Uso corretto della piastra di bloccaggio!

UN la piastra di bloccaggio è un dispositivo di fissazione della frattura con un foro filettato. Quando una vite con testa filettata viene avvitata nel foro, la placca diventa un dispositivo di fissazione angolare (vite). Una placca di bloccaggio (stabile ad angolo) può avere fori per viti di bloccaggio e non di bloccaggio per l'avvitamento di viti diverse (chiamata anche placca combinata). Da quando il concetto di placche di bloccaggio è stato proposto e applicato al trattamento delle fratture, è stato ampiamente utilizzato nella fissazione di fratture periarticolari, fratture comminute e osteoporotiche grazie ai suoi vantaggi di fornire supporto stabile e fissazione delle fratture, un tasso di guarigione della frattura più elevato, meno danni ai tessuti molli e interruzione dell'afflusso di sangue. La lettura mattutina di oggi ti fornirà un'introduzione dettagliata alle piastre di chiusura, da cui vale la pena imparare!

(A) Panoramica di base

1.Che cos'è una piastra di chiusura?

Qualsiasi piastra in acciaio che può essere avvitata in viti o perni di fissaggio/stabilizzazione dell'angolo è essenzialmente una piastra di bloccaggio.

2. Vantaggi e svantaggi delle piastre di bloccaggio

Vantaggi

■ Stabilità angolare, resistenza alla flessione e alla torsione

■La forma conica della testa della vite migliora la distribuzione meccanica

■Forniscono un precarico radiale, prevengono il riassorbimento osseo e l'allentamento delle viti

■ Forma anatomica per adattarsi a modelli anatomici localizzati

■Modelli corrispondenti per consentire la fissazione percutanea nella diafisi (viti di bloccaggio corticali singole, autoperforanti e autofilettanti)

■Le viti di bloccaggio forniscono un eccellente ancoraggio sia per il ponte flessibile che per il fissaggio con stabilizzazione assoluta

■Non è necessario uno stretto contatto con la superficie ossea, preservando l'afflusso di sangue

■Micromovimento controllato, favorendo la guarigione delle fratture

■In genere non è necessario alcun innesto osseo

È particolarmente efficace per le fratture osteoporotiche o per qualsiasi frattura altamente instabile.

Svantaggi

■Le viti di bloccaggio non hanno un effetto di riduzione e compressione, soprattutto nelle fratture intrarticolari o nelle fratture oblique semplici

■La placca non può essere utilizzata come strumento di riduzione per assistere nella riduzione.

■Quando vengono inserite le viti non danno la stessa sensazione delle viti convenzionali.

■La direzione delle viti non può essere regolata (ad eccezione delle viti di bloccaggio multiassiali).

■Le viti sono troppo strette, il che può portare alla 'saldatura a freddo'.

■Deviazione angolare >5°, perdita di resistenza; >10°, l'effetto di bloccaggio è inefficace

■Possibile protrusione sottocutanea se la placca non è modellata

Problemi di rigidità

Senza un buon contatto corticale o una buona compressione delle estremità della frattura, l'uso di stecche di bloccaggio, in particolare stecche di acciaio inossidabile, impedirà la guarigione della fase II della frattura a causa dell'eccessiva rigidità e dell'eliminazione dei micromovimenti favorevoli nel sito della frattura;

Se viene applicata la trazione intraoperatoria e poi viene applicata la fissazione della stecca di bloccaggio, il gap di rottura della frattura verrà preservato, con conseguente ritardo o assenza di guarigione della frattura;

Se una frattura semplice non viene ripristinata e pressurizzata, il carico viene trasmesso attraverso la piastra, determinando una concentrazione di sollecitazioni che può facilmente portare alla rottura della piastra.

3. Principali differenze biomeccaniche tra placche di bloccaggio e placche convenzionali

Le placche convenzionali si basano sull'attrito nell'interfaccia osso-placca per ottenere la compressione dell'osso.

4. Vantaggi comparativi della piastra di bloccaggio e della piastra in acciaio ordinaria

1.La resistenza all'estrazione delle viti di bloccaggio è molto superiore a quella delle viti normali.

2. Le viti di bloccaggio epifisarie sono angolate tra loro, il che aumenta notevolmente la resistenza della vite all'estrazione rispetto alle viti parallele.

(B) Principi applicativi

1. Principi di immobilizzazione:

●Principio di pressurizzazione: frattura della diafisi osteoporotica

●Principio di neutralizzazione: frattura della diafisi osteoporotica

●Principio del ponte: diafisi sminuzzata o frattura metafisaria extraarticolare

Principio di unione: frattura metafisaria intrarticolare sminuzzata

2. Principio ponte:

●Approccio tipico: fissazione percutanea con placca minimamente invasiva (tecnica MIPO o MIPPO)

●Tecnica di riduzione indiretta

●Per un fissaggio adeguato della placca a ponte, lasciare aperti 3-4 fori per le viti vicino all'estremità della frattura.

3.Principi dell'unione:

● Utilizzo combinato dei due principi biomeccanici di compressione e ponte in un'unica placca: placca di compressione bloccante (LCP)

• Fratture semplici in un segmento della frattura e fratture comminute nell'altro (p. es., fratture comminute della metafisi, della diafisi)

●Il principio dell'unione deve essere applicato solo alle placche che consentono il posizionamento sia delle viti con testa di bloccaggio che delle viti comuni.

Le placche di bloccaggio non si basano sull'attrito tra l'interfaccia osso-placca e si affidano principalmente all'interfaccia tra vite e placca con stabilità angolare per mantenere la stabilità.

A causa della loro stabile unità, la forza di estrazione delle viti con testa di bloccaggio è molto superiore a quella delle viti comuni, a meno che tutte le viti circostanti non vengano estratte o fratturate. In genere, è difficile che una singola vite venga estratta o fratturata da sola. Le viti con testa di bloccaggio non forniscono pressurizzazione interpiegata. La pressurizzazione può essere ottenuta utilizzando un dispositivo di pressurizzazione o inserendo normali viti nei 'fori di miscelazione' (prima tensionare le viti, poi bloccare i chiodi).

1.Se per fissare la stecca sono state utilizzate viti standard (es. 1), l'avvitamento delle viti di bloccaggio risulterà molto semplice (es. 2).

2.Se sono state utilizzate viti di bloccaggio per fissare la stecca e il blocco osseo (ad es. 1), non è consigliabile avvitare le viti standard nello stesso blocco osseo (ad es. 2) a meno che le viti di bloccaggio non vengano allentate e serrate nuovamente (LHS).

3.Una volta fissato il blocco di frattura metafisario con una vite con testa di bloccaggio (LHS), la fissazione a compressione tra i blocchi di frattura si ottiene avvitando una vite standard nel foro di compressione elettrica della combinazione LCP della placca di bloccaggio e compressione.

(C) Indicazioni e controindicazioni

1. Indicazioni

La maggior parte delle fratture trattate chirurgicamente non richiedono la fissazione della placca di bloccaggio. Se si seguono i principi della chirurgia ortopedica, la maggior parte delle fratture può essere guarita mediante placche convenzionali o chiodi intramidollari.

Tuttavia, esistono tipi specifici di fratture che sono suscettibili alla perdita di riduzione, alla rottura della placca o della vite e alla successiva pseudoartrosi, spesso definite fratture 'non risolte' o 'problematiche', comprese le fratture comminute intraarticolari, le fratture periarticolari con piccoli frammenti ossei e le fratture osteoporotiche. Questi tipi di fratture vengono spesso definite fratture 'non risolte' o 'problematiche' e comprendono fratture comminute intrarticolari, fratture periarticolari della tuberosità corta e fratture osteoporotiche. Queste fratture sono tutte indicazioni per il bloccaggio delle placche.

Le indicazioni classiche e ideali per la fissazione con placca di bloccaggio delle fratture sono il principio a ponte e il principio di unione per fratture più comminute: fratture ad alta energia nei pazienti più giovani o fratture osteoporotiche nei pazienti più anziani.

2. Controindicazioni

Sebbene le piastre di bloccaggio siano state ampiamente utilizzate e le loro indicazioni siano più ampie, dobbiamo riconoscere ed evitare diverse controindicazioni alle piastre di bloccaggio. Se le placche di bloccaggio vengono utilizzate indiscriminatamente, si può verificare un fallimento della fissazione e una mancata unione della frattura.

Le fratture semplici che richiedono compressione intersomatica, come le fratture semplici dello stelo dell'avambraccio trattate con fissazione interna bloccante, sono soggette a pseudoartrosi.

Allo stesso modo, anche il posizionamento percutaneo di placche di bloccaggio per fratture semplici utilizzando tecniche minimamente invasive costituisce una controindicazione.

Anche la riduzione indiretta e la fissazione con placca di bloccaggio non sono adatte per le fratture intrarticolari scomposte, che richiedono una riduzione anatomica aperta e la compressione tra i frammenti della frattura e una fissazione salda.

Una controindicazione relativa alle placche di bloccaggio, a causa del loro costo elevato, sono le fratture che possono essere riparate in modo soddisfacente con le placche convenzionali. Ad esempio, le fratture della sinfisi dell'avambraccio hanno un tasso di guarigione superiore al 90% se trattate con placche convenzionali.

(D) Installazione della piastra di bloccaggio

1. Avvitare la punta del trapano nei fori delle viti della placca. Deviazioni >5° tra la vite e il foro della vite possono portare al mancato bloccaggio della vite e si consiglia di utilizzare preferibilmente la punta da trapano per praticare i fori.

2. Posizionare la placca d'acciaio sulla superficie dell'osso e praticare i fori attraverso il guida punte.

3. Misurare la profondità con un ecoscandaglio, facendo attenzione che la testa dell'ecoscandaglio sia inserita nel foro della vite.

4. Selezionare la lunghezza appropriata della vite di bloccaggio.

5. L'installazione delle viti pressurizzate è la stessa delle normali piastre in acciaio.

6. Infine, serrare le viti di bloccaggio con una chiave dinamometrica. Una volta serrate, si avvertirà un'evidente sensazione di scorrimento e un rumore di schiocco, per evitare di avvitarle troppo strette, con conseguenti difficoltà di rimozione.

(E) Rimozione della piastra di bloccaggio

Le viti cliniche della placca di bloccaggio sono ampiamente utilizzate, ma si riscontrano facilmente difficoltà di rimozione, manifestate principalmente nello scivolamento del filo della vite, del cappuccio del chiodo e delle filettature del foro del chiodo della placca tra la fibbia sbagliata.

1. Danni alla scanalatura del tappo a vite

In circostanze normali, la scanalatura completa del tappo a vite e il cacciavite corrispondente sono compatibili. Il cacciavite deve essere allineato con la scanalatura del tappo a vite prima di inserire o rimuovere la vite, altrimenti è probabile che la scanalatura del tappo a vite si deformi durante l'avvitamento o lo svitamento, con conseguente scivolamento.

Inoltre, dopo la guarigione della frattura, l'intaglio del tappo a vite viene solitamente avvolto da crosta ossea o tessuto fibroso, che deve essere pulito prima di rimuovere la vite, ma se non si presta attenzione, l'intaglio del tappo a vite e la struttura angolare potrebbero essere danneggiati artificialmente.

Poiché l'asse di rotazione dell'avambraccio dell'operatore non è coerente con l'asse lungo del cacciavite, spesso c'è un certo angolo, quando l'operatore svita con forza la vite, è inevitabile che il cacciavite oscilli, con conseguenti danni alla scanalatura del cappuccio della vite a causa della forza irregolare. Pertanto, il danneggiamento della scanalatura della vite può facilmente portare allo slittamento della vite.

2. Deformazione del cappuccio del chiodo o del foro del chiodo

Nel processo di applicazione intraoperatoria della placca anatomica di bloccaggio in acciaio, occasionalmente in base alla necessità di un'appropriata piegatura o modellatura della placca in acciaio, Raja et al. ritenere che se la parte piegata si verifica nei fori delle viti di bloccaggio, quando si avvitano le viti di bloccaggio si verificherà una mancata corrispondenza tra il cappuccio della vite e il foro del chiodo, cosa che è molto probabile che si verifichi tra il cappuccio del chiodo e la filettatura dei fori del chiodo della piastra d'acciaio nella fibbia errata o avvitata vicino alla piastra d'acciaio quando la coda del chiodo si deforma causata da un forte avvitamento, ecc., che può portare alla successiva rimozione della difficoltà.

3. Applicazione di chiodi di bloccaggio corticale autofilettanti

Poiché l'osso corticale cresce verso l'interno lungo il foro del chiodo e quindi trattiene la vite, causando difficoltà nella rimozione della vite, in particolare nell'applicazione di viti ossee corticali doppie autofilettanti, Suzuki et al. sconsigliamo l'uso di viti autofilettanti per la doppia fissazione corticale. Hou Yunfei et al. hanno suggerito che la fissazione bicorticale non necessaria con viti dovrebbe essere evitata per le fratture degli arti superiori, e Maehara et al. hanno inoltre suggerito che si dovrebbe evitare l’uso frequente di viti di bloccaggio quando si utilizzano placche di bloccaggio e che è necessario stabilire uno standard universale per la selezione e l’applicazione delle viti di bloccaggio.

4. Struttura e posizione delle viti

La dimensione, l’orientamento e la posizione della vite di bloccaggio possono influenzare la rimozione della vite. Alcuni studiosi hanno scoperto che se la vite non si trova al centro del foro di bloccaggio, una volta che l'eccentricità del foro del chiodo è superiore a 5°, potrebbe esserci un fissaggio della vite allentato, filettature errate della fibbia o deformazione della coda del chiodo bloccata e portare al fallimento del fissaggio o alla seconda fase di rimozione delle difficoltà.

5. Saldatura a freddo

La normale superficie di fissazione interna in titanio ha uno strato di strato protettivo passivato, nel processo di posizionamento chirurgico della fissazione interna, a causa degli strumenti di presa e modellatura, o della testa della vite e l'attrito tra la piastra di acciaio, ecc., può portare all'area di usura dello strato protettivo passivato. Verrà rispettata la superficie di contatto metallica 2 tra il punto di contatto sostanziale, ovvero la formazione di saldatura a freddo.

Inoltre, anche l'accoppiamento galvanico tra ioni metallici, reazioni infiammatorie, ecc. possono favorire la formazione di saldature fredde. Anche la maggior parte dei produttori di dispositivi di fissaggio interno sono consapevoli di questo problema, e pertanto le piastre di bloccaggio in acciaio non utilizzate sono ricoperte con una tecnologia a pellicola di ossido tra i fori dei chiodi e le superfici di contatto delle viti, che mira anche a inibire la ionizzazione e l'adsorbimento delle proteine ​​nel corpo e ridurre il verificarsi di saldature a freddo.

(F) Tecniche di rimozione

Le tecniche di rimozione riportate nella letteratura nazionale e internazionale possono essere suddivise in 2 categorie, vale a dire semplici e pratiche e complesse, le prime caratterizzate da semplice accessibilità, praticità, basso danno ai tessuti molli, bassa abilità e nessuna necessità di strumenti speciali, e le seconde che richiedono strumentazione e attrezzature speciali specializzate.

Maehara et al. suggerire di utilizzare cacciaviti con limitatore di coppia con gambo largo quando possibile. Di fronte allo slittamento delle viti, Pattison et al. hanno riportato un metodo semplice per rimuovere le viti scivolate avvolgendo la testa del cacciavite con metallo platino e inserendolo nella scanalatura del tappo a vite. Questo metodo è intelligente per riempire la scanalatura del tappo a vite con un foglio di metallo e aumentare l'area di contatto e l'attrito tra il cacciavite e la scanalatura, facilitando la rimozione delle viti con filettature scivolate. In questo metodo è ancora difficile rimuovere la custodia, se le filettature del tappo a vite e del foro del chiodo della piastra in acciaio sono ancora intatte, puoi provare a utilizzare l'estrattore conico per viti autofilettanti inverse, ovvero dalla scanalatura del tappo a vite inserita nella maschiatura inversa e riempire la scanalatura, nel processo di rotazione e pressurizzazione della vite.

Lo svantaggio è che è ancora difficile che alcune viti di bloccaggio siano efficaci utilizzando un estrattore conico per viti autofilettanti inverse, come Ehlinger et al. e Bae et al. i quali hanno scoperto che questo metodo era spesso efficace per lo slittamento delle viti da 3,5 mm, ma spesso inefficace per lo slittamento delle viti da 4,5 mm. In questo caso, non tutti i livelli dell'ortopedia ospedaliera sono dotati di attrezzature specializzate per la rettifica dei metalli, come punte in metallo duro, punte diamantate o mole ad alta velocità.

Gopinathan et al. introdurre un metodo che non richieda queste attrezzature specializzate segnalando un caso di difficile rimozione della vite da una placca di ricostruzione clavicolare, ovvero, utilizzando un ritaglio basso della placca di ricostruzione, viene utilizzato un tronchese grande per tagliare la porzione più stretta della placca tra i fori dei chiodi della placca, in modo che le viti e la porzione del foro del chiodo della placca formino una piccola unità e le viti possano essere facilmente rimosse. Questa tecnica è applicabile solo alle placche di bloccaggio per ricostruzione in titanio, alle placche di bloccaggio dell'avambraccio con intagli bassi più stretti e alle placche a tubo da 1/3 e non può essere utilizzata per placche più larghe o più spesse negli arti inferiori.

È stato anche descritto un metodo semplice in cui una punta da trapano leggermente più grande viene utilizzata per praticare un foro nel foro comune accanto alla vite di bloccaggio scivolata, quindi la placca e la vite vengono maschiate nella direzione del foro comune appena praticato, quindi la placca e la vite vengono rimosse utilizzando un tagliaosso posizionato sotto la placca e facendo leva con il principio della leva quando è allentata.

Naturalmente, con questo metodo esiste il rischio di danni ossei, quindi è raccomandata la protezione postoperatoria con carico. Inoltre, è anche necessario preparare alcuni strumenti professionali di uso comune prima dell'intervento chirurgico di rimozione della fissazione interna, come estrattore di bulloni, alesatore per fori, pinza per estrazione di viti, presa pressurizzata di tipo T e così via.

Di fronte alle difficoltà di rimozione del filo scivoloso della vite di bloccaggio, alcuni studiosi nazionali hanno proposto di cambiare il metodo di scanalatura, cioè l'uso di un pezzo di sabbia in acciaio per micromolatrice dentale per cambiare la scanalatura esagonale o quadrangolare del tappo a vite per la scanalatura 'uno' o 'dieci', o approfondire la scanalatura originale.

Ehlinger et al. hanno riferito che nei casi in cui l'estrattore conico della vite autofilettante inversa aveva ancora difficoltà a rimuovere la vite, è stato suggerito che la piastra di acciaio potesse essere rimossa distruggendo la testa della vite mediante molatura del trapano al tungsteno e allargando i fori dei chiodi nella piastra di acciaio, e quindi il corpo della vite potrebbe essere rimosso utilizzando una sega circolare.

Georgiadis et al. e Raia et al. proposto nella combinazione vite e piastra in acciaio è troppo stretto e difficile da rimuovere, attrezzature speciali (come trapani pneumatici da taglio ad alta velocità, trapani in metallo duro, mole diamantate, ecc.) sul foro del chiodo attorno al metodo di taglio della piastra in acciaio, nella piastra in acciaio viene tagliato per allentare la vite, anche la vite è naturalmente facile da rimuovere.

Kumar e Dunlopl hanno riferito che nel processo di rimozione del fissaggio interno del sistema di viti con piastra in acciaio di bloccaggio distale del femore, nell'uso del cacciavite dinamometrico autolimitante standard, dell'estrattore conico per viti non sono riusciti, ma hanno anche introdotto un nuovo metodo, ovvero l'uso di ruote abrasive a scaglie sottili ad alta velocità lungo il bordo della piastra in acciaio fino al bordo dell'incisione radiale del foro della vite, quindi incastrare il coltello da osso inserito nell'incisione, non aprire il foro del chiodo della piastra in acciaio per rilassare il tappo, in modo che l'efficace rimozione delle viti di bloccaggio.

È importante notare che i metodi sopra indicati devono essere avanzati il ​​più lentamente possibile durante il taglio o la molatura della placca utilizzando un disco da taglio ad alta velocità per evitare di tagliare la testa della vite e danneggiare l'osso e i tessuti molli. Inoltre, queste tecniche possono generare temperature elevate e detriti metallici, che possono comportare un aumento del rischio di rifrattura indotta dal punto di vista medico, necrosi termica dei tessuti e infezioni.

(G) Riepilogo

■ Consentire un contatto incompleto della placca con il periostio

■La placca deve essere riposizionata prima del bloccaggio, poiché la frattura non può essere riposizionata dopo il bloccaggio.

■ La piastra di bloccaggio non può essere pressurizzata, è necessario utilizzare un pressurizzatore o un avvitamento centrifugo nel foro di unione nella vite ordinaria, prima pressurizzato, quindi bloccato

■ Sito della frattura 3~4 fori per viti senza viti per distribuire lo stress; ■ Sito della frattura 3~4 fori per viti senza viti per distribuire lo stress; E

■ fissazione monocorticale della diafisi o della corteccia ossea spessa e dove la qualità dell'osso è buona; E

■Una volta bloccato, non può essere svitato, mentre è possibile svitare le normali viti

■Una fissazione forte e troppe viti possono portare a pseudoartrosi; il principio è che le piastre dovrebbero essere lunghe e dovrebbero essere usate meno viti; nel trattamento delle fratture periarticolari si dovrebbero applicare meno viti allo stelo e più viti per il fissaggio contro la superficie articolare

■ la lunghezza della placca a ponte dovrebbe essere il doppio della lunghezza dell'area di frattura, le viti dovrebbero essere distribuite uniformemente e la fissazione ideale dovrebbe essere quella attraverso l'apertura

■ La forza è distribuita uniformemente su una placca lunga e la fissazione con un minor numero di viti può stimolare la formazione di croste e favorire la guarigione dell'osso.