Prezentare generală clinică · Ghid educațional actualizat
O fractură de radius distal este o ruptură lângă capătul încheieturii radiusului. Tratamentul poate varia de la o atela sau ghips până la ace percutanate, fixare externă sau fixare pe placă. Planul adecvat depinde de alinierea și stabilitatea fracturii, de implicarea articulațiilor, de starea țesuturilor moi, de calitatea osului, de vârstă, de nevoile funcționale și de preferințele pacientului.
Ce este o fractură de radius distal?
Raza distală formează principala suprafață portantă pe partea degetului mare a încheieturii mâinii. O fractură apare de obicei la câțiva centimetri de articulația radiocarpiană și poate fi extra-articulară, se extinde în articulație sau poate implica articulația radio-ulnară distală. Stiloidul ulnar și ligamentele de susținere pot fi, de asemenea, rănite.
O cădere pe o mână întinsă este un mecanism comun. Căderile cu energie mai scăzută sunt tipice la adulții în vârstă cu rezistență osoasă redusă, în timp ce leziunile sportive, incidentele din traficul rutier și căderile de la înălțime pot produce modele de energie mai mare la pacienții mai tineri.
De ce contează anatomia
Radiusul distal are o suprafață articulară largă și susține scafoidul și lunar. Structurile din apropiere includ nervul median, tendoanele flexoare și extensoare, artera radială, articulația radio-ulnară distală și complexul fibrocartilaj triunghiular. Restabilirea alinierii utile în timp ce protejați aceste structuri este un obiectiv central al tratamentului.
Simptome și semne care necesită o evaluare promptă
Simptomele tipice includ dureri imediate ale încheieturii mâinii, umflături, vânătăi, sensibilitate, mișcare redusă și dificultăți de prindere. O fractură deplasată poate produce o deformare vizibilă. Un clinician verifică, de asemenea, starea pielii, circulația degetelor, senzația, funcția tendonului și leziunile asociate.
Solicitați asistență medicală de urgență pentru o rană deschisă, os vizibil prin piele, o mână palidă sau rece, agravarea amorțelii, incapacitatea de a mișca degetele, umflarea în creștere rapidă sau durerea severă care nu este controlată. Aceste constatări pot indica o fractură deschisă, un compromis neurovascular sau o presiune periculoasă în țesuturi.
Diagnostic și evaluare radiografică
Radiografiile standard posteroanterior și laterale ale încheieturii mâinii sunt utilizate pentru a identifica fractura și a evalua deplasarea. Vizualizările oblice pot ajuta în cazuri selectate. Tomografia computerizată poate oferi mai multe detalii atunci când o fractură intraarticulară este complexă sau când planificarea operativă necesită o definire mai clară a fragmentelor.
| Caracteristica radiografică | Ce descrie | De ce contează |
|---|---|---|
| Înălțimea radială | Lungimea razei distale în raport cu punctele de referință de pe suprafața articulației. | Pierderea înălțimii poate modifica transmisia sarcinii și variația cubitală. |
| Înclinare radială | Panta suprafeței articulare radiale distale pe vederea PA. | Înclinarea redusă poate reflecta colapsul sau deplasarea laterală. |
| Înclinare volară/dorsală | Orientarea sagitală a suprafeței articulare în vederea laterală. | Înclinarea dorsală sau volară excesivă poate afecta mecanica încheieturii mâinii. |
| Deplasare articulară sau decalaj | Pierderea alinierii netede la suprafața articulației. | Ajută la definirea deplasării intraarticulare și a obiectivelor de tratament. |
| Varianta ulnara | Lungimea relativă a ulnei distale și a radiusului. | Se poate schimba atunci când radiusul se scurtează și influențează încărcarea ulnocarpiană. |
Cum sunt clasificate fracturile radiusului distal
Termenii descriptivi precum fracturile Colles , Smith și Barton comunică modele caracteristice de deplasare, dar nu surprind fiecare leziune. Evaluarea modernă înregistrează, de asemenea, dacă fractura este deschisă sau închisă, extraarticulară sau intraarticulară, deplasată sau nedeplasată, stabilă sau instabilă și simplă sau măcinată.
Clasificarea Fernandez după mecanism
Sistemul Fernandez grupează fracturile în funcție de mecanismul de leziune dominant. Poate ajuta clinicienii să se gândească la leziunile asociate țesuturilor moi și la strategia de fixare, dar tratamentul nu este selectat doar din clasificare.
Cum este ales tratamentul
Scopul nu este pur și simplu de a face ca o radiografie să pară normală. Tratamentul urmărește o încheietură confortabilă, stabilă și funcțională, echilibrând în același timp riscurile de anestezie, intervenție chirurgicală, imobilizare, rigiditate și pierderea reducerii. O decizie comună ar trebui să ia în considerare:
- deplasarea fracturii, comminuarea, implicarea articulației și stabilitatea după reducere;
- leziune deschisă, simptome nervoase, circulație și starea țesuturilor moi;
- vârsta pacientului ca proxy - nu un substitut - pentru starea fiziologică și cererea funcțională;
- calitatea oaselor, alte leziuni, afecțiuni medicale, ocupație și dominația mâinii;
- capacitatea de a participa la urmărire și de a participa la reabilitare;
- obiectivele pacientului și toleranța față de beneficiile și riscurile fiecărei opțiuni.
Contextul ghidului: Ghidurile AAOS/ASSH sprijină fixarea operativă la mulți pacienți non-geriatrici atunci când, după reducere, scurtarea radială depășește 3 mm, înclinarea dorsală depășește 10° sau deplasarea/deplasarea intraarticulară depășește 2 mm. Pentru pacienții geriatrici – reprezentați în mod obișnuit în studii de vârsta de 65 de ani sau mai mult – intervenția chirurgicală, în general, nu îmbunătățește rezultatele pe termen lung raportate de pacient în comparație cu îngrijirea nechirurgicală. Aceste praguri informează, dar nu înlocuiesc, judecata clinică individualizată.
Tratament nechirurgical
O fractură stabilă nedeplasată sau aliniată în mod acceptabil poate fi tratată cu o atela sau ghips. O fractură deplasată poate suferi mai întâi o reducere închisă, urmată de imobilizare. Examenul de urmărire și radiografiile sunt programate în funcție de comportamentul fracturii și de raționamentul clinicianului, deoarece unele fracturi își pot pierde alinierea pe măsură ce umflarea scade.
- Protecție inițială: o atela permite spațiu pentru umflarea timpurie; ridicarea și mișcarea degetelor pot fi recomandate.
- Reducere atunci când este necesar: fractura este realinietă folosind analgezie sau anestezie adecvată.
- Imobilizare și revizuire: potrivirea turnatului, circulația, senzația și alinierea sunt reevaluate.
- Reabilitare: mișcarea încheieturii mâinii și a antebrațului sunt introduse atunci când vindecarea și stabilitatea permit.
Când poate fi luată în considerare intervenția chirurgicală?
Chirurgia poate fi discutată atunci când alinierea acceptabilă nu poate fi realizată sau menținută, suprafața articulației este deplasată semnificativ, fractura este deschisă, carpul este instabil sau este puțin probabil ca modelul de leziune să rămână stabil în ghips. Operația și implantul sunt selectate pentru modelul specific de fragment și pacient - nu doar pentru eticheta de diagnostic.
Opțiuni chirurgicale pentru fracturile radiusului distal
| Metodă | Rol comun | Limitări sau riscuri importante |
|---|---|---|
| Fixare percutanată cu fir K | Fracturi reductibile selectate care pot fi stabilizate cu știfturi și imobilizare suplimentară. | Infecția tractului pin, migrarea firului, pierderea reducerii și nevoia de îngrijire a pinului. |
| Fixare externă | Leziuni selectate instabile, deschise, foarte măcinate sau afectate de țesuturile moi; poate fi temporară sau definitivă. | Probleme la nivelul tractului pin, rigiditate, iritație a nervilor/tendonului și pierderea alinierii. |
| Placă de blocare volară | Multe modele instabile extra-articulare și intra-articulare care necesită reducere directă și sprijin cu unghi fix. | Iritația sau ruptura tendonului flexor, simptome nervoase, penetrarea șuruburilor, infecție și simptome hardware. |
| Placa dorsală | marginea dorsală selectată sau fragmente de forfecare dorsală nu sunt controlate adecvat din partea volară. | Iritația tendonului extensor și proeminența hardware. |
| Placa puntea dorsala | Fracturi foarte conminuate în care placa se întinde pe încheietura mâinii și utilizează ligamentotaxis. | Limitează temporar mișcarea încheieturii mâinii și, de obicei, necesită îndepărtarea ulterioară a plăcii. |
| Fixare specifică fragmentului | Modele complexe în care coloanele articulare individuale sau fragmentele de jantă au nevoie de sprijin țintit. | Mai multe implanturi și abordări pot crește complexitatea țesuturilor moi. |
Dovezile AAOS/ASSH indică nicio diferență majoră de rezultat pe termen lung între tehnicile de fixare pentru fracturile articulare instabile sau complete, deși plăcile de blocare volare pot asigura o recuperare funcțională mai devreme în primele trei luni. Alegerea finală a tehnicii depinde de fractură și de expertiza chirurgului.
Fixare percutanată cu știft
După reducerea închisă sau deschis limitat, firele Kirschner netede pot ține fragmente selectate. Fluoroscopia confirmă reducerea și poziția firului. Acei pot fi lăsați în afara pielii sau îngropați, în funcție de tehnică, iar încheietura mâinii este de obicei protejată într-o atelă sau ghips.
Fixare externă
Un fixator extern folosește știfturi plasați în afara zonei de fractură și conectați la un cadru extern. O construcție care se întinde pe încheietura mâinii poate menține lungimea și alinierea prin ligamentotaxie. De asemenea, poate fi combinat cu fire, plăci mici sau grefă osoasă în leziuni complexe. Vezi un exemplu de a fixator extern pentru încheietura mâinii și o privire de ansamblu asupra sisteme ortopedice de fixare externă.
Fixarea plăcii dorsale
O abordare dorsală oferă acces la fragmente articulare dorsale și modele de forfecare selectate. Implanturile moderne cu profil redus reduc volumul, dar tendoanele extensoare rămân aproape de hardware și trebuie protejate. Următoarele imagini ilustrează concepte de fixare dorsală mai degrabă decât o secvență chirurgicală universală.
Fixare placă de blocare volară
Placarea volară este utilizată pe scară largă deoarece poate susține osul subcondral din partea palmară, evitând în același timp plasarea directă sub tendoanele extensoare. Intervalul flexor radial al carpului este o abordare comună. Poziția plăcii, restaurarea suprafeței articulației, lungimea șurubului distal și jocul tendonului flexor necesită o verificare atentă.
Exemplele XC Medico includ a Placă de blocare a razei distale cu 7 găuri , a Placă de blocare a razei distale cu 6 găuri și a Placă de blocare a razei distale DVR . Aceste link-uri de produse sunt pentru informații despre dispozitiv; selecția implantului rămâne responsabilitatea clinicienilor instruiți.
Placarea punții dorsale (distracție).
O placă punte se întinde de la rază la un metacarpian și funcționează ca un distractor intern. Poate fi util pentru leziuni foarte mărunte selectate care nu pot fi susținute în mod fiabil de o placă distală convențională. Deoarece traversează temporar încheietura mâinii, este, în general, necesară o a doua procedură planificată pentru a îndepărta placa după vindecare.
Fixare specifică fragmentului
Fracturile articulare complexe pot conține stiloid radial, margine volară, margine dorsală și fragmente centrale impactate. Sistemele specifice fragmentelor folosesc implanturi mai mici poziționate pentru a susține componentele care necesită control direct. Ele pot fi utilizate singure sau cu o altă metodă de fixare.
Recuperare, reabilitare și posibile complicații
Mișcarea degetelor este adesea încurajată devreme dacă vătămarea și tratamentul permit. Exercițiile pentru încheietura mâinii și antebraț încep în funcție de stabilitate, starea plăgii și vindecarea radiografică. Forța, dexteritatea și rezistența se recuperează mai lent decât mișcarea de bază, iar unele umflături sau rigiditate pot persista luni de zile. Reabilitarea poate fi la domiciliu sau supravegheată, în funcție de nevoile pacientului și de practica locală.
Complicațiile posibile includ pierderea de reducere, malunion, nonconsolidare, rigiditate, artrită post-traumatică, simptome ale nervului median, sindrom de durere regională complexă, iritație sau ruptură a tendonului, infecție, probleme ale tractului pin și hardware simptomatic. O nouă amorțeală, creșterea durerii, febră, drenaj sau o pierdere marcată a mișcării degetelor justifică o revizuire clinică.
Sănătatea oaselor contează: o fractură a încheieturii mâinii cu energie scăzută la un adult în vârstă poate fi un semn de avertizare al osteoporozei. Pacienții își pot întreba medicul dacă evaluarea riscului de fractură, testarea densității osoase, prevenirea căderilor, evaluarea vitaminei D sau alte măsuri pentru sănătatea oaselor sunt adecvate.
Întrebări frecvente
Fiecare fractură de radius distal deplasată necesită intervenție chirurgicală?
Nu. Unele fracturi pot fi reduse și pot rămâne aliniate acceptabil într-un ghips. Stabilitatea, deplasarea articulației, vârsta, cererea funcțională, sănătatea și preferințele pacientului influențează decizia.
Cât durează vindecarea unei fracturi de radius distal?
Vindecarea osoasă timpurie se dezvoltă de obicei în aproximativ șase săptămâni, dar cronologia variază. Mișcarea, forța, umflarea și încrederea se pot îmbunătăți pentru câteva luni sau mai mult.
Placa volară este întotdeauna cea mai bună opțiune chirurgicală?
Niciun implant nu este cel mai bun pentru fiecare fractură. Plăcile de blocare volare sunt obișnuite și pot sprijini o funcție mai timpurie pe termen scurt, dar știfturile, fixarea externă, fixarea dorsală, placarea punților sau implanturile specifice fragmentelor se pot potrivi mai bine cu anumite modele.
O placă de radius distal trebuie îndepărtată mai târziu?
Îndepărtarea de rutină nu este întotdeauna necesară. Îndepărtarea poate fi luată în considerare pentru iritația tendonului, hardware proeminent sau simptomatic, infecție sau alte motive clinice. O placă de punte necesită, în general, o îndepărtare planificată, deoarece se întinde pe încheietura mâinii.
Când poate fi folosită din nou mâna normal?
Utilizarea în siguranță depinde de stabilitatea fracturii, tratament, vindecarea radiografică, durere și activitatea implicată. Sarcinile zilnice ușoare revin de obicei înainte de prinderea forțată, ridicarea, sporturile de contact sau munca grea. Urmați restricțiile clinicianului curant.
Resurse XC Medico conexe
Următoarele resurse interne oferă specificații pentru implanturi, instrumente și sisteme de traumă aferente menționate în acest ghid.
Referințe și baze editoriale
- Academia Americană de Chirurgii Ortopedici. Management of Distal Radius Fractures Ghid de practică clinică.
- AAOS OrthoInfo. Fracturi ale radiusului distal (încheietura ruptă).
