Khóa các hạn chế và giới hạn ứng dụng tấm

Việc sử dụng Các tấm khóa đã mở rộng phần lớn phạm vi ứng dụng cố định bên trong của các gãy xương. Tuy nhiên, việc sử dụng của chúng phải được hợp lý hóa và tối ưu hóa do những cạm bẫy và giới hạn tiềm năng. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ xem xét các cân nhắc ứng dụng, thách thức của việc loại bỏ và các hạn chế, 3 khía cạnh của ứng dụng tấm khóa.

01. Những tính năng và khó khăn đặc biệt nào cần được ghi nhận trong việc áp dụng các tấm khóa?

Các bước và thách thức trong việc giảm gãy xương với các tấm khóa

Các bước để đặt lại một gãy xương được tiêu chuẩn hóa. Tấm khóa không đặt lại gãy xương. 

Sau khi được đặt trong phân đoạn xương, thêm nhiều ốc vít sẽ không di chuyển nó. Nếu một tấm khóa chỉ chấp nhận việc sử dụng móng tay, 

Điều này có nghĩa là tấm chỉ có thể được khóa sau khi gãy xương.

Vì các tấm khóa cho phép chữa lành xương mà không mất định vị ban đầu, 

Nguyên nhân chính của Malunion của các tấm khóa là tái định vị ban đầu không chính xác. 

Và, việc tái định vị kém do cơ học không đầy đủ có thể dẫn đến sự chữa lành kém khi tấm xương vỡ do sự chữa lành hoặc không bị trì hoãn.

Việc định vị lại mà không sử dụng các tấm khóa đặc biệt khó khăn khi thực hiện xâm lấn tối thiểu

 Thủ tục vì phơi nhiễm xương rất hạn chế. Nó yêu cầu các quy trình lực kéo khác nhau (bảng lực kéo, retractors),

 Các kẹp tái định vị qua da khác nhau, và các chân Kirschner để thao tác với các mảnh xương và cố định tạm thời. 

Trước khi áp dụng các tấm khóa và khóa móng, điều quan trọng là phải kiểm tra thiết lập lại bằng phương pháp huỳnh quang.

Ngược lại, khi sử dụng một tấm khóa cũng có các lỗ vít tiêu chuẩn, 

Một vít lực kéo tiêu chuẩn có thể được đặt trong các lỗ tiêu chuẩn để đặt lại vị trí ban đầu trên tấm.

 Các mảnh xương được đặt vào tấm. Nếu tấm phù hợp với giải phẫu, nó có thể được sử dụng làm hướng dẫn thiết lập lại. 

Khóa móng đảm bảo kết quả ổn định mà không thay đổi thiết lập lại ban đầu. Thứ tự chèn này (ốc vít tiêu chuẩn, sau đó vít khóa) rất quan trọng (Hình 4).

Hình 4 Đầu tiên chèn các ốc vít tiêu chuẩn và thắt chặt chúng.

Thiếu phản hồi xúc giác khi thắt chặt chốt khóa

Không có phản hồi xúc giác khi thắt chặt các ốc vít đầu khóa. Trong thực tế, 

Việc siết chặt móng tay xảy ra đồng thời trong xương vỏ não hoặc hủy bỏ và trong kim loại của tấm khóa. Vì lý do này,

 Thật dễ dàng để bác sĩ nhầm lẫn rằng móng tay khóa đang giữ tốt trong xương vỏ não hoặc hủy bỏ (Hình 3).

Hình 3 Độ dài làm việc của các ốc vít khóa dựa trên loại xương và số lượng vỏ não.

Vít khóa tự khai thác

Việc sử dụng các ốc vít khóa tự khai thác có nghĩa là không có phản hồi xúc giác trong quá trình khoan hoặc siết chặt khi chúng xảy ra đồng thời.

Tính chất cơ học của chúng tương tự như các vít khóa vỏ não đơn trong các ứng dụng vỏ não đơn. Nếu chúng quá dài, 

Họ sẽ liên lạc với vỏ não thứ hai không bị trói, dẫn đến định vị không chính xác của móng khóa trong tấm khóa.

Trong các ứng dụng bicortical, chúng có thể quá ngắn, làm cho chúng tương đương với mặt cơ học với móng tay khóa vỏ não. 

Nếu chúng quá dài, chúng sẽ vượt ra ngoài vỏ não và có thể làm hỏng các cấu trúc quan trọng ở phía bên kia của tấm.

Chiều dài móng khóa chính xác chỉ có thể thu được bằng cách đo chiều dài mong muốn sau khi khoan hoặc xác minh nó bằng phương pháp huỳnh quang.

Các tính năng của ốc vít khóa đơn phương

Nhược điểm chính của móng khóa đơn phương là định hướng của chúng được xác định trước. 

Họ có thể có một cấy ghép hoặc thân giả khác trên đường đi của họ, khiến việc chèn không thể hoặc giới hạn chúng trong sự cố định đơn phương.

Đối với các tấm khóa giải phẫu được sử dụng trong các chi có móng khóa đơn phương với định hướng cố định, 

Được tối ưu hóa vì lý do giải phẫu và sinh học, có nguy cơ đặt móng tay nội khớp. 

Một ví dụ điển hình là gãy bán kính xa. Nguy cơ này thậm chí còn lớn hơn khi tấm khóa ở gần khớp hoặc khi giải phẫu không đạt tiêu chuẩn. 

Việc không có gãy xương nội khớp phải được xác nhận bằng nội soi huỳnh quang.

Công nghệ MIPO

Kỹ thuật phát tổng hợp qua da (MIPO) xâm lấn tối thiểu liên quan đến dưới da và/hoặc dưới da 

và chèn ngoại bào của một tấm xương qua một lỗ nhỏ vào xương sau khi trượt, mà không phơi bày

 Các vị trí gãy xương. Điều này cho phép các vết mổ nhỏ hơn, tỷ lệ mắc bệnh tại chỗ phẫu thuật ít hơn và làm cho thủ tục trở nên nhiều hơn 'Sinh học '

 Bởi vì không cần phải phơi bày từng mảnh xương và không có sự can thiệp với mô mềm, mạch máu màng đáy hoặc khối máu tụ gãy xương.

Nó có thể được thực hiện bằng một tấm khóa và một dụng cụ được thiết kế đặc biệt cho phép tấm 

Để được thao tác và đi qua da để dễ dàng xác định vị trí các lỗ đóng đinh trong đĩa. 

Hình ảnh huỳnh quang phải được chụp ở mỗi bước để xác minh tiến trình. Mỗi bước của kỹ thuật này là thách thức. Thử thách đầu tiên là đặt lại gãy xương trước khi cố định.

 Tấm khóa sau đó phải được tập trung đúng cách dọc theo chiều dài của xương, nếu không, sự liên kết của tấm khóa sẽ không đối xứng (Hình 5). Ngoài ra, 

Tấm khóa phải hoàn toàn song song với vỏ của xương, nó được thiết kế để theo dõi và gần với xương như 

có thể mà không làm giảm đáng kể độ cứng của cấu trúc. Trong bước khóa cuối cùng, rất khó để đảm bảo rằng

 Các ống dẫn của các ốc vít được căn chỉnh đúng cách trên tấm khóa và móng tay khóa được tham gia đúng cách trong khi siết chặt.

Hình 5 Định vị lệch tâm của tấm khóa và thiếu phản hồi haptic trong quá trình siết vít.

Chấn thương da tiềm năng khi sử dụng các tấm khóa mắt cá chân bên ngoài

Việc sử dụng các tấm khóa để khắc phục gãy xương mắt cá chân bên ngoài có liên quan đến tỷ lệ hoại tử da bất thường cao. 

Độ dày của các tấm khóa dưới da này gây áp lực lên da và cản trở sự phân bố và chữa lành mạch máu của nó. 

Một cái gì đó tương tự có thể xảy ra khi các tấm khóa được sử dụng cho gãy xương diều hâu.

Nguy cơ mắc bệnh loãng xương và chiết xuất vít

Trong xương loãng xương, khóa móng giúp giảm nguy cơ rút hoặc rút vít. 

Cấu trúc không đủ cứng vì vỏ xương mỏng hơn và mật độ giảm của trabeculae.

Trong trường hợp này, việc cố định tấm khóa luôn mạnh hơn và được neo tốt hơn khi sử dụng cấu trúc nguyên khối biến đổi hoặc hội tụ (Hình 3).

Bản tóm tắt:

1. Vít khóa không cho phép gãy xương trên tấm xương được đặt lại.

2. Gãy phải được đặt lại trước khi thêm vít khóa.

3. Cố định qua da để giảm gãy xương đòi hỏi thiết bị khóa. Kỹ thuật MIPO là đòi hỏi nhiều hơn.

02. Những thách thức của việc loại bỏ các tấm khóa

Loại bỏ tấm khóa một khi gãy xương đã được chữa lành là thách thức và không thể đoán trước, 

Nhưng tình hình có thể được giải quyết. Thách thức lớn nhất là nới lỏng vít khóa.

Trong một số trường hợp, các luồng trên đầu đinh khóa bị hỏng trong quá trình chèn 

. 

có nghĩa là nó không thể được tháo ra. Do đó, tốt nhất là ngăn chặn sự phức tạp này bằng cách thay thế ngay lập tức bất kỳ ốc vít nào bằng 

Mẫu đầu bị hư hỏng trong quá trình cấy ghép, sử dụng tuốc nơ vít hoàn chỉnh và siết chặt vít bằng tay (không phải bằng máy khoan điện).

 Sử dụng ốc vít làm bằng vật liệu mạnh hơn có thể giúp giảm thiểu vấn đề này.

Trong hầu hết các trường hợp, có khóa cơ học hoặc kẹt giữa các sợi móng khóa và lỗ ren trong tấm khóa. 

Điều này thường thấy nhất với các ốc vít khóa trục đơn đường kính 3,5mm. Không có cơ chế duy nhất

 cho sự can thiệp. Các ốc vít ban đầu thường được đặt quá mức do không sử dụng cờ lê mô-men xoắn được cung cấp trong bộ dụng cụ, 

có thể thay đổi các sợi trên chốt khóa và tấm khóa. Trong các trường hợp khác, 

Không sử dụng hoặc sử dụng hướng dẫn khoan không chính xác dẫn đến các ốc vít không được căn chỉnh khi thắt chặt, 

mà làm cho các ốc vít bị kẹt. Để giảm thiểu rủi ro gây nhiễu trong quá trình sửa chữa ban đầu,

 Điều cần thiết là sử dụng tất cả các dụng cụ có sẵn: Hướng dẫn khoan và ổ cắm, cờ lê mô -men xoắn ở chế độ toàn vẹn đầy đủ khi siết chặt móng tay khóa.

Kỹ thuật MIPO có nguy cơ cao về vị trí không chính xác của hướng dẫn căn chỉnh, 

vì không có cái nhìn trực tiếp của tấm khóa. Sự liên kết không chính xác của hướng dẫn khoan có nghĩa là lỗ khoan cho 

Nóng khóa và chèn móng tay cũng sẽ không chính xác. Cũng có nguy cơ làm hỏng mô hình đầu của

 Khóa móng khi tuốc nơ vít không được tham gia đúng với vít.

Vì những lý do này, trước khi tháo tấm khóa, bác sĩ phẫu thuật phải biết rằng nó có thể không 

Có thể nới lỏng móng tay khóa, do đó yêu cầu sử dụng tuốc nơ vít hình lục giác chất lượng cao và thiết bị bổ sung.

Khi cái đinh khóa không thể được nới lỏng, hoặc mô hình đầu bị hỏng, 

Bước đầu tiên là đặt một máy chiết vít (một tuốc nơ vít thon với các sợi đảo ngược) vào đầu vít;

 Điều này có thể đủ để nới lỏng vít. Một lựa chọn khác là cắt tấm khóa ở hai bên của móng tay khóa và sử dụng

 Nó như một tuốc nơ vít để nới lỏng toàn bộ cấu trúc. Nếu ốc vít vẫn không thể được nới lỏng, tấm khóa có thể được nới lỏng bằng cách 

Khoan nó bằng một mũi khoan, phá hủy đầu móng tay khóa hoặc bằng cách cắt xung quanh tấm để nới lỏng móng khóa. Sau đó, 

Một vise có thể được sử dụng để loại bỏ các cổ phần của các chốt khóa. Nếu nó vẫn không thể được nới lỏng (vì nó được tích hợp vào xương hoặc không đủ nhô ra), 

Nó có thể được loại bỏ bằng một mũi khoan vòng (Hình 6).

Hình 6 Gợi ý và Mẹo để loại bỏ các vít khóa bị kẹt trong bảng.

Tất cả những vấn đề này có thể kéo dài phẫu thuật, có thể gây ra sự mài mòn mô mềm do các mảnh kim loại được giải phóng và có nguy cơ nhiễm trùng. 

Việc sử dụng máy khoan vòng làm tăng nguy cơ gãy xương do phẫu thuật.

Bản tóm tắt:

1. Thách thức của việc loại bỏ móng tay khóa xảy ra chủ yếu bằng các ốc vít titan khóa hex 3,5mm.

2. Cách tốt nhất để tránh vấn đề này là sử dụng tất cả các dụng cụ được cung cấp khi chèn vít. Những khó khăn này có thể được giải quyết bằng cách sử dụng các công cụ thích hợp.

03. Hạn chế ứng dụng của tấm khóa là gì?

Gãy xương xương đòn và không bị đũa

Bằng cách đảm bảo rằng cấu trúc không quá cứng do không đủ chiều dài làm việc của tấm khóa hoặc số lượng móng khóa quá mức (Hình 7), nguy cơ của tấm khóa bị vỡ bên dưới các lỗ vít hoặc ở ngã ba tấm vít/xương.

Hình 7 Việc chữa lành xương đã đạt được sau 60 ngày bằng cách thay đổi số lượng và vị trí khóa vít và tăng độ co giãn của các cấu trúc quá cứng.

Chẩn đoán không liên quan đến xương thường được xác nhận bằng cách phá vỡ tấm. 

Phá vỡ trễ của một tấm khóa hoặc khóa khóa là kịp thời vì micromotion có thể xảy ra dẫn đến chữa lành xương.

Trong các gãy xương đơn giản cần nén, phụ thuộc vào loại gãy xương hơn là xương liên quan, 

Một cấu trúc cứng nhắc trong đó hai mảnh không chạm vào có thể dẫn đến thất bại không lành và mệt mỏi của tấm. 

Sự kết hợp của một tấm nẹp cứng + khóa + lực kéo + lực kéo tại vị trí gãy xương dẫn đến không liên quan đến xương.

Một biến thể của điều này là vỡ đồng thời của móng khóa bên dưới sự gắn kết của nó với tấm, 

đó cũng là do một cấu trúc quá cứng nhắc. Điều này làm cho một đầu của tấm kéo ra 'trong một mảnh ' và không đạt được sự chữa lành (Hình 8).

Hình 8 Thất bại thứ cấp của một cấu trúc quá cứng và không cân bằng: quá nhiều ốc vít khóa đã được sử dụng ở xa và tấm nối gần không đủ dài.

Do đó, việc cố định gãy xương nội sọ của hông với các tấm khóa có thể dẫn đến không liên quan đến xương vì cấu trúc quá cứng để vò vào vị trí gãy xương. 

Không có micromotion cần thiết để chữa bệnh, tất cả các tải được thực hiện bởi cấy ghép và cuối cùng nó không thành công.

Mô chữa bệnh không đối xứng

Các vảy xương màng đáy có thể không đối xứng, 

đặc biệt là trong các gãy xương của 1/3 của xương đùi. Micromotion do độ đàn hồi cho phép 

Sự phát triển đồng đều của mô chữa bệnh gãy chỉ xảy ra trên các bề mặt tương ứng của cấu trúc tấm khóa/móng.

 Để kiểm soát rủi ro này, nên tăng độ dài làm việc của tấm khóa, bằng cách sử dụng các tấm titan linh hoạt hơn hoặc bằng cách sử dụng các thiết kế móng khóa mới. 

Ngược lại, các cấu trúc quá linh hoạt có thể dẫn đến sự không liên quan đến xương bị phì đại.

Biến dạng nhựa của các tấm thép

Đặt tấm càng gần với vỏ não càng tốt làm giảm nguy cơ biến dạng dẻo ở giữa tấm;

 Khi khoảng cách giữa tấm và vỏ não vượt quá 5 mm,

 Sức mạnh cấu trúc giảm đáng kể và nguy cơ biến dạng dẻo của tấm và sự thất bại của tấm titan là cao.

Gãy xương muộn của cơ hoành hoặc siêu hình ở cuối tấm khóa

Nguy cơ gãy muộn ở cuối cơ hoành hoặc siêu hình, 

Đặc biệt là trong xương loãng xương, có thể được giảm bằng cách chèn một móng khóa vỏ não đơn hoặc một vít bicortical tiêu chuẩn ở cuối tấm để giảm các ứng suất trong khu vực này.

Thất bại cơ học

Các điều kiện sau đây làm tăng nguy cơ thất bại cơ học của tấm khóa:

1. Việc cố định gãy xương cơ hoành đòi hỏi phải sử dụng bốn móng khóa ở hai bên của vị trí gãy để chống xoắn và tăng sự cố cơ học; và

2. Việc cố định gãy xương biểu mô là khó khăn vì chúng thường không ổn định, 

Đặc biệt là vì vị trí gãy xương không thể bị nén bởi móng tay khóa và xương là loãng xương;

3. Các gãy xương bắt đầu trong nội khớp và ngoài khớp

 .

4. Sự kết hợp giữa các gãy xương siêu hình có xu hướng thay thế để đảo ngược (ví dụ: humerus gần, xương đùi gần và gãy xương chày gần).

 Các tấm khóa được neo vào khía cạnh bên của xương cung cấp một cấu trúc mạnh mẽ thường là đủ 

Để ổn định các gãy xương này mà không cần thêm các tấm bảng điều khiển về mặt y tế hoặc để thêm xương trong khi vẫn duy trì môi trường gãy sinh học. 

Tính ổn định chỉ phụ thuộc vào tấm khóa/giao diện móng khóa, 

được nhấn mạnh nhất sau khi thiết lập lại khi epiphysis vẫn đảo ngược hoặc khi bảng điều khiển trung gian không được tái tạo. Các tấm khóa sau đó có thể thất bại thứ phát với mệt mỏi.

Do đó, việc cố định gãy xương cao nguyên bicondylar chỉ bằng cách sử dụng các tấm khóa ở phía bên phải được xem xét tùy thuộc vào loại.

 Đối với gãy xương humerus gần, số lượng khối gãy, mất hỗ trợ trung gian,

 và sự đảo ngược của epiphysis để cố định là các yếu tố rủi ro đã biết. Để giảm thiểu rủi ro xây dựng thất bại, 

Một số móng tay khóa sẽ được hỗ trợ cơ học để bù đắp cho sự vắng mặt của hỗ trợ trung gian trong việc giảm các gãy xương được dịch bên ngoài

Thất bại sinh học của các tấm khóa

Các chế độ thất bại sinh học của các tấm khóa được cắt vít và gãy hoặc đóng đinh của móng khóa. 

Những rủi ro này lớn hơn khi bệnh loãng xương có trong bộ xương, 

Điều đó có nghĩa là việc phục hồi sớm và trở lại mang trọng lượng phải được thực hiện cẩn thận trước khi đạt được sự chữa lành xương.

(1) Loại bỏ các ốc vít khóa

Trích xuất vít tương ứng với 'Total ' và loại bỏ đồng thời đinh khóa khỏi xương ở một hoặc cả hai đầu của tấm. Trong một số trường hợp, 

Nail khóa được chiết bằng một mảnh xương xung quanh nó.

Trong vùng epiphyseal, cấu trúc tấm khóa một mảnh thường cung cấp sự ổn định đầy đủ do neo móng khóa phân tán hoặc hội tụ, 

và cấu trúc ba chiều làm tăng khả năng chiết bằng vít từ xương hủy.

Trong khu vực cơ hoành, hội tụ và phân tán các móng tay và cấu trúc với các tấm khóa dài hơn có độ bền kéo tốt hơn. 

Loại xây dựng này phù hợp hơn cho gãy xương periprosthetic. Trong xương loãng xương, 

Cố định vít thân hai bên là vượt trội so với cố định vít đơn sắc. Đối với các gãy xương periprosthetic, ốc vít không đầu phẳng giúp tránh tiếp xúc với cấy ghép nội tâm.

Những lỗi cố định này có liên quan đến chất lượng xương kém, ngay cả khi cấu trúc còn nguyên vẹn về mặt cơ học.

(2) Cut-out hoặc Imping của các ốc vít khóa

Cut-out hoặc imping của khóa móng với sự thâm nhập nội khớp có thể xảy ra ở vùng biểu sinh hủy bỏ.

Những chuyển vị này là sự dịch chuyển của các mảnh epiphyseal của xương có khối lượng thấp di chuyển xung quanh móng khóa cố định.

 Điều này dẫn đến mất giảm gãy xương epiphyseal. Trong trường hợp tốt nhất, móng tay khóa biểu mô và

 thâm nhập vào xương hủy. Trong trường hợp xấu nhất, móng tay khóa biểu sinh ra khỏi bản epiphysis và di chuyển vào khớp.

Hai biến chứng này xảy ra thường xuyên nhất trong các gãy xương humerus và bán kính xa. 

Đối với việc cố định tấm của các gãy xương humerus gần, nên có chiều dài của 

Nail khóa epiphyseal được giới hạn để giảm thiểu nguy cơ xâm nhập và thâm nhập khớp thứ cấp.

Những lỗi cố định này là do chất lượng xương không đầy đủ và sự dịch chuyển ban đầu lớn của các mảnh vỡ trước khi giảm, 

Ngay cả khi cấu trúc còn nguyên vẹn về mặt cơ học.

Phục hồi chức năng chung và mang trọng lượng ngay lập tức

Phục hồi chức năng và mang trọng lượng chỉ được phép sau khi đã đạt được sự cố định hoàn hảo và xác minh trên tia X sau phẫu thuật.

Các nghiên cứu cơ học sinh học đã chỉ ra rằng trong xương bình thường, nếu khoảng cách giữa các mảnh nhỏ hơn 1 mm, 

Cân có thể có thể mà không có rủi ro. Sau 1 triệu chu kỳ, độ cứng giống như xương bình thường, đủ để chữa bệnh.

Khi âm thanh cấu trúc, các tấm khóa và móng khóa góc cố định cho phép quay lại sớm 

Trọng lượng vì tải được chuyển trực tiếp từ móng khóa sang tấm khóa, không có nguy cơ cố định cố định tại ngã ba tấm móng.

Tuy nhiên, khi trục của chốt khóa đa trục không vuông góc với tấm khóa, không được phép mang trọng lượng sớm.

Đối với MIPO, cân nặng sớm được phép cho các gãy xương ngoài, đơn giản và/hoặc đơn giản. 

Các cấu trúc cụ thể rất dài là đủ linh hoạt với móng tay và lỗ khóa hai bên xen kẽ để hấp thụ và phân phối tải.

Phần kết luận:

1. Các nghiên cứu cơ học đã đánh giá các loại cấu trúc và tính chất cơ học của chúng.

Các tài liệu giúp xác nhận các hy vọng lý thuyết liên quan đến loại cố định này. 

Tuy nhiên, các tài liệu gần đây cũng nêu bật những khó khăn kỹ thuật và thất bại liên quan đến việc khóa các tấm.

2. Lý do chính cho sự thất bại là kế hoạch không đầy đủ của kỹ thuật phẫu thuật, 

đó là rất khắt khe, đặc biệt là khi thực hiện các thủ tục xâm lấn tối thiểu.

3. Fracture phải được đặt lại trước, mà không cần khóa các ốc vít vào đĩa,

vì đặt lại gián tiếp của tấm bằng cách khóa các ốc vít là không thể.

4. Cấu trúc phải có chiều dài và sức mạnh chính xác, 

Điều đó có nghĩa là bác sĩ phẫu thuật phải quen thuộc với các nguyên tắc và quy tắc hướng dẫn việc sử dụng các tấm này. 

Do đó, cấu trúc phải đàn hồi, với số lượng hạn chế các ốc vít khóa cách nhau thường xuyên xen kẽ với các lỗ trống.

5. Không phải là sự ổn định ban đầu lý thuyết tốt hơn của các tấm khóa, 

Việc cố định cấu trúc bị giới hạn bởi sự phức tạp của gãy xương, chất lượng giảm và chất lượng sinh học của xương.

6. Nếu cấu trúc nguyên vẹn về mặt cơ học, chất lượng của xương là tốt và gãy xương ngoài khớp, 

Một bệnh nhân có đủ tự chủ có thể được phép chịu trọng lượng trên chi bị gãy. Trong nhiều trường hợp, khóa cố định tấm cho phép phục hồi sớm.