mali zaznamenať pri aplikácii zamykajúcich dosiek?

Kroky a výzvy pri znižovaní zlomenín pomocou uzamykacích dosiek

Kroky na resetovanie zlomeniny sú štandardizované. Uzatváracie dosky nere resetujú zlomeniny. 

Po umiestnení do kostného segmentu sa pridanie ďalších skrutiek nepohne. Ak sa používa blokovacia doska, ktorá akceptuje iba blokovacie nechty, 

To znamená, že doska je možné uzamknúť až po nastavení zlomeniny.

Pretože uzamykacie dosky umožňujú hojenie kostí bez straty počiatočného premiestnenia, 

Primárnou príčinou malunionu uzamykacích dosiek je nesprávne počiatočné premiestnenie. 

A zlé premiestnenie v dôsledku nedostatočnej mechaniky môže viesť k zlému hojeniu, keď sa praskne kostná doska v dôsledku oneskoreného hojenia alebo nevyhadzovania.

Premiestnenie bez použitia uzamykacích dosiek je obzvlášť ťažké pri vykonávaní minimálne invazívnych

 Postupy, pretože expozícia kostí je veľmi obmedzená. Vyžaduje si rôzne trakčné postupy (trakčné tabuľky, navíjače),

 Rôzne perkutánne presídľovacie kliešte a Kirschnerové kolíky na manipuláciu s fragmentmi kostí a dočasnej fixácie. 

Pred aplikáciou uzamykacích dosiek a uzamykacích klincov je rozhodujúce skontrolovať reset fluoroskopiou.

Naopak, pri používaní blokovacej dosky, ktorá má tiež štandardné otvory na skrutky, 

Štandardná trakčná skrutka môže byť umiestnená do štandardných otvorov na počiatočné premiestnenie na doske.

 Fragmenty kostí sú umiestnené na tanieri. Ak sa doska prispôsobí anatómii, môže sa použiť ako resetovacia vodítka. 

Zaisťovacie klince zabezpečujú stabilné výsledky bez zmeny počiatočného resetovania. Toto poradie vloženia (štandardné skrutky, potom blokovacie skrutky) je dôležité (obrázok 4).

Obr. 4 Najskôr vložte štandardné skrutky a utiahnite ich.

Nedostatok hmatovej spätnej väzby pri sprísnení uzamykacích kolíkov

Pri utiahnutí skrutiek blokovacej hlavy neexistuje hmatová spätná väzba. V skutočnosti, 

Utiahnutie blokovacieho nechtu sa vyskytuje súčasne v kortikálnej alebo spongióznej kosti a v kovovom blokovacej doske. Z tohto dôvodu,

 Pre lekára je ľahké omylom predpokladať, že uzamykací klinec drží dobre v kortikálnej alebo spongióznej kosti (obrázok 3).

Obr. 3 Pracovná dĺžka uzamykacích skrutiek založených na type kosti a počtu kortices.

Samoliečovacie blokovacie skrutky

Použitie uzamykacích skrutiek s vlastným klepaním znamená, že počas vŕtania alebo utiahnutia neexistuje žiadna hmatová spätná väzba, pretože sa vyskytujú súčasne.

Ich mechanické vlastnosti sú podobné vlastnostiam pri blokovacích skrutkách s jedným kôrom počas aplikácií s jednou kôrom. Ak sú príliš dlhé, 

Budú kontaktovať nedrelenú druhú kôru, čo bude mať za následok nesprávne umiestnenie blokovacieho klinec v blokovacej doske.

Počas bicortikálnych aplikácií môžu byť príliš krátke, čo ich robí mechanicky rovnocennými s jednoškovanými blokovacími nechtami. 

Ak sú príliš dlhé, presahujú sa za kôru a môžu poškodiť kritické štruktúry na druhej strane dosky.

Správna dĺžka zablokovania nechtov sa dá získať iba meraním požadovanej dĺžky po vŕtaní alebo overením fluoroskopiou.

Vlastnosti jednoosových blokovacích skrutiek

Hlavnou nevýhodou jednoosových blokovacích klincov je to, že ich orientácia je vopred určená. 

Môžu mať na svojej ceste iný implantát alebo protetický kmeň, ktorý ich vkladanie alebo obmedzenie na jednoznačnú fixáciu.

Pre anatomické blokovacie dosky používané v končatinách s jednoosovými blokovacími klincami s pevnou orientáciou, 

Optimalizované pre anatomické a biomechanické dôvody existuje riziko umiestnenia nechtov intraartikulárneho uzamknutia. 

Typickým príkladom je zlomenina distálneho polomeru. Toto riziko je ešte väčšie, keď je blokovacia doska v tesnej blízkosti kĺbu alebo keď je anatómia neštandardná. 

Absencia intraartikulárnej zlomeniny sa musí potvrdiť fluoroskopiou.

Technológie MIPO

Technika minimálne invazívnej perkutánnej osteosyntézy (MIPO) zahŕňa subkutánne a/alebo submuskulárne 

a extraperiosteálne vkladanie kostnej dosky cez malý otvor do kosti po kĺzaní, bez toho, aby sa odhaľovalo

 lokalita zlomenín. To umožňuje menšie rezy, menej chirurgickú morbiditu lokality a robí postup viac „Biologic “

 Pretože nie je potrebné vystavovať každý fragment kostí a nedochádza k interferencii s mäkkým tkanivom, periostálnou vaskularizáciou alebo zlomeninovým hematómom.

Môže sa dosiahnuť pomocou blokovacej taniera a špeciálne navrhnutým prístrojom, ktorý umožňuje tanier 

manipulovať a prejsť pokožkou, aby sa ľahko lokalizovali blokovacie otvory nechtov v doske. 

Fluoroskopické obrazy sa musia urobiť v každom kroku, aby sa overil pokrok. Každý krok tejto techniky je náročný. Prvou výzvou je resetovať zlomeninu pred fixáciou.

 Zamkovacia doska musí byť potom správne vycentrovaná pozdĺž dĺžky kosti, inak bude zarovnanie blokovacej dosky asymetrické (obrázok 5). Okrem toho, 

zamykková doska musí byť dokonale rovnobežná s kôrom kosti, ktorá je navrhnutá tak, aby nasledovala a rovnako blízko k kosti 

možné bez výrazného zníženia tuhosti štruktúry. Počas posledného uzamykateľného kroku je ťažké zabezpečiť

 Potrubia skrutiek sú správne zarovnané na blokovacej doske a že blokovacie klince sú počas utiahnutia správne zapojené.

Obrázok 5 Excentrické umiestnenie blokovacej dosky a nedostatok haptickej spätnej väzby počas utiahnutia skrutky.

Potenciálne poranenia pokožky pri používaní vonkajšieho členkového uzamykateľného dosiek

Použitie uzamykacích dosiek na opravu zlomenín externého členku bolo spojené s abnormálne vysokou mierou nekrózy kože. 

Hrúbka týchto podkožných uzamykacích dosiek vyvíja tlak na pokožku a narúša jej vaskulárne rozdelenie a hojenie. 

Niečo podobné sa môže stať, keď sa na zlomeniny Hawksbill používajú uzamykacie dosky.

Riziko osteoporózy a extrakcie skrutiek

V osteoporotickej kosti pomáhajú uzamykacie nechty znižovať riziko vyťahovania skrutiek alebo stiahnutia. 

Konštrukt nie je dostatočne tuhý z dôvodu tenšej kostnej kôry a zníženej hustoty trabekuly.

V tomto prípade je fixácia blokovacích dosiek vždy silnejšia a lepšie ukotvená pri použití evanescentného alebo konvergentného monolitického konštruktu (obrázok 3).

Zhrnutie:

1. Uzatváracie skrutky neumožňujú resetovanie zlomeniny na kostnej doske.

2. Zlomenina sa musí pred pridaním blokovacej skrutky resetovať.

3. Perkutánna fixácia na redukciu zlomenín vyžaduje prístrojové vybavenie blokovacej dosky. Technika MIPO je náročnejšia.

02. Výzvy pri odstraňovaní blokovacích dosiek

Odstránenie blokovacej dosky, keď sa zlomenina uzdraví, je náročné a nepredvídateľné, 

Situáciu však možno vyriešiť. Najväčšou výzvou je uvoľnenie blokovacej skrutky.

V niektorých prípadoch sú závity na hlave blokovacieho nechtu poškodené počas vloženia 

(Viacnásobné utiahnutie a uvoľnenie, vzor skrutkovača je poškodený a nie je dokonale šesťuholníkov 

Čo znamená, že ho nemožno odskrutkovať. Preto je najlepšie zabrániť tejto komplikácii okamžite nahradením akejkoľvek skrutky za a 

Poškodený vzor hlavy počas implantácie, pomocou úplného skrutkovača a úplne utiahnite skrutku ručne (nie s elektrickou vŕtačkou).

 Pomocou skrutiek vyrobených zo silnejších materiálov môže tento problém minimalizovať.

Vo väčšine prípadov je v blokovacej doske mechanické uzamknutie alebo rušenie medzi uzamykacími nimi a závitom otvoru. 

Najčastejšie sa to vyskytuje s priemerom 3,5 mm titánového šesťhranného skrutiek s jedným hriadeľom. Neexistuje jediný mechanizmus

 pre rušenie. Skrutky sú často spočiatku prehnané v dôsledku nepoužívania momentového kľúča poskytnutého v súprave prístrojov, 

ktoré môžu zmeniť závity na blokovacom kolíku a blokovacej doske. V iných prípadoch, 

Nepoužívanie alebo použitie nesprávneho vedenia vŕtania viedlo k tomu, že skrutky neboli zarovnané po utiahnutí, 

čo spôsobilo zaseknutie skrutiek. Aby sa minimalizovalo riziko zaseknutia počas počiatočného procesu fixácie,

 Je nevyhnutné používať všetky dostupné nástroje: vŕtacie príručky a zásuvky, krútiace momenty v režime úplnej integrity pri utiahnutí uzamykacích nechtov.

Technika MIPO predstavuje vysoké riziko nesprávneho umiestnenia sprievodcu zarovnaním, 

pretože nie je priamy pohľad na blokovaciu dosku. Nesprávne zarovnanie sprievodcu vŕtačkou znamená, že otvor vyvŕtaný pre 

Budú tiež nesprávne zaisťovacie klinec a vloženie uzamykacieho nechtu. Existuje tiež riziko poškodenia vzoru hlavy

 Zamknutie nechtu, keď skrutkovač nie je správne zapojený k skrutke.

Z týchto dôvodov, pred odstránením blokovacej dosky, si musí chirurg uvedomiť, že to nemusí byť 

Je možné uvoľniť blokovací necht, čo si vyžaduje použitie vysoko kvalitného šesťuholníkového skrutkovača a dodatočného prístrojového vybavenia.

Keď nemožno zablokovať klinec, alebo je poškodený vzor hlavy, 

Prvým krokom je umiestniť skrutkový extraktor (zúžený skrutkovač s prevrátenými závitmi) do hlavy skrutky;

 To môže stačiť na uvoľnenie skrutky. Ďalšou možnosťou je odrezať blokovaciu dosku na oboch stranách uzamykacieho nechtu a použiť

 Ako skrutkovač uvoľní celú štruktúru. Ak sa skrutka stále nedá uvoľniť, blokovacia doska sa dá uvoľniť 

Vŕtanie s vŕtačkou, zničením hlavy blokovacieho klinca alebo rezaním okolo taniera, aby ste uvoľnili blokovací klinec. Potom, 

Na odstránenie podielov zaisťovacích kolíkov sa môže použiť z. Ak ho stále nemožno uvoľniť (pretože je integrovaný do kosti alebo nie je dosť vyčnievať), 

Môže sa odstrániť pomocou vŕtačky krúžku (obr. 6).

Obrázok 6 Rady a tipy na odstránenie blokovacích skrutiek uviaznutých v doske.

Všetky tieto problémy môžu predĺžiť operáciu, môžu spôsobiť odstránenie kovových fragmentov mäkkých tkanív a môže mať riziko infekcie. 

Použitie kruhovej vŕtačky zvyšuje riziko perioperačných zlomenín.

Zhrnutie:

1. Výzva odstraňovania blokovacích klincov sa vyskytuje predovšetkým s 3,5 mm hexami zaisťujúcimi titánovými skrutkami.

2. Najlepším spôsobom, ako sa vyhnúť tomuto problému, je použitie všetkých poskytnutých nástrojov pri vkladaní skrutky. Tieto ťažkosti sa dajú vyriešiť pomocou príslušných nástrojov.

03. Aké sú obmedzenia aplikácie blokovacej dosky?

Zlomenina doštičiek a kostná nonunion

Zabezpečením, aby štruktúra nebola príliš tuhá v dôsledku nedostatočnej pracovnej dĺžky blokovacej dosky alebo nadmerného počtu uzamykacích klincov (obr. 7), sa môže znížiť riziko prelomenia uzamykateľnej dosky pod otvory skrutky alebo na križovatke skrutky/kostnej dosky.

Obrázok 7 Hojenie kostí sa dosiahlo po 60 dňoch zmenou počtu a polohy blokovacích skrutiek a zvýšením elasticity nadmerne tuhých štruktúr.

Diagnóza kostí nonunion je zvyčajne potvrdená rozbitím doštičiek. 

Neskoré rozbitie blokovacej dosky alebo uzamykacieho klinec je včasné, ako sa môže vyskytnúť mikróm, čo vedie k hojeniu kostí.

V jednoduchých zlomeninách vyžadujúcich kompresiu, ktorá závisí skôr od typu zlomeniny ako od príslušnej kosti, 

Pevná štruktúra, v ktorej sa tieto dva fragmenty nedotýkajú, môže viesť k zlyhaniu doštičiek a únavou. 

Kombinácia tuhej dlahy + uzamknutia klinec + trakcie v lokalite zlomenín vedie k kostnej nonunionu.

Variácia tohto je súčasné prasknutie blokovacieho klinec pod jeho pripevnením na tanier, 

čo je tiež spôsobené príliš pevnou štruktúrou. To spôsobuje, že jeden koniec dosky sa vytiahne 'v jednom kuse ' a liečenie sa nedosiahne (obrázok 8).

Obrázok 8 Sekundárne zlyhanie príliš tuhej a nevyváženej štruktúry: Distálne sa použilo príliš veľa uzamykacích skrutiek a doska proximálneho zostrihu nebola dosť dlhá.

Preto fixácia intrakapsulárnych zlomenín bedra s blokovacími doskami môže viesť k kosti nonunion, pretože štruktúra je príliš tuhá na to, aby narážala na miesto zlomenín. 

Bez mikropolák potrebnej na hojenie je celé zaťaženie prenášané implantátom a nakoniec zlyhá.

asymetrické liečivé tkanivo

Periostálna kostná chrasty môžu byť asymetrické, 

najmä v zlomeninách distálneho 1/3 stehennej kosti. Mikromócia v dôsledku pružnosti umožňuje 

Rovnomerný vývoj tkaniva hojenia zlomenín, ktorý sa vyskytuje iba na zodpovedajúcich povrchoch uzamykacej dosky/konštrukcie nechtov.

 Na kontrolu tohto rizika by sa mala zvýšiť pracovná dĺžka blokovacej dosky, a to buď použitím flexibilnejších titánových dosiek alebo pomocou nových uzamykacích konštrukcií nechtov. 

Naopak, príliš flexibilné konštrukty môžu viesť k hypertrofickej kosti.

Plastová deformácia oceľových dosiek

Umiestnenie doštičky čo najbližšie k kortexu, čo najskôr znižuje riziko plastickej deformácie uprostred dosky;

 Keď vzdialenosť medzi doskou a kortexom presahuje 5 mm,

 Štrukturálna pevnosť je výrazne znížená a riziko plastickej deformácie doštičky a zlyhania titánovej doštičky je vysoké.

Neskoré zlomeniny diafýzy alebo metafýzy na konci blokovacej dosky

Riziko neskorej zlomeniny na konci diafýzy alebo metafýzy blokovacej dosky, 

Najmä v osteoporotickej kosti sa môže redukovať vložením jediného kortikálneho uzamykacieho nechtu alebo štandardnej bicortikálnej skrutky na konci dosky, aby sa znížilo napätia v tejto oblasti.

Mechanické zlyhanie

Nasledujúce podmienky zvyšujú riziko mechanického zlyhania blokovacej dosky:

1. Fixácia zlomenín humerálnej diafýzy vyžaduje použitie štyroch zablokovacích klincov na oboch stranách lokality zlomenín, aby sa odolávala krúžku a zvýšila mechanické zlyhanie;

2. Fixácia zlomenín epifýzy je náročná, pretože sú často nestabilné, 

Najmä preto, že miesto zlomenín nemôže byť stlačené blokovacími klincami a kosť je osteoporotická;

3. Kombinované intraartikulárne a extraartikulárne rozdrvené zlomeniny epifýzy sú nestabilné

 (napr. Zlomeniny distálnej stehennej kosti, zlomeniny bicondylarovej tibiálnej plošiny, zlomeniny distálneho polomeru);

4. Mediálne pokrytie metafyzálnych zlomenín, ktoré majú tendenciu vytlačiť inverziu (napr. Proximálny humerus, proximálna stehenná kosť a zlomeniny proximálnej holennej kosti).

 Blokovacie dosky ukotvené do bočného aspektu kosti poskytujú robustnú štruktúru, ktorá je často dostatočná 

Na stabilizáciu týchto zlomenín bez potreby pridávať doštičky typu konzoly stredne alebo pridať kosť pri zachovaní prostredia biologických zlomenín. 

Stabilita závisí iba od rozhrania na zablokovací tanier/blokovanie nechtov, 

čo je najviac namáhané po resetovaní, keď zostáva epifýza invertovaná alebo keď stredná konzola nie je rekonštruovaná. Zamkovacia doska potom môže zlyhať sekundárne po únave.

Preto sa musí v závislosti od typu zvážiť fixácia zlomenín bicondylarovej tibiálnej tibiálnej plošiny s použitím blokovacích dosiek iba na bočnej strane.

 Pre zlomeniny proximálneho humeru, počet blokov zlomenín, strata mediálnej podpory,

 a inverzia epifýzy na fixáciu sú známymi rizikovými faktormi. Minimalizovať riziko zlyhania konštrukcie, 

Určité uzamykacie klince budú mechanicky podopreté, aby sa kompenzovala neprítomnosť strednej podpory pri znižovaní externe preložených zlomenín

Biologické zlyhanie uzamykacích dosiek

Režimy biologického zlyhania uzamykacích doštičiek sú vyrezané skrutky a zlomeniny alebo nárazom blokovacieho nechtu. 

Tieto riziká sú väčšie, keď je v kostre prítomná osteoporóza kosti, 

Čo znamená, že pred dosiahnutím hojenia kostí sa musí vykonať včasná rehabilitácia a návrat k hmotnosti.

(1) Odstránenie blokovacích skrutiek

Extrakcia skrutiek zodpovedá 'Celkom ' a súčasnému odstráneniu blokovacieho nechtu z kosti na jednom alebo oboch koncoch dosky. V niektorých prípadoch, 

Zamkkový klinec sa extrahuje kusom kosti okolo neho.

V oblasti Epifyseal sa jednostranná konštrukcia blokovacej doštičky zvyčajne poskytuje primeranú stabilitu v dôsledku dispergovaného alebo konvergentného uzamykacieho kotvenia nechtov, 

a trojrozmerná štruktúra zvyšuje odpor proti extrakcii skrutiek z spongióznej kosti.

V diafyzálnej oblasti majú konvergovanie a dispergované uzamykacie klince a konštrukty s dlhšími blokovacími doskami lepšiu pevnosť sťahovania. 

Tento typ konštrukcie je vhodnejší pre periprostetické zlomeniny. V osteoporotickej kosti, 

Fixácia skrutky bicortikálnej stonky je lepšia ako monokortikálna fixácia skrutiek. V prípade periprostetických zlomenín pomáhajú jednoznačné skrutky s plochou hlavou vyhnúť sa kontaktu s intramedulárnymi implantátmi.

Tieto zlyhania fixácie sú spojené so zlou kvalitou kostí, aj keď je štruktúra mechanicky neporušená.

(2) Výrez alebo dopad na uzamykacie skrutky

Výrez alebo dopad na uzamykacie klince s intraartikulárnou penetráciou sa môže vyskytnúť v zvolacej epifýznej oblasti.

Tieto posuny sú posuny epifyzálnych fragmentov kosti s nízkou hmotnosťou premiestnenými okolo fixačného blokovacieho nechtu.

 To má za následok stratu zníženia zlomenín epifýzy. V najlepšom prípade, epifyzové blokovanie nechtov naráža a

 Preniká do spongióznej kosti. V najhoršom prípade Epifyseal blokovací necht opúšťa epifýzu a cestuje do kĺbu.

Tieto dve komplikácie sa vyskytujú najčastejšie v zlomeninách proximálneho humeru a distálneho polomeru. 

Na fixáciu zlomenín proximálneho humeru sa odporúča, aby dĺžka dĺžky 

Epifyseal uzamykací necht je obmedzený, aby sa minimalizovalo riziko prenikania do zakotvenia a prieniku sekundárneho kĺbu.

Tieto poruchy fixácie sú spôsobené nedostatočnou kvalitou kostí a veľkým počiatočným vytesnením fragmentov zlomenín pred znížením, 

Aj keď je štruktúra mechanicky neporušená.

Rehabilitácia kĺbov a okamžité nosenie hmotnosti

Rehabilitácia a ložisko hmotnosti sú povolené iba po dosiahnutí dokonalej fixácie a overenej na pooperačné röntgenové lúče.

Biomechanické štúdie ukázali, že v normálnej kosti, ak je medzera medzi fragmentmi menšia ako 1 mm, 

Záležné ložisko je možné bez rizika. Po 1 miliónoch cyklov je tuhosť rovnaká ako v prípade normálnej kosti, ktorá je dostatočná na to, aby sa uzdravilo.

Ak je štrukturálne zdravý, uzamykacie dosky a zablokovacie klince s pevným uhlom umožňujú skorý návrat do 

Váh, pretože záťaž sa prenáša priamo z uzamykacieho nechtu na blokovaciu dosku, bez rizika zlyhania fixácie na križovatke nechtovej dosky.

Avšak, keď osi viacerých uzamknutých kolíkov nie je kolmá na blokovaciu dosku, nie je povolené včasné ložisko hmotnosti.

V prípade MIPO je povolené skoré váženie pre extraartikulárne, jednoduché a jednoduché zlomeniny. 

Veľmi dlhé špecifické štruktúry sú dostatočne flexibilné so striedajúcimi sa bicortikálnymi blokovacími klincami a otvormi na absorpciu a distribúciu záťaže.

Záver:

1.Biomechanické štúdie vyhodnotili rôzne typy konštruktov a ich mechanické vlastnosti.

Literatúra pomáha potvrdiť teoretické nádeje spojené s týmto typom fixácie. 

Nedávna literatúra však zdôrazňuje aj technické ťažkosti a zlyhania spojené s uzamykacími doskami.

2. Hlavným dôvodom zlyhania je nedostatočné plánovanie chirurgickej techniky, 

čo je veľmi náročné, najmä pri vykonávaní minimálne invazívnych postupov.

3. zlomenina musí byť najprv resetovaná bez toho, aby sa skrutky zamkli na tanier,

ako nepriame resetovanie dosky zamknutím skrutiek nie je možné.

4. Štruktúra musí mať správnu dĺžku a pevnosť, 

Čo znamená, že chirurg musí poznať zásady a pravidlá, ktoré usmerňujú používanie týchto dosiek. 

Štruktúra musí byť preto elastická, s obmedzeným počtom pravidelne rozmiestnených blokovacích skrutiek, ktoré sa striedajú s prázdnymi otvormi.

5. Nesprávne lepšia teoretická počiatočná stabilita uzamykacích doštičiek, 

Fixácia štruktúry je obmedzená zložitosťou zlomeniny, kvalitou redukcie a biologickou kvalitou kosti.

6. Ak je štruktúra mechanicky neporušená, kvalita kosti je dobrá a zlomenina je extraartikulárna, 

Pacient s dostatočnou autonómiou sa môže nechať uniesť váhu na zlomenej končatine. V mnohých prípadoch umožňuje fixácia zamykania dosiek včasnú rehabilitáciu.