Správne používanie uzamykacej dosky!

A uzamykacia dlaha je zariadenie na fixáciu zlomeniny so závitovým otvorom. Keď sa skrutka so závitovou hlavou zaskrutkuje do otvoru, doska sa stane (skrutkovacím) uhlovým fixačným zariadením. Uzamykateľná (uhlovo stabilná) dlaha môže mať uzamykateľné aj neuzamykateľné otvory na skrutky pre rôzne skrutky, do ktorých sa majú zaskrutkovať (nazývané aj kombinovaná dlaha). Odkedy bol koncept uzamykacích dlahov navrhnutý a aplikovaný na liečbu zlomenín, je široko používaný pri fixácii periartikulárnych zlomenín, rozdrvených a osteoporotických zlomenín vďaka svojim výhodám poskytovania stabilnej podpory a fixácie zlomenín, vyššej rýchlosti hojenia zlomenín, menšiemu poškodeniu mäkkých tkanív a narušeniu zásobovania krvou. Dnešné ranné čítanie vám podrobne priblíži uzamykacie platne, z ktorých sa oplatí poučiť!

(A) Základný prehľad

1.Čo je to blokovacia platňa?

Akákoľvek oceľová doska, ktorá môže byť zaskrutkovaná do uhlových skrutiek alebo kolíkov, je v podstate blokovacia doska.

2. Výhody a nevýhody uzamykacích dosiek

Výhody

■ Uhlová stabilita, odolnosť proti ohybu a krúteniu

■Kónický tvar hlavy skrutky zlepšuje mechanické rozloženie

■Zabezpečte radiálne predpätie, zabráňte resorpcii kosti a uvoľneniu skrutky

■Anatomicky tvarované tak, aby vyhovovali lokalizovaným anatomickým vzorom

■Zodpovedajúce šablóny umožňujúce perkutánnu fixáciu v diafýze (jednoduché kortikálne, samorezné, samorezné zaisťovacie skrutky)

■Poisťovacie skrutky poskytujú vynikajúce ukotvenie pre flexibilné premostenie a absolútnu stabilizačnú fixáciu

■ Nie je potrebný tesný kontakt s povrchom kosti, čím sa zachováva zásoba krvi

■Kontrolovaný mikropohyb, ktorý podporuje hojenie zlomenín

■ Vo všeobecnosti sa nevyžaduje štepenie kostí

Je obzvlášť účinný pri osteoporotických zlomeninách alebo akýchkoľvek vysoko nestabilných zlomeninách.

Nevýhody

■ Zaisťovacie skrutky nemajú redukčný a kompresný účinok, najmä pri intraartikulárnych zlomeninách alebo jednoduchých šikmých zlomeninách

■Plaštičku nemožno použiť ako redukčný nástroj na pomoc pri redukcii.

■Skrutky sa pri zaskrutkovaní necítia tak dobre ako bežné skrutky.

■Smer skrutiek nie je možné nastaviť (okrem multiaxiálnych zaisťovacích skrutiek).

■Skrutky sú umiestnené príliš tesne, čo môže viesť k 'studenému zváraniu'.

■Odchýlka uhla >5°, strata pevnosti; >10°, blokovací efekt je neúčinný

■Možná subkutánna protrúzia, ak dlaha nie je tvarovaná

Problémy s tuhosťou

Bez dobrého kortikálneho kontaktu alebo kompresie koncov zlomenín, použitie uzamykacích dlah, najmä dlah z nehrdzavejúcej ocele, zabráni fáze II hojeniu zlomeniny v dôsledku nadmernej tuhosti a eliminácie priaznivého mikropohybu v mieste zlomeniny;

Ak sa aplikuje intraoperačná trakcia a potom sa aplikuje fixácia dlahou, medzera zlomeniny sa zachová, čo vedie k oneskorenému alebo žiadnemu hojeniu zlomeniny;

Ak jednoduchý zlom nie je resetovaný a natlakovaný, zaťaženie sa prenáša cez platňu, čo vedie ku koncentrácii napätia, ktorá môže ľahko viesť k prasknutiu platne.

3. Hlavné biomechanické rozdiely medzi uzamykacími dlahami a konvenčnými dlahami

Konvenčné dlahy sa spoliehajú na trenie na rozhraní kosť-platnička na dosiahnutie kompresie kosti dlahy.

4. Porovnávacie výhody blokovacej dosky a obyčajnej oceľovej dosky

1. Odolnosť proti vytiahnutiu poistných skrutiek je oveľa vyššia ako u bežných skrutiek.

2. Zaisťovacie skrutky epifýzy sú navzájom zošikmené, čo výrazne zvyšuje odolnosť skrutky proti vytiahnutiu v porovnaní s paralelnými skrutkami.

(B) Zásady aplikácie

1. Princípy imobilizácie:

●Princíp tlakovania: osteoporotická zlomenina diafýzy

●Princíp neutralizácie: osteoporotická zlomenina diafýzy

●Princíp premostenia: rozdrvená diafýza alebo extraartikulárna zlomenina metafýzy

Princíp spojenia: rozdrvená intraartikulárna metafyzárna zlomenina

2. Princíp premostenia:

●Typický prístup: perkutánna minimálne invazívna fixácia dlahy (technika MIPO alebo MIPPO)

●Technika nepriamej redukcie

●Pre primeranú fixáciu premosťovacej dlahy by mali zostať otvorené 3-4 otvory pre skrutky blízko konca zlomeniny.

3. Princípy únie:

● Kombinované využitie dvoch biomechanických princípov kompresie a premostenia v jednej dlahe – uzamykateľná kompresná dlaha (LCP)

● Jednoduché zlomeniny v jednom segmente zlomeniny a rozdrvené zlomeniny v druhom (napr. rozdrobené zlomeniny metafýzy, diafýzy)

●Princíp spojenia by mal byť aplikovaný len na dlahy, ktoré umožňujú umiestnenie skrutiek s poistnou hlavou, ako aj bežných skrutiek.

Zaisťovacie dlahy sa nespoliehajú na trenie medzi rozhraním kosti a dlahy a spoliehajú sa predovšetkým na rozhranie medzi skrutkou a dlahou s uhlovou stabilitou na udržanie stability.

Kvôli ich stabilnej jednote je extrakčná sila skrutiek s aretačnými hlavami oveľa vyššia ako u bežných skrutiek, pokiaľ nie sú extrahované alebo zlomené všetky okolité skrutky. Typicky je ťažké, aby sa jedna skrutka sama extrahovala alebo zlomila. Skrutky s uzamykacou hlavou nezabezpečujú vzájomné natlakovanie. Natlakovanie je možné dosiahnuť pomocou tlakovacieho zariadenia alebo zaskrutkovaním bežných skrutiek do 'zmiešavacích otvorov' (najskôr napínacie skrutky, potom zaisťovacie klince).

1.Ak boli na upevnenie dlahy použité štandardné skrutky (napr. 1), zaskrutkovanie poistných skrutiek bude veľmi jednoduché (napr. 2).

2.Ak boli na zaistenie dlahy a kostného bloku použité zaisťovacie skrutky (napr. 1), neodporúča sa, aby sa štandardné skrutky zaskrutkovali do rovnakého kostného bloku (napr. 2), pokiaľ sa zaisťovacie skrutky neuvoľnia a nedotiahnu (LHS).

3. Po zaistení bloku metafýzovej zlomeniny skrutkou s uzamykacou hlavicou (LHS) sa kompresná fixácia medzi blokmi zlomeniny dosiahne zaskrutkovaním štandardnej skrutky do otvoru na silnú kompresiu kombinácie LCP dlahy.

(C) Indikácie a kontraindikácie

1. Indikácie

Väčšina chirurgicky liečených zlomenín nevyžaduje fixáciu uzamykateľnou dlahou. Pri dodržiavaní zásad ortopedickej chirurgie je možné väčšinu zlomenín vyliečiť klasickými dlahami alebo intramedulárnym priklincovaním.

Existujú však špecifické typy zlomenín, ktoré sú náchylné na stratu repozície, zlomenie dlahy alebo skrutky a následné nezhojenie, často označované ako „nevyriešené“ alebo „problematické“ zlomeniny, vrátane intraartikulárnych rozdrvených zlomenín, periartikulárnych zlomenín s malými úlomkami kostí a osteoporotických zlomenín. Tieto typy zlomenín sa často označujú ako 'nevyriešené' alebo 'problémové' zlomeniny a zahŕňajú intraartikulárne rozdrvené zlomeniny, periartikulárne zlomeniny krátkeho tuberositu a osteoporotické zlomeniny. Všetky tieto zlomeniny sú indikáciou pre uzamykacie dlahy.

Klasickými a ideálnymi indikáciami pre fixáciu zlomenín uzamykateľnou dlahou je princíp premostenia a princíp spojenia pri viac rozdrobených zlomeninách – vysokoenergetické zlomeniny u mladších pacientov alebo osteoporotické zlomeniny u starších pacientov.

2. Kontraindikácie

Hoci sa uzamykacie dlahy široko používajú a ich indikácie sú širšie, musíme rozpoznať a vyhnúť sa niekoľkým kontraindikáciám uzamykacích dlahy. Ak sa uzamykacie dlahy používajú bez rozdielu, môže dôjsť k zlyhaniu fixácie a nespojeniu zlomeniny.

Jednoduché zlomeniny, ktoré si vyžadujú medzitelovú kompresiu, ako sú jednoduché zlomeniny drieku predlaktia liečené uzamykateľnou vnútornou fixáciou, sú náchylné na nezhojenie.

Podobne je kontraindikáciou aj perkutánne umiestnenie uzamykacích dlahy pri jednoduchých zlomeninách s použitím minimálne invazívnych techník.

Nepriama repozícia a fixácia dlahou uzamykateľnou dlahou nie sú vhodné ani pri dislokovaných intraartikulárnych zlomeninách, ktoré si vyžadujú otvorenú anatomickú repozíciu a kompresiu medzi fragmentmi zlomeniny a pevnú fixáciu.

Relatívnou kontraindikáciou pre uzamykateľné dlahy vzhľadom na ich vysokú cenu sú zlomeniny, ktoré je možné uspokojivo fixovať bežnými dlahami. Napríklad zlomeniny symfýzy predlaktia majú rýchlosť hojenia viac ako 90 %, keď sú ošetrené konvenčnými dlahami.

(D) Inštalácia uzamykacej dosky

1. Naskrutkujte vrták do otvorov pre skrutky v doštičke. Odchýlky >5° medzi skrutkou a otvorom pre skrutku môžu viesť k zlyhaniu zaistenia skrutky a odporúča sa použiť na vŕtanie otvorov prednostne vrták.

2. Umiestnite oceľovú platňu na povrch kosti a vyvŕtajte otvory cez vŕtacie puzdro.

3. Zmerajte hĺbku pomocou hĺbkovej sondy, pričom dbajte na to, aby bola hlava sondy zasunutá do otvoru pre skrutku.

4. Zvoľte vhodnú dĺžku zaisťovacej skrutky.

5. Montáž tlakových skrutiek je rovnaká ako pri bežných oceľových platniach.

6. Nakoniec utiahnite uzamykacie skrutky momentovým kľúčom, po dotiahnutí bude zreteľný pocit kĺzania a cvaknutia, aby ste sa vyhli príliš tesnému zaskrutkovaniu, čo by malo za následok ťažkosti pri odstraňovaní.

(E) Odstránenie blokovacej platne

Klinické skrutky s uzamykateľnou doskou sú široko používané, ale ľahko sa stretávajú s ťažkosťami pri ich odstraňovaní, ktoré sa prejavujú najmä v kĺzaní drôtu skrutky a uzáveru klinca a závitoch otvoru na nechty medzi nesprávnou prackou.

1. Poškodenie drážky uzáveru skrutky

Za normálnych okolností je celá drážka skrutkovacieho uzáveru a príslušný skrutkovač kompatibilný. Pred vložením alebo odstránením skrutky by mal byť skrutkovač zarovnaný s drážkou uzáveru skrutky, inak sa drážka uzáveru skrutky pravdepodobne zdeformuje počas zaskrutkovania alebo vyskrutkovania, čo bude mať za následok skĺznutie.

Okrem toho, po zahojení zlomeniny je zárez skrutkového uzáveru zvyčajne obalený kostnou kôrou alebo vláknitým tkanivom, ktoré by sa malo pred odstránením skrutky vyčistiť, ale ak sa tomu nevenuje žiadna pozornosť, zárez skrutkového uzáveru a uhlová štruktúra môžu byť umelo poškodené.

Pretože os otáčania predlaktia operátora nie je v súlade s dlhou osou skrutkovača, často existuje určitý uhol, keď operátor silou skrutku vyskrutkuje, je nevyhnutné, aby sa skrutkovač zakýval, čo malo za následok poškodenie drážky uzáveru skrutky v dôsledku nerovnomernej sily. Preto poškodenie drážky skrutky môže ľahko viesť k skĺznutiu skrutky.

2. Deformácia uzáveru alebo otvoru na nechty

V procese intraoperačnej aplikácie anatomickej uzamykacej oceľovej dlahy, príležitostne podľa potreby vhodného ohýbania alebo tvarovania oceľovej dlahy, Raja et al. verte, že ak sa ohybová časť náhodou vyskytne v otvoroch pre zaisťovacie skrutky, pri zaskrutkovaní zaisťovacích skrutiek dôjde k nesúladu uzáveru skrutky a otvoru na nechty, čo je veľmi pravdepodobné, že medzi uzáverom klinca a otvormi pre skrutky v oceľovej doske dôjde k nesprávnej spone, alebo priskrutkované blízko k oceľovej platni, keď sa koniec klinca deformuje silným skrutkovaním atď., čo môže viesť k problémom.

3. Aplikácia samorezných kortikálnych zaisťovacích nechtov

Pretože kortikálna kosť rastie dovnútra pozdĺž diery na nechty, a tak bude držať skrutku, čo vedie k ťažkostiam pri odstraňovaní skrutky, najmä pri aplikácii samorezných dvojitých kortikálnych kostných skrutiek, Suzuki a kol. neodporúčame používať samorezné skrutky na dvojitú kortikálnu fixáciu. Hou Yunfei a kol. navrhol, že pri zlomeninách horných končatín by sa malo vyhnúť zbytočnej bikortikálnej fixácii pomocou skrutiek a Maehara et al. tiež navrhol, aby sa pri používaní uzamykacích doštičiek zabránilo častému používaniu uzamykacích skrutiek a že je potrebné stanoviť univerzálny štandard pre výber a aplikáciu uzamykacích skrutiek.

4. Štruktúra a umiestnenie skrutiek

Veľkosť, orientácia a umiestnenie zaisťovacej skrutky môže ovplyvniť odstránenie skrutky. Niektorí vedci zistili, že ak sa skrutka nenachádza v strede uzamykacieho otvoru, pri excentricite klincového otvoru viac ako 5° môže dôjsť k uvoľneniu fixácie skrutky, zlej spone závitu alebo k zaseknutiu deformácie chvosta nechtu a k zlyhaniu fixácie alebo k druhej fáze odstránenia ťažkostí.

5.Zváranie za studena

Normálny titánový vnútorný fixačný povrch má vrstvu pasivovanej ochrannej vrstvy, pri chirurgickom umiestnení vnútornej fixácie v dôsledku nástrojov uchopenia a tvarovania alebo hlavy skrutky a trenia medzi oceľovou doskou atď., môže viesť k oblasti opotrebovania pasivovanej ochrannej vrstvy. 2 kovový kontaktný povrch medzi podstatným kontaktným bodom bude dodržaný, to znamená vytvorenie studeného zvárania.

Okrem toho galvanické spojenie medzi kovovými iónmi, zápalové reakcie atď. môžu tiež podporovať tvorbu studených zvarov. Tento problém si uvedomuje aj väčšina výrobcov pomôcok na vnútornú fixáciu, a preto sú nepoužívané uzamykacie oceľové doštičky medzi otvormi na nechty a kontaktnými plochami skrutiek pokryté technológiou oxidového filmu, ktorej cieľom je tiež inhibovať ionizáciu a adsorpciu bielkovín v tele a znížiť výskyt studených zvarov.

(F) Techniky odstraňovania

Techniky odstraňovania uvádzané v národnej a medzinárodnej literatúre možno rozdeliť do 2 kategórií, a to jednoduché a praktické a zložité, pričom prvé sa vyznačujú jednoduchou dostupnosťou, praktickosťou, nízkym poškodením mäkkých tkanív, nízkou zručnosťou a potrebou špeciálnych nástrojov a druhé vyžadujú špeciálne špecializované prístroje a vybavenie.

Maehara a kol. odporúčame používať skrutkovače obmedzujúce krútiaci moment s veľkými stopkami vždy, keď je to možné. Pri konfrontácii s prekĺznutými skrutkami Pattison a spol. informovali o jednoduchom spôsobe odstránenia vykĺznutých skrutiek obalením hlavy skrutkovača platinovým kovom a jeho vložením do drážky uzáveru skrutky. Tento spôsob je šikovný na vyplnenie drážky skrutkovacieho uzáveru kovovou fóliou a zvýšenie kontaktnej plochy a trenia medzi skrutkovačom a drážkou, čo uľahčuje vyberanie skrutiek s prekĺznutými závitmi. Pri tejto metóde je stále ťažké odstrániť puzdro, ak sú skrutkové viečko a závity otvoru klinca z oceľovej dosky stále neporušené, môžete skúsiť použiť kužeľový odstraňovač skrutiek so spätným závitom, to znamená z drážky uzáveru skrutky vložiť do spätného závitovania a vyplniť drážku v procese otáčania a vytláčania skrutky von.

Nevýhodou je, že niektoré uzamykacie skrutky sú stále ťažko účinné pomocou kužeľového vyťahovača skrutiek so spätným závitom, ako napríklad Ehlinger et al. a Bae a kol. ktorí zistili, že táto metóda bola často účinná pri preklzávaní skrutiek 3,5 mm, ale často neúčinná pri preklzávaní skrutiek 4,5 mm. V tomto prípade nie je každá úroveň nemocničnej ortopédie vybavená špecializovaným zariadením na brúsenie kovov, ako sú karbidové vrtáky, diamantové vrtáky alebo vysokorýchlostné brúsne kotúče.

Gopinathan a kol. zaviesť metódu, ktorá nevyžaduje toto špecializované vybavenie, a to nahlásením prípadu zložitého vyberania skrutiek z klavikulárnej rekonštrukčnej platničky, tj pri použití nízkeho výrezu rekonštrukčnej platničky sa použije veľká rezačka drôtu na odstrihnutie užšej časti platne medzi otvormi pre klince platničky, takže skrutky a časť platničky s otvorom pre nechty tvoria malý celok a skrutky sa dajú ľahko vybrať. Táto technika je použiteľná len pre titánové rekonštrukčné uzamykacie dlahy, uzamykacie dlahy predlaktia s užšími nízkymi zárezmi a 1/3 trubicové dlahy a nemožno ju použiť pre širšie alebo hrubšie dlahy na dolnej končatine.

Bola opísaná aj jednoduchá metóda, pri ktorej sa použije o niečo väčší vrták na vyvŕtanie otvoru do spoločného otvoru vedľa zasunutej zaisťovacej skrutky a potom sa doštička a skrutka poklepú v smere novovyvŕtaného spoločného otvoru a potom sa doštička a skrutka odstránia pomocou rezačky kostí umiestnenej pod doskou a vypáčením pomocou princípu pákového efektu, keď sa uvoľní.

Samozrejme, pri tejto metóde existuje možnosť poškodenia kosti, preto sa odporúča pooperačná ochrana so záťažou. Okrem toho je potrebné pred operáciou odstránenia vnútornej fixácie pripraviť aj niektoré bežne používané profesionálne nástroje, ako je vyťahovač skrutiek, výstružník otvorov, kliešte na vyťahovanie skrutiek, tlaková objímka typu T a pod.

Tvárou v tvár ťažkostiam pri odstraňovaní klzkého drôtu zaisťovacej skrutky niektorí domáci vedci navrhli zmeniť metódu drážky, to znamená použitie zubnej mikrobrúsky oceľového piesku na výmenu šesťhrannej alebo štvoruholníkovej drážky skrutkového uzáveru za drážku 'jedna' alebo 'desať', alebo prehĺbenie pôvodnej drážky.

Ehlinger a kol. uviedli, že v prípadoch, keď kužeľový vyťahovač skrutiek so spätným závitom mal stále ťažkosti s odstránením skrutky, bolo navrhnuté, aby sa oceľová doska dala odstrániť zničením hlavy skrutky brúsením volfrámovým vrtákom a zväčšením otvorov pre klince v oceľovej doske a potom bolo možné odstrániť telo skrutky pomocou prstencovej píly.

Georgiadis a kol. a Raia a kol. navrhovaná v kombinácii skrutky a oceľového plechu je príliš tesná a ťažko odstrániteľná, špeciálne vybavenie (ako sú pneumatické vysokorýchlostné rezacie vrtáky, karbidové vrtáky, diamantové kotúče atď.) na klincovom otvore okolo metódy rezania oceľového plechu, v oceľovej doske je rez, aby sa uvoľnila skrutka, skrutka sa tiež prirodzene ľahko odstráni.

Kumar a Dunlopl informovali o procese odstránenia vnútornej fixácie skrutkového systému distálneho femuru s oceľovou doskou, pri použití štandardného samoobmedzujúceho momentového skrutkovača zlyhal kužeľový vyťahovač skrutiek, ale zaviedli aj novú metódu, to znamená použitie vysokorýchlostných brúsnych kotúčov s tenkými vločkami pozdĺž okraja oceľovej platne k okraju otvoru pre skrutku radiálnym rezom, a potom oceľovú platňu zaklincujte v poradí otvorenia nožom a otvorte nožom otvor. na uvoľnenie uzáveru tak, aby bolo možné účinne odstrániť zaisťovacie skrutky.

Je dôležité si uvedomiť, že vyššie uvedené metódy by sa mali pri rezaní alebo brúsení platničky používať vysokorýchlostným rezným kotúčom čo najpomalšie, aby sa predišlo rezu do hlavy skrutky a poškodeniu kosti a mäkkých tkanív. Okrem toho môžu tieto techniky vytvárať vysoké teploty a kovové úlomky, čo môže viesť k zvýšenému riziku medicínsky vyvolanej re-fraktúry, tepelnej nekrózy tkaniva a infekcie.

(G) Zhrnutie

■ Umožnite neúplný kontakt platničky s periostom

■Plocha dlahy sa musí premiestniť pred zaistením, pretože zlomeninu nie je možné po zaistení premiestniť.

■ Zaisťovacia doska nemôže byť natlakovaná, je potrebné použiť tlakovač alebo odstredivé zaskrutkovanie v spojovacom otvore do bežnej skrutky, najprv natlakovať a potom zamknúť

■ Miesto zlomeniny 3~4 otvory pre skrutky bez skrutiek na rozloženie napätia; ■ Miesto zlomeniny 3~4 otvory pre skrutky bez skrutiek na rozloženie napätia; a

■ monokortikálna fixácia diafýzy alebo hrubého kostného kortexu a tam, kde je dobrá kvalita kosti; a

■Po uzamknutí sa nedá vycúvať, zatiaľ čo bežné skrutky sa dajú vycúvať

■Silná fixácia a príliš veľa skrutiek môže viesť k nespojeniu; zásadou je, že platne by mali byť dlhé a malo by sa použiť menej skrutiek; pri liečbe periartikulárnych zlomenín by sa malo aplikovať menej skrutiek na driek a viac skrutiek by sa malo použiť na fixáciu proti kĺbovej ploche

■ dĺžka premosťovacej dlahy by mala byť dvojnásobkom dĺžky oblasti zlomeniny, skrutky by mali byť rovnomerne rozmiestnené a ideálna fixácia by mala byť fixácia cez apertúru

■ Sila je rovnomerne rozložená na dlhú dlahu a fixácia menším počtom skrutiek môže stimulovať tvorbu chrást a podporiť hojenie kosti.