Zlomeniny distálneho rádia: diagnostika, klasifikácia a liečba

Klinický prehľad · Aktualizovaná vzdelávacia príručka

Zlomenina distálneho rádia je zlomenina blízko zápästia na konci rádia. Liečba môže siahať od dlahy alebo odliatku až po perkutánne kolíky, externú fixáciu alebo fixáciu dlahy. Vhodný plán závisí od zarovnania a stability zlomeniny, postihnutia kĺbov, stavu mäkkých tkanív, kvality kostí, veku, funkčných potrieb a preferencií pacienta.

Diagnostika Klinické vyšetrenie a röntgenové snímky zápästia stanovia typ zlomeniny, posunutie a postihnutie kĺbov.

Liečba Stabilné zlomeniny sa môžu liečiť bez operácie; nestabilné alebo zle zarovnané zlomeniny môžu vyžadovať fixáciu.

Samotný vek výsledku nerozhoduje o liečbe. Podstatné sú funkčné požiadavky, zlomové správanie a spoločné rozhodovanie.

Čo je zlomenina distálneho rádia?

Distálny rádius tvorí hlavnú nosnú plochu na palcovej strane zápästia. Zlomenina sa zvyčajne vyskytuje do niekoľkých centimetrov od rádiokarpálneho kĺbu a môže byť extraartikulárna, môže siahať do kĺbu alebo môže zahŕňať distálny rádioulnárny kĺb. Ulnárny styloid a podporné väzy môžu byť tiež zranené.

Bežným mechanizmom je pád na natiahnutú ruku. Pády s nižšou energiou sú typické u starších dospelých so zníženou pevnosťou kostí, zatiaľ čo športové zranenia, dopravné nehody a pády z výšky môžu u mladších pacientov vyvolať vzorce s vyššou energiou.

Prehľad zlomeniny distálneho rádia zobrazujúci anatómiu zápästia a vzory zlomenín — Zlomeniny distálneho rádia sa líšia smerom, rozdrobením, posunutím a postihnutím zápästného kĺbu.

Prečo na anatómii záleží

Distálny rádius má široký kĺbový povrch a podporuje scaphoideum a lunate. Blízke štruktúry zahŕňajú stredný nerv, šľachy ohýbačov a extenzorov, radiálnu artériu, distálny rádioulnárny kĺb a trojuholníkový fibrochrupkový komplex. Obnovenie užitočného zarovnania pri ochrane týchto štruktúr je ústredným cieľom liečby.

Symptómy a príznaky, ktoré si vyžadujú okamžité posúdenie

Typické príznaky zahŕňajú okamžitú bolesť zápästia, opuch, modriny, citlivosť, zníženú pohyblivosť a ťažkosti s uchopením. Posunutá zlomenina môže spôsobiť viditeľnú deformáciu. Lekár tiež kontroluje stav kože, krvný obeh prstov, citlivosť, funkciu šliach a súvisiace zranenia.

Vyhľadajte okamžitú lekársku starostlivosť pre otvorenú ranu, kosť viditeľnú cez kožu, bledú alebo studenú ruku, zhoršujúcu sa necitlivosť, neschopnosť hýbať prstami, rýchlo sa zvyšujúci opuch alebo silnú bolesť, ktorá nie je pod kontrolou. Tieto nálezy môžu naznačovať otvorenú zlomeninu, neurovaskulárny kompromis alebo nebezpečný tlak v tkanivách.

Diagnóza a rádiografické vyšetrenie

Na identifikáciu zlomeniny a posúdenie posunu sa používajú štandardné posteroanteriórne a laterálne rádiografické snímky zápästia. Vo vybraných prípadoch môžu pomôcť šikmé pohľady. Počítačová tomografia môže poskytnúť viac podrobností, keď je intraartikulárna zlomenina zložitá alebo keď si operatívne plánovanie vyžaduje jasnejšiu definíciu fragmentov.

Posteroanteriorné rádiografické merania zápästia pri zlomenine distálneho rádia — Na PA pohľade lekári hodnotia radiálnu výšku, radiálny sklon, ulnárny rozptyl a artikulárnu kongruitu.

Röntgenový snímok bočného zápästia zobrazujúci meranie volárneho a dorzálneho sklonu — Na laterálnom pohľade sa hodnotí volárny alebo dorzálny sklon a karpálne zarovnanie.

Rádiografický znak	Čo popisuje	Prečo na tom záleží
Radiálna výška	Dĺžka distálneho rádia vzhľadom na referenčné body na povrchu kĺbu.	Strata výšky môže zmeniť prenos zaťaženia a ulnárny rozptyl.
Radiálny sklon	Sklon distálnej radiálnej kĺbovej plochy na PA pohľadu.	Znížený sklon môže odrážať kolaps alebo bočný posun.
Volárny/dorzálny sklon	Sagitálna orientácia kĺbového povrchu na bočnom pohľade.	Nadmerný dorzálny alebo volárny sklon môže ovplyvniť mechaniku zápästia.
Kĺbový krok alebo medzera	Strata hladkého zarovnania na povrchu kĺbu.	Pomáha definovať vnútrokĺbový posun a ciele liečby.
Ulnárny rozptyl	Relatívna dĺžka distálnej ulny a rádia.	Môže sa zmeniť, keď sa skráti polomer a ovplyvní zaťaženie ulnokarpálu.

Ako sa klasifikujú zlomeniny distálneho rádia

Opisné termíny ako Colles , Smith a Bartonove zlomeniny komunikujú charakteristické vzory premiestnenia, ale nezachytávajú každé zranenie. Moderné hodnotenie tiež zaznamenáva, či je zlomenina otvorená alebo uzavretá, extraartikulárna alebo intraartikulárna, posunutá alebo neposunutá, stabilná alebo nestabilná a jednoduchá alebo rozdrobená.

Fernandezova klasifikácia podľa mechanizmu

Fernandezov systém zoskupuje zlomeniny podľa dominantného mechanizmu poranenia. Môže pomôcť lekárom premýšľať o súvisiacom poranení mäkkých tkanív a stratégii fixácie, ale liečba sa nevyberá iba z klasifikácie.

Ilustrácia ohybovej zlomeniny distálneho rádia I. typu Fernandeza — **Typ I:** ohybová zlomenina, často s metafyzálnym kortikálnym zlyhaním.

Ilustrácia strihovej zlomeniny distálneho rádia typu II Fernandeza — **Typ II:** strihové poranenie vrátane zlomeniny ráfika – dislokácie.

Ilustrácia kompresnej zlomeniny distálneho rádia Fernandez typ III — **Typ III:** kompresné poranenie s kĺbovým nárazom.

Ilustrácia avulznej zlomeniny distálneho rádia Fernandeza IV. typu — **Typ IV:** avulzné poškodenie zahŕňajúce väzivové úpony.

Ilustrácia kombinovanej zlomeniny distálneho rádia Fernandez typ V — **Typ V:** kombinované vysokoenergetické poranenie s viacerými mechanizmami.

Ako sa volí liečba

Cieľom nie je len to, aby röntgen vyzeral normálne. Liečba sa snaží o pohodlné, stabilné a funkčné zápästie, pričom sa vyvažujú riziká anestézie, chirurgického zákroku, imobilizácie, stuhnutosti a straty redukcie. Spoločné rozhodnutie by malo zvážiť:

posunutie zlomeniny, rozdrvenie, postihnutie kĺbov a stabilita po repozícii;
otvorené poranenie, nervové symptómy, krvný obeh a stav mäkkých tkanív;
vek pacienta ako náhrada – nie náhrada – za fyziologický stav a funkčné požiadavky;
kvalita kostí, iné zranenia, zdravotný stav, povolanie a dominancia rúk;
schopnosť zúčastniť sa sledovania a zúčastniť sa rehabilitácie;
ciele pacienta a tolerancia výhod a rizík každej možnosti.

Kontext usmernenia: Vedenie AAOS/ASSH podporuje operačnú fixáciu u mnohých negeriatrických pacientov, keď po repozícii radiálne skrátenie presiahne 3 mm, dorzálny sklon presahuje 10° alebo intraartikulárny posun/step-off presiahne 2 mm. U geriatrických pacientov – bežne zastúpených v štúdiách vo veku 65 rokov alebo starších – chirurgia vo všeobecnosti nezlepšuje dlhodobé výsledky hlásené pacientmi v porovnaní s nechirurgickou starostlivosťou. Tieto prahové hodnoty informujú, ale nenahrádzajú individuálny klinický úsudok.

Nechirurgická liečba

Neposunutú alebo prijateľne vyrovnanú stabilnú zlomeninu možno zvládnuť pomocou dlahy alebo sadry. Posunutá zlomenina môže najskôr podstúpiť uzavretú repozíciu, po ktorej nasleduje imobilizácia. Následné vyšetrenie a röntgenové snímky sú naplánované podľa správania pri zlomenine a úsudku lekára, pretože niektoré zlomeniny môžu stratiť zarovnanie, keď sa opuch zmenšuje.

Počiatočná ochrana: dlaha poskytuje priestor pre skorý opuch; možno odporučiť eleváciu a pohyb prstov.
Redukcia v prípade potreby: zlomenina sa vyrovná pomocou vhodnej analgézie alebo anestézie.
Imobilizácia a kontrola: prehodnocuje sa prispôsobenie sadry, krvný obeh, pocit a zarovnanie.
Rehabilitácia: pohyb zápästia a predlaktia sa zavádza, keď to hojenie a stabilita dovoľujú.

Nechirurgická imobilizácia pre zlomeninu distálneho rádia — Imobilizácia môže byť vhodná, keď je zarovnanie prijateľné a zlomenina zostáva stabilná.

Kedy možno zvážiť operáciu?

O chirurgickom zákroku sa môže diskutovať, keď nie je možné dosiahnuť alebo udržať prijateľné zarovnanie, povrch kĺbu je výrazne posunutý, zlomenina je otvorená, karpus je nestabilný alebo je nepravdepodobné, že vzor zranenia zostane stabilný v sadre. Operácia a implantát sa vyberajú podľa špecifického vzoru fragmentu a pacienta – nielen podľa diagnostického označenia.

Chirurgické možnosti pre zlomeniny distálneho rádia

Metóda	Spoločná úloha	Dôležité obmedzenia alebo riziká
Perkutánna fixácia K-drôtom	Vybrané redukovateľné zlomeniny, ktoré možno stabilizovať čapmi a doplnkovou imobilizáciou.	Infekcia pin-tract, migrácia drôtu, strata redukcie a potreba starostlivosti o pin.
Vonkajšia fixácia	Vybrané nestabilné, otvorené, veľmi rozdrvené poranenia alebo poranenia s ohrozením mäkkých tkanív; môže byť dočasné alebo definitívne.	Problémy s kolíkovým traktom, stuhnutosť, podráždenie nervov / šliach a strata vyrovnania.
Volar uzamykacia doska	Mnoho nestabilných extraartikulárnych a intraartikulárnych vzorcov vyžadujúcich priamu repozíciu a podporu s pevným uhlom.	Podráždenie alebo pretrhnutie šľachy ohýbača, nervové symptómy, penetrácia skrutky, infekcia a symptómy hardvéru.
Chrbtová platnička	Vybrané dorzálne lemy alebo dorzálne strihové fragmenty nie sú dostatočne kontrolované z volárnej strany.	Podráždenie šliach extenzoru a vyčnievanie hardvéru.
Chrbtová mostíková doska	Veľmi rozdrvené zlomeniny, kde platnička preklenuje zápästie a využíva ligamentotaxiu.	Dočasne obmedzuje pohyb zápästia a zvyčajne vyžaduje neskoršie odstránenie dlahy.
Fragmentovo špecifická fixácia	Komplexné vzory, v ktorých jednotlivé kĺbové stĺpiky alebo ráfikové fragmenty potrebujú cielenú podporu.	Viac implantátov a prístupov môže zvýšiť zložitosť mäkkých tkanív.

Dôkazy AAOS/ASSH nenaznačujú žiadny významný dlhodobý rozdiel vo výsledkoch medzi fixačnými technikami pre nestabilné alebo úplné kĺbové zlomeniny, hoci volárne uzamykacie dlahy môžu poskytnúť skoršie funkčné zotavenie v prvých troch mesiacoch. Konečný výber techniky závisí od zlomeniny a odbornosti chirurga.

Perkutánna fixácia kolíka

Po uzavretej alebo obmedzene otvorenej repozícii môžu hladké Kirschnerove drôty držať vybrané fragmenty. Fluoroskopia potvrdí redukciu a polohu drôtu. Špendlíky môžu byť ponechané mimo kože alebo zakopané v závislosti od techniky a zápästie je bežne chránené dlahou alebo sadrou.

Perkutánna fixácia zlomeniny distálneho rádia Kirschnerovým drôtom — Perkutánne drôty môžu dopĺňať stabilnú redukciu vybraných modelov zlomenín.

Vonkajšia fixácia

Externý fixátor používa kolíky umiestnené mimo zóny zlomeniny a spojené s vonkajším rámom. Konštrukcia preklenujúca zápästie si môže udržať dĺžku a zarovnanie prostredníctvom ligamentotaxie. Môže sa tiež kombinovať s drôtmi, malými doštičkami alebo kostným štepom pri zložitých poraneniach. Pozrite si príklad a externý fixátor zápästia a prehľad o ortopedické externé fixačné systémy.

Röntgenový snímok vonkajšej fixácie stabilizujúci zlomeninu distálneho rádia — Rádiografické monitorovanie hodnotí zarovnanie zlomeniny a polohu čapu.

Fixácia chrbtovej platničky

Dorzálny prístup umožňuje prístup k vybraným dorzálnym artikulárnym fragmentom a strihovým vzorom. Moderné nízkoprofilové implantáty znižujú objem, ale šľachy extenzorov zostávajú blízko hardvéru a musia byť chránené. Nasledujúce obrázky ilustrujú skôr koncepty dorzálnej fixácie než univerzálnu chirurgickú sekvenciu.

Anatómia dorzálneho prístupu na fixáciu dlahy distálneho rádia — Dorzálna expozícia si vyžaduje starostlivé riadenie extenzorových kompartmentov.

Umiestnenie dorzálnej dlahy na zlomenine distálneho rádia — Cielená dorzálna podpora môže kontrolovať fragmenty dorzálneho okraja.

Röntgenový snímok po fixácii dorzálnej dlahy zlomeniny distálneho rádia — Finálne zobrazenie kontroluje redukciu, polohu platne a dĺžku skrutky.

Fixácia volárnej uzamykacej dlahy

Volar plating je široko používaný, pretože môže podporovať subchondrálnu kosť z palmárnej strany, pričom sa vyhýba priamemu umiestneniu pod šľachy extenzorov. Interval flexor carpi radialis je bežný prístup. Poloha dlahy, obnova povrchu kĺbu, dĺžka distálnej skrutky a vôľa šľachy ohýbača vyžadujú starostlivé overenie.

Príklady XC Medico zahŕňajú a 7-otvorová uzamykacia doska distálneho rádia , a 6-otvorová uzamykacia doska distálneho rádia a a DVR uzamykacia doska distálneho rádiusu . Tieto odkazy na produkty slúžia na informácie o zariadení; Výber implantátu zostáva v kompetencii vyškolených lekárov.

Fixačné puzdro volárnej dlahy pre zlomeninu distálneho rádia — Príklad prípadu: fixácia nestabilnej zlomeniny volárnou dlahou.

Pooperačná PA röntgenová snímka fixácie platničky distálneho rádia voláru — PA zobrazovanie kontroluje radiálne zarovnanie a distálnu distribúciu skrutiek.

Pooperačný laterálny röntgenový snímok fixácie platničky volárneho distálneho rádia — Laterálne zobrazovanie hodnotí sklon, redukciu a polohu implantátu.

Komplexná zlomenina distálneho rádia pred fixáciou volárnej dlahy — Komplexná kĺbová zlomenina pred definitívnou fixáciou.

Konštrukcia volárnej uzamykacej dlahy pre intraartikulárnu zlomeninu distálneho rádia — Podpora s pevným uhlom môže stabilizovať viaceré distálne fragmenty.

Rádiografický výsledok po fixácii zlomeniny distálneho rádia volárnou platňou — Pooperačné pohľady dokumentujú zhodu kĺbov a polohu hardvéru.

Oplechovanie chrbtového mostíka (distrakcia).

Mostová doska siaha od polomeru po metakarpál a funguje ako vnútorný distraktor. Môže byť užitočná pre vybrané vysoko rozdrvené poranenia, ktoré nemožno spoľahlivo podoprieť konvenčnou distálnou dlahou. Pretože dočasne prechádza cez zápästie, je vo všeobecnosti potrebný plánovaný druhý postup na odstránenie platničky po zahojení.

Dorzálna mostíková platňa preklenujúca rozdrvenú zlomeninu distálneho rádia — Mostík preklenuje zápästie, aby sa zachovala dĺžka a zarovnanie, kým sa zlomenina hojí.

Fragmentovo špecifická fixácia

Komplexné kĺbové zlomeniny môžu obsahovať radiálny styloid, volárny okraj, dorzálny okraj a zasiahnuté centrálne fragmenty. Systémy špecifické pre fragmenty používajú menšie implantáty umiestnené tak, aby podopierali komponenty, ktoré vyžadujú priamu kontrolu. Môžu byť použité samostatne alebo s iným spôsobom fixácie.

Fragmentovo špecifický fixačný systém pre zlomeniny distálneho rádia — Malé implantáty môžu cieliť na jednotlivé kĺbové stĺpiky alebo fragmenty okrajov.

Röntgenový snímok fragmentovo špecifickej fixácie zlomeniny distálneho rádia — Viaceré body fixácie môžu riešiť zložitý vzor fragmentov.

Zotavenie, rehabilitácia a možné komplikácie

Pohyb prstov je často podporovaný včas, ak to zranenie a liečba dovoľujú. Cvičenia na zápästí a predlaktí začínajú podľa stability, stavu rany a rádiografického hojenia. Sila, obratnosť a vytrvalosť sa obnovujú pomalšie ako základný pohyb a určité opuchy alebo stuhnutosť môžu pretrvávať mesiace. Rehabilitácia môže byť domáca alebo pod dohľadom v závislosti od potrieb pacienta a miestnej praxe.

Možné komplikácie zahŕňajú stratu repozície, malunion, nonunion, stuhnutosť, posttraumatickú artritídu, symptómy stredného nervu, syndróm komplexnej regionálnej bolesti, podráždenie alebo ruptúru šľachy, infekciu, problémy s kolíkovým traktom a symptomatický hardvér. Nová necitlivosť, zvyšujúca sa bolesť, horúčka, drenáž alebo výrazná strata pohybu prstov si vyžadujú klinické vyšetrenie.

Na zdraví kostí záleží: nízkoenergetická zlomenina zápästia u staršieho dospelého môže byť varovným signálom osteoporózy. Pacienti sa môžu opýtať svojho lekára, či je vhodné hodnotenie rizika zlomenín, testovanie hustoty kostí, prevencia pádov, hodnotenie vitamínu D alebo iné opatrenia týkajúce sa zdravia kostí.

Často kladené otázky

Potrebuje každá posunutá zlomenina distálneho rádia operáciu?

Nie. Niektoré zlomeniny sa dajú zredukovať a zostanú prijateľne vyrovnané v sadre. Stabilita, posun kĺbov, vek, funkčné nároky, zdravotný stav a preferencie pacienta, to všetko ovplyvňuje rozhodnutie.

Ako dlho trvá hojenie zlomeniny distálneho rádia?

Skoré hojenie kostí sa bežne vyvíja počas približne šiestich týždňov, ale časová os sa líši. Pohyb, sila, opuch a sebadôvera sa môžu zlepšovať niekoľko mesiacov alebo dlhšie.

Je volárna dlaha vždy najlepšou chirurgickou možnosťou?

Žiadny jednotlivý implantát nie je najlepší pre každú zlomeninu. Volárne uzamykacie dlahy sú bežné a môžu podporovať skoršiu krátkodobú funkciu, ale kolíky, vonkajšia fixácia, dorzálna fixácia, premostenie alebo fragmentovo špecifické implantáty môžu lepšie zodpovedať určitým vzorom.

Musí sa distálna rádiusová platnička odstrániť neskôr?

Rutinné odstraňovanie nie je vždy potrebné. Odstránenie sa môže zvážiť v prípade podráždenia šľachy, výrazného alebo symptomatického hardvéru, infekcie alebo iných klinických dôvodov. Mostík vo všeobecnosti vyžaduje plánované odstránenie, pretože preklenuje zápästie.

Kedy sa dá ruka opäť normálne používať?

Bezpečné použitie závisí od stability zlomeniny, liečby, rádiografického hojenia, bolesti a príslušnej aktivity. Ľahké každodenné úlohy sa zvyčajne vrátia pred násilné uchopenie, zdvíhanie, kontaktné športy alebo ťažkú prácu. Dodržujte obmedzenia ošetrujúceho lekára.

Súvisiace zdroje XC Medico

Nasledujúce interné zdroje poskytujú špecifikácie pre implantáty, nástroje a súvisiace traumatické systémy uvedené v tejto príručke.

Súprava nástrojov distálneho rádia Konfigurácia prístrojov a podnosu pre systémy platničiek distálneho rádia. Zaisťovacia dlaha so 7 otvormi na distálny rádius Rozmery produktu, kompatibilita skrutiek a konfigurácia. Zaisťovacia dlaha na distálny rádius so 6 otvormi Alternatívna konfigurácia distálnej hlavice pre volárny rádius. DVR Zaisťovacia dlaha distálneho rádiusu Špecifikácie dlahy distálneho volárneho rádiusu a podrobnosti o systéme. Vonkajší fixátor zápästia Komponenty vonkajšieho rámu určené pre aplikácie na zápästie. Súprava nástrojov na malé fragmenty Prístrojové vybavenie na fixáciu vybraných malých fragmentov traumy. Trauma System Prehľadávajte dlahy, skrutky, nástroje a produkty vonkajšej fixácie. Kontrola kvality Informácie o výrobnej kontrole a procesoch kvality.

Referencie a redakčný základ

Lekárske odmietnutie zodpovednosti: Tento článok je určený na všeobecné vzdelávanie a profesionálne referenčné účely. Neposkytuje diagnózu, neodporúča konkrétny implantát ani nenahrádza hodnotenie a liečbu kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom. Dostupnosť zariadenia, indikácie a regulačný stav sa môžu v jednotlivých krajinách líšiť.