Uso adequado da placa de travamento!

UM placa de travamento é um dispositivo de fixação de fratura com furo roscado. Quando um parafuso com cabeça roscada é aparafusado no orifício, a placa se torna um dispositivo de fixação angular (parafuso). Uma placa de travamento (ângulo estável) pode ter orifícios de parafuso com e sem travamento para diferentes parafusos serem aparafusados ​​(também chamada de placa combinada). Desde que o conceito de placas bloqueadas foi proposto e aplicado no tratamento de fraturas, tem sido amplamente utilizado na fixação de fraturas periarticulares, fraturas cominutivas e osteoporóticas devido às suas vantagens de fornecer suporte estável e fixação de fraturas, maior taxa de consolidação de fraturas, menos danos aos tecidos moles e interrupção do suprimento sanguíneo. A leitura matinal de hoje lhe dará uma introdução detalhada às placas de travamento, com a qual vale a pena aprender!

(A)Visão Geral Básica

1.O que é uma placa de travamento?

Qualquer placa de aço que possa ser aparafusada em parafusos ou pinos de fixação/estabilização de ângulo é essencialmente uma placa de travamento.

2. Vantagens e desvantagens das placas de travamento

Vantagens

■ Estabilidade angular, resistência à flexão e torção

■O formato cônico da cabeça do parafuso melhora a distribuição mecânica

■ Fornece pré-carga radial, evita a reabsorção óssea e o afrouxamento do parafuso

■ Formato anatômico para acomodar padrões anatômicos localizados

■Modelos correspondentes para permitir a fixação percutânea na diáfise (parafusos de travamento corticais únicos, autoperfurantes e autorroscantes)

■Os parafusos de travamento fornecem excelente ancoragem para pontes flexíveis e fixação de estabilização absoluta

■Não há necessidade de contato próximo com a superfície óssea, preservando o suprimento sanguíneo

■Micromovimento controlado, favorecendo a consolidação da fratura

■Geralmente não é necessário enxerto ósseo

É especialmente eficaz para fraturas osteoporóticas ou fraturas altamente instáveis.

Desvantagens

■Os parafusos de bloqueio não têm efeito de redução e compressão, especialmente em fraturas intra-articulares ou fraturas oblíquas simples

■A placa não pode ser usada como ferramenta de redução para auxiliar na redução.

■Os parafusos não são tão bons quanto os parafusos convencionais quando inseridos.

■A direção dos parafusos não pode ser ajustada (exceto parafusos de travamento multiaxiais).

■Os parafusos estão muito apertados, o que pode causar 'soldagem a frio'.

■Desvio de ângulo >5°, perda de resistência; >10°, o efeito de travamento é ineficaz

■Possível protrusão subcutânea se a placa não tiver contorno

Problemas de rigidez

Sem um bom contato cortical ou compressão das extremidades da fratura, o uso de talas de bloqueio, especialmente talas de aço inoxidável, impedirá a consolidação da fase II da fratura devido à rigidez excessiva e à eliminação de micromovimentos favoráveis ​​no local da fratura;

Se a tração intraoperatória for aplicada e, em seguida, a fixação da tala de bloqueio for aplicada, o espaço de ruptura da fratura será preservado, resultando em retardo ou ausência de consolidação da fratura;

Se uma fratura simples não for reinicializada e pressurizada, a carga é transmitida através da placa, resultando em uma concentração de tensão que pode facilmente levar à quebra da placa.

3. Principais diferenças biomecânicas entre placas bloqueadas e placas convencionais

As placas convencionais dependem do atrito na interface osso-placa para realizar a compressão do osso pela placa.

4. Vantagens comparativas da placa de travamento e da placa de aço comum

1.A resistência à extração dos parafusos de travamento é muito maior do que a dos parafusos comuns.

2. Os parafusos de travamento epifisário são angulados entre si, o que aumenta muito a resistência do parafuso ao arrancamento em comparação com parafusos paralelos.

(B) Princípios de aplicação

1. Princípios de imobilização:

●Princípio de pressurização: fratura osteoporótica da diáfise

●Princípio de neutralização: fratura osteoporótica da diáfise

●Princípio de ponte: diáfise cominutiva ou fratura metafisária extra-articular

Princípio de união: fratura metafisária intra-articular cominutiva

2. Princípio da ponte:

●Abordagem típica: fixação percutânea de placa minimamente invasiva (técnica MIPO ou MIPPO)

●Técnica de redução indireta

●Para uma fixação adequada da placa em ponte, 3-4 orifícios para parafusos devem ser deixados abertos perto da extremidade da fratura.

3.Princípios de união:

● Uso combinado dos dois princípios biomecânicos de compressão e ponte em uma única placa - placa de compressão bloqueada (LCP)

● Fraturas simples em um segmento da fratura e fraturas cominutivas no outro (por exemplo, fraturas cominutivas da metáfise, diáfise)

●O princípio da união só deve ser aplicado em placas que permitam a colocação tanto de parafusos de cabeça travada quanto de parafusos comuns.

As placas de travamento não dependem do atrito entre a interface osso-placa e dependem principalmente da interface entre o parafuso e a placa com estabilidade angular para manter a estabilidade.

Devido à sua unidade estável, a força de extração dos parafusos com cabeças de travamento é muito maior do que a dos parafusos comuns, a menos que todos os parafusos adjacentes sejam extraídos ou fraturados. Normalmente, é difícil extrair ou fraturar um único parafuso sozinho. Os parafusos de cabeça travada não fornecem pressurização entre dobras. A pressurização pode ser obtida usando um dispositivo de pressurização ou apertando parafusos regulares em 'orifícios de mistura' (primeiro os parafusos de tensão e depois os pregos de travamento).

1.Se tiverem sido utilizados parafusos padrão para fixar a tala (por exemplo, 1), será muito fácil aparafusar os parafusos de fixação (por exemplo, 2).

2.Se parafusos de travamento tiverem sido usados ​​para fixar a tala e o bloco ósseo (por exemplo, 1), não é recomendado que os parafusos padrão sejam aparafusados ​​no mesmo bloco ósseo (por exemplo, 2), a menos que os parafusos de travamento sejam afrouxados e reapertados (LHS).

3. Depois que o bloco de fratura metafisária tiver sido fixado com um parafuso com cabeça de travamento (LHS), a fixação por compressão entre os blocos de fratura é obtida aparafusando um parafuso padrão no orifício de compressão elétrica da combinação de placa de compressão de bloqueio LCP.

(C) Indicações e contra-indicações

1. Indicações

A maioria das fraturas tratadas cirurgicamente não requer fixação com placa bloqueada. Desde que sejam seguidos os princípios da cirurgia ortopédica, a maioria das fraturas pode ser curada por meio de placas convencionais ou hastes intramedulares.

No entanto, existem tipos específicos de fraturas que são suscetíveis à perda de redução, quebra de placa ou parafuso e subsequente não consolidação, muitas vezes referidas como fraturas “não resolvidas” ou “problemáticas”, incluindo fraturas cominutivas intra-articulares, fraturas periarticulares com pequenos fragmentos ósseos e fraturas osteoporóticas. Esses tipos de fraturas são frequentemente chamados de fraturas “não resolvidas” ou “problemáticas” e incluem fraturas cominutivas intra-articulares, fraturas periarticulares da tuberosidade curta e fraturas osteoporóticas. Essas fraturas são todas indicações para placas bloqueadas.

As indicações clássicas e ideais para fixação de fraturas com placa bloqueada são o princípio da ponte e o princípio da união para fraturas mais cominutivas - fraturas de alta energia em pacientes mais jovens ou fraturas osteoporóticas em pacientes mais idosos.

2. Contra-indicações

Embora as placas bloqueadas tenham sido amplamente utilizadas e suas indicações sejam mais amplas, devemos reconhecer e evitar diversas contraindicações às placas bloqueadas. Se as placas bloqueadas forem usadas indiscriminadamente, pode ocorrer falha na fixação e não consolidação da fratura.

Fraturas simples que requerem compressão intercorporal, como fraturas simples da haste do antebraço tratadas com fixação interna bloqueada, são propensas à não união.

Da mesma forma, a colocação percutânea de placas bloqueadas para fraturas simples utilizando técnicas minimamente invasivas também é uma contraindicação.

A redução indireta e a fixação com placa bloqueada também não são adequadas para fraturas intra-articulares deslocadas, que requerem redução anatômica aberta e compressão entre os fragmentos da fratura e fixação firme.

Uma contraindicação relativa às placas bloqueadas, devido ao seu alto custo, são as fraturas que podem ser fixadas satisfatoriamente com placas convencionais. Por exemplo, as fraturas da sínfise do antebraço apresentam uma taxa de cicatrização superior a 90% quando tratadas com placas convencionais.

(D) Instalação da placa de travamento

1. Aparafuse a broca nos orifícios da placa. Desvios >5° entre o parafuso e o furo do parafuso podem levar à falha no travamento do parafuso, sendo recomendado o uso da broca para fazer os furos preferencialmente.

2. Coloque a placa de aço na superfície do osso e faça os furos através da bucha da broca.

3. Meça a profundidade com uma sonda, tomando cuidado para que a cabeça da sonda seja inserida no orifício do parafuso.

4. Selecione o comprimento apropriado do parafuso de travamento.

5. A instalação dos parafusos pressurizados é igual às placas de aço comuns.

6. Por fim, aperte os parafusos de travamento com uma chave dinamométrica, quando apertados, haverá uma sensação óbvia de deslizamento e som de estalo, para evitar aparafusar com muita força, resultando em dificuldades de remoção.

(E) Remoção da placa de travamento

Os parafusos de placa de travamento clínico são amplamente utilizados, mas encontram facilmente dificuldades de remoção, manifestadas principalmente no deslizamento do fio do parafuso e da tampa do prego e dos fios do orifício do prego da placa entre a fivela errada.

1. Danos na ranhura da tampa de rosca

Em circunstâncias normais, a ranhura completa da tampa de rosca e a chave de fenda correspondente são compatíveis. A chave de fenda deve estar alinhada com a ranhura da tampa de rosca antes da inserção ou remoção do parafuso, caso contrário, a ranhura da tampa de rosca poderá ser deformada durante o aparafusamento ou desaparafusamento, resultando em deslizamento.

Além disso, após a consolidação da fratura, o entalhe da tampa do parafuso geralmente é envolto em crosta óssea ou tecido fibroso, que deve ser limpo antes da remoção do parafuso, mas se não for dada atenção, o entalhe da tampa do parafuso e a estrutura angular podem ser danificados artificialmente.

Como o eixo de rotação do antebraço do operador não é consistente com o eixo longo da chave de fenda, muitas vezes há um certo ângulo, quando o operador aparafusa o parafuso com força, é inevitável que a chave de fenda oscile, resultando em danos à ranhura da tampa do parafuso devido à força irregular. Portanto, os danos na ranhura do parafuso podem facilmente levar ao deslizamento do parafuso.

2. Deformação da tampa do prego ou do orifício do prego

No processo de aplicação intraoperatória de placa de aço com bloqueio anatômico, ocasionalmente de acordo com a necessidade de flexão ou modelagem adequada da placa de aço, Raja et al. Acredito que se a parte dobrada ocorrer nos orifícios dos parafusos de travamento, ao aparafusar os parafusos de travamento haverá uma incompatibilidade entre a tampa do prego e o orifício do prego, o que é muito provável que ocorra entre a tampa do prego e a placa de aço dos furos dos pregos, roscas fivela errada, ou parafusado perto da placa de aço quando a cauda da deformação do prego causada pelo aparafusamento forte, etc., o que pode levar à remoção posterior da dificuldade.

3. Aplicação de pregos corticais auto-roscantes

Como o osso cortical cresce para dentro ao longo do orifício da haste e, portanto, segura o parafuso, levando a dificuldades na remoção do parafuso, especialmente na aplicação de parafusos ósseos corticais duplos auto-roscantes, Suzuki et al. não recomendamos o uso de parafusos auto-roscantes para fixação cortical dupla. Hou Yunfei et al. sugeriram que a fixação bicortical desnecessária com parafusos deveria ser evitada para fraturas de membros superiores, e Maehara et al. também sugeriram que o uso frequente de parafusos de travamento deve ser evitado ao usar placas de travamento e que há necessidade de estabelecer um padrão universal para a seleção e aplicação de parafusos de travamento.

4. Estrutura e localização dos parafusos

O tamanho, orientação e localização do parafuso de travamento podem afetar a remoção do parafuso. Alguns estudiosos descobriram que se o parafuso não estiver localizado no centro do orifício de travamento, uma vez que a excentricidade do orifício do prego for superior a 5 °, pode haver uma fixação do parafuso frouxa, fivela errada das roscas ou deformação da cauda do prego presa e levar à falha da fixação ou à segunda fase da remoção de dificuldades.

5. Soldagem a frio

A superfície normal de fixação interna de titânio possui uma camada de camada protetora passivada, no processo de colocação cirúrgica de fixação interna, devido às ferramentas de preensão e modelagem, ou à cabeça do parafuso e ao atrito entre a placa de aço, etc., pode levar à área de desgaste da camada protetora passivada. 2 superfícies de contato metálico entre o ponto de contato substantivo serão aderidas, ou seja, a formação de soldagem a frio.

Além disso, o acoplamento galvânico entre íons metálicos, reações inflamatórias, etc. também podem promover a formação de soldas frias. A maioria dos fabricantes de dispositivos de fixação interna também está ciente deste problema e, portanto, as placas de aço de travamento não utilizadas são cobertas com tecnologia de filme de óxido entre os orifícios dos pregos e as superfícies de contato dos parafusos, o que também visa inibir a ionização e a adsorção de proteínas no corpo e reduzir a ocorrência de soldas frias.

(F) Técnicas de remoção

As técnicas de remoção relatadas na literatura nacional e internacional podem ser divididas em 2 categorias, a saber, simples e práticas e complexas, sendo as primeiras caracterizadas pela simples acessibilidade, praticidade, baixo dano aos tecidos moles, baixa habilidade e sem necessidade de instrumentos especiais, e as últimas exigindo instrumentação e equipamentos especializados especiais.

Maehara et al. sugira o uso de chaves de fenda com limitação de torque e hastes grandes sempre que possível. Quando confrontados com parafusos escorregadios, Pattison et al. relataram um método simples de remover parafusos escorregadios envolvendo a cabeça da chave de fenda com metal platinado e inserindo-a na ranhura da tampa do parafuso. Este método é inteligente para preencher a ranhura da tampa de rosca com folha metálica e aumentar a área de contato e atrito entre a chave de fenda e a ranhura, o que facilita a remoção de parafusos com roscas escorregadias. Neste método ainda é difícil remover a caixa, se a tampa do parafuso e as roscas do furo do prego da placa de aço ainda estiverem intactas, você pode tentar usar o removedor de parafuso cônico de rosqueamento reverso, ou seja, da ranhura da tampa de rosca inserida no rosqueamento reverso e preencher a ranhura, no processo de girar e pressurizar o parafuso para fora.

Por outro lado, alguns parafusos de travamento ainda são difíceis de serem eficazes usando um extrator de parafuso cônico de rosca reversa, como Ehlinger et al. e Bae et al. que descobriram que esse método era frequentemente eficaz para deslizamentos de parafusos de 3,5 mm, mas muitas vezes ineficaz para deslizamentos de parafusos de 4,5 mm. Nesse caso, nem todos os níveis de ortopedia hospitalar estão equipados com equipamentos especializados de retificação de metal, como brocas de metal duro, brocas diamantadas ou rebolos de alta velocidade.

Gopinathan et al. apresentam um método que não necessita desses equipamentos especializados, relatando um caso de difícil remoção de parafuso de uma placa de reconstrução clavicular, ou seja, usando um recorte baixo da placa de reconstrução, um cortador de fio grande é usado para cisalhar a porção mais estreita da placa entre os furos dos pregos da placa, de modo que os parafusos e a porção do furo dos pregos da placa formem uma pequena unidade, e os parafusos possam ser facilmente removidos. Esta técnica só é aplicável a placas bloqueadas de reconstrução de titânio, placas bloqueadas de antebraço com entalhes baixos mais estreitos e placas tipo tubo 1/3, e não pode ser usada para placas mais largas ou mais espessas na extremidade inferior.

Um método simples também foi descrito no qual uma broca um pouco maior é usada para fazer um furo no furo comum próximo ao parafuso de travamento deslizado e, em seguida, a placa e o parafuso são batidos na direção do furo comum recém-perfurado e, em seguida, a placa e o parafuso são removidos usando um cortador de osso colocado sob a placa e retirando-o com o princípio da alavancagem quando é afrouxado.

É claro que existe potencial para danos ósseos com este método, portanto recomenda-se proteção pós-operatória com suporte de peso. Além disso, também é necessário preparar algumas ferramentas profissionais comumente utilizadas antes da cirurgia de remoção da fixação interna, como extrator de parafuso, alargador de furo, alicate de extração de parafuso, soquete pressurizado tipo T e assim por diante.

Diante das dificuldades de remoção do fio escorregadio do parafuso de travamento, alguns estudiosos nacionais propuseram mudar o método da ranhura, ou seja, o uso de um pedaço de areia de aço da máquina de micro-retificação dentária para alterar a ranhura da tampa de rosca, ranhura hexagonal ou quadrangular para a ranhura 'um' ou 'dez', ou aprofundar a ranhura original.

Ehlinger et al. relataram que nos casos em que o extrator cônico de parafuso rosqueado reverso ainda apresentava dificuldade em remover o parafuso, foi sugerido que a placa de aço poderia ser removida destruindo a cabeça do parafuso por retificação com broca de tungstênio e ampliando os furos dos pregos na placa de aço, e então o corpo do parafuso poderia ser removido usando uma serra circular.

Georgiadis et al. e Raia et al. proposto na combinação de parafuso e placa de aço é muito apertado e difícil de remover, equipamentos especiais (como brocas pneumáticas de corte de alta velocidade, brocas de metal duro, rodas diamantadas, etc.) no orifício do prego ao redor do método de corte da placa de aço, na placa de aço é cortada para afrouxar o parafuso, o parafuso também é naturalmente fácil de remover.

Kumar e Dunlopl relataram no processo de remoção de fixação interna do sistema de parafuso de placa de aço com travamento do fêmur distal, no uso de chave de fenda de torque autolimitante padrão, extrator de parafuso cônico falharam, mas também introduziram um novo método, ou seja, o uso de rodas abrasivas de flocos finos de alta velocidade ao longo da borda da placa de aço até a borda da incisão radial do orifício do parafuso e, em seguida, calce a faca de osso inserida na incisão, não abra o orifício do prego da placa de aço para relaxar a tampa, de modo que o remoção eficaz dos parafusos de travamento.

É importante notar que os métodos acima devem ser avançados o mais lentamente possível durante o corte ou retificação da placa usando um disco de corte de alta velocidade para evitar cortar a cabeça do parafuso e danificar o osso e os tecidos moles. Além disso, essas técnicas podem gerar altas temperaturas e detritos metálicos, o que pode resultar em um risco aumentado de refratura induzida por medicamento, necrose térmica tecidual e infecção.

(G) Resumo

■ Permitir contato incompleto da placa com o periósteo

■A placa deve ser reposicionada antes do travamento, pois a fratura não pode ser reposicionada após o travamento.

■A placa de travamento não pode ser pressurizada, é necessário usar um pressurizador ou aparafusamento centrífugo no orifício de união no parafuso comum, primeiro pressurizado e depois travado

■ Local da fratura 3~4 furos sem parafusos para distribuir a tensão; ■ Local da fratura 3~4 furos sem parafusos para distribuir a tensão; e

■ fixação monocortical da diáfise ou córtex ósseo espesso, e onde a qualidade do osso é boa; e

■Uma vez travado, ele não pode ser retirado, enquanto os parafusos comuns podem ser retirados

■ Fixação forte e muitos parafusos podem causar não união; o princípio é que as placas devem ser longas e usar menos parafusos; no tratamento de fraturas periarticulares, menos parafusos devem ser aplicados na haste e mais parafusos devem ser usados ​​para fixação contra a superfície articular

■ o comprimento da placa em ponte deve ser o dobro do comprimento da área da fratura, os parafusos devem ser distribuídos uniformemente e a fixação ideal deve ser através da abertura

■ A força é distribuída uniformemente sobre uma placa longa e a fixação com menos parafusos pode estimular a formação de crostas e promover a consolidação óssea.