Blokowanie ograniczeń i ograniczeń dotyczących płyty

Użycie Płyty blokujące w dużej mierze rozszerzyły zakres zastosowania wewnętrznego utrwalania pęknięć. Jednak ich użycie musi być zracjonalizowane i zoptymalizowane z powodu potencjalnych pułapek i ograniczeń. W tym artykule przyjrzymy się względom aplikacji, wyzwaniom usuwania i ograniczeniom, 3 aspektom zastosowania płyt blokujących.

01. Jakie specjalne cechy i trudności należy odnotować przy stosowaniu płyt blokujących?

Kroki i wyzwania w zmniejszaniu złamań za pomocą płyt blokujących

Kroki resetowania złamania są znormalizowane. Płyty blokujące nie resetują złamań. 

Po umieszczeniu w segmencie kości dodanie większej liczby śrub nie poruszy. Jeśli używana jest płyta blokująca, która akceptuje tylko blokujące paznokcie, 

Oznacza to, że płytkę można zablokować dopiero po ustawieniu złamania.

Ponieważ płytki blokujące pozwalają na gojenie się kości bez utraty początkowej repozycjonowania, 

Główną przyczyną braku płytek blokujących jest nieprawidłowe początkowe zmianę położenia. 

I słabe położenie z powodu nieodpowiednich mechaników może prowadzić do złego gojenia się, gdy pęka płyta kostna z powodu opóźnionego gojenia lub nie do zaciejętności.

Zmiana położenia bez użycia płyt blokujących jest szczególnie trudna podczas wykonywania minimalnie inwazyjnych

 Procedury, ponieważ ekspozycja na kości jest bardzo ograniczona. Wymaga różnych procedur trakcji (tabele trakcji, scory),

 Różne kleszcze przezskórne i klejek kirschnera do manipulowania fragmentami kości i tymczasowej fiksacji. 

Przed zastosowaniem płyt blokujących i paznokci blokujących kluczowe jest sprawdzenie resetowania za pomocą fluoroskopii.

I odwrotnie, przy użyciu płyty blokującej, która ma również standardowe otwory śrubowe, 

Standardową śrubę trakcyjną można umieścić w standardowych otworach do początkowego zmiany położenia na płycie.

 Fragmenty kości są umieszczane na płycie. Jeśli płyta jest zgodna z anatomią, można ją użyć jako przewodnika resetowania. 

Blokowanie paznokci zapewniają stabilne wyniki bez zmiany początkowego resetowania. Ważna jest ta kolejność wstawiania (śruby standardowe, a następnie śruby blokujące) (ryc. 4).

Ryc. 4 Najpierw wstaw standardowe śruby i dokręć je.

Brak informacji zwrotnych w dotyku podczas zaostrzenia kołków blokujących

Podczas dokręcania śrub blokujących nie ma dotykowego sprzężenia zwrotnego. W rzeczywistości, 

Dokręcenie gwoździa blokującego występuje jednocześnie w kości korowej lub guzacyjnej oraz w metalu płytki blokującej. Z tego powodu,

 Lekarzowi łatwo jest błędnie założyć, że gwóźdź blokujący dobrze trzyma się w kości korowej lub guzacyjnej (ryc. 3).

Ryc. 3 Długość robocza śrub blokujących na podstawie rodzaju kości i liczby kory.

Samozapijanie śrub blokujących

Zastosowanie samozapijających się śrub blokujących oznacza, że ​​podczas wiercenia lub dokręcenia nie ma informacji zwrotnych w dotyku, gdy występują jednocześnie.

Ich właściwości mechaniczne są podobne do właściwości śrub blokujących pojedynczą kory podczas zastosowań z pojedynczą kory. Jeśli są za długie, 

Skontaktują się z nierodzoną drugą kory, co powoduje nieprawidłowe ustawienie gwoździa blokującego w płycie blokującej.

Podczas aplikacji bikortycznych mogą być zbyt krótkie, co czyni je mechanicznie równoważnymi pojedynczymi kaznotwórczymi paznokciami blokującymi. 

Jeśli są zbyt długie, wyciągną poza korę i mogą uszkodzić krytyczne struktury po drugiej stronie płyty.

Prawidłową długość paznokci można uzyskać tylko poprzez pomiar pożądanej długości po wierceniu lub weryfikacji za pomocą fluoroskopii.

Cechy jednoosiowych śrub blokujących

Główną wadą jednoosiowych paznokci blokujących jest to, że ich orientacja jest z góry określona. 

Mogą mieć na swojej drodze inny implant lub protetyczne łodygę, uniemożliwiając wprowadzenie lub ograniczanie ich do fiksacji.

W przypadku anatomicznych płyt blokujących stosowane w kończynach z jednoosiowymi paznokciami blokującymi ze stałą orientacją, 

Zoptymalizowane z powodów anatomicznych i biomechanicznych istnieje ryzyko śródstawowego umieszczania paznokci. 

Typowym przykładem jest pękanie promienia dystalnego. Ryzyko to jest jeszcze większe, gdy płyta blokująca znajduje się w pobliżu stawu lub gdy anatomia jest niespełniająca norm. 

Brak złamania wewnątrzczynnego musi zostać potwierdzony przez fluoroskopię.

Technologie MIPO

Minimalnie inwazyjna technika osteosyntezy (MIPO) obejmuje podskórne i/lub submięśniowe 

i eksteriostalne wstawienie płyty kostnej przez mały otwór do kości po ślizganiu się, bez narażania

 strona złamania. Umożliwia to mniejsze nacięcia, mniej zachorowalność na witrynę chirurgiczną i sprawia, że ​​procedura jest bardziej „biologiczna ”

 Ponieważ nie ma potrzeby narażania każdego fragmentu kości i nie ma zakłóceń z tkanką miękką, unaczynieniem okostnej ani krwiaka złamania.

Można go osiągnąć za pomocą płyty blokującej i specjalnie zaprojektowanego przyrządu, który umożliwia płytę 

Do manipulowania i przepuszczania przez skórę, aby łatwo zlokalizować blokujące otwory paznokcia na talerzu. 

Obrazy fluoroskopowe należy wykonać na każdym etapie, aby zweryfikować postęp. Każdy etap tej techniki jest trudny. Pierwszym wyzwaniem jest zresetowanie złamania przed utrwaleniem.

 Płyta blokująca musi być następnie odpowiednio wyśrodkowana wzdłuż długości kości, w przeciwnym razie wyrównanie płytki blokującej będzie asymetryczne (ryc. 5). Ponadto, 

płyta blokująca musi być idealnie równoległa do kory kości, którą jest zaprojektowany do podążania i tak blisko kości 

możliwe bez wielkiego zmniejszenia sztywności konstrukcji. Podczas końcowego etapu blokowania trudno jest to zapewnić

 Przewody śrub są odpowiednio wyrównane na płycie blokującej i że paznokcie blokujące są odpowiednio zaangażowane podczas dokręcania.

Rycina 5 Mimośrodowe pozycjonowanie płytki blokującej i brak dotykowego sprzężenia zwrotnego podczas dokręcania śruby.

Potencjalne urazy skóry podczas korzystania z zewnętrznych płytek blokujących kostki

Zastosowanie płyt blokujących do naprawy zewnętrznych złamań kostki było związane z nienormalnie wysokim wskaźnikiem martwicy skóry. 

Grubość tych podskórnych płyt blokujących wywiera nacisk na skórę i zakłóca jej rozkład naczyniowy i gojenie. 

Coś podobnego może się zdarzyć, gdy płytki blokujące są używane do złamań Hawksbill.

Ryzyko osteoporozy i ekstrakcji śrub

W kości osteoporotycznej blokowanie paznokci pomagają zmniejszyć ryzyko wyciągania śruby lub odstawienia. 

Konstrukt nie jest wystarczająco sztywny z powodu cieńszej kory kostnej i zmniejszonej gęstości beleczków.

W tym przypadku utrwalanie płytki blokującej jest zawsze silniejsze i lepiej zakotwiczone podczas korzystania z Ulguszającego się lub zbieżnego konstruktu monolitycznego (ryc. 3).

Streszczenie:

1. Śruby blokujące nie pozwalają na zresetowanie złamania na płycie kostnej.

2. Złamanie należy zresetować przed dodaniem śruby blokującej.

3. Przezskórne utrwalenie redukcji pęknięć wymaga oprzyrządowania blokującego. Technika MIPO jest bardziej wymagająca.

02. Wyzwania związane z usuwaniem płyt blokujących

Usunięcie płyty blokującej po wyleczeniu złamania jest trudne i nieprzewidywalne, 

Ale sytuację można rozwiązać. Największym wyzwaniem jest rozluźnienie śruby blokującej.

W niektórych przypadkach nici na głowie paznokcia blokującego są uszkodzone podczas wstawienia 

(Wielokrotne dokręcanie i rozluźnienie, wzór śrubokręta jest uszkodzony i nie jest idealnie sześciokątna, wstawienie śruby odbywa się za pomocą wiertła zasilania), 

co oznacza, że ​​nie można go odkręcić. Dlatego najlepiej zapobiec tej komplikacji, natychmiast zastąpiając dowolną śrubę 

Uszkodzony wzór głowy podczas implantacji, za pomocą pełnego śrubokręta i całkowicie dokręcając ręcznie śrubę (nie z wiertarką elektryczną).

 Używanie śrub wykonanych z mocniejszych materiałów może pomóc zminimalizować ten problem.

W większości przypadków jest mechaniczne blokowanie lub zagłuszanie między gwintami paznokci a gwintowaną otworem w płycie blokującej. 

Jest to najczęściej widoczne ze śrubami blokującymi pojedyncze wału o średnicy 3,5 mm. Nie ma jednego mechanizmu

 za zakłócenia. Śruby są często początkowo przepełnione z powodu braku użycia klucza momentu obrotowego dostarczonego w zestawie instrumentu, 

które mogą zmieniać gwinty na blokującym kołku i płycie blokującej. W innych przypadkach, 

Brak użycia lub użycie niepoprawnego przewodnika wiertła spowodowało, że śruby nie zostały wyrównane po dokręceniu, 

co spowodowało, że śruby się zagrały. W celu zminimalizowania ryzyka zablokowania podczas początkowego procesu mocowania,

 Konieczne jest użycie wszystkich dostępnych instrumentów: przewodników wiertniczych i gniazd, klucze momentu obrotowego w trybie pełnej integralności podczas dokręcania paznokci blokujących.

Technika MIPO niesie wysokie ryzyko niepoprawnego umieszczenia przewodnika wyrównania, 

Ponieważ nie ma bezpośredniego widoku płyty blokującej. Nieprawidłowe wyrównanie przewodnika wiertła oznacza, że ​​otwór wywiercony 

Paznokcie blokujące i wstawienie gwoździa blokującego również będą nieprawidłowe. Istnieje również ryzyko uszkodzenia wzoru głowy

 blokujący gwóźdź, gdy śrubokręt nie jest odpowiednio zaangażowany w śrubę.

Z tych powodów, przed usunięciem płytki blokującej, chirurg musi być świadomy, że może nie być 

możliwe poluzowanie paznokci blokującego, co wymaga użycia wysokiej jakości heksagonalnego śrubokręta i dodatkowego oprzyrządowania.

Gdy paznokcie blokującego nie można poluzować lub wzór głowy jest uszkodzony, 

Pierwszym krokiem jest umieszczenie ekstraktora śruby (zwężającego się śrubokręta z odwróconymi gwintami) w głowę śruby;

 Może to wystarczyć do poluzowania śruby. Inną opcją jest wycięcie płyty blokującej po obu stronach paznokcia blokującego i użycie

 to jako śrubokręt, aby poluzować całą konstrukcję. Jeśli śruby nadal nie można rozluźnić, płytkę blokującą można rozluźnić 

Wiercenie go wiertłem, niszczenie głowy gwoździa blokującego lub przecinając talerz, aby poluzować paznokcie blokujące. Potem, 

Do usunięcia stawek kołków blokujących można użyć do imadła. Jeśli nadal nie można go rozluźnić (ponieważ jest zintegrowany z kością lub nie wystaje wystarczająco), 

Można go usunąć za pomocą wiertła pierścienia (ryc. 6).

Rysunek 6 Wskazówki i wskazówki dotyczące usuwania śrub blokujących utkniętych w płycie.

Wszystkie te problemy mogą przedłużyć operację, mogą powodować ścieranie tkanki miękkiej z powodu uwolnionych fragmentów metali i ponieść ryzyko infekcji. 

Zastosowanie wiertła pierścieniowego zwiększa ryzyko złamań okołooperacyjnych.

Streszczenie:

1. Wyzwanie polegające na usunięciu paznokci blokujących występuje przede wszystkim przy śrubach tytanowych blokujących głowę 3,5 mm.

2. Najlepszym sposobem na uniknięcie tego problemu jest użycie wszystkich dostarczonych instrumentów podczas wkładania śruby. Trudności te można rozwiązać za pomocą odpowiednich narzędzi.

03. Jakie są ograniczenia aplikacji płyty blokującej?

Złamanie płytki obojczyka i nietope

Zapewniając, że konstrukcja nie jest zbyt sztywna ze względu na niewystarczającą długość pracy płytki blokującej lub nadmierną liczbę paznokci blokujących (ryc. 7), ryzyko pęknięcia płyty blokującej poniżej otworu śrubowego lub przyłącza śrub/kostki można zmniejszyć.

Ryc. 7 Gojenie kości uzyskano po 60 dniach poprzez zmianę liczby i położenia śrub blokujących i zwiększenie elastyczności nadmiernie sztywnych struktur.

Diagnozę nierówności kości jest zwykle potwierdzona przez pęknięcie płyty. 

Późne pękanie płytki blokującej lub paznokcie blokującego jest terminowe, ponieważ może wystąpić mikromotion, co prowadzi do gojenia kości.

W prostych złamaniach wymagających kompresji, która zależy od rodzaju złamania, a nie z zaangażowaną kością, 

Sztywna struktura, w której dwa fragmenty nie dotykają, może prowadzić do niepowodzenia niecierania i zmęczenia płyty. 

Połączenie sztywnej szyny + przyczepność gwoździowa + przyczepność w miejscu złamania powoduje brak zjednoczenia kości.

Odmianą tego jest jednoczesne pękanie paznokcia blokującego pod jego przywiązaniem do płyty, 

co jest również spowodowane zbyt sztywną strukturą. Powoduje to wyciąganie jednego końca płyty „w jednym kawałku”, a gojenie nie jest osiągane (ryc. 8).

Rycina 8 Wtórna awaria nadmiernie sztywnej i niezrównoważonej konstrukcji: Zbyt wiele śrub blokujących zastosowano dystalnie, a proksymalna płyta splicowa nie była wystarczająco długa.

Dlatego utrwalanie złamań wewnątrzczaszkowych bioder za pomocą płyt blokujących może prowadzić do niejednorodności kości, ponieważ struktura jest zbyt sztywna, aby wpływać na miejsce złamania. 

Bez mikromotionu wymaganego do gojenia, całe obciążenie jest przenoszone przez implant i ostatecznie zawodzi.

Asymetryczna tkanka lecznicza

Parpy kości okostnej mogą być asymetryczne, 

szczególnie w złamaniach dystalnej 1/3 kości udowej. Mikromotion z powodu elastyczności pozwala 

Jednolity rozwój tkanki gojenia pęknięć, który występuje tylko na odpowiednich powierzchniach konstrukcji blokującej/paznokci.

 Aby kontrolować to ryzyko, należy zwiększyć długość pracy płytki blokującej, albo przy użyciu bardziej elastycznych płyt tytanowych lub przy użyciu nowych projektów paznokci blokujących. 

I odwrotnie, nadmiernie elastyczne konstrukty mogą prowadzić do przerostowego niejednorodności kości.

Deformacja plastikowa stalowych płyt

Umieszczenie płyty tak blisko kory, jak to możliwe, zmniejsza ryzyko deformacji plastiku na środku płyty;

 Gdy odległość między płytą a kory przekracza 5 mm,

 Wytrzymałość strukturalna jest znacznie zmniejszona, a ryzyko deformacji plastikowej płyty i awaria płytki tytanowej jest wysoka.

Późne złamania przepony lub metafizy na końcu płyty blokującej

Ryzyko późnego złamania pod koniec przepony blokującej lub metafizy, 

Zwłaszcza w kości osteoporotycznej można zmniejszyć, wkładając pojedynczy kory paznokci blokujący lub standardową śrubę bikortyczną na końcu płyty w celu zmniejszenia naprężeń w tym regionie.

Awaria mechaniczna

Następujące warunki zwiększają ryzyko uszkodzenia mechanicznej płyty blokującej:

1. Połączenie pęknięć kemplizy ramiennej wymaga użycia czterech blokujących paznokci po obu stronach miejsca złamania, aby odpierać skręt i zwiększyć niewydolność mechaniczną;

2. Połączenie złamań nasadowych jest trudne, ponieważ często są niestabilne, 

Zwłaszcza dlatego, że miejsce złamania nie można ścigać paznokci blokujących, a kość jest osteoporotyczna;

3. Wspólne śródoczelne i pozakielarne pęknięcia objawienia są niestabilne

 (np. Dystalne złamania kości udowej, pęknięcia płaskowyżu piszczelowego bikondylarnego, pęknięcia dystalnego promienia);

4. Przyśrodkowe powód złamań metafysealowych mające na celu wypieranie do inwersji (np. Bliższa kości ramiennej, proksymalnej kości udowej i proksymalnych pęknięciach piszczelowych).

 Płyty blokujące zakotwiczone w bocznym aspekcie kości zapewniają solidną strukturę, która jest często wystarczająca 

Aby ustabilizować te złamania bez potrzeby dodawania płytek typu konsolowego przyśrodkowego lub dodania kości przy jednoczesnym utrzymaniu środowiska złamania biologicznego. 

Stabilność zależy tylko od interfejsu paznokcia blokującego/blokującego, 

co jest najbardziej zestresowane po resetowaniu, gdy epifis pozostaje odwrócony lub gdy konsola przyśrodkowa nie jest odtworzona. Płyta blokująca może następnie awansować wtórnie do zmęczenia.

Dlatego utrwalanie pęknięć płaskowyżu piszczelowego bicondylarnego za pomocą płyt blokujących tylko po stronie bocznej należy rozważyć w zależności od rodzaju.

 W przypadku pęknięć bliższych kości ramiennej liczba bloków pęknięć, utrata wsparcia przyśrodkowego,

 i inwersja epiphysy do fiksacji jest znanymi czynnikami ryzyka. Aby zminimalizować ryzyko awarii konstrukcji, 

Niektóre paznokcie blokujące będą mechanicznie wspierane w celu zrekompensowania braku wsparcia przyśrodkowego w redukcji tłumaczonych zewnętrznych złamań

Biologiczna awaria płyt blokujących

Tryby awarii biologicznych płyt blokujących są wycięte i złamania lub uderzenie gwoździa blokującego. 

Te ryzyko jest większe, gdy w szkielecie występuje osteoporoza kości 

Co oznacza, że ​​wczesna rehabilitacja i powrót do łożyska ciężaru muszą odbywać się ostrożnie przed osiągnięciem gojenia kości.

(1) Usuwanie śrub blokujących

Ekstrakcja śruby odpowiada „całkowitej ” i jednoczesnym usuwaniu gwoździa blokującego z kości na jednym lub obu końcach płyty. W niektórych przypadkach, 

Paznokcie blokujące jest wydobywane wokół niego kawałkiem kości.

W obszarze epifysealowym jednoczęściowa struktura płyty blokującej zwykle zapewnia odpowiednią stabilność ze względu na rozproszone lub zbieżne zakotwiczenie paznokcia, 

a trójwymiarowa struktura zwiększa rezystancję ekstrakcji śruby z kości guzacyjnej.

W obszarze obion, zbieżne i rozproszone paznokcie blokujące i konstrukcje o dłuższych płytkach blokujących mają lepszą wytrzymałość wyciągnięcia. 

Ten rodzaj konstrukcji jest bardziej odpowiedni do złamań peryproztowych. W kości osteoporotycznej, 

Bycortyczne mocowanie śruby macierzystej jest lepsze od monokortykalnego mocowania śruby. W przypadku złamań peryproztowych śruby jednokortykalne płaskie pomagają uniknąć kontaktu z implantami śródszpikowymi.

Te awarie utrwalania są związane ze słabą jakością kości, nawet jeśli struktura jest nienaruszona mechanicznie.

(2) wycięcie lub uderzenie śrub blokujących

Wycięcie lub uderzenie paznokci blokujących o penetracji śródawczej może wystąpić w guzacyjnym obszarze nasadowym.

Te przemieszczenia są przemieszczeniami fragmentów epiphysealnych kości o niskiej masie przemieszczonych wokół gwoździa blokującego fiksacje.

 Powoduje to utratę redukcji złamań nasadowych. W najlepszym przypadku paznokcie blokujące nasyp

 penetruje kość guza. W najgorszym przypadku paznokcie blokujące epifysealne wychodzi z epiphiny i przemieszcza się do stawu.

Te dwa powikłania występują najczęściej w bliższych pęknięciach kości ramiennej i dystalnej promienia. 

W celu utrwalania płyty blokujących bliższe złamań kości ramiennej zaleca się, aby długość 

Paznokcie blokujące nasypów będzie ograniczone, aby zminimalizować ryzyko wrastania i penetracji stawu wtórnego.

Te awarie fiksacji są spowodowane nieodpowiednią jakością kości i dużego początkowego przemieszczenia fragmentów złamania przed redukcją, 

Nawet jeśli struktura jest nienaruszona mechanicznie.

Rehabilitacja stawu i natychmiastowe łożysko ciężarowe

Rehabilitacja i łożyska wagi są dozwolone dopiero po osiągnięciu i zweryfikowaniu doskonałej utrwalenia na pooperacyjnych promieniach rentgenowskich.

Badania biomechaniczne wykazały, że w normalnej kości, jeśli szczelina między fragmentami jest mniejsza niż 1 mm, 

łożysko ciężarowe jest możliwe bez ryzyka. Po 1 milionie cykli sztywność jest taka sama jak w przypadku normalnej kości, która jest wystarczająca do uzdrowienia.

Gdy strukturalnie dźwięk, blokujące płyty i paznokcie blokujące stałe kąt pozwalają na wczesny powrót do 

Wagi ciężarze, ponieważ obciążenie jest przenoszone bezpośrednio z gwoździa blokującego do płytki blokującej, bez ryzyka awarii utrwalania na skrzyżowaniu płyty paznokci.

Jednak gdy oś wieloosiowego kołka blokującego nie jest prostopadła do płytki blokującej, wczesne łożysko ciężarowe nie jest dozwolone.

W przypadku MIPO wczesne obciążenie jest dozwolone w przypadku złamań pozakawowych, prostych i/lub prostych udowych. 

Bardzo długie struktury specyficzne są wystarczająco elastyczne z naprzemiennymi bikortycznymi paznokciami i otworami w celu wchłaniania i dystrybucji obciążenia.

Wniosek:

1. Badania biomechaniczne oceniły różne rodzaje konstrukcji i ich właściwości mechaniczne.

Literatura pomaga potwierdzić teoretyczne nadzieje związane z tego rodzaju fiksacją. 

Jednak ostatnia literatura podkreśla również trudności techniczne i niepowodzenia związane z płytkami blokującymi.

2. Głównym powodem awarii jest nieodpowiednie planowanie techniki chirurgicznej, 

Co jest bardzo wymagające, szczególnie podczas wykonywania minimalnie inwazyjnych procedur.

3. Złamanie należy najpierw zresetować, bez blokowania śrub na płytce,

Ponieważ pośrednie resetowanie płyty przez blokowanie śrub nie jest możliwe.

4. Struktura musi mieć odpowiednią długość i wytrzymałość, 

Co oznacza, że ​​chirurg musi zapoznać się z zasadami i zasadami, które kierują korzystaniem z tych płyt. 

Struktura musi zatem być elastyczna, z ograniczoną liczbą regularnie rozmieszczonych śrub blokujących, które naprzemiennie z pustymi otworami.

5. pomimo lepszej teoretycznej początkowej stabilności płyt blokujących, 

Umieszczenie struktury jest ograniczone przez złożoność złamania, jakość redukcji i jakość biologiczną kości.

6. Jeśli struktura jest nienaruszona mechanicznie, jakość kości jest dobra, a złamanie jest pozakawowe, 

Pacjent z wystarczającą autonomią może być dozwolony do obciążania złamanej kończyny. W wielu przypadkach blokowanie fiksacji płyty pozwala na wczesną rehabilitację.