Клиничен преглед · Актуализирано образователно ръководство
Дистална фрактура на радиуса е счупване близо до края на китката на радиуса. Лечението може да варира от шина или гипс до перкутанни щифтове, външна фиксация или фиксация на плоча. Подходящият план зависи от подравняването и стабилността на фрактурата, засягането на ставите, състоянието на меките тъкани, качеството на костите, възрастта, функционалните нужди и предпочитанията на пациента.
Какво е дистална фрактура на радиуса?
Дисталният радиус образува основната носеща повърхност от страната на палеца на китката. Фрактурата обикновено възниква в рамките на няколко сантиметра от лъчекарпалната става и може да бъде извънставна, да се простира в ставата или да включва дисталната лъчеулнарна става. Улнарният стилоид и поддържащите връзки също могат да бъдат наранени.
Падането върху протегната ръка е често срещан механизъм. Паданията с по-ниска енергия са типични за по-възрастни хора с намалена здравина на костите, докато спортни наранявания, пътни инциденти и падания от височина могат да доведат до модели с по-висока енергия при по-млади пациенти.
Защо анатомията има значение
Дисталният радиус има широка ставна повърхност и поддържа скафоида и луната. Близките структури включват медианния нерв, сухожилията на флексора и екстензора, радиалната артерия, дисталната радиоулнарна става и триъгълния фиброхрущялен комплекс. Възстановяването на полезно подравняване при защита на тези структури е основна цел на лечението.
Симптоми и признаци, които се нуждаят от бърза оценка
Типичните симптоми включват незабавна болка в китката, подуване, синини, чувствителност, намалена подвижност и затруднено хващане. Изместената фрактура може да доведе до видима деформация. Клиницистът също проверява състоянието на кожата, кръвообращението на пръстите, усещането, функцията на сухожилията и свързаните с тях наранявания.
Потърсете спешна медицинска помощ за отворена рана, кост, видима през кожата, бледа или студена ръка, влошаващо се изтръпване, невъзможност за движение на пръстите, бързо нарастващ оток или силна болка, която не се контролира. Тези открития могат да показват отворена фрактура, невроваскуларен компромис или опасно налягане в тъканите.
Диагностика и радиографска оценка
Стандартните задно-предни и странични рентгенографии на китката се използват за идентифициране на фрактурата и оценка на изместването. Наклонените изгледи могат да помогнат в избрани случаи. Компютърната томография може да даде повече подробности, когато вътреставната фрактура е сложна или когато оперативното планиране изисква по-ясно дефиниране на фрагментите.
| Рентгенографска характеристика | Какво описва | Защо има значение |
|---|---|---|
| Радиална височина | Дължината на дисталния радиус спрямо референтните точки на ставната повърхност. | Загубата на височина може да промени предаването на натоварването и лакътната вариация. |
| Радиален наклон | Наклонът на дисталната радиална ставна повърхност на PA изглед. | Намаленият наклон може да отразява колапс или странично изместване. |
| Воларен/дорзален наклон | Сагиталната ориентация на ставната повърхност в страничен изглед. | Прекомерният дорсален или воларен наклон може да повлияе на механиката на китката. |
| Ставно отстъпване или празнина | Загуба на гладко подравняване на повърхността на ставата. | Помага за определяне на вътреставното изместване и целите на лечението. |
| Улнарна вариация | Относителната дължина на дисталната улна и радиуса. | Може да се промени, когато радиусът се скъси и да повлияе на улнокарпалното натоварване. |
Как се класифицират фрактурите на дисталния радиус
Описателни термини като Colles , Smith и Barton фрактури съобщават характерни модели на изместване, но не обхващат всяко нараняване. Съвременната оценка също така записва дали фрактурата е отворена или затворена, извънставна или вътреставна, изместена или неизместена, стабилна или нестабилна и проста или натрошена.
Класификация на Фернандес по механизъм
Системата на Fernandez групира фрактурите според доминиращия механизъм на нараняване. Това може да помогне на клиницистите да мислят за свързаните наранявания на меките тъкани и стратегия за фиксиране, но лечението не се избира само от класификацията.
Как се избира лечението
Целта не е просто рентгеновата снимка да изглежда нормална. Лечението търси удобна, стабилна, функционална китка, като същевременно балансира рисковете от анестезия, операция, обездвижване, скованост и загуба на редукция. Споделеното решение трябва да вземе предвид:
- изместване на фрактурата, раздробяване, засягане на ставата и стабилност след редукцията;
- открито нараняване, нервни симптоми, кръвообращение и състояние на меките тъкани;
- възрастта на пациента като заместител – а не заместител – за физиологичния статус и функционалното търсене;
- качество на костите, други наранявания, медицински състояния, професия и доминиране на ръцете;
- възможност за проследяване и участие в рехабилитация;
- целите на пациента и толерантността към ползите и рисковете от всяка опция.
Контекст на насоките: Насоките на AAOS/ASSH подкрепят оперативната фиксация при много не-гериатрични пациенти, когато след редукцията радиалното скъсяване надвишава 3 mm, дорзалния наклон надвишава 10° или вътреставното изместване/отстъпване надвишава 2 mm. За гериатрични пациенти - обикновено представени в проучвания на възраст 65 или повече години - хирургията обикновено не подобрява дългосрочните резултати, докладвани от пациентите, в сравнение с нехирургичните грижи. Тези прагове информират, но не заместват индивидуализираната клинична преценка.
Нехирургично лечение
Неизместена или приемливо подравнена стабилна фрактура може да се управлява с шина или гипс. Изместената фрактура може първо да претърпи затворена репозиция, последвана от обездвижване. Последващият преглед и рентгенографиите се насрочват в зависимост от поведението на фрактурата и преценката на клинициста, тъй като някои фрактури могат да загубят подравняване с намаляването на отока.
- Първоначална защита: шината позволява място за ранно подуване; може да се препоръча повдигане и движение на пръстите.
- Намаляване, когато е необходимо: фрактурата се намества отново с помощта на подходяща аналгезия или анестезия.
- Имобилизиране и преглед: преоценяват се прилягането на гипсовата гипсова кора, кръвообращението, усещането и подравняването.
- Рехабилитация: движението на китката и предмишницата се въвежда, когато заздравяването и стабилността позволяват.
Кога може да се обмисли операция?
Може да се обсъди хирургия, когато не може да се постигне или поддържа приемливо подравняване, повърхността на ставата е значително изместена, фрактурата е отворена, карпусът е нестабилен или моделът на нараняване е малко вероятно да остане стабилен в гипс. Операцията и имплантът са избрани за конкретния модел на фрагменти и пациента - не просто за диагностичния етикет.
Хирургични възможности за фрактури на дисталния радиус
| Метод | Обща роля | Важни ограничения или рискове |
|---|---|---|
| Перкутанна фиксация с K-тел | Избрани редуцируеми фрактури, които могат да бъдат стабилизирани с щифтове и допълнителна имобилизация. | Инфекция на щифта, миграция на проводника, загуба на редукция и необходимост от грижа за щифта. |
| Външно фиксиране | Избрани нестабилни, отворени, силно натрошени или компрометирани с меките тъкани наранявания; може да бъде временна или окончателна. | Проблеми с щифтовия тракт, скованост, дразнене на нервите/сухожилията и загуба на подравняване. |
| Volar заключваща плоча | Много нестабилни извънставни и вътреставни модели, изискващи директна редукция и опора с фиксиран ъгъл. | Дразнене или разкъсване на сухожилие на флексора, нервни симптоми, проникване на винт, инфекция и хардуерни симптоми. |
| Гръбна плоча | Избрани дорзален ръб или фрагменти от дорзално срязване не са адекватно контролирани от воларната страна. | Дразнене на сухожилията на екстензора и изпъкналост на хардуера. |
| Дорзална мостова плоча | Силно натрошени фрактури, при които плочата обхваща китката и използва лигаментотаксис. | Временно ограничава движението на китката и обикновено изисква по-късно отстраняване на пластината. |
| Фрагментно специфично фиксиране | Сложни модели, при които отделни ставни колони или фрагменти от ръбове се нуждаят от целенасочена опора. | Повече импланти и подходи могат да усложнят меките тъкани. |
Доказателствата за AAOS/ASSH не показват голяма разлика в дългосрочния резултат между техниките за фиксиране за нестабилни или пълни фрактури на ставите, въпреки че воларните заключващи пластини могат да осигурят по-ранно функционално възстановяване през първите три месеца. Окончателният избор на техника зависи от фрактурата и опита на хирурга.
Перкутанна фиксация с щифтове
След затворена или ограничено отворена редукция, гладките проводници на Kirschner могат да задържат избрани фрагменти. Флуороскопията потвърждава редукцията и позицията на проводника. Щифтовете могат да бъдат оставени извън кожата или заровени, в зависимост от техниката, а китката обикновено е защитена с шина или гипс.
Външно фиксиране
Външният фиксатор използва щифтове, поставени извън зоната на фрактурата и свързани с външна рамка. Конструкция, обхващаща китката, може да поддържа дължина и подравняване чрез лигаментотаксис. Може също да се комбинира с жици, малки пластини или костна присадка при сложни наранявания. Вижте пример за a външен фиксатор за китка и преглед на ортопедични системи за външна фиксация.
Фиксиране на дорзалната плоча
Гръбният подход дава достъп до избрани дорзални ставни фрагменти и модели на срязване. Съвременните импланти с нисък профил намаляват обема, но сухожилията на екстензора остават близо до хардуера и трябва да бъдат защитени. Следващите изображения илюстрират по-скоро концепции за дорзална фиксация, отколкото универсална хирургична последователност.
Воларно фиксиране на заключваща плоча
Воларното покритие се използва широко, тъй като може да поддържа субхондралната кост от палмарната страна, като същевременно избягва директното поставяне под сухожилията на екстензора. Интервалът на flexor carpi radialis е често срещан подход. Позицията на пластината, възстановяването на повърхността на ставата, дължината на дисталния винт и хлабината на флексорното сухожилие изискват внимателна проверка.
Примерите за XC Medico включват a Фиксираща плоча със 7 отвора на дисталния радиус , a Фиксираща пластина за дисталния радиус с 6 отвора и a Плоча за заключване на дисталния радиус на DVR . Тези продуктови връзки са за информация за устройството; изборът на импланти остава отговорност на обучени клиницисти.
Обшивка на гръбния мост (отвличане на вниманието).
Мостова плоча се простира от радиуса до метакарпалната кост и функционира като вътрешен дистрактор. Може да бъде полезно за избрани силно раздробени наранявания, които не могат да бъдат поддържани надеждно от конвенционална дистална пластина. Тъй като временно пресича китката, обикновено е необходима планирана втора процедура за отстраняване на пластината след заздравяване.
Фрагментно специфично фиксиране
Сложните фрактури на ставите могат да съдържат радиален шилоиден, воларен ръб, дорзален ръб и засегнати централни фрагменти. Системите, специфични за фрагменти, използват по-малки импланти, позиционирани да поддържат компонентите, които изискват директен контрол. Те могат да се използват самостоятелно или с друг метод за фиксиране.
Възстановяване, рехабилитация и възможни усложнения
Движението на пръстите често се насърчава рано, ако нараняването и лечението позволяват. Упражненията за китката и предмишницата започват в зависимост от стабилността, състоянието на раната и радиографското зарастване. Силата, сръчността и издръжливостта се възстановяват по-бавно от основното движение и някои отоци или скованост могат да продължат с месеци. Рехабилитацията може да бъде домашна или под наблюдение в зависимост от нуждите на пациента и местната практика.
Възможните усложнения включват загуба на редукция, неправилно срастване, несрастване, скованост, посттравматичен артрит, симптоми на средния нерв, синдром на комплексна регионална болка, дразнене или разкъсване на сухожилие, инфекция, проблеми с щифтовия тракт и симптоматичен хардуер. Ново изтръпване, нарастваща болка, треска, дренаж или изразена загуба на движение на пръста налага клиничен преглед.
Здравето на костите има значение: нискоенергийна фрактура на китката при по-възрастен възрастен може да е предупредителен знак за остеопороза. Пациентите могат да попитат своя клиницист дали оценката на риска от фрактури, тестването на костната плътност, предотвратяването на падане, оценката на витамин D или други мерки за здравето на костите са подходящи.
Често задавани въпроси
Всяка фрактура на дисталния радиус с изместване изисква ли операция?
Не. Някои фрактури могат да бъдат намалени и да останат приемливо подравнени в гипс. Стабилността, изместването на ставите, възрастта, функционалните изисквания, здравето и предпочитанията на пациента влияят върху решението.
Колко време отнема зарастването на фрактура на дисталния радиус?
Ранното заздравяване на костите обикновено се развива за около шест седмици, но времевата линия варира. Движението, силата, подуването и увереността могат да продължат да се подобряват няколко месеца или повече.
Винаги ли воларната плоча е най-добрият хирургичен вариант?
Нито един имплант не е най-подходящ за всяка фрактура. Воларните заключващи плочи са често срещани и могат да поддържат по-ранна краткосрочна функция, но щифтове, външна фиксация, дорзална фиксация, мостова обшивка или специфични за фрагменти импланти могат да съответстват по-добре на определени модели.
Трябва ли дисталната плоча на радиуса да бъде премахната по-късно?
Рутинното отстраняване не винаги е необходимо. Отстраняването може да се обмисли при дразнене на сухожилията, изявен или симптоматичен хардуер, инфекция или други клинични причини. Мостовата плоча обикновено изисква планирано отстраняване, тъй като обхваща китката.
Кога ръката може отново да се използва нормално?
Безопасната употреба зависи от стабилността на фрактурата, лечението, радиографското заздравяване, болката и включената дейност. Леките ежедневни задачи обикновено се връщат преди силни хващания, повдигане, контактни спортове или тежка работа. Следвайте ограниченията на лекуващия лекар.
Свързани XC Medico ресурси
Следните вътрешни ресурси предоставят спецификации за импланти, инструменти и свързани травматични системи, споменати в това ръководство.
Препратки и редакционна основа
- Американска академия на ортопедичните хирурзи. Лечение на фрактури на дисталния радиус Насоки за клинична практика.
- AAOS OrthoInfo. Фрактури на дисталния радиус (счупена китка).
