Переломи дистального відділу променевої кістки: діагностика, класифікація та лікування

Клінічний огляд · Оновлений навчальний посібник

Дистальний перелом променевої кістки — це розрив біля кінця зап’ястя. Лікування може варіюватися від шини або гіпсової пов’язки до черезшкірних штифтів, зовнішньої фіксації або фіксації пластиною. Відповідний план залежить від розташування та стабільності перелому, ураження суглобів, стану м’яких тканин, якості кісток, віку, функціональних потреб і переваг пацієнта.

Діагностика Клінічне обстеження та рентгенографія зап’ястка встановлюють характер перелому, зміщення та ураження суглобів.

Лікування Стабільні переломи можна лікувати без операції; нестабільні або погано розташовані переломи можуть вимагати фіксації.

Результат Сам по собі вік не вирішує лікування. Функціональний попит, поведінка руйнування та спільне прийняття рішень є важливими.

Що таке дистальний перелом променевої кістки?

Дистальна променева кістка утворює основну несучу поверхню на стороні великого пальця зап’ястя. Перелом зазвичай відбувається в межах кількох сантиметрів від променезап’ясткового суглоба і може бути позасуглобовим, поширюватися всередину суглоба або охоплювати дистальний променезап’ястковий суглоб. Ліктьовий шилоподібний і підтримуючі зв’язки також можуть бути пошкоджені.

Падіння на витягнуту руку - поширений механізм. Низькоенергетичні падіння типові для літніх людей зі зниженою міцністю кісток, тоді як спортивні травми, дорожньо-транспортні пригоди та падіння з висоти можуть спричиняти більш енергетичні моделі у молодших пацієнтів.

Огляд дистального перелому променевої кістки, що показує анатомію зап’ястка та структуру переломів — Переломи дистального відділу променевої кістки відрізняються за напрямком, подрібненням, зміщенням і залученням зап’ясткового суглоба.

Чому анатомія має значення

Дистальний відділ променевої кістки має широку суглобову поверхню і підтримує човноподібну та півмісяцеву кістки. Сусідні структури включають серединний нерв, сухожилля згиначів і розгиначів, променеву артерію, дистальний променевий суглоб і трикутний фіброзно-хрящовий комплекс. Відновлення корисного вирівнювання при одночасному захисті цих структур є центральною метою лікування.

Симптоми та ознаки, які потребують швидкої оцінки

Типовими симптомами є негайний біль у зап’ясті, набряк, синці, чутливість, обмеження рухливості та труднощі з захопленням. Перелом зі зміщенням може викликати видиму деформацію. Клініцист також перевіряє стан шкіри, кровообіг пальців, відчуття, функцію сухожилля та пов’язані з цим травми.

Негайно зверніться за медичною допомогою у разі відкритої рани, кісток, що проглядаються крізь шкіру, блідої або холодної руки, погіршення оніміння, неможливості рухати пальцями, швидко зростаючого набряку або сильного болю, який не контролюється. Ці знахідки можуть свідчити про відкритий перелом, нейроваскулярний компроміс або небезпечний тиск у тканинах.

Діагностика та рентгенологічне обстеження

Для визначення перелому та оцінки зміщення використовуються стандартні задньо-передні та бічні рентгенограми зап’ястка. У деяких випадках можуть допомогти косі види. Комп’ютерна томографія може надати більш детальну інформацію, коли внутрішньосуглобовий перелом складний або коли планування операції вимагає більш чіткого визначення уламків.

Задньопередня рентгенограма зап’ястя при переломі дистального відділу променевої кістки — На ракурсі PA клініцисти оцінюють радіальну висоту, радіальний нахил, ліктьову дисперсію та конгруентність суглобів.

Бічна рентгенограма зап’ястя показує вимірювання волярного та дорсального нахилу — На бічній проекції оцінюють волярний або дорсальний нахил і вирівнювання зап’ястя.

Рентгенологічна функція	Що це описує	Чому це важливо
Радіальна висота	Довжина дистального відділу променевої кістки відносно орієнтирів на поверхні суглоба.	Втрата висоти може змінити передачу навантаження та ліктьову дисперсію.
Радіальний нахил	Нахил дистальної променевої суглобової поверхні на фотознімку.	Зменшення нахилу може відображати колапс або бічний зсув.
Волярний/спинний нахил	Сагітальна орієнтація суглобової поверхні на бічній проекції.	Надмірний дорсальний або волярний нахил може вплинути на механіку зап’ястка.
Суглобовий крок або розрив	Втрата гладкості на поверхні суглоба.	Допомагає визначити внутрішньосуглобове зміщення та цілі лікування.
Ліктьова дисперсія	Відносна довжина дистального відділу ліктьової та променевої кісток.	Може змінюватися, коли променева кістка скорочується, і впливати на ліктьово-зап’ястковий навантаження.

Як класифікуються переломи дистального відділу променевої кістки

Описові терміни, такі як переломи Коллеса , Сміта та Бартона, передають характерні моделі зміщення, але вони не охоплюють кожну травму. Сучасна оцінка також фіксує, чи є перелом відкритим чи закритим, позасуглобовим чи внутрішньосуглобовим, зі зміщенням чи без нього, стабільним чи нестабільним, простим чи осколковим.

Класифікація Фернандеса за механізмом

Система Фернандеса групує переломи відповідно до домінуючого механізму ушкодження. Це може допомогти клініцистам подумати про пов’язане ушкодження м’яких тканин і стратегію фіксації, але лікування не вибирається лише на основі класифікації.

Ілюстрація дистального перелому променевої кістки Фернандеса типу I — **Тип I:** перелом на згині, часто з метафізарною недостатністю кори.

Ілюстрація дистального перелому променевої кістки Фернандеса типу II — **ІІ тип:** різальна травма, включаючи перелом-вивихи обода.

Ілюстрація дистального компресійного перелому променевої кістки Фернандеса III типу — **III тип:** компресійне ушкодження зі здавленням суглоба.

Ілюстрація дистального відриву променевої кістки Фернандеса типу IV — **Тип IV:** авульсійне ушкодження із залученням зв’язок.

Ілюстрація комбінованого дистального перелому променевої кістки Фернандеса типу V — **Тип V:** комбінована високоенергетична травма з кількома механізмами.

Як вибирається лікування

Мета не просто зробити рентгенівський знімок нормальним. Лікування вимагає зручного, стабільного, функціонального зап’ястя, збалансовуючи ризики анестезії, хірургічного втручання, іммобілізації, жорсткості та втрати репозиції. Спільне рішення має враховувати:

зміщення перелому, подрібнення, ураження суглоба та стабільність після репозиції;
відкрита травма, нервові симптоми, кровообіг і стан м’яких тканин;
вік пацієнта як проксі, а не як замінник, для фізіологічного стану та функціональних потреб;
якість кісток, інші травми, захворювання, професія та перевага руки;
можливість проходити диспансерне спостереження та брати участь у реабілітації;
цілі пацієнта та толерантність до переваг і ризиків кожного варіанту.

Контекст настанови: рекомендації AAOS/ASSH підтримують оперативну фіксацію у багатьох негеріатричних пацієнтів, якщо після репозиції радіальне вкорочення перевищує 3 мм, дорсальний нахил перевищує 10° або внутрішньосуглобове зміщення/відступ перевищує 2 мм. Для геріатричних пацієнтів (які зазвичай представлені в дослідженнях віком 65 років і старше) хірургічне втручання зазвичай не покращує віддалені результати, про які повідомляють пацієнти, порівняно з нехірургічним лікуванням. Ці порогові значення інформують, але не замінюють індивідуальне клінічне судження.

Нехірургічне лікування

Незміщений або прийнятно вирівняний стабільний перелом можна вправити за допомогою шини або гіпсової пов’язки. Перелом зі зміщенням може спочатку піддаватися закритій репозиції, а потім іммобілізації. Контрольне обстеження та рентгенографія призначаються відповідно до поведінки перелому та висновку клініциста, оскільки деякі переломи можуть втратити вирівнювання у міру зменшення набряку.

Початковий захист: шина дає місце для раннього набряку; можуть бути рекомендовані підйом і рухи пальцями.
При необхідності вправлення: перелом вправляється за допомогою відповідної аналгезії або анестезії.
Іммобілізація та огляд: повторна оцінка прилягання гіпсової пов’язки, кровообігу, відчуття та вирівнювання.
Реабілітація: рух зап’ястя та передпліччя вводиться, коли це дозволяє загоєння та стабільність.

Безопераційна іммобілізація при переломі дистального відділу променевої кістки — Іммобілізація може бути доцільною, якщо вирівнювання є прийнятним і перелом залишається стабільним.

Коли можна розглядати операцію?

Хірургічне втручання може бути обговорено, коли неможливо досягти або зберегти прийнятне вирівнювання, поверхня суглоба значно зміщена, перелом відкритий, зап’ясток нестабільний або картина травми навряд чи залишиться стабільною в гіпсовій пов’язці. Операція та імплантат вибираються відповідно до конкретного шаблону фрагмента та пацієнта, а не просто для діагностичної етикетки.

Хірургічні варіанти переломів дистального відділу променевої кістки

Метод	Загальна роль	Важливі обмеження або ризики
Черезшкірна фіксація К-дротом	Вибрані вправні переломи, які можна стабілізувати за допомогою штифтів і додаткової іммобілізації.	Інфекція шпилькового тракту, міграція дроту, втрата редукції та необхідність догляду за шпилькою.
Зовнішня фіксація	Вибрані нестабільні, відкриті, сильно осколкові травми або пошкодження м’яких тканин; може бути тимчасовим або остаточним.	Проблеми з шиповим трактом, скутість, подразнення нерва/сухожилля та втрата вирівнювання.
Запірна пластина Volar	Багато нестабільних позасуглобових і внутрішньосуглобових структур, що вимагають прямої репозиції та підтримки під фіксованим кутом.	Подразнення або розрив сухожилля згиначів, нервові симптоми, проникнення гвинта, інфекція та апаратні симптоми.
Спинна пластина	Вибрані фрагменти дорсального краю або дорсального зсуву не контролюються належним чином з волярної сторони.	Роздратування сухожиль розгиначів і апаратне випинання.
Дорсальна мостова пластина	Сильно осколкові переломи, де пластина охоплює зап’ястя та використовує лігаментотаксис.	Тимчасово обмежує рухливість зап’ястя і зазвичай вимагає пізніше видалення пластини.
Фрагментна фіксація	Складні моделі, в яких окремі суглобові стовпчики або фрагменти обода потребують цілеспрямованої підтримки.	Більша кількість імплантатів і підходів може збільшити складність м’яких тканин.

Докази AAOS/ASSH вказують на відсутність значної різниці в довгострокових результатах між методами фіксації нестабільних або повних переломів суглоба, хоча волярні фіксуючі пластини можуть забезпечити більш раннє функціональне відновлення протягом перших трьох місяців. Остаточний вибір техніки залежить від перелому та кваліфікації хірурга.

Черезшкірна фіксація штифтом

Після закритої або обмежено-відкритої редукції гладкі дроти Кіршнера можуть утримувати вибрані фрагменти. Рентгеноскопія підтверджує редукцію та положення дроту. Штифти можна залишити поза шкірою або закопати, залежно від техніки, а зап’ястя зазвичай захищають шиною або гіпсовою пов’язкою.

Черезшкірна фіксація дротом Кіршнера дистального перелому променевої кістки — Черезшкірні дроти можуть доповнити стабільне зменшення вибраних форм переломів.

Зовнішня фіксація

Зовнішній фіксатор використовує штифти, розташовані поза зоною перелому та з’єднані із зовнішнім каркасом. Конструкція, що охоплює зап’ястя, може підтримувати довжину та вирівнювання завдяки лігаментотаксису. Його також можна комбінувати з дротами, невеликими пластинами або кістковим трансплантатом при складних травмах. Див. приклад a зовнішній фіксатор зап'ястя та огляд ортопедичні системи зовнішньої фіксації.

Рентгенограма зовнішньої фіксації стабілізує дистальний перелом променевої кістки — Рентгенографічний моніторинг оцінює розташування перелому та положення штифта.

Фіксація дорсальної пластини

Дорсальний підхід дає доступ до вибраних дорсальних суглобових фрагментів і моделей зсуву. Сучасні низькопрофільні імплантати зменшують об’єм, але сухожилля розгиначів залишаються близько до апаратної частини і повинні бути захищені. Наступні зображення ілюструють концепції дорсальної фіксації, а не універсальну хірургічну послідовність.

Анатомія дорсального доступу для фіксації дистальної променевої пластини — Дорсальне оголення вимагає ретельного догляду за розгинальними відділами.

Розміщення дорсальної пластини на дистальному переломі променевої кістки — Цілеспрямована дорсальна підтримка може контролювати фрагменти дорсального обода.

Рентгенограма після фіксації дорсальною пластиною дистального перелому променевої кістки — Остаточне зображення перевіряє зменшення, положення пластини та довжину гвинта.

Волярна фіксація замикаючої пластини

Волярна пластина широко використовується, оскільки вона може підтримувати субхондральну кістку з боку долоні, уникаючи прямого розміщення під сухожиллями розгиначів. Інтервал променевого згинача зап’ястка є звичайним доступом. Положення пластини, відновлення поверхні суглоба, довжина дистального гвинта та просвіт сухожилля згиначів вимагають ретельної перевірки.

Приклади XC Medico включають a 7-отворна фіксуюча пластина дистального радіуса , a Фіксуюча пластина дистального радіуса з 6 отворами та a Пластина для фіксації дистального радіуса DVR . Ці посилання на продукт призначені для інформації про пристрій; Вибір імплантату залишається відповідальністю навчених клініцистів.

Корпус для фіксації волярної пластини при дистальному переломі променевої кістки — Приклад: фіксація волярною пластиною нестабільного перелому.

Післяопераційна рентгенограма ПА волярної дистальної фіксації променевої пластини — PA візуалізація перевіряє радіальне вирівнювання та дистальний розподіл гвинта.

Післяопераційна бічна рентгенограма волярної дистальної фіксації променевої пластини — Бічне зображення оцінює нахил, зменшення та положення імплантату.

Складний дистальний перелом променевої кістки перед фіксацією волярної пластини — Складний перелом суглоба до остаточної фіксації.

Конструкція волярної фіксуючої пластини для внутрішньосуглобового дистального перелому променевої кістки — Підтримка під фіксованим кутом може стабілізувати кілька дистальних уламків.

Результат рентгенографії після фіксації волярною пластиною дистального перелому променевої кістки — Післяопераційні огляди документують конгруентність суглоба та положення апаратури.

Дорсальний міст (відволікаюче) покриття

Перехідна пластина проходить від променевої кістки до п’ясткової кістки і функціонує як внутрішній дистрактор. Це може бути корисним для вибраних сильно осколкових ушкоджень, які неможливо надійно підтримувати звичайною дистальною пластиною. Оскільки він тимчасово перетинає зап’ястя, зазвичай потрібна запланована друга процедура для видалення пластини після загоєння.

Дорсальна мостова пластина, що охоплює подрібнений дистальний перелом променевої кістки — Перехідна пластина охоплює зап’ястя для підтримки довжини та вирівнювання під час загоєння перелому.

Фрагментна фіксація

Складні переломи суглобів можуть містити шиловидний променевий, волярний обідок, дорсальний обідок і здавлені центральні фрагменти. Спеціальні для фрагментів системи використовують менші імплантати, розташовані для підтримки компонентів, які потребують прямого контролю. Вони можуть використовуватися окремо або з іншим методом фіксації.

Спеціальна система фіксації для дистального відділу променевої кістки — Невеликі імплантати можуть націлюватися на окремі суглобові стовпи або фрагменти обідка.

Рентгенограма специфічної фіксації перелому дистального відділу променевої кістки — Кілька точок фіксації можуть адресувати складний візерунок фрагмента.

Відновлення, реабілітація та можливі ускладнення

Рухи пальцями часто заохочуються на ранній стадії, якщо це дозволяє травма та лікування. Вправи для зап’ястя та передпліччя починаються залежно від стабільності, стану рани та рентгенографічного загоєння. Сила, спритність і витривалість відновлюються повільніше, ніж основні рухи, і деяка набряклість або скутість можуть зберігатися місяцями. Реабілітація може проводитися вдома або під наглядом залежно від потреб пацієнта та місцевої практики.

Можливі ускладнення включають втрату репозиції, неправильне зрощення, незрощення, тугоподвижность, посттравматичний артрит, симптоми серединного нерва, комплексний регіонарний больовий синдром, подразнення або розрив сухожилля, інфекцію, проблеми з шиповим трактом і симптоматичне обладнання. Нове оніміння, посилення болю, лихоманка, дренаж або помітна втрата рухливості пальців вимагають клінічного огляду.

Здоров’я кісток має значення: низькоенергетичний перелом зап’ястка у літньої людини може бути ознакою остеопорозу. Пацієнти можуть запитати у свого клініциста, чи є відповідними оцінка ризику переломів, тестування щільності кісткової тканини, профілактика падінь, оцінка вітаміну D або інші заходи для здоров’я кісток.

Часті запитання

Чи кожен перелом дистального відділу променевої кістки зі зміщенням потребує операції?

Ні. Деякі переломи можна зменшити і залишатися належним чином вирівняними в гіпсовій пов’язці. Стабільність, зміщення суглобів, вік, функціональні вимоги, стан здоров’я та переваги пацієнта впливають на рішення.

Скільки часу займає загоєння дистального перелому променевої кістки?

Раннє загоєння кісток зазвичай триває приблизно шість тижнів, але часові рамки відрізняються. Рух, сила, набряк і впевненість можуть продовжувати покращуватися протягом кількох місяців або довше.

Чи завжди волярна пластина є найкращим хірургічним варіантом?

Жоден імплантат не підходить для кожного перелому. Волярні фіксуючі пластини є звичайними і можуть підтримувати ранню короткочасну функцію, але штифти, зовнішня фіксація, дорсальна фіксація, мостові пластини або специфічні імплантати для фрагментів можуть краще відповідати певним шаблонам.

Чи потрібно пізніше видаляти дистальну пластину променевої кістки?

Звичайне видалення не завжди є необхідним. Видалення може розглядатися через подразнення сухожилля, виразне або симптоматичне обладнання, інфекцію чи інші клінічні причини. Перехідна пластина зазвичай потребує планового видалення, оскільки вона охоплює зап’ястя.

Коли рукою можна знову нормально користуватися?

Безпечне використання залежить від стабільності перелому, лікування, рентгенівського загоєння, болю та активності. Легкі повсякденні завдання зазвичай повертаються перед сильним захопленням, підняттям, контактними видами спорту або важкою роботою. Дотримуватись обмежень лікуючого лікаря.

Пов’язані ресурси XC Medico

Наведені нижче внутрішні ресурси містять технічні характеристики для імплантатів, інструментів і пов’язаних травматичних систем, згаданих у цьому посібнику.

Набір інструментів для дистальної променевої кістки Інструменти та конфігурація лотка для систем пластин для дистальної променевої кістки. Дистальна радиальна фіксуюча пластина з 7 отворами Розміри продукту, сумісність гвинтів і конфігурація. Фіксуюча пластина дистального радіуса з 6 отворами Альтернативна конфігурація дистальної головки для волярного радіуса. Специфікації дистальної радіусної пластини DVR та деталі системи. Зовнішній фіксатор для зап'ястя Зовнішні компоненти каркаса призначені для застосування на зап'ясті. Набір інструментів для дрібних уламків Інструменти для обраної фіксації дрібних уламків. Trauma System Перегляньте пластини, гвинти, інструменти та засоби зовнішньої фіксації. Контроль якості Інформація про перевірку виробництва та процеси якості.

Посилання та редакційна база

Медична відмова від відповідальності: ця стаття призначена для загальноосвітніх і професійних довідкових цілей продукту. Він не надає діагнозу, не рекомендує конкретний імплантат і не замінює оцінку та лікування кваліфікованим медичним працівником. Доступність пристрою, показання та нормативний статус можуть відрізнятися залежно від країни.