Fracturile radiusului distal: o explicație cuprinzătoare de la anatomie la chirurgie

Fracturile radiusului distal reprezintă 75% din fracturile antebrațului și sunt deosebit de frecvente în clinică. În acest articol, am compilat o listă de anatomie, clasificare, strategii de tratament și abordări chirurgicale ale fracturilor radiusului distal pentru referință.

Rezuma

Fracturile radiusului distal fac parte din fracturile încheieturii mâinii. „ Teoria celor trei coloane” poate explica mai bine mecanismul patologic al fracturilor încheieturii mâinii, în care coloana radială, constând din tuberozitatea radială și fosa naviculară, este importantă pentru menținerea stabilității articulației încheieturii mâinii.

Toate fracturile de radius distal, cu excepția fracturilor de avulsiune ale marginii dorsale a radiusului, sunt de fapt cauzate de violența de supraextensie. Mâna este poziționată diferit atunci când este acționată de forțele externe, iar efectele forțelor externe sunt diferite.

1. Violența de flexie poate duce la fracturi intra- sau extra-articulare deplasate dorsal în leziuni cu energie scăzută, cum ar fi căderile.

2. Efortul de forfecare poate duce la deplasarea parțială a suprafețelor articulare pe partea palmară, ducând astfel la instabilitate.

3.În leziunile de înaltă energie predomină violența de compresie și încărcarea axială excesivă duce la comprimarea osului suprafeței articulare.

4. Mecanismul primar al luxației fracturii este o leziune prin avulsiune în care masa osoasă avulsată este de obicei punctul de atașare osoasă a unui ligament.

Anatomia radiologică a radiusului distal

1. Filme anteroposterioare (înălțimea radială, deviația cubitală, varusul cubital)

2. Filme laterale (înclinație palmară)

Clasificare Fernandez

Fractură de flexie metafizară de tip I

Fractură articulară și de forfecare de tip II

Fractura de compresie de tip III a suprafeței articulare

Fractură cu avulsiune de tip IV a încheieturii mâinii radiale, luxație

Fracturi mixte de tip V (fracturi cu avulsiune de înaltă energie)

Indicatii pentru Chirurgie

Majoritatea fracturilor de radiu distal sunt tratate cu frânare după reducerea închisă, din păcate multe dintre aceste fracturi vor fi deplasate sau reducerea nu va fi acceptabilă cu un rezultat slab.

Cinci factori destabilizatori au fost identificați de LaFontaine și colab:

① Angulație dorsală inițială > 20° (înclinare palmară);

② Fractură mărunțită a epifizei dorsale;

③ fractură în articulație;

④ Fractură cubitală asociată;

⑤ Vârsta pacientului > 60 de ani.

Nu există standarde sau linii directoare definitive care să ghideze tratamentul, iar planurile de tratament sunt realizate luând în considerare un număr mare de factori, inclusiv caracteristicile inițiale ale leziunilor, calibrarea după repoziționare, vârsta pacientului, calitatea osului, cerințele pacientului și rezultatele dorite.

Pentru reducerea închisă a fracturilor cu stabilitate suspectată, se recomandă o urmărire atentă. Este important de reținut că, dacă o serie de raze X după reducere sugerează instabilitate sau deplasare, atunci poate fi necesară o schimbare a tratamentului. Dacă fractura este potențial instabilă, atunci radiografiile trebuie luate și evaluate până când fractura s-a vindecat și s-a stabilizat.

Tratament conservator

Fracturile stabile pot fi închise-deplasate cu succes și tratate cu frânare, inițial cu atele și ulterior cu gips tubular, cu radiografii săptămânale până la 3 săptămâni.

Dacă apar modificări semnificative ale lungimii radiale, înclinației palmare sau deviației ulnare, trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical.

La pacienții fragili și cu solicitare scăzută, tratamentul închis este adesea adecvat, chiar și atunci când este indicată intervenția chirurgicală.

Fixarea acului percutanat cu resetare închisă

Reducerea închisă urmată de fixarea și fixarea percutanată este utilă în fracturile de radius distal cu instabilitate metafizară sau fracturile simple intraarticulare.

Primul pas este repoziționarea anatomică, apoi stabilizarea este asigurată cu știfturi gram. De obicei, primul știft este trecut de la stiloidul radial la metafiza radială medial pe diafize.

Se folosesc minim 2 pini pentru a asigura o repoziționare stabilă adecvată în pozițiile ortogonale și laterale, iar fațeta lunară poate fi fixată dacă se dorește.

Pinningul intrafractura (tehnica Kapanji) oferă suport dorsal. Imobilizarea postoperatorie într-o atela se aplică timp de 2 săptămâni pentru a controla rotația și a minimiza iritația bolțului, după care poate fi înlocuită cu un gips moale pentru antebraț.

Fixare de fixare externă de înlocuire închisă

Bretele de fixare externă sunt utile pentru tratamentul inițial sau adjuvant în fracturile specifice ale radiusului distal.

Fixatorul extern neutralizează tensiunile axiale care acționează asupra razei distale în timpul contracției grupelor de mușchi antebrațului. Fixarea poate fi sau nu peste încheietura mâinii sau poate fi adăugată fixare suplimentară.

Tracțiunea paralelă nu restabilește complet înclinația palmară, dar o poziție neutră este acceptabilă. Postoperator, încheietura mâinii este împodobită în ghips tubular în poziție posterioară rotită timp de 10 zile până când durerea și edemul dispar.

Fixarea plăcii cu incizie și repoziționare

1, fixarea internă a plăcii dorsale a fracturii radiusului distal

Se face o incizie dreaptă de-a lungul nodului Lister, cu capătul distal traversând linia articulației carpiene radiale și terminând la 1 cm proximal de baza celei de-a doua articulații metacarpiene a încheieturii mâinii. Capătul proximal se extinde de-a lungul tulpinii radiale pe 3 până la 4 cm, expunând coloana din mijloc prin baza celui de-al treilea interval extensor.

2, placa palmieră fixarea internă a fracturii radiusului distal

Se efectuează o incizie longitudinală de-a lungul tendonului flexorului carpian radial, tendonul flexorului bunionului situat pe suprafața profundă a tendonului flexorului carpian radial, care este retras cubital pentru a expune mușchiul rotator anterior al anului, iar mușchiul rotator anterior al anului este tăiat la începutul părții radiale și retras cubital pentru a expune capătul distal al radiusului.

Cazul ①

Cazul ②

Cazul ③

3. Fixarea plăcii de tracțiune a fracturii radiusului distal

- Se face o incizie longitudinala de 4 cm dorsala celui de-al treilea metacarpian, iar tendonul extensor al degetului mijlociu este contractat pentru a expune al treilea metacarpian;

- Se face o a doua incizie de 4 cm la cel puțin 4 cm dorsal de raza mărunțită;

- Se face o a treia incizie dorsală de 2 cm la nodul Lister pentru a expune tendonul extensor al halucisului lung.

Din incizia distală, placa de tracțiune este introdusă proximal de-a lungul planului dintre tendonul extensor (al patrulea compartiment dorsal), capsula articulară și periost. Tendonul extensor poate fi mutat dacă este necesar.

4. Fixarea individualizată a fracturilor mărunțite ale radiusului distal pe baza sistemului TriMed