Właściwe użycie płytki blokującej!

A Płytka blokująca jest urządzeniem do stabilizacji złamania z gwintowanym otworem. Po wkręceniu w otwór śruby z gwintowanym łbem płytka staje się urządzeniem do mocowania kątowego (śruby). Płyta blokująca (stabilna pod kątem) może mieć zarówno blokujące, jak i nieblokujące otwory na śruby, w które można wkręcać różne śruby (zwana także płytką kombinowaną). Odkąd zaproponowano i zastosowano koncepcję płytek blokujących w leczeniu złamań, znalazła ona szerokie zastosowanie w stabilizacji złamań okołostawowych, rozdrobnionych i osteoporotycznych ze względu na zalety zapewniania stabilnego podparcia i stabilizacji złamań, szybsze gojenie złamań, mniejsze uszkodzenia tkanek miękkich i zaburzenia dopływu krwi. W dzisiejszej porannej lekturze szczegółowo zapoznacie się z płytkami ryglującymi, z których warto się uczyć!

(A)Podstawowy przegląd

1.Co to jest płytka blokująca?

Dowolna płyta stalowa, którą można wkręcić w śruby lub kołki mocujące/stabilizujące kąt, jest w zasadzie płytką blokującą.

2. Zalety i wady płytek blokujących

Zalety

■ Stabilność kątowa, odporność na zginanie i skręcanie

■Stożkowy kształt łba śruby poprawia rozkład mechaniczny

■Zapewnij promieniowe napięcie wstępne, zapobiegaj resorpcji kości i poluzowaniu się śrub

■Anatomicznie ukształtowany, aby dostosować się do zlokalizowanych wzorów anatomicznych

■ Pasujące szablony umożliwiające przezskórne mocowanie w trzonie (pojedyncze korowe, samowiercące i samogwintujące śruby blokujące)

■Śruby blokujące zapewniają doskonałe zakotwienie zarówno w przypadku elastycznego mostkowania, jak i absolutnej stabilizacji

■Nie ma potrzeby bliskiego kontaktu z powierzchnią kości, co pozwala zachować dopływ krwi

■Kontrolowany mikroruch sprzyjający gojeniu złamań

■Zasadniczo nie jest wymagany żaden przeszczep kości

Jest szczególnie skuteczny w przypadku złamań osteoporotycznych lub innych bardzo niestabilnych złamań.

Wady

■Śruby blokujące nie mają efektu redukcyjnego i kompresyjnego, zwłaszcza w przypadku złamań śródstawowych lub prostych złamań skośnych

■Płyty nie można używać jako narzędzia redukcyjnego pomagającego w redukcji.

■ Śruby po wkręceniu nie dają tak dobrego wyczucia jak konwencjonalne śruby.

■Kierunku śrub nie można regulować (z wyjątkiem śrub blokujących wieloosiowo).

■Śruby są umieszczone zbyt mocno, co może prowadzić do „zgrzewania na zimno”.

■Odchylenie kąta >5°, utrata wytrzymałości; >10°, działanie blokujące jest nieskuteczne

■Możliwy występ podskórny, jeśli płytka nie jest wyprofilowana

Problemy ze sztywnością

Bez dobrego kontaktu korowego lub ucisku końców złamania, zastosowanie szyn blokujących, zwłaszcza szyn ze stali nierdzewnej, zapobiegnie II fazie gojenia złamania z powodu nadmiernej sztywności i eliminacji korzystnego mikroruchu w miejscu złamania;

Jeśli zastosuje się śródoperacyjną trakcję, a następnie zastosuje się szynę blokującą, szczelina złamania zostanie zachowana, co spowoduje opóźnione gojenie złamania lub brak gojenia;

Jeśli proste pęknięcie nie zostanie zresetowane i nie zostanie pod ciśnieniem, obciążenie zostanie przeniesione przez płytę, co spowoduje koncentrację naprężeń, która może łatwo doprowadzić do pęknięcia płyty.

3. Główne różnice biomechaniczne pomiędzy płytkami ryglującymi a płytkami konwencjonalnymi

Konwencjonalne płytki opierają się na tarciu na styku kość-płytka, aby osiągnąć kompresję kości przez płytkę.

4. Zalety porównawcze płyty blokującej i zwykłej blachy stalowej

1. Wytrzymałość śrub blokujących na wyciąganie jest znacznie większa niż w przypadku zwykłych śrub.

2. Śruby blokujące nasadę są względem siebie ustawione pod kątem, co znacznie zwiększa odporność śruby na wyrwanie w porównaniu ze śrubami równoległymi.

(B) Zasady stosowania

1. Zasady unieruchomienia:

●Zasada zwiększania ciśnienia: osteoporotyczne złamanie trzonu

●Zasada neutralizacji: osteoporotyczne złamanie trzonu

●Zasada pomostowa: rozdrobnione złamanie trzonu lub zewnątrzstawowe złamanie przynasad

Zasada zrostu: wieloodłamowe złamanie śródstawowe kości przynasadowej

2. Zasada pomostowa:

●Typowe podejście: przezskórne, minimalnie inwazyjne mocowanie płytki (technika MIPO lub MIPPO)

●Technika redukcji pośredniej

●Aby zapewnić odpowiednie zamocowanie płytki mostkującej, należy pozostawić 3-4 otwory na śruby w pobliżu końca złamania.

3. Zasady zjednoczenia:

● Połączone zastosowanie dwóch biomechanicznych zasad kompresji i mostkowania w jednej płycie – blokująca płyta kompresyjna (LCP)

● Złamania proste w jednym odcinku złamania i złamania wieloodłamowe w drugim (np. złamania wieloodłamowe przynasady, trzonu)

●Zasadę łączenia należy stosować tylko w przypadku płytek, które umożliwiają umieszczenie zarówno śrub z łbem zabezpieczającym, jak i śrub zwykłych.

Płytki blokujące nie opierają się na tarciu pomiędzy powierzchnią styku kość-płytka, lecz opierają się przede wszystkim na połączeniu pomiędzy śrubą a płytką, zapewniającym stabilność kątową w celu utrzymania stabilności.

Ze względu na ich stabilną jedność siła wyciągania śrub z łbami blokującymi jest znacznie większa niż w przypadku zwykłych śrub, chyba że wszystkie otaczające śruby zostaną wyrwane lub złamane. Zazwyczaj samodzielne wykręcenie lub złamanie pojedynczej śruby jest trudne. Śruby z łbem blokującym nie zapewniają zwiększania ciśnienia między fałdami. Zwiększenie ciśnienia można uzyskać za pomocą urządzenia podnoszącego ciśnienie lub wkręcając zwykłe śruby w „otwory mieszające” (najpierw śruby napinające, a następnie gwoździe zabezpieczające).

1. Jeżeli do zabezpieczenia szyny zostały użyte standardowe śruby (np. 1), wkręcenie śrub blokujących będzie bardzo łatwe (np. 2).

2. Jeżeli do zabezpieczenia szyny i bloku kostnego zastosowano śruby blokujące (np. 1), nie zaleca się wkręcania standardowych śrub w ten sam blok kostny (np. 2), chyba że śruby blokujące zostaną poluzowane i ponownie dokręcone (LHS).

3. Po zabezpieczeniu bloku złamania przynasadowego śrubą z łbem blokującym (LHS), połączenie kompresyjne pomiędzy blokami złamania uzyskuje się poprzez wkręcenie standardowej śruby w otwór do kompresji mechanicznej kombinacji Locking Compress Plate LCP.

(C) Wskazania i przeciwwskazania

1. Wskazania

Większość złamań leczonych chirurgicznie nie wymaga mocowania płytki blokującej. Przy przestrzeganiu zasad chirurgii ortopedycznej większość złamań można wygoić za pomocą konwencjonalnych płytek lub gwoździ śródszpikowych.

Istnieją jednak określone rodzaje złamań, które są podatne na utratę redukcji, złamanie płytki lub śruby, a w konsekwencji brak zrostu, często określane jako złamania „nierozwiązane” lub „problematyczne”, w tym złamania wieloodłamowe śródstawowe, złamania okołostawowe z małymi fragmentami kości i złamania osteoporotyczne. Tego typu złamania są często określane jako złamania „nierozwiązane” lub „problematyczne” i obejmują złamania wieloodłamowe śródstawowe, złamania guzowatości krótkiej okołostawowej i złamania osteoporotyczne. Wszystkie te złamania są wskazaniem do zablokowania płytek.

Klasycznymi i idealnymi wskazaniami do zespolenia złamań płytką blokującą są zasada mostkowania i zasada zrostu w przypadku złamań bardziej rozdrobnionych – złamania wysokoenergetyczne u młodszych pacjentów lub złamania osteoporotyczne u starszych pacjentów.

2. Przeciwwskazania

Chociaż płytki blokujące są szeroko stosowane, a ich wskazania są szersze, musimy rozpoznać i unikać kilku przeciwwskazań do stosowania płytek blokujących. Jeśli płytki blokujące będą stosowane bez rozróżnienia, może wystąpić nieprawidłowość zespolenia i brak zrostu złamania.

Proste złamania wymagające kompresji międzytrzonowej, takie jak proste złamania trzonu przedramienia leczone wewnętrznym stabilizacją blokującą, są podatne na brak zrostu.

Podobnie przeciwwskazaniem jest przezskórne umieszczenie płytek blokujących w przypadku prostych złamań przy użyciu technik minimalnie inwazyjnych.

Pośrednia redukcja i stabilizacja płytką blokującą nie są również odpowiednie w przypadku złamań śródstawowych z przemieszczeniem, które wymagają otwartej anatomicznej redukcji i kompresji pomiędzy fragmentami złamania oraz pewnego zespolenia.

Względnym przeciwwskazaniem do stosowania płytek blokowanych, ze względu na ich wysoki koszt, są złamania, które można skutecznie naprawić za pomocą konwencjonalnych płytek. Na przykład złamania spojenia przedramienia mają wskaźnik gojenia wynoszący ponad 90% w przypadku leczenia konwencjonalnymi płytkami.

(D) Montaż płytki blokującej

1. Wkręcić wiertło w otwory na śruby w płycie. Odchylenia >5° pomiędzy śrubą a otworem na śrubę mogą prowadzić do nieprawidłowego zablokowania śruby, dlatego do wiercenia otworów zaleca się użycie wiertła.

2. Umieścić płytkę stalową na powierzchni kości i wywiercić otwory w tulei wiertła.

3. Zmierz głębokość za pomocą echosondy, zwracając uwagę, aby głowica sondy została włożona w otwór na śrubę.

4. Wybierz odpowiednią długość śruby zabezpieczającej.

5. Montaż wkrętów dociskowych przebiega tak samo, jak w przypadku zwykłych płyt stalowych.

6. Na koniec dokręć śruby blokujące kluczem dynamometrycznym. Po dokręceniu będzie słychać wyraźne uczucie przesuwania i dźwięk trzaskania, aby uniknąć zbyt mocnego dokręcania, co mogłoby spowodować trudności w demontażu.

(E) Demontaż płytki blokującej

Kliniczne śruby z płytką blokującą są szeroko stosowane, ale łatwo napotyka się trudności w ich usunięciu, objawiające się głównie ślizganiem się drutu śruby i nasadki gwoździa oraz gwintami otworów na gwoździe w płytce pomiędzy niewłaściwą klamrą.

1. Uszkodzenie rowka nakrętki

W normalnych okolicznościach kompletny rowek zakrętki i odpowiedni śrubokręt są kompatybilne. Przed wkręceniem lub wykręceniem śruby śrubokręt powinien być ustawiony w jednej linii z rowkiem nakrętki, w przeciwnym razie istnieje ryzyko odkształcenia rowka nakrętki podczas wkręcania lub wykręcania, co może skutkować poślizgiem.

Dodatkowo, po zagojeniu złamania, wcięcie nakrętki jest zwykle owijane skorupą kostną lub tkanką włóknistą, którą należy oczyścić przed wykręceniem śruby, jednak w przypadku braku odpowiedniej uwagi, wcięcie nakrętki i konstrukcja kątowa mogą zostać sztucznie uszkodzone.

Ponieważ oś obrotu przedramienia operatora nie jest zgodna z długą osią śrubokręta, często występuje pewien kąt, a gdy operator odkręca śrubę na siłę, nieuniknione jest, że śrubokręt się chwieje, co powoduje uszkodzenie rowka nakrętki śruby z powodu nierównomiernej siły. Dlatego uszkodzenie rowka śruby może łatwo doprowadzić do poślizgu śruby.

2. Deformacja główki gwoździa lub otworu po gwoździu

W procesie śródoperacyjnego nakładania anatomicznej płytki stalowej, czasami w zależności od potrzeby odpowiedniego wygięcia lub ukształtowania stalowej płytki, Raja i wsp. Uważam, że jeśli część zginająca wystąpi w otworach na śruby blokujące, podczas wkręcania śrub blokujących nastąpi niedopasowanie zakrętki i otworu na gwoździe, co jest bardzo prawdopodobne, że pomiędzy nasadką gwoździa a stalową płytką otwory na gwoździe gwintują niewłaściwą klamrę lub są przykręcane blisko stalowej płytki, gdy ogon gwoździa jest odkształcony wskutek silnego wkręcania itp., co może prowadzić do późniejszego usunięcia trudności.

3. Zastosowanie samogwintujących gwoździ blokowanych korowo

Ponieważ kość korowa wrasta do wewnątrz wzdłuż otworu gwoździa i w ten sposób utrzymuje śrubę, co prowadzi do trudności w usuwaniu wkrętów, szczególnie w przypadku stosowania samogwintujących podwójnych wkrętów do kości korowej, Suzuki i wsp. nie zaleca się stosowania wkrętów samogwintujących do podwójnego mocowania korowego. Hou Yunfei i in. zasugerowali, że w przypadku złamań kończyny górnej należy unikać niepotrzebnego mocowania dwukorowego za pomocą śrub, a Maehara i wsp. zasugerował również, że przy stosowaniu płytek blokujących należy unikać częstego stosowania wkrętów blokujących oraz że istnieje potrzeba ustalenia uniwersalnego standardu dotyczącego doboru i stosowania wkrętów blokujących.

4. Budowa i lokalizacja śrub

Rozmiar, orientacja i położenie śruby blokującej mogą mieć wpływ na usunięcie śruby. Niektórzy badacze odkryli, że jeśli śruba nie znajduje się w środku otworu blokującego, gdy mimośród otworu na gwóźdź jest większy niż 5 °, może wystąpić luźne mocowanie śruby, nieprawidłowe połączenie gwintu lub deformacja ogona gwoździa, co może prowadzić do niepowodzenia mocowania lub drugiej fazy usuwania trudności.

5.Zgrzewanie na zimno

Normalna tytanowa wewnętrzna powierzchnia mocowania ma warstwę pasywowanej warstwy ochronnej, w procesie chirurgicznego umieszczania wewnętrznego mocowania, ze względu na narzędzia chwytania i kształtowania lub łeb śruby i tarcie pomiędzy stalową płytką itp., może prowadzić do obszaru zużycia pasywowanej warstwy ochronnej. 2 metalowa powierzchnia styku pomiędzy istotnym punktem styku zostanie przyklejona, to znaczy powstanie zgrzewania na zimno.

Ponadto sprzężenie galwaniczne między jonami metali, reakcje zapalne itp. mogą również sprzyjać tworzeniu się zimnych spawów. Większość producentów urządzeń do mocowania wewnętrznego jest również świadoma tego problemu, dlatego też nieużywane stalowe płytki zabezpieczające pokrywane są technologią tlenku pomiędzy otworami na gwoździe a powierzchniami styku śrub, co również ma na celu zahamowanie jonizacji i adsorpcji białek w organizmie oraz ograniczenie występowania zimnych spawów.

(F) Techniki usuwania

Techniki usuwania opisywane w literaturze krajowej i międzynarodowej można podzielić na 2 kategorie, a mianowicie proste, praktyczne i złożone, pierwsze charakteryzujące się prostą dostępnością, praktycznością, niewielkim uszkodzeniem tkanek miękkich, niskimi umiejętnościami i brakiem konieczności stosowania specjalnych instrumentów, a drugie wymagające specjalnego specjalistycznego oprzyrządowania i sprzętu.

Maehara i in. Jeśli to możliwe, zalecamy używanie wkrętaków ograniczających moment obrotowy z dużymi trzonkami. Pattison i in. opisali prostą metodę usuwania poślizgniętych śrub poprzez owinięcie łba śrubokręta platynowym metalem i włożenie go w rowek nakrętki. Metoda ta polega na wypełnieniu rowka nakrętki metalową folią oraz zwiększeniu powierzchni styku i tarcia pomiędzy wkrętakiem a rowkiem, co ułatwia wykręcanie śrub z wypadniętymi gwintami. W tej metodzie nadal trudno jest zdjąć obudowę, jeśli gwinty w nakrętce i blasze stalowej w otworze na gwoździe są nadal nienaruszone, można spróbować użyć stożkowego wykręcacza do gwintowania wstecznego, czyli z rowka nakrętki włożonego w gwintownik i wypełnić rowek, w procesie obracania i dociskania śruby.

Wadą jest to, że w przypadku niektórych śrub blokujących nadal trudno jest zastosować stożkowy wykrętak do gwintowania wstecznego, np. Ehlinger i in. oraz Bae i in. którzy odkryli, że metoda ta była często skuteczna w przypadku poślizgu śruby 3,5 mm, ale często była nieskuteczna w przypadku poślizgu śruby 4,5 mm. W tym przypadku nie każdy szczebel ortopedii szpitalnej jest wyposażony w specjalistyczny sprzęt do szlifowania metalu, taki jak wiertła węglikowe, wiertła diamentowe czy ściernice wysokoobrotowe.

Gopinathan i in. wprowadzić metodę niewymagającą tego specjalistycznego sprzętu, zgłaszając przypadek trudnego usunięcia śrub z płytki rekonstrukcyjnej obojczyka, tj. przy użyciu niskiego wycięcia płytki rekonstrukcyjnej, dużym przecinakiem do drutu przecina się węższą część płytki pomiędzy otworami na gwoździe płytki, tak aby śruby i część płytki z otworem na gwoździe tworzyły małą całość, a śruby można było łatwo usunąć. Technikę tę można zastosować wyłącznie do tytanowych płytek blokujących do rekonstrukcji, płytek blokujących przedramię z węższymi, niskimi nacięciami i płytek typu rurkowego 1/3 i nie można jej stosować w przypadku szerszych lub grubszych płytek w kończynie dolnej.

Opisano także prosty sposób, w którym nieco większym wiertłem wywierca się otwór we wspólnym otworze obok wsuniętej śruby zabezpieczającej, następnie nawierca się płytkę i śrubę w kierunku nowo wywierconego wspólnego otworu, a następnie płytkę i śrubę wyjmuje się za pomocą umieszczonego pod płytką noża do kości i podważając ją na zasadzie dźwigni w momencie jej poluzowania.

Oczywiście metoda ta wiąże się z ryzykiem uszkodzenia kości, dlatego pooperacyjna zalecana jest ochrona przed obciążeniem. Ponadto przed operacją usunięcia fiksacji wewnętrznej konieczne jest przygotowanie niektórych powszechnie używanych profesjonalnych narzędzi, takich jak wykrętak do śrub, rozwiertak do otworów, szczypce do wyjmowania śrub, nasadka ciśnieniowa typu T i tak dalej.

W obliczu trudności w usuwaniu śliskiego drutu ze śrubą blokującą, niektórzy krajowi uczeni zaproponowali zmianę metody rowkowania, to znaczy użycie stalowej piaskarki dentystycznej mikroszlifierki do zmiany rowka nakrętki na sześciokątny lub czworokątny rowek na rowek „jeden” lub „dziesięć” lub pogłębienie pierwotnego rowka.

Ehlingera i in. podali, że w przypadkach, gdy stożkowy wykrętak do gwintowania wstecznego nadal miał trudności z wykręceniem śruby, sugerowano, że stalową płytkę można usunąć poprzez zniszczenie łba śruby poprzez szlifowanie wiertłem wolframowym i powiększenie otworów na gwoździe w stalowej płycie, a następnie korpus śruby można usunąć za pomocą piły pierścieniowej.

Georgiadis i in. oraz Raia i in. proponowana kombinacja śruby i blachy stalowej jest zbyt ciasna i trudna do usunięcia, specjalny sprzęt (taki jak pneumatyczne wiertarki szybkotnące, wiertła węglikowe, tarcze diamentowe itp.) na otworze po gwoździu wokół metody cięcia blachy stalowej, w płycie stalowej jest cięty w celu poluzowania śruby, śruba jest również naturalnie łatwa do usunięcia.

Kumar i Dunlopl opisali proces usuwania wewnętrznego mocowania systemu śrubowego blokującego dalszą część kości udowej, przy użyciu standardowego samoograniczającego śrubokręta dynamometrycznego, stożkowe ekstraktory śrubowe nie powiodły się, ale wprowadzili także nową metodę, to znaczy zastosowanie szybkich cienkopłatkowych tarcz ściernych wzdłuż krawędzi stalowej płytki do krawędzi promieniowego nacięcia otworu na śrubę, a następnie zaklinować nóż kostny wprowadzony do nacięcia, nie otwierać otworu na gwóźdź w stalowej płytce w celu rozluźnienia nasadki, tak że skuteczne usunięcie śrub blokujących.

Należy pamiętać, że powyższe metody należy wykonywać możliwie najwolniej podczas cięcia lub szlifowania płytki przy użyciu wysokoobrotowej tarczy tnącej, aby uniknąć przecięcia łba śruby i uszkodzenia kości oraz tkanek miękkich. Ponadto techniki te mogą generować wysokie temperatury i pozostałości metali, co może skutkować zwiększonym ryzykiem ponownego złamania indukowanego medycznie, martwicy termicznej tkanek i infekcji.

(G) Podsumowanie

■ Zezwalaj na niepełny kontakt płytki z okostną

■Przed zablokowaniem należy zmienić położenie płytki, ponieważ po zablokowaniu nie można zmienić położenia złamania.

■Płytka blokująca nie może być pod ciśnieniem, należy użyć środka zwiększającego ciśnienie lub wkręcić odśrodkowo otwór łączący w zwykłą śrubę, najpierw pod ciśnieniem, a następnie zablokować

▪ Miejsce złamania 3~4 otwory na śruby bez śrub rozkładających naprężenia; ▪ Miejsce złamania 3~4 otwory na śruby bez śrub rozkładających naprężenia; I

▪ jednokorowe unieruchomienie trzonu lub grubej kory kostnej i gdzie jakość kości jest dobra; I

■Po zablokowaniu nie można go wycofać, podobnie jak zwykłe śruby

■Silne mocowanie i zbyt wiele śrub może prowadzić do braku zrostu; zasada jest taka, że ​​płytki powinny być długie i należy stosować mniej śrub; w leczeniu złamań okołostawowych należy stosować mniej śrub do trzpienia, a więcej śrub do mocowania do powierzchni stawowej

▪ długość płytki mostkującej powinna być dwukrotnie większa od długości obszaru pęknięcia, śruby powinny być równomiernie rozłożone, a idealne mocowanie powinno odbywać się przez otwór

▪ Siła jest równomiernie rozłożona na długiej płytce, a mocowanie za pomocą mniejszej liczby śrub może stymulować tworzenie się strupów i wspomagać gojenie kości.