Fratture del radio distale: una spiegazione completa dall'anatomia alla chirurgia

Le fratture del radio distale rappresentano il 75% delle fratture dell'avambraccio e sono particolarmente comuni in clinica. In questo articolo, abbiamo compilato un elenco di anatomia, classificazione, strategie di trattamento e approcci chirurgici alle fratture del radio distale come riferimento.

Riassumere

Le fratture del radio distale fanno parte delle fratture del polso. La 'teoria delle tre colonne' può spiegare meglio il meccanismo patologico delle fratture del polso, in cui la colonna radiale, costituita dalla tuberosità radiale e dalla fossa navicolare, è importante per il mantenimento della stabilità dell'articolazione del polso.

Tutte le fratture del radio distale, ad eccezione delle fratture da avulsione del margine dorsale del radio, sono infatti causate da violenza da sovraestensione. La mano è posizionata diversamente quando viene influenzata da forze esterne e gli effetti delle forze esterne sono diversi.

1. La violenza in flessione può provocare fratture intra o extra articolari scomposte dorsalmente in lesioni a bassa energia come le cadute.

2. Lo stress da taglio può provocare uno spostamento parziale delle superfici articolari sul lato palmare, portando così all'instabilità.

3. Nelle lesioni ad alta energia, predomina la violenza della compressione e un carico assiale eccessivo porta alla compressione della superficie ossea articolare.

4. Il meccanismo principale della lussazione della frattura è una lesione da avulsione in cui la massa ossea avulsa è solitamente il punto di attacco osseo di un legamento.

Anatomia radiologica del radio distale

1. Pellicole anteroposteriori (altezza radiale, deviazione ulnare, varo ulnare)

2. Pellicole laterali (inclinazione palmare)

Classificazione di Fernandez

Frattura in flessione metafisaria di tipo I

Frattura articolare e di taglio di tipo II

Frattura da compressione di tipo III della superficie articolare

Frattura da avulsione di tipo IV del polso radiale, lussazione

Fratture miste di tipo V (fratture da avulsione ad alta energia)

Indicazioni per la chirurgia

La maggior parte delle fratture del radio distale vengono trattate con la frenatura dopo la riduzione chiusa, sfortunatamente molte di queste fratture verranno scomposte o la riduzione non sarà accettabile con un esito sfavorevole.

Cinque fattori destabilizzanti sono stati identificati da LaFontaine et al:

① Angolazione dorsale iniziale > 20° (inclinazione palmare);

② Frattura sminuzzata dell'epifisi dorsale;

③ frattura dell'articolazione;

④ Frattura ulnare associata;

⑤ Età del paziente > 60 anni.

Non esistono standard o linee guida definitivi per guidare il trattamento e i piani di trattamento vengono elaborati tenendo conto di un gran numero di fattori, tra cui le caratteristiche iniziali della lesione, la calibrazione dopo il riposizionamento, l’età del paziente, la qualità dell’osso, i requisiti del paziente e i risultati desiderati.

Per la riduzione chiusa di fratture con sospetta stabilità, si raccomanda un follow-up ravvicinato. È importante notare che se una serie di radiografie dopo la riduzione suggerisce instabilità o spostamento, potrebbe essere necessario un cambiamento nel trattamento. Se la frattura è potenzialmente instabile, è necessario eseguire e valutare le radiografie finché la frattura non è guarita e stabilizzata.

Trattamento conservativo

Le fratture stabili possono essere chiuse-scomposte con successo e trattate con la frenatura, inizialmente con uno splintaggio e successivamente con un gesso tubolare, con radiografie settimanali fino a 3 settimane.

Se si verificano cambiamenti significativi nella lunghezza del radio, nell'inclinazione palmare o nella deviazione ulnare, si deve prendere in considerazione il trattamento chirurgico.

Nei pazienti fragili e con poche esigenze, il trattamento chiuso è spesso appropriato, anche quando è indicato l’intervento chirurgico.

Fissazione dell'ago percutanea a ripristino chiuso

La riduzione chiusa seguita da bloccaggio e fissazione percutanea è utile nelle fratture del radio distale con instabilità metafisaria o nelle fratture intrarticolari semplici.

Il primo passo è il riposizionamento anatomico, poi si provvede alla stabilizzazione con perni di Gram. Di solito il primo perno viene fatto passare dallo stiloide radiale alla metafisi radiale mediale alla diafisi.

Vengono utilizzati almeno 2 perni per fornire un adeguato riposizionamento stabile nelle posizioni ortogonale e laterale e, se lo si desidera, è possibile bloccare la faccetta semilunare.

Il fissaggio intrafratturale (tecnica Kapanji) fornisce supporto dorsale. L'immobilizzazione postoperatoria con una stecca viene applicata per 2 settimane per controllare la rotazione e ridurre al minimo l'irritazione del perno, dopodiché può essere sostituita con un gesso morbido sull'avambraccio.

Fissaggio con staffa di fissaggio esterna di ricambio chiuso

Gli apparecchi di fissazione esterna sono utili per il trattamento iniziale o aggiuntivo in specifiche fratture del radio distale.

Il fissatore esterno neutralizza le sollecitazioni assiali che agiscono sul radio distale durante la contrazione dei gruppi muscolari dell'avambraccio. La fissazione può essere o meno al polso, oppure può essere aggiunta una fissazione aggiuntiva.

La trazione parallela non ripristina completamente l'inclinazione palmare, ma è accettabile una posizione neutra. Nel postoperatorio, il polso viene immobilizzato con un tutore tubolare in posizione ruotata posteriormente per 10 giorni fino alla scomparsa del dolore e dell'edema.

Fissazione della placca con incisione e riposizionamento

1、Fissazione interna della placca dorsale della frattura del radio distale

Viene praticata un'incisione diritta lungo il nodo di Lister, con l'estremità distale che attraversa la linea articolare radiale del carpo e termina 1 cm prossimale alla base della seconda articolazione del polso metacarpale. L'estremità prossimale si estende lungo lo stelo radiale per 3-4 cm, esponendo la colonna mediana attraverso la base del terzo intervallo estensore.

2、Fissazione interna della placca del palmo della frattura del radio distale

Viene praticata un'incisione longitudinale lungo il tendine del flessore radiale del carpale, con il tendine del flessore dell'alluce situato sulla superficie profonda del tendine del flessore radiale del carpale, che viene retratto ulnarmente per esporre il muscolo rotatore dell'ano anteriore, e il muscolo rotatore dell'ano anteriore viene reciso all'inizio del lato radiale e retratto ulnare per esporre l'estremità distale del radio.

Caso ①

Caso ②

Caso ③

3. Fissazione della placca di trazione della frattura del radio distale

- Viene praticata un'incisione longitudinale di 4 cm dorsalmente al terzo stelo metacarpale e si contrae il tendine estensore del dito medio per esporre il terzo metacarpo;

- Viene praticata una seconda incisione di 4 cm almeno 4 cm dorsalmente al radio comminuto;

- Viene praticata una terza incisione dorsale di 2 cm in corrispondenza del nodo di Lister per esporre il tendine estensore lungo dell'alluce.

Dall'incisione distale, la placca di trazione viene inserita prossimalmente lungo il piano compreso tra il tendine estensore (quarto compartimento dorsale), la capsula articolare e il periostio. Se necessario è possibile spostare il tendine estensore.

4. Fissazione personalizzata delle fratture comminute del radio distale basata sul sistema TriMed