Правилно използване на заключващата плоча!

А заключващата плоча е устройство за фиксиране на фрактура с отвор с резба. Когато винт с резбована глава се завинти в отвора, плочата се превръща в устройство за фиксиране на ъгъл (винт). Заключващата (стабилна под ъгъл) плоча може да има както заключващи, така и незаключващи отвори за винтове за различни винтове, в които да се завинтват (наричана още комбинирана плоча). Откакто концепцията за заключващи пластини беше предложена и приложена за лечение на фрактури, тя се използва широко при фиксиране на периартикуларни фрактури, натрошени и остеопоротични фрактури поради предимствата си да осигурява стабилна опора и фиксация на фрактури, по-висока скорост на зарастване на фрактури, по-малко увреждане на меките тъкани и нарушаване на кръвоснабдяването. Днешното сутрешно четене ще ви даде подробно въведение в заключващите плочи, от което си струва да се поучите!

(A) Основен преглед

1.Какво е заключваща плоча?

Всяка стоманена плоча, която може да се завинти в ъглови фиксиращи/стабилизиращи ъглови винтове или щифтове, е по същество заключваща плоча.

2. Предимства и недостатъци на заключващите плочи

Предимства

■ Ъглова стабилност, устойчивост на огъване и усукване

■Коничната форма на главата на винта подобрява механичното разпределение

■Осигурява радиално предварително натоварване, предотвратява костната резорбция и разхлабването на винта

■Анатомично оформен за приспособяване към локализирани анатомични модели

■Съвпадащи шаблони, позволяващи перкутанна фиксация в диафизата (единични кортикални, самопробивни, самонарезни заключващи винтове)

■Заключващите винтове осигуряват отлично закрепване както за гъвкаво свързване, така и за абсолютна стабилизираща фиксация

■Без необходимост от близък контакт с повърхността на костта, като се запазва кръвоснабдяването

■Контролирано микродвижение, благоприятстващо зарастването на фрактури

■По принцип не се изисква присаждане на кост

Особено ефективен е при остеопоротични фрактури или всякакви силно нестабилни фрактури.

Недостатъци

■Заключващите винтове нямат ефект на намаляване и компресия, особено при вътреставни фрактури или обикновени наклонени фрактури

■Плочата не може да се използва като инструмент за намаляване, който да подпомага намаляването.

■Винтовете не се усещат толкова добре, колкото обикновените винтове, когато са поставени.

■Посоката на винтовете не може да се регулира (с изключение на многоаксиалните заключващи винтове).

■Винтовете са поставени твърде плътно, което може да доведе до 'студено заваряване'.

■Отклонение на ъгъла >5°, загуба на якост; >10°, заключващият ефект е неефективен

■Възможна подкожна издатина, ако пластината не е контурирана

Проблеми със сковаността

Без добър кортикален контакт или компресия на краищата на фрактурата, използването на заключващи шини, особено шини от неръждаема стомана, ще предотврати фаза II заздравяване на фрактурата поради прекомерна скованост и елиминиране на благоприятното микродвижение на мястото на фрактурата;

Ако се приложи интраоперативна тракция и след това се приложи фиксиране със заключваща шина, празнината на счупването на фрактурата ще бъде запазена, което ще доведе до забавено или никакво зарастване на фрактурата;

Ако обикновена фрактура не се нулира и не се постави под налягане, натоварването се предава през плочата, което води до концентрация на напрежение, която лесно може да доведе до счупване на плочата.

3. Основни биомеханични разлики между заключващите пластини и конвенционалните пластини

Конвенционалните плочи разчитат на триене в границата между кост и плоча, за да постигнат компресия на костта.

4. Сравнителни предимства на заключващата плоча и обикновената стоманена плоча

1. Съпротивлението на издърпване на заключващите винтове е много по-високо от това на обикновените винтове.

2. Епифизните заключващи винтове са под ъгъл един спрямо друг, което значително увеличава устойчивостта на винта срещу издърпване в сравнение с паралелните винтове.

(B) Принципи на приложение

1. Принципи на обездвижване:

●Принцип на натиск: остеопоротична диафизна фрактура

●Принцип на неутрализация: остеопоротична диафизна фрактура

●Принцип на свързване: натрошена диафиза или извънставна метафизарна фрактура

Принцип на срастване: натрошена вътреставна метафизарна фрактура

2. Принцип на свързване:

●Типичен подход: перкутанна минимално инвазивна фиксация на плака (MIPO или MIPPO техника)

●Техника за косвена редукция

●За адекватно фиксиране на мостовата плоча трябва да се оставят отворени 3-4 отвора за винтове близо до края на фрактурата.

3. Принципи на съюза:

● Комбинирано използване на двата биомеханични принципа на компресия и свързване в една плоча - заключваща компресионна плоча (LCP)

● Прости фрактури в единия сегмент на фрактурата и раздробени фрактури в другия (напр. раздробени фрактури на метафизата, диафизата)

●Принципът на съединение трябва да се прилага само за плочи, които позволяват поставянето както на винтове със заключваща глава, така и на обикновени винтове.

Заключващите плочи не разчитат на триене между интерфейса кост-плоча и разчитат предимно на интерфейса между винта и плочата с ъглова стабилност, за да поддържат стабилност.

Поради тяхното стабилно единство, силата на извличане на винтовете със заключващи глави е много по-висока от тази на обикновените винтове, освен ако всички околни винтове не бъдат извлечени или счупени. Обикновено е трудно един винт да бъде извлечен или счупен сам. Винтовете със заключваща глава не осигуряват вътрешно налягане. Налягането може да се постигне чрез използване на устройство за херметизиране или чрез завиване на обикновени винтове в 'смесителни отвори' (първо винтове за опъване, след това заключващи гвоздеи).

1.Ако са използвани стандартни винтове за закрепване на шината (напр. 1), завинтването на заключващите винтове ще бъде много лесно (напр. 2).

2.Ако са използвани фиксиращи винтове за закрепване на шината и костния блок (напр. 1), не се препоръчва стандартните винтове да се завинтват в същия костен блок (напр. 2), освен ако фиксиращите винтове не са разхлабени и затегнати отново (LHS).

3. След като блокът на метафизната фрактура е закрепен с винт със заключваща глава (LHS), компресионната фиксация между блоковете на фрактурата се постига чрез завинтване на стандартен винт в отвора за силово компресиране на комбинацията LCP със заключваща компресионна плоча.

(C) Показания и противопоказания

1. Показания

Повечето хирургически лекувани фрактури не изискват фиксиране на заключваща плоча. Докато се спазват принципите на ортопедичната хирургия, повечето фрактури могат да бъдат излекувани с помощта на конвенционални пластини или интрамедуларен гвоздей.

Съществуват обаче специфични видове фрактури, които са податливи на загуба на редукция, счупване на пластина или винт и последващо несрастване, често наричани 'неразрешени' или 'проблематични' фрактури, включително вътреставни натрошени фрактури, периартикуларни фрактури с малки костни фрагменти и остеопоротични фрактури. Тези типове фрактури често се наричат ​​'неразрешени' или 'проблемни' фрактури и включват вътреставни натрошени фрактури, периартикуларни къси туберкулозни фрактури и остеопоротични фрактури. Всички тези фрактури са индикации за заключващи плочи.

Класическите и идеални индикации за фиксиране на фрактури със заключваща плоча са принципът на моста и принципът на съединението за по-раздробени фрактури - високоенергийни фрактури при по-млади пациенти или остеопоротични фрактури при по-възрастни пациенти.

2. Противопоказания

Въпреки че заключващите пластини са широко използвани и показанията им са по-широки, трябва да разпознаем и избягваме няколко противопоказания за заключващи пластини. Ако заключващите пластини се използват безразборно, може да възникне неуспешна фиксация и несрастване на фрактурата.

Простите фрактури, които изискват компресия на тялото, като прости фрактури на стеблото на предмишницата, лекувани със заключваща вътрешна фиксация, са склонни към несрастване.

По същия начин перкутанното поставяне на заключващи пластини за прости фрактури с помощта на минимално инвазивни техники също е противопоказание.

Индиректната редукция и фиксацията със заключваща плоча също не са подходящи за разместени вътреставни фрактури, които изискват отворена анатомична редукция и компресия между фрактурните фрагменти и стабилна фиксация.

Относително противопоказание за заключващи пластини, поради тяхната висока цена, са фрактури, които могат да бъдат задоволително фиксирани с конвенционални пластини. Например фрактурите на симфизата на предмишницата имат процент на зарастване над 90%, когато се лекуват с конвенционални пластини.

(D) Монтаж на заключваща плоча

1. Завийте свредлото в отворите за винтове на плочата. Отклонения от >5° между винта и отвора за винта могат да доведат до неуспешно заключване на винта и за предпочитане е да използвате свредлото за пробиване на отворите.

2. Поставете стоманената плоча върху повърхността на костта и пробийте дупките през втулката на свредлото.

3. Измерете дълбочината с дълбокомер, като внимавате главата на сондата да е вкарана в отвора за винта.

4. Изберете подходящата дължина на заключващия винт.

5. Монтажът на винтовете под налягане е същият като при обикновените стоманени плочи.

6. Накрая затегнете заключващите винтове с динамометричен ключ, когато се затегнат, ще има очевидно усещане за плъзгане и щракащ звук, за да избегнете завинтването твърде стегнато, което води до трудности при отстраняването.

(E) Премахване на заключващата плоча

Винтовете за клинична фиксираща плоча са широко използвани, но лесно се срещат трудности при отстраняването, които се проявяват главно в плъзгащата се тел на винта и резбата на капачката на пирона и дупката на пирона на плочата между грешната катарама.

1. Повреда на канала на винтовата капачка

При нормални обстоятелства целият жлеб на капачката на винта и съответната отвертка са съвместими. Отвертката трябва да бъде подравнена с жлеба на капачката на винта, преди да поставите или извадите винта, в противен случай има вероятност жлебът на капачката на винта да се деформира по време на завинтване или развиване, което ще доведе до приплъзване.

Освен това, след заздравяване на фрактурата, прорезът на капачката на винта обикновено се обвива с костна кора или фиброзна тъкан, която трябва да се почисти, преди да се премахне винтът, но ако не се обърне внимание, прорезът на капачката на винта и ъгловата структура може да бъдат изкуствено повредени.

Тъй като оста на въртене на предмишницата на оператора не е в съответствие с дългата ос на отвертката, често има определен ъгъл, когато операторът със сила завинти винта, неизбежно е отвертката да се клати, което води до повреда на жлеба на капачката на винта поради неравномерната сила. Следователно повредата на жлеба на винта може лесно да доведе до изплъзване на винта.

2. Деформация на капачката на нокътя или дупката на нокътя

В процеса на интраоперативно приложение на анатомична заключваща стоманена плоча, понякога в зависимост от необходимостта от подходящо огъване или оформяне на стоманената плоча, Raja et al. смятам, че ако огъващата се част се случи в отворите за заключващи винтове, при завинтване на заключващите винтове ще има несъответствие на капачката на винта и дупката за пирона, което е много вероятно да се случи между капачката на пирона и отворите за пирони на стоманената плоча резби грешна катарама или завинтени близо до стоманената плоча, когато опашката на пирона се деформира, причинена от силно завинтване и т.н., което може да доведе до по-късно отстраняване на Трудност.

3. Нанасяне на самонарезни кортикални заключващи пирони

Тъй като кортикалната кост расте навътре по дължината на дупката за пирона и по този начин ще задържи винта, което води до трудности при отстраняването на винта, особено при прилагането на самонарезни двойни кортикални костни винтове, Suzuki et al. не препоръчвайте използването на самонарезни винтове за двойно кортикално фиксиране. Hou Yunfei и др. предполагат, че ненужната бикортикална фиксация с винтове трябва да се избягва при фрактури на горните крайници, а Maehara et al. също така предложи, че трябва да се избягва честото използване на заключващи винтове, когато се използват заключващи пластини, и че е необходимо да се установи универсален стандарт за избор и приложение на заключващи винтове.

4. Устройство и разположение на винтовете

Размерът, ориентацията и местоположението на заключващия винт могат да повлияят на отстраняването на винта. Някои учени са открили, че ако винтът не е разположен в центъра на заключващия отвор, след като ексцентрицитетът на отвора за пирона е повече от 5 °, може да има хлабава фиксация на винта, грешна катарама или деформация на опашката на ноктите, заседнали и да доведат до повреда на фиксирането или втората фаза на отстраняване на трудностите.

5.Студено заваряване

Нормалната титаниева повърхност за вътрешна фиксация има слой от пасивиран защитен слой, в процеса на хирургично поставяне на вътрешна фиксация, поради инструментите за захващане и оформяне или главата на винта и триенето между стоманената плоча и т.н., може да доведе до зона на износване на пасивиран защитен слой. 2 метална контактна повърхност между съществената контактна точка ще се придържа към, т.е. образуването на студено заваряване.

В допълнение, галванично свързване между метални йони, възпалителни реакции и т.н. също могат да насърчат образуването на студени заварки. Повечето производители на устройства за вътрешна фиксация също са наясно с този проблем и следователно неизползваните заключващи стоманени плочи са покрити с технология за оксиден филм между дупките за гвоздеи и контактните повърхности на винтовете, което също има за цел да инхибира йонизацията и адсорбцията на протеини в тялото и да намали появата на студени заварки.

(F) Техники за отстраняване

Техниките за отстраняване, описани в националната и международната литература, могат да бъдат разделени на 2 категории, а именно прости, практични и сложни, като първите се характеризират с лесна достъпност, практичност, ниско увреждане на меките тъкани, ниски умения и липса на специални инструменти, а вторите изискват специални специализирани инструменти и оборудване.

Маехара и др. препоръчваме да използвате отвертки с ограничаване на въртящия момент и големи стебла, когато е възможно. Когато се сблъскат с подхлъзнали винтове, Pattison et al. съобщава за прост метод за отстраняване на изплъзнали се винтове чрез увиване на главата на отвертката с платинен метал и поставянето й в жлеба на капачката на винта. Този метод е умен, за да запълни жлеба на капачката на винта с метално фолио и да увеличи контактната площ и триенето между отвертката и жлеба, което улеснява отстраняването на винтове с изплъзнала се резба. При този метод все още е трудно да се отстрани кутията, ако капачката на винта и резбите на отвора за пирона на стоманената плоча са все още непокътнати, можете да опитате да използвате конусовидния инструмент за премахване на винт за обратно нарязване, тоест от жлеба на капачката на винта, поставен в обратното потупване и запълване на жлеба, в процеса на завъртане и натискане на винта.

Недостатъкът е, че някои заключващи винтове все още е трудно да бъдат ефективни при използване на конусен екстрактор за реверсивни винтове, като Ehlinger et al. и Bae et al. които откриха, че този метод често е ефективен за плъзгане на винт 3,5 mm, но често е неефективен за плъзгане на винт 4,5 mm. В този случай не всяко ниво на болнична ортопедия е оборудвано със специализирано оборудване за шлайфане на метал, като карбидни свредла, диамантени свредла или високоскоростни шлифовъчни дискове.

Гопинатан и др. въведете метод, който не изисква това специализирано оборудване, като докладвате случай на трудно отстраняване на винта от плоча за реконструкция на ключицата, т.е., използвайки нисък изрез на плочата за реконструкция, голям нож за тел се използва за срязване на по-тясната част на плочата между отворите за пирони на плочата, така че винтовете и частта с отвора за пирона на плочата да образуват малка единица и винтовете могат лесно да бъдат отстранени. Тази техника е приложима само за титаниеви реконструктивни фиксиращи пластини, фиксиращи плочи за предмишницата с по-тесни ниски прорези и 1/3 пластини тип тръба и не може да се използва за по-широки или по-дебели пластини в долния крайник.

Описан е също така прост метод, при който се използва малко по-голямо свредло за пробиване на дупка в общия отвор до плъзгащия се заключващ винт и след това плочата и винтът се почукват в посоката на новопробития общ отвор и след това плочата и винтът се отстраняват с помощта на нож за кости, поставен под плочата и го издърпвате навън с принципа на лоста, когато се разхлаби.

Разбира се, има потенциал за увреждане на костите при този метод, така че се препоръчва постоперативна защита за носене на тежести. Освен това е необходимо също така да подготвите някои често използвани професионални инструменти преди операцията за отстраняване на вътрешна фиксация, като екстрактор за болтове, райбер за дупки, клещи за извличане на винтове, T-тип гнездо под налягане и така нататък.

В лицето на трудностите при отстраняване на хлъзгав проводник на заключващия винт, някои местни учени предложиха да се промени методът на жлебовете, тоест използването на зъболекарска машина за микрошлайф стоманен пясък, за да се промени шестоъгълният или четириъгълният жлеб на капачката на винта за жлеб 'едно' или 'десет', или задълбочаване на оригиналния жлеб.

Ehlinger и др. съобщава, че в случаите, когато екстракторът на коничния обратен винт все още е имал затруднения при отстраняването на винта, се предполага, че стоманената плоча може да бъде отстранена чрез унищожаване на главата на винта чрез шлайфане с волфрамова бормашина и разширяване на отворите за пирони в стоманената плоча, а след това тялото на винта може да бъде отстранено с помощта на пръстеновиден трион.

Георгиадис и др. и Raia et al. предложената в комбинацията от винт и стоманена плоча е твърде стегната и трудна за отстраняване, специално оборудване (като пневматични високоскоростни режещи бормашини, твърдосплавни свредла, диамантени дискове и т.н.) върху дупката за пирона около метода на рязане на стоманената плоча, в стоманената плоча се изрязва, за да се разхлаби винтът, винтът също е естествено лесен за премахване.

Kumar и Dunlopl съобщават в процеса на премахване на вътрешното фиксиране на винтовата система със стоманена плоча за заключване на бедрената кост, при използването на стандартна самоограничаваща се динамометрична отвертка, конусен винтов екстрактор са неуспешни, но също така въвеждат нов метод, тоест използването на високоскоростни тънки люспи абразивни колела по ръба на стоманената плоча до ръба на радиалния разрез на отвора за винта и след това клин на поставения костен нож в разреза, не отваряйте отвора за пирона на стоманената плоча, за да отпуснете капачката, така че ефективното премахване на заключващите винтове.

Важно е да се отбележи, че горните методи трябва да се прилагат възможно най-бавно по време на рязане или шлифоване на плочата с помощта на високоскоростен режещ диск, за да се избегне нарязване на главата на винта и увреждане на костта и меките тъкани. В допълнение, тези техники могат да генерират високи температури и метални остатъци, което може да доведе до повишен риск от медицинска индуцирана повторна фрактура, термична некроза на тъканите и инфекция.

(G) Резюме

■ Позволете непълен контакт на пластината с периоста

■Плочата трябва да се препозиционира преди заключване, тъй като счупването не може да се препозиционира след заключване.

■Заключващата плоча не може да бъде под налягане, трябва да използвате херметизатор или центробежно завинтване в съединителния отвор в обикновения винт, първо под налягане, след това заключвайки

■ Място на счупване 3~4 отвора за винтове без винтове за разпределяне на напрежението; ■ Място на счупване 3~4 отвора за винтове без винтове за разпределяне на напрежението; и

■ монокортикална фиксация на диафизата или дебелия костен кортекс и където качеството на костта е добро; и

■Веднъж заключен, той не може да се развие назад, докато обикновените винтове могат да се развият обратно

■Силната фиксация и твърде много винтове могат да доведат до несрастване; принципът е плочите да са дълги и да се използват по-малко винтове; при лечението на периартикуларни фрактури трябва да се прилагат по-малко винтове към стеблото и повече винтове трябва да се използват за фиксиране към ставната повърхност

■ дължината на мостовата плоча трябва да бъде два пъти по-голяма от дължината на зоната на фрактурата, винтовете трябва да са равномерно разпределени и идеалната фиксация трябва да бъде фиксация през отвора

■ Силата се разпределя равномерно върху дълга плоча и фиксирането с по-малко винтове може да стимулира образуването на струпеи и да насърчи заздравяването на костта.