Zlomeniny distálního radia: Komplexní vysvětlení od anatomie po chirurgii

Zlomeniny distálního radia tvoří 75 % zlomenin předloktí a jsou zvláště časté na klinice. V tomto článku jsme pro vaši referenci sestavili seznam anatomie, klasifikace, léčebných strategií a chirurgických přístupů ke zlomeninám distálního radia.

Shrnout

Zlomeniny distálního radia jsou součástí zlomenin zápěstí. ' třísloupcová teorie' může lépe vysvětlit patologický mechanismus zlomenin zápěstí, u kterých je pro udržení stability zápěstního kloubu důležitý radiální sloupec, tvořený radiální tuberositou a navicular fossa.

Všechny zlomeniny distálního radia, s výjimkou avulzních zlomenin dorzálního okraje radia, jsou ve skutečnosti způsobeny násilím z nadměrné extenze. Ruka je při působení vnějších sil umístěna jinak a účinky vnějších sil jsou různé.

1. Násilí způsobené ohybem může mít za následek dorzálně posunuté intra- nebo extraartikulární zlomeniny při nízkoenergetických poraněních, jako jsou pády.

2. Smykové napětí může vést k částečnému posunutí kloubních ploch na palmární straně, což vede k nestabilitě.

3. U vysokoenergetických poranění převládá kompresní násilí a nadměrné axiální zatížení vede ke kompresi kloubní povrchové kosti.

4. Primárním mechanizmem dislokace zlomeniny je avulzní poranění, kde je avulzí kostní hmota obvykle kostním připojovacím bodem vazu.

Radiologická anatomie distálního radia

1. Předozadní filmy (radiální výška, ulnární deviace, ulnární varozita)

2. Boční fólie (dlaňový sklon)

Fernandezova klasifikace

Metafyzární flekční zlomenina typu I

Kloubní a smyková zlomenina typu II

Kompresní zlomenina kloubního povrchu typu III

Avulzní zlomenina radiálního zápěstí typu IV, luxace

Smíšené zlomeniny typu V (vysokoenergetické avulzní zlomeniny)

Indikace k operaci

Většina zlomenin distálního radia se léčí brzděním po uzavřené repozici, bohužel mnoho z těchto zlomenin bude posunuto nebo repozice nebude přijatelná se špatným výsledkem.

LaFontaine et al identifikovali pět destabilizujících faktorů:

① Počáteční dorzální angulace > 20° (palmární sklon);

② Tříštivá zlomenina dorzální epifýzy;

③ zlomenina v kloubu;

④ Přidružená zlomenina ulny;

⑤ Věk pacienta > 60 let.

Neexistují žádné definitivní standardy nebo směrnice, které by vedly k léčbě, a léčebné plány jsou vytvářeny s ohledem na velké množství faktorů, včetně počátečních charakteristik poranění, kalibrace po repozici, věku pacienta, kvality kostí, požadavků pacienta a požadovaných výsledků.

Pro zavřenou repozici zlomenin s podezřením na stabilitu se pak doporučuje pečlivé sledování. Je důležité si uvědomit, že pokud série rentgenových snímků po redukci naznačuje nestabilitu nebo posunutí, může být nutná změna léčby. Pokud je zlomenina potenciálně nestabilní, měly by být provedeny rentgenové snímky a vyhodnoceny, dokud se zlomenina nezhojí a nestabilizuje.

Konzervativní léčba

Stabilní zlomeniny lze úspěšně uzavřít-posunovat a léčit brzděním, zpočátku dlahováním a později tubulární sádrou, s týdenními rentgenovými snímky až do 3 týdnů.

Pokud dojde k významným změnám v radiální délce, palmárním sklonu nebo ulnární deviaci, je třeba zvážit chirurgickou léčbu.

U křehkých a málo náročných pacientů je často vhodná uzavřená léčba, i když je indikována operace.

Uzavřená reset perkutánní fixace jehly

Uzavřená repozice s následnou perkutánní fixací a fixací je užitečná u zlomenin distálního radia s metafyzární nestabilitou nebo jednoduchých intraartikulárních zlomenin.

Prvním krokem je anatomická repozice, poté je provedena stabilizace gramovými kolíky. Obvykle se první čep vede z radiálního styloidu do radiální metafýzy mediálně k diafýze.

Pro zajištění adekvátního stabilního přemístění v ortogonální a laterální poloze se používají minimálně 2 kolíky a v případě potřeby lze přišpendlit lunatální fasetu.

Intrafracture pinning (technika Kapanji) poskytuje dorzální podporu. Pooperační imobilizace v dlaze se aplikuje po dobu 2 týdnů pro kontrolu rotace a minimalizaci podráždění čepu, poté může být nahrazena měkkou sádrou předloktí.

Externí fixační držák s uzavřenou výměnou

Externí fixační rovnátka jsou užitečná pro počáteční nebo doplňkovou léčbu u specifických zlomenin distálního radia.

Zevní fixátor neutralizuje axiální napětí působící na distální radius při kontrakci svalových skupin předloktí. Fixace může, ale nemusí být přes zápěstí, nebo může být přidána další fixace.

Paralelní trakce neobnoví plně palmární sklon, ale neutrální poloha je přijatelná. Pooperačně je zápěstí zpevněno v tubulární sádře v rotované zadní poloze po dobu 10 dnů, dokud bolest a edém neustoupí.

Fixace dlahy s incizí a repozicí

1、Dorzální dlaha vnitřní fixace zlomeniny distálního radia

Podél Listerova uzlu je veden přímý řez, jehož distální konec protíná radiální linii karpálního kloubu a končí 1 cm proximálně od báze druhého zápěstního kloubu zápěstí. Proximální konec se rozkládá podél radiálního dříku o 3 až 4 cm a obnažuje střední sloupec přes základnu třetího intervalu extenzoru.

2、 Vnitřní fixace zlomeniny distálního radia dlaní

Podél šlachy karpálního flexoru se provede podélná incize, šlacha flexoru zápěstí se nachází na hlubokém povrchu šlachy karpálního flexoru, která se ulnárně stáhne, aby se obnažil přední rotátorový sval ni, a přední rotátorový sval se přeruší na začátku radiální strany a stáhne se od radiálního konce distálně k exponovanému.

Případ ①

Případ ②

Případ ③

3. Fixace trakční dlahy zlomeniny distálního radia

- Provede se 4 cm dlouhý podélný řez dorzálně ke kmeni třetí metakarpální kosti a šlacha extenzoru prostředního prstu se stáhne, aby se obnažila třetí metakarpální část;

- Druhý řez o délce 4 cm se provede alespoň 4 cm dorzálně od rozmělněného poloměru;

- Třetí 2cm dorzální řez je proveden v Listerově uzlu, aby se odhalila šlacha extensor hallucis longus.

Z distální incize se trakční dlaha zavádí proximálně podél roviny mezi šlachu extenzoru (čtvrtý dorzální kompartment), kloubní pouzdro a periost. Šlachu extenzoru lze v případě potřeby posunout.

4. Individualizovaná fixace tříštivých zlomenin distálního radia na základě systému TriMed