Utilizarea corectă a plăcii de blocare!

O placa de blocare este un dispozitiv de fixare a fracturilor cu un orificiu filetat. Când un șurub cu cap filet este înșurubat în orificiu, placa devine un dispozitiv de fixare a unghiului (șurub). O placă de blocare (stabilită în unghi) poate avea atât găuri pentru șuruburi de blocare, cât și neblocare pentru diferite șuruburi în care să fie înșurubate (numită și placă combinată). De când conceptul de plăci de blocare a fost propus și aplicat în tratamentul fracturilor, acesta a fost utilizat pe scară largă în fixarea fracturilor periarticulare, fracturilor mărunțite și osteoporotice datorită avantajelor sale de a oferi suport stabil și fixare a fracturilor, o rată mai mare de vindecare a fracturilor, mai puține leziuni ale țesuturilor moi și întreruperea aportului de sânge. Lectura de dimineață de astăzi vă va oferi o introducere detaliată asupra plăcilor de blocare, de la care merită să învățați!

(A) Prezentare generală de bază

1. Ce este o placă de blocare?

Orice placă de oțel care poate fi înșurubată în șuruburi sau șuruburi de fixare/stabilizare a unghiului este în esență o placă de blocare.

2. Avantajele și dezavantajele plăcilor de blocare

Avantaje

■ Stabilitate unghiulară, rezistenţă la încovoiere şi torsiune

■ Forma conică a capului șurubului îmbunătățește distribuția mecanică

■Oferă preîncărcare radială, previne resorbția osoasă și slăbirea șuruburilor

■ Formă anatomică pentru a se adapta modelelor anatomice localizate

■Șabloane potrivite pentru a permite fixarea percutanată în diafiză (șuruburi de blocare corticale simple, autoforante, autofiletante)

■Șuruburile de blocare asigură o ancorare excelentă atât pentru o punte flexibilă, cât și pentru fixarea stabilizării absolute

■Nu este nevoie de contact strâns cu suprafața osoasă, păstrând aportul de sânge

■Micromișcare controlată, favorizând vindecarea fracturilor

■În general, nu este necesară grefarea osoasă

Este eficient în special pentru fracturile osteoporotice sau orice fracturi extrem de instabile.

Dezavantaje

■Șuruburile de blocare nu au efect de reducere și compresie, mai ales în fracturile intraarticulare sau fracturile oblice simple

■Placa nu poate fi folosită ca instrument de reducere pentru a ajuta la reducerea.

■Șuruburile nu se simt la fel de bine ca șuruburile convenționale când sunt introduse.

■ Direcția șuruburilor nu poate fi reglată (cu excepția șuruburilor de blocare multiaxiale).

■Șuruburile sunt așezate prea strâns, ceea ce poate duce la „sudarea la rece”.

■Abaterea unghiului >5°, pierderea rezistenței; >10°, efectul de blocare este ineficient

■Posibilă proeminență subcutanată dacă placa nu este conturată

Probleme de rigiditate

Fără un bun contact cortical sau comprimare a capetelor fracturii, utilizarea atelelor de blocare, în special atele din oțel inoxidabil, va împiedica vindecarea de faza II a fracturii datorită rigidității excesive și eliminării micromișcării favorabile la locul fracturii;

Dacă se aplică tracțiune intraoperatorie și apoi se aplică fixarea cu atele de blocare, spațiul de rupere a fracturii va fi păstrat, rezultând întârzierea sau lipsa de vindecare a fracturii;

Dacă o fractură simplă nu este resetată și presurizată, sarcina este transmisă prin placă, rezultând o concentrare a tensiunilor care poate duce cu ușurință la ruperea plăcii.

3. Diferențe biomecanice majore între plăcile de blocare și plăcile convenționale

Plăcile convenționale se bazează pe frecarea la interfața os-placă pentru a realiza compresia plăcii a osului.

4. Avantajele comparative ale plăcii de blocare și ale plăcii de oțel obișnuite

1. Rezistența la tragere a șuruburilor de blocare este mult mai mare decât cea a șuruburilor obișnuite.

2. Șuruburile de blocare epifizare sunt înclinate unul față de celălalt, ceea ce crește foarte mult rezistența șurubului la tragere în comparație cu șuruburile paralele.

(B) Principii de aplicare

1. Principiile imobilizării:

●Principiul de presurizare: fractura de diafiza osteoporotica

●Principiul neutralizării: fractură de diafizare osteoporotică

●Principiul de legătură: diafiza mărunțită sau fractură metafizară extraarticulară

Principiul unirii: fractura metafizară intraarticulară mărunțită

2. Principiul de legătură:

●Abordare tipică: fixare percutanată minim invazivă pe placă (tehnica MIPO sau MIPPO)

●Tehnica de reducere indirectă

●Pentru fixarea adecvată a plăcii de punte, 3-4 găuri pentru șuruburi trebuie lăsate deschise lângă capătul fracturii.

3. Principiile unirii:

● Utilizarea combinată a celor două principii biomecanice de compresie și punte într-o singură placă - placa de compresie de blocare (LCP)

● Fracturi simple într-un segment al fracturii și fracturi mărunțite în celălalt (de exemplu, fracturi mărunțioase ale metafizei, diafizei)

●Principiul unirii trebuie aplicat numai plăcilor care permit amplasarea atât a șuruburilor cu cap de blocare, cât și a șuruburilor comune.

Plăcile de blocare nu se bazează pe frecarea dintre interfața os-placă și se bazează în primul rând pe interfața dintre șurub și placă cu stabilitate unghiulară pentru a menține stabilitatea.

Datorită unității lor stabile, forța de extracție a șuruburilor cu capete de blocare este mult mai mare decât cea a șuruburilor obișnuite, cu excepția cazului în care toate șuruburile din jur sunt extrase sau fracturate. De obicei, este dificil ca un singur șurub să fie extras sau fracturat singur. Șuruburile cu cap de blocare nu asigură o presurizare între pliuri. Presurizarea poate fi obținută prin utilizarea unui dispozitiv de presurizare sau prin introducerea șuruburilor obișnuite în „găurile de amestecare” (întâi șuruburi de tensionare, apoi cuie de blocare).

1.Dacă s-au folosit șuruburi standard pentru a fixa atela (de ex. 1), înșurubarea șuruburilor de blocare va fi foarte ușoară (de ex. 2).

2.Dacă s-au folosit șuruburi de blocare pentru a fixa atela și blocul osos (de exemplu, 1), nu este recomandat ca șuruburile standard să fie înșurubate în același bloc osos (de exemplu, 2) decât dacă șuruburile de blocare sunt slăbite și strânse din nou (LHS).

3.Odată ce blocul de fractură metafizară a fost fixat cu un șurub cu cap de blocare (LHS), fixarea prin compresie între blocurile de fractură se realizează prin înșurubarea unui șurub standard în orificiul de compresie de putere al combinației Locking Compression Plate LCP.

(C) Indicații și contraindicații

1. Indicații

Majoritatea fracturilor tratate chirurgical nu necesită fixarea plăcii de blocare. Atâta timp cât sunt respectate principiile chirurgiei ortopedice, cele mai multe fracturi pot fi vindecate cu ajutorul plăcilor convenționale sau prin cuie intramedulare.

Cu toate acestea, există tipuri specifice de fracturi care sunt susceptibile la pierderea reducerii, la ruperea plăcii sau a șurubului și la lipsă de consolidare ulterioară, adesea denumite fracturi „nerezolvate” sau „problematice”, inclusiv fracturi comminutate intraarticulare, fracturi periarticulare cu fragmente osoase mici și fracturi osteoporotice. Aceste tipuri de fracturi sunt adesea denumite fracturi „nerezolvate” sau „cu probleme” și includ fracturi comminutate intraarticulare, fracturi de tuberozitate scurtă periarticulară și fracturi osteoporotice. Aceste fracturi sunt toate indicații pentru blocarea plăcilor.

Indicațiile clasice și ideale pentru fixarea cu plăci de blocare a fracturilor sunt principiul de punte și principiul de unire pentru fracturile mai mărunțite - fracturi de mare energie la pacienții mai tineri sau fracturi osteoporotice la pacienții mai în vârstă.

2. Contraindicații

Deși plăcile de blocare au fost utilizate pe scară largă și indicațiile lor sunt mai largi, trebuie să recunoaștem și să evităm mai multe contraindicații ale plăcilor de blocare. Dacă plăcile de blocare sunt utilizate fără discernământ, poate apărea eșecul fixării și neuniunea fracturii.

Fracturile simple care necesită compresie intercorporală, cum ar fi fracturile simple ale tulpinii antebrațului tratate cu fixare internă de blocare, sunt predispuse la lipsă de consolidare.

În mod similar, plasarea percutanată a plăcilor de blocare pentru fracturi simple folosind tehnici minim invazive este, de asemenea, o contraindicație.

Reducerea indirectă și fixarea plăcii de blocare nu sunt, de asemenea, potrivite pentru fracturile intraarticulare deplasate, care necesită reducerea anatomică deschisă și compresia între fragmentele fracturii și fixare fermă.

O contraindicație relativă a plăcilor de blocare, datorită costului lor ridicat, sunt fracturile care pot fi fixate satisfăcător cu plăcile convenționale. De exemplu, fracturile simfizei antebrațului au o rată de vindecare de peste 90% atunci când sunt tratate cu plăci convenționale.

(D) Instalarea plăcii de blocare

1. Înșurubați burghiul în orificiile pentru șuruburi ale plăcii. Abaterile de >5° între șurub și orificiul șurubului pot duce la eșecul blocării șurubului și se recomandă utilizarea burghiului pentru a găuri de preferință.

2. Așezați placa de oțel pe suprafața osului și găuriți găurile prin manșon.

3. Măsurați adâncimea cu o sondă, având grijă ca capul sondei să fie introdus în orificiul șurubului.

4. Selectați lungimea corespunzătoare a șurubului de blocare.

5. Instalarea șuruburilor sub presiune este aceeași ca pentru plăcile obișnuite de oțel.

6. În cele din urmă, strângeți șuruburile de blocare cu o cheie dinamometrică, când sunt strânse, va exista o senzație evidentă de alunecare și un sunet de pocnire, pentru a evita înșurubarea prea strânsă, ceea ce duce la dificultăți de îndepărtare.

(E) Îndepărtarea plăcii de blocare

Șuruburile clinice ale plăcii de blocare sunt utilizate pe scară largă, dar dificultățile de îndepărtare ușor de întâlnit, manifestate în principal în firul de alunecare al șurubului și capacul cuiului și filetele orificiului cuiului ale plăcii între catarama greșită.

1. Deteriorări ale canelurii capacului

În circumstanțe normale, canelura completă a capacului cu șurub și șurubelnița corespunzătoare sunt compatibile. Șurubelnița ar trebui să fie aliniată cu canelura capacului cu șurub înainte de introducerea sau scoaterea șurubului, în caz contrar, canelura șurubului este probabil să se deformeze în timpul înșurubarii sau deșurubarii, ceea ce duce la alunecare.

În plus, după vindecarea fracturii, crestătura capacului cu șurub este de obicei înfășurată cu crustă osoasă sau țesut fibros, care trebuie curățată înainte de a scoate șurubul, dar dacă nu se acordă atenție, crestătura capacului șurubului și structura unghiulară pot fi deteriorate artificial.

Deoarece axa de rotație a antebrațului operatorului nu este în concordanță cu axa lungă a șurubelniței, există adesea un anumit unghi, atunci când operatorul a înșurubat cu forță șurubul, este inevitabil ca șurubelnița să se clătinească, ducând la deteriorarea canelurii capacului șurubului din cauza forței inegale. Prin urmare, deteriorarea canelurii șurubului poate duce cu ușurință la alunecarea șurubului.

2. Capacul unghiei sau deformarea găurii unghiei

În procesul de aplicare intraoperatorie a plăcii de oțel de blocare anatomică, ocazional, în funcție de necesitatea îndoirii sau modelării adecvate a plăcii de oțel, Raja și colab. Cred că, dacă se întâmplă să apară piesa de îndoire în orificiile șuruburilor de blocare, atunci când înșurubați șuruburile de blocare, capacul șurubului și orificiul cuiului vor fi nepotriviți, ceea ce este foarte probabil să apară între capacul cuiului și orificiile cuiului din placa de oțel fire cataramă greșită sau înșurubat aproape de placa de oțel atunci când coada cuiului deformată cauzată de înșurubarea puternică, etc.

3. Aplicarea cuielor de blocare corticale autofiletante

Deoarece osul cortical crește spre interior de-a lungul orificiului cuiului și, astfel, va ține șurubul, ceea ce duce la dificultăți în îndepărtarea șuruburilor, în special la aplicarea șuruburilor duble pentru os corticale autofiletante, Suzuki și colab. nu se recomandă utilizarea șuruburilor autofiletante pentru fixarea corticală dublă. Hou Yunfei și colab. a sugerat că fixarea bicorticală inutilă cu șuruburi ar trebui evitată pentru fracturile extremităților superioare, iar Maehara și colab. a sugerat de asemenea că utilizarea frecventă a șuruburilor de blocare ar trebui evitată atunci când se folosesc plăci de blocare și că este necesar să se stabilească un standard universal pentru selectarea și aplicarea șuruburilor de blocare.

4. Structura și amplasarea șuruburilor

Dimensiunea, orientarea și locația șurubului de blocare pot afecta îndepărtarea șurubului. Unii cercetători au descoperit că, dacă șurubul nu este situat în centrul găurii de blocare, odată ce excentricitatea găurii cuiului este mai mare de 5 °, poate exista o fixare slăbită a șurubului, fire cataramă greșită sau deformarea coadă a cuiului blocată și duce la eșecul fixării sau a doua fază a eliminării dificultăților.

5.Sudura la rece

Suprafața normală de fixare internă din titan are un strat de strat protector pasivat, în procesul de plasare chirurgicală a fixării interne, datorită instrumentelor de apucare și modelare, sau capul șurubului și frecarea dintre placa de oțel, etc., poate duce la zona de uzură a stratului de protecție pasivat. 2 suprafața de contact de metal între punctul de contact substanțial va fi aderat la, adică, formarea de sudare la rece.

În plus, cuplarea galvanică între ionii metalici, reacțiile inflamatorii etc. pot favoriza și formarea sudurilor la rece. Majoritatea producătorilor de dispozitive de fixare internă sunt, de asemenea, conștienți de această problemă și, prin urmare, plăcile de oțel de blocare neutilizate sunt acoperite cu tehnologia filmului de oxid între orificiile cuielor și suprafețele de contact ale șuruburilor, care urmărește, de asemenea, să inhibe ionizarea și adsorbția proteinelor în organism și să reducă apariția sudurilor la rece.

(F) Tehnici de îndepărtare

Tehnicile de îndepărtare raportate în literatura națională și internațională pot fi împărțite în 2 categorii, și anume, simple și practice și complexe, prima caracterizată prin accesibilitate simplă, caracter practic, afectare redusă a țesuturilor moi, îndemânare redusă și lipsă de nevoie de instrumente speciale, iar cele din urmă necesitând instrumente și echipamente specializate speciale.

Maehara și colab. sugerează utilizarea șurubelnițelor cu limitator de cuplu cu tije mari ori de câte ori este posibil. Când se confruntă cu șuruburi alunecate, Pattison și colab. a raportat o metodă simplă de îndepărtare a șuruburilor alunecate prin înfășurarea capului șurubelniței cu metal platină și introducerea acestuia în canelura capacului șurubului. Această metodă este inteligentă pentru a umple canelura capacului cu șurub cu folie metalică și pentru a crește zona de contact și frecarea dintre șurubelniță și canelură, ceea ce facilitează îndepărtarea șuruburilor cu filete alunecate. În această metodă, este încă dificil să scoateți carcasa, dacă capacul șurubului și filetele orificiului cuiului din placa de oțel sunt încă intacte, puteți încerca să utilizați dispozitivul de îndepărtare a șurubului conic inversat, adică din canelura capacului cu șurub introdus în robinetul invers și umpleți canelura, în procesul de rotire și presurizare a șurubului.

În dezavantaj, unele șuruburi de blocare sunt încă dificil de a fi eficiente utilizând un extractor conic de șuruburi cu filetare inversă, cum ar fi Ehlinger și colab. şi Bae şi colab. care a descoperit că această metodă a fost adesea eficientă pentru alunecarea șurubului de 3,5 mm, dar adesea ineficientă pentru alunecarea șurubului de 4,5 mm. În acest caz, nu toate nivelurile de ortopedie spitalicească sunt echipate cu echipamente specializate de șlefuire a metalelor, cum ar fi burghie cu carbură, burghie cu diamant sau roți de șlefuit de mare viteză.

Gopinathan și colab. introduceți o metodă care nu necesită aceste echipamente specializate prin raportarea unui caz de îndepărtare dificilă a șuruburilor dintr-o placă de reconstrucție claviculară, adică, folosind o decupare joasă a plăcii de reconstrucție, se folosește un tăietor de sârmă mare pentru a tăia porțiunea mai îngustă a plăcii dintre orificiile cuiului plăcii, astfel încât șuruburile și porțiunea orificiului cuiului a plăcii să formeze o unitate mică, iar șuruburile să poată fi îndepărtate cu ușurință. Această tehnică este aplicabilă numai plăcilor de blocare pentru reconstrucție din titan, plăcilor de blocare a antebrațului cu crestături mai înguste și joase și plăci de tip tub 1/3 și nu poate fi utilizată pentru plăci mai largi sau mai groase din extremitatea inferioară.

A fost descrisă, de asemenea, o metodă simplă în care se folosește un burghiu puțin mai mare pentru a găuri o gaură în gaura comună lângă șurubul de blocare alunecat, apoi placa și șurubul sunt bătute în direcția găurii comune nou găurite, apoi placa și șurubul sunt îndepărtate folosind un tăietor de os plasat sub placă și scoțând-o când este slăbită.

Desigur, există potențialul de deteriorare a oaselor cu această metodă, așa că se recomandă protecția postoperatorie la purtarea greutății. În plus, este, de asemenea, necesar să se pregătească unele unelte profesionale utilizate în mod obișnuit înainte de operația de îndepărtare a fixării interne, cum ar fi extractor de șuruburi, aleză de găuri, clești de extracție a șuruburilor, priză presurizată de tip T și așa mai departe.

În fața dificultăților de îndepărtare a sârmei alunecoase șurubului de blocare, unii cercetători autohtoni au propus să schimbe metoda canelurii, adică utilizarea unei piese de nisip de oțel pentru micro-șlefuire dentară pentru a schimba canelura hexagonală sau pătrangulară a canelurii capacului cu șurub pentru canelura „unul” sau „zece” sau adâncirea canelurii originale.

Ehlinger și colab. a raportat că, în cazurile în care extractorul de șuruburi conic de filetare inversă a avut încă dificultăți în îndepărtarea șurubului, s-a sugerat ca placa de oțel să poată fi îndepărtată prin distrugerea capului șurubului prin șlefuire cu burghiu cu tungsten și lărgirea găurilor pentru cuie din placa de oțel, iar apoi corpul șurubului ar putea fi îndepărtat folosind un ferăstrău inelar.

Georgiadis și colab. și Raia și colab. propus în combinația șurub și placa de oțel este prea strâns și greu de îndepărtat, echipamente speciale (cum ar fi burghie pneumatice de tăiere de mare viteză, burghie din carbură, roți diamantate etc.) pe orificiul cuiului din jurul metodei de tăiere a plăcii de oțel, în placa de oțel este tăiată pentru a slăbi șurubul, șurubul este, de asemenea, în mod natural ușor de îndepărtat.

Kumar și Dunlopl au raportat în procesul de îndepărtare a fixării interioare a sistemului de șuruburi cu plăci de oțel de blocare a femurului distal, în utilizarea șurubelniței dinamometrice standard cu autolimitare, extractorul de șuruburi conice au eșuat, dar au introdus și o nouă metodă, adică utilizarea roților abrazive cu fulgi subțiri de mare viteză de-a lungul marginii plăcii de oțel la marginea plăcii de oțel până la marginea șurubului, apoi introduceți radial în șurub, apoi introduceți în os. incizie, nu deschideți orificiul cuiului din placa de oțel pentru a relaxa capacul, astfel încât șuruburile de blocare să fie îndepărtate efectiv.

Este important de reținut că metodele de mai sus trebuie avansate cât mai lent posibil în timpul tăierii sau șlefuirii plăcii folosind un disc de tăiere de mare viteză pentru a evita tăierea în capul șurubului și deteriorarea osului și a țesuturilor moi. În plus, aceste tehnici pot genera temperaturi ridicate și resturi metalice, ceea ce poate duce la un risc crescut de refractură indusă medical, necroză termică a țesuturilor și infecție.

(G) Rezumat

■ Permiteţi contactul incomplet al plăcii cu periostul

■Placa trebuie repoziționată înainte de blocare, deoarece fractura nu poate fi repoziționată după blocare.

■Placa de blocare nu poate fi presurizată, trebuie să utilizați un presurizator sau înșurubare centrifugă în orificiul de unire în șurubul obișnuit, mai întâi presurizat, apoi blocat

■ Locul fracturii 3~4 orificii pentru șuruburi fără șuruburi pentru a împrăștia stresul; ■ Locul fracturii 3~4 orificii pentru șuruburi fără șuruburi pentru a împrăștia stresul; şi

■ fixarea monocorticală a diafizei sau a cortexului osos gros, și unde calitatea osului este bună; şi

■Odată blocat, acesta nu poate fi scos înapoi, în timp ce șuruburile obișnuite pot fi scoase înapoi

■Fixarea puternică și prea multe șuruburi pot duce la neunificare; principiul este ca plăcile să fie lungi și să fie folosite mai puține șuruburi; în tratamentul fracturilor periarticulare, trebuie aplicate mai puține șuruburi pe tulpină și trebuie folosite mai multe șuruburi pentru fixarea pe suprafața articulară

■ Lungimea plăcii de punte trebuie să fie de două ori mai mare decât lungimea zonei de fractură, șuruburile trebuie distribuite uniform, iar fixarea ideală ar trebui să fie fixarea prin deschidere.

■ Forța este distribuită uniform pe o placă lungă, iar fixarea cu mai puține șuruburi poate stimula formarea crustei și poate promova vindecarea osoasă.