Przegląd kliniczny · Zaktualizowany przewodnik edukacyjny
to Złamanie dalszej części kości promieniowej złamanie w pobliżu nadgarstkowego końca kości promieniowej. Leczenie może obejmować szynę lub gips, szpilki przezskórne, unieruchomienie zewnętrzne lub unieruchomienie płytką. Odpowiedni plan zależy od ustawienia i stabilności złamania, zajęcia stawów, stanu tkanek miękkich, jakości kości, wieku, potrzeb funkcjonalnych i preferencji pacjenta.
Co to jest złamanie dalszej kości promieniowej?
Dalszy promień tworzy główną powierzchnię nośną po stronie kciuka nadgarstka. Złamanie zwykle występuje w odległości kilku centymetrów od stawu promieniowo-nadgarstkowego i może być pozastawowe, sięgać do stawu lub obejmować dalszy staw promieniowo-łokciowy. Uszkodzeniu może również ulec styloid łokciowy i więzadła podtrzymujące.
Powszechnym mechanizmem jest upadek na wyciągniętą rękę. Upadki o niższej energii są typowe u osób starszych o zmniejszonej wytrzymałości kości, natomiast urazy sportowe, wypadki drogowe i upadki z wysokości mogą powodować powstawanie wzorców o wyższej energii u młodszych pacjentów.
Dlaczego anatomia jest ważna
Dalszy promień ma szeroką powierzchnię stawową i podtrzymuje kość łódeczkowatą i księżycową. Pobliskie struktury obejmują nerw pośrodkowy, ścięgna zginaczy i prostowników, tętnicę promieniową, dalszy staw promieniowo-łokciowy i trójkątny kompleks chrząstki włóknistej. Przywrócenie użytecznego wyrównania przy jednoczesnej ochronie tych struktur jest głównym celem leczenia.
Objawy i oznaki wymagające szybkiej oceny
Typowe objawy obejmują natychmiastowy ból nadgarstka, obrzęk, zasinienie, tkliwość, ograniczenie ruchu i trudności w chwytaniu. Złamanie z przemieszczeniem może spowodować widoczną deformację. Lekarz sprawdza również stan skóry, krążenie palców, czucie, funkcję ścięgien i powiązane urazy.
Należy pilnie zgłosić się do lekarza w przypadku otwartej rany, kości widocznej przez skórę, bladej lub zimnej dłoni, narastającego drętwienia, niemożności poruszania palcami, szybko narastającego obrzęku lub silnego, niekontrolowanego bólu. Odkrycia te mogą wskazywać na otwarte złamanie, uszkodzenie naczyń nerwowo-naczyniowych lub niebezpieczne ciśnienie w tkankach.
Diagnoza i ocena radiologiczna
Do identyfikacji złamania i oceny przemieszczenia wykorzystuje się standardowe zdjęcia rentgenowskie nadgarstka w odcinku tylno-przednim i bocznym. W wybranych przypadkach pomocne mogą być widoki ukośne. Tomografia komputerowa może dostarczyć więcej szczegółów, gdy złamanie śródstawowe jest złożone lub gdy planowanie operacyjne wymaga dokładniejszego określenia fragmentów.
| Cecha radiograficzna | Co opisuje. | Dlaczego jest to ważne |
|---|---|---|
| Wysokość promieniowa | Długość dalszego promienia względem punktów odniesienia na powierzchni stawu. | Utrata wysokości może zmienić przenoszenie obciążenia i zmienność łokciową. |
| Nachylenie promieniowe | Nachylenie dalszej promieniowej powierzchni stawowej w projekcji PA. | Zmniejszone nachylenie może odzwierciedlać zapadnięcie się lub przemieszczenie boczne. |
| Pochylenie Volar/Grzbietowe | Strzałkowa orientacja powierzchni stawowej w widoku bocznym. | Nadmierne pochylenie grzbietu lub dłoni może wpływać na mechanikę nadgarstka. |
| Odsunięcie stawowe lub przerwa | Utrata gładkiego wyrównania na powierzchni stawu. | Pomaga określić przemieszczenie śródstawowe i cele leczenia. |
| Odchylenie łokciowe | Względna długość dalszej części kości łokciowej i promieniowej. | Może się zmieniać, gdy promień się skraca i wpływać na obciążenie łokciowe. |
Jak klasyfikuje się złamania dalszej kości promieniowej
Terminy opisowe, takie jak złamania Collesa , Smitha i Bartona , przekazują charakterystyczne wzorce przemieszczeń, ale nie oddają każdego urazu. Współczesna ocena uwzględnia również, czy złamanie jest otwarte czy zamknięte, zewnątrzstawowe czy śródstawowe, z przemieszczeniem czy bez przemieszczenia, stabilne czy niestabilne, proste czy rozdrobnione.
Klasyfikacja Fernandeza według mechanizmu
System Fernandeza grupuje złamania według dominującego mechanizmu urazu. Może pomóc lekarzom w przemyśleniu powiązanego uszkodzenia tkanek miękkich i strategii unieruchomienia, ale wyboru sposobu leczenia nie dokonuje się wyłącznie na podstawie klasyfikacji.
Jak wybiera się leczenie
Celem nie jest po prostu sprawienie, aby zdjęcie rentgenowskie wyglądało normalnie. Celem leczenia jest uzyskanie wygodnego, stabilnego i funkcjonalnego nadgarstka, przy jednoczesnym zrównoważeniu ryzyka związanego ze znieczuleniem, operacją, unieruchomieniem, sztywnością i utratą redukcji. Wspólna decyzja powinna uwzględniać:
- przemieszczenie złamania, rozdrobnienie, zajęcie stawów i stabilność po nastawieniu;
- uraz otwarty, objawy nerwowe, krążenie i stan tkanek miękkich;
- wiek pacjenta jako zastępczy – a nie substytut – stanu fizjologicznego i wymagań funkcjonalnych;
- jakość kości, inne urazy, schorzenia, zawód i dominacja rąk;
- zdolność do uczestnictwa w badaniach kontrolnych i rehabilitacji;
- cele pacjenta i tolerancję korzyści i ryzyka każdej opcji.
Kontekst wytycznych: Wytyczne AAOS/ASSH wspierają stabilizację operacyjną u wielu pacjentów w starszym wieku, gdy po redukcji skrócenie promieniowe przekracza 3 mm, nachylenie grzbietu przekracza 10° lub przemieszczenie/odsunięcie wewnątrzstawowe przekracza 2 mm. W przypadku pacjentów geriatrycznych – często uwzględnianych w badaniach osób w wieku 65 lat lub starszych – operacja na ogół nie poprawia długoterminowych wyników zgłaszanych przez pacjentów w porównaniu z opieką niechirurgiczną. Progi te stanowią podstawę indywidualnej oceny klinicznej, ale jej nie zastępują.
Leczenie niechirurgiczne
Stabilne złamanie bez przemieszczenia lub w zadowalającym stopniu wyrównane można zaopatrzyć za pomocą szyny lub opatrunku gipsowego. Złamanie z przemieszczeniem można najpierw poddać zamkniętemu nastawieniu, a następnie unieruchomić. Badania kontrolne i zdjęcia rentgenowskie wyznacza się w oparciu o zachowanie złamania i ocenę lekarza, ponieważ niektóre złamania mogą utracić ustawienie w miarę zmniejszania się obrzęku.
- Ochrona wstępna: szyna pozwala na wczesny obrzęk; może być zalecane uniesienie ciała i ruch palców.
- Nastawienie w razie potrzeby: nastawienie złamania następuje przy zastosowaniu odpowiedniego środka przeciwbólowego lub znieczulenia.
- Unieruchomienie i ocena: ponownie ocenia się dopasowanie gipsu, krążenie, czucie i wyrównanie.
- Rehabilitacja: wprowadzanie ruchu nadgarstka i przedramienia, gdy pozwala na to gojenie i stabilizacja.
Kiedy można rozważyć operację?
Operację można rozważyć, jeśli nie można uzyskać lub utrzymać akceptowalnego ustawienia, powierzchnia stawu jest znacznie przemieszczona, złamanie jest otwarte, nadgarstek jest niestabilny lub jest mało prawdopodobne, aby uraz pozostał stabilny w gipsie. Operację i implant wybiera się pod kątem konkretnego układu fragmentów i pacjenta, a nie tylko etykiety diagnostycznej.
Opcje chirurgiczne w przypadku złamań dalszej kości promieniowej
| Metoda | Wspólna rola | Ważne ograniczenia lub ryzyko |
|---|---|---|
| Przezskórne mocowanie drutem K | Wybrane złamania redukcyjne, które można ustabilizować za pomocą sztyftów i dodatkowego unieruchomienia. | Zakażenie szpilki, migracja drutów, utrata redukcji i konieczność pielęgnacji szpilki. |
| Mocowanie zewnętrzne | Wybrane urazy niestabilne, otwarte, mocno rozdrobnione lub z uszkodzeniem tkanek miękkich; może mieć charakter tymczasowy lub ostateczny. | Problemy z układem pinów, sztywność, podrażnienie nerwów/ścięgien i utrata wyrównania. |
| Płytka blokująca Volar | Wiele niestabilnych wzorców zewnątrzstawowych i śródstawowych wymagających bezpośredniej redukcji i wsparcia pod stałym kątem. | Podrażnienie lub zerwanie ścięgna zginacza, objawy nerwowe, penetracja śruby, infekcja i objawy sprzętowe. |
| Płyta grzbietowa | Wybrane brzegi grzbietowe lub fragmenty ścinane grzbietowo, które nie są odpowiednio kontrolowane od strony dłoniowej. | Podrażnienie ścięgna prostownika i wystający sprzęt. |
| Płyta mostka grzbietowego | Złamania mocno rozdrobnione, w których płytka rozciąga się na nadgarstek i wykorzystuje więzadłotaksję. | Tymczasowo ogranicza ruchomość nadgarstka i zwykle wymaga późniejszego usunięcia płytki. |
| Utrwalanie specyficzne dla fragmentu | Złożone wzory, w których poszczególne kolumny stawowe lub fragmenty obręczy wymagają ukierunkowanego wsparcia. | Większa liczba implantów i podejść może zwiększyć złożoność tkanek miękkich. |
Dowody AAOS/ASSH wskazują, że nie ma większych długoterminowych różnic w wynikach między technikami stabilizacji niestabilnych lub całkowitych złamań stawowych, chociaż płytki blokujące kości łokciowe mogą zapewnić wcześniejszą poprawę funkcji w ciągu pierwszych trzech miesięcy. Ostateczny wybór techniki zależy od złamania i wiedzy chirurga.
Przezskórne mocowanie szpilki
Po redukcji zamkniętej lub ograniczonej-otwartej gładkie druty Kirschnera mogą utrzymać wybrane fragmenty. Fluoroskopia potwierdza redukcję i położenie drutu. W zależności od techniki szpilki można pozostawić na zewnątrz skóry lub zakopać, a nadgarstek zwykle zabezpiecza się szyną lub gipsem.
Mocowanie zewnętrzne
W stabilizatorze zewnętrznym zastosowano kołki umieszczone poza strefą złamania i połączone z ramą zewnętrzną. Konstrukcja obejmująca nadgarstek może utrzymać długość i wyrównanie poprzez więzadłotaksję. Można go również łączyć z drutami, małymi płytkami lub przeszczepem kości w przypadku skomplikowanych urazów. Zobacz przykład a Zewnętrzny stabilizator nadgarstka i przegląd ortopedyczne systemy stabilizacji zewnętrznej.
Mocowanie płytki grzbietowej
Dostęp od strony grzbietowej umożliwia dostęp do wybranych fragmentów stawów grzbietowych i wzorów ścinania. Nowoczesne implanty niskoprofilowe zmniejszają masę, ale ścięgna prostowników pozostają blisko sprzętu i muszą być chronione. Poniższe obrazy ilustrują koncepcje mocowania grzbietowego, a nie uniwersalną sekwencję chirurgiczną.
Volarne mocowanie płytki blokującej
Powłoka Volar jest szeroko stosowana, ponieważ może podeprzeć kość podchrzęstną od strony dłoniowej, unikając bezpośredniego umieszczenia pod ścięgnami prostowników. Powszechnym podejściem jest odstęp zginacza promieniowego nadgarstka. Położenie płytki, odbudowa powierzchni stawu, długość śruby dystalnej i luz ścięgna zginacza wymagają dokładnej weryfikacji.
Przykłady XC Medico obejmują: Płytka blokująca dystalny promień z 7 otworami , a Płytka blokująca z 6 otworami w dystalnym promieniu oraz a Płytka blokująca dalszy promień DVR . Te łącza do produktów zawierają informacje o urządzeniu; za wybór implantu odpowiadają przeszkoleni lekarze.
Poszycie mostka grzbietowego (rozpraszające).
Płyta mostkowa rozciąga się od kości promieniowej do śródręcza i działa jako wewnętrzny dystraktor. Może być przydatna w przypadku wybranych, bardzo rozdrobnionych urazów, których nie można niezawodnie podeprzeć konwencjonalną płytką dystalną. Ponieważ tymczasowo przechodzi przez nadgarstek, zazwyczaj konieczna jest zaplanowana druga procedura w celu usunięcia płytki po wygojeniu.
Utrwalanie specyficzne dla fragmentu
Złożone złamania stawowe mogą obejmować promieniowy styloid, brzeg dłoniowy, grzbietowy i zatrzymane fragmenty centralne. Systemy specyficzne dla fragmentów wykorzystują mniejsze implanty umieszczone tak, aby wzmacniać komponenty wymagające bezpośredniej kontroli. Można je stosować samodzielnie lub w połączeniu z inną metodą mocowania.
Rekonwalescencja, rehabilitacja i możliwe powikłania
Często zaleca się poruszanie palcami już na wczesnym etapie, jeśli pozwala na to uraz i leczenie. Ćwiczenia nadgarstka i przedramienia rozpoczynają się w zależności od stabilności, stanu rany i gojenia radiologicznego. Siła, zręczność i wytrzymałość regenerują się wolniej niż przy podstawowym ruchu, a obrzęk lub sztywność może utrzymywać się przez miesiące. Rehabilitacja może być prowadzona w domu lub pod nadzorem, w zależności od potrzeb pacjenta i lokalnej praktyki.
Możliwe powikłania obejmują utratę nastawienia, nieprawidłowe zrosty, brak zrostu, sztywność, pourazowe zapalenie stawów, objawy nerwu pośrodkowego, złożony zespół bólu regionalnego, podrażnienie lub zerwanie ścięgna, infekcję, problemy z układem szpilkowym i objawowy sprzęt. Nowe drętwienie, narastający ból, gorączka, drenaż lub wyraźna utrata ruchomości palców wymagają przeglądu klinicznego.
Zdrowie kości ma znaczenie: niskoenergetyczne złamanie nadgarstka u osoby starszej może być sygnałem ostrzegawczym osteoporozy. Pacjenci mogą zapytać swojego lekarza, czy właściwa jest ocena ryzyka złamań, badanie gęstości kości, zapobieganie upadkom, ocena poziomu witaminy D lub inne metody oceny zdrowia kości.
Często zadawane pytania
Czy każde złamanie dalszej części kości promieniowej z przemieszczeniem wymaga operacji?
Nie. Niektóre złamania można zredukować i pozostawić w akceptowalnym położeniu w gipsie. Na decyzję wpływają stabilność, przemieszczenie stawu, wiek, wymagania funkcjonalne, stan zdrowia i preferencje pacjenta.
Jak długo goi się złamanie dalszej części kości promieniowej?
Wczesne gojenie kości zwykle rozwija się w ciągu około sześciu tygodni, ale harmonogram jest różny. Ruch, siła, obrzęk i pewność siebie mogą się poprawiać przez kilka miesięcy lub dłużej.
Czy płytka volarna jest zawsze najlepszą opcją chirurgiczną?
Żaden pojedynczy implant nie jest najlepszy w przypadku każdego złamania. Płytki blokujące Volar są powszechne i mogą wspierać wcześniejszą, krótkotrwałą funkcję, ale szpilki, stabilizacja zewnętrzna, stabilizacja grzbietowa, poszycie mostu lub implanty specyficzne dla fragmentów mogą lepiej pasować do pewnych wzorców.
Czy należy później usunąć płytkę dystalną kości promieniowej?
Rutynowe usuwanie nie zawsze jest konieczne. Usunięcie można rozważyć w przypadku podrażnienia ścięgna, widocznego lub objawowego sprzętu, infekcji lub z innych przyczyn klinicznych. Płytka mostkowa zazwyczaj wymaga planowego usunięcia, ponieważ obejmuje nadgarstek.
Kiedy ręka będzie mogła być znowu normalnie używana?
Bezpieczne stosowanie zależy od stabilności złamania, leczenia, gojenia radiologicznego, bólu i związanej z tym aktywności. Lekkie codzienne zadania zwykle powracają przed mocnym chwytaniem, podnoszeniem, sportami kontaktowymi lub ciężką pracą. Postępuj zgodnie z ograniczeniami lekarza prowadzącego.
Powiązane zasoby XC Medico
Poniższe zasoby wewnętrzne zawierają specyfikacje implantów, instrumentów i powiązanych systemów urazowych wymienionych w tym przewodniku.
Referencje i podstawy redakcyjne
- Amerykańska Akademia Chirurgów Ortopedów. Wytyczne postępowania klinicznego w przypadku złamań dalszej kości promieniowej.
- AAOS OrthoInfo. Złamania dalszej kości promieniowej (złamany nadgarstek).
