किं भवता स्वस्य मेरुदण्डस्य प्रत्यारोपणसूचीपत्रे MIS योजयितव्यम्?

एकः अस्पतालस्य क्रयणसंपर्कः आह्वयति, पृच्छति च यत् भवान् न्यूनतमं आक्रामकं पेडिकल-पेच-प्रणालीं वहति वा इति। भवान् सम्प्रति मुक्तसंलयनप्रणालीं वितरति — SecuFix अथवा ValuFix-प्रकारस्य रॉड-स्क्रू-निर्माणं — ते च सम्यक् विक्रीयन्ते स्म । इदानीं भवान् चिन्तयति यत् MIS रेखां योजयित्वा निवेशस्य योग्यं भवति वा, अथवा पूर्वमेव कार्यं कुर्वतः उत्पादवर्गात् विक्षेपः अस्ति वा इति।

वितरकानाम् अपेक्षया अधिकं एतत् आगच्छति। शल्यचिकित्सकस्य प्राधान्यं बहुषु विपण्येषु परिवर्तनं भवति, परन्तु एकरूपेण न, न च प्रत्येकस्य प्रक्रियायाः कृते। SKUs योजयितुं पूर्वं, एतत् अवगन्तुं साहाय्यं करोति यत् वास्तवतः किं भिन्नं — चिकित्सकीयदृष्ट्या व्यावसायिकरूपेण च — द्वयोः दृष्टिकोणयोः मध्ये ।

शल्यक्रियाकक्षे 'MIS' वस्तुतः किं परिवर्तते

पदं शिथिलतया प्रयुक्तं भवति, अतः सटीकं भवितुं योग्यम् अस्ति। सच्चा MIS pedicle screw system केवलं मुक्तप्रणाल्याः लघुतरं संस्करणं न भवति । मूलभेदाः सन्ति- १.

• चर्मद्वारा पेचप्रवेशः — पेचकाः फ्लोरोस्कोपीद्वारा निर्देशितैः लघुत्वक्चीरैः अन्तः गच्छन्ति, न तु निवृत्तस्नायुभिः सह एकेन मुक्तसंपर्कद्वारा
• पूर्व-वक्रता अथवा न्यूनीकरण-टैब् दण्डाः — दण्डः प्रत्यक्षतया मुक्तक्षेत्रे विन्यस्य न अपितु नलीयुक्तविस्तारगोपुरप्रणाल्याः माध्यमेन गच्छति, अतः एव MIS दण्डप्रणाल्याः प्रायः पूर्ववक्राः भवन्ति
• कैन्युलेटेड्, फेनेस्ट्रेटेड् स्क्रू — खोखले स्क्रू शाफ्ट् इत्यनेन अस्थिरोगयुक्तेषु अस्थिषु मार्गदर्शकतार-आधारित-प्रवेशः, कदाचित् सीमेण्ट्-वर्धनं च भवति
• ट्यूबलर रिट्रैक्टर अथवा एक्सटेंशन टॉवर इन्स्ट्रुमेंटेशन — एषः यन्त्रसमूहः अस्ति यः चर्मद्वारा स्थापनं सम्भवं करोति, तथा च एषः भागः वितरकाः प्रायः व्ययस्य जटिलतायाः च दृष्ट्या न्यूनानुमानं कुर्वन्ति

मुक्तप्रणाल्याः एतत् सर्वं लङ्घयन्ति । शल्यचिकित्सकस्य प्रत्यक्षदृश्यीकरणं, मानकं पेडीकल् अन्वेषकाः नलाः च सन्ति, तथा च एकः सीधा वा किञ्चित् समोच्चयुक्तः दण्डः भवति यः हस्तचलितरूपेण स्थाने न्यूनीकरोति इदं उथलतरशिक्षणवक्रयुक्तं अधिकं स्थापितं कार्यप्रवाहम् अस्ति ।

The Clinical Trade-offs Surgeons Actually Care About इति विषये

वितरकाणां मेरुदण्डस्य शल्यचिकित्सकत्वस्य आवश्यकता नास्ति, परन्तु शल्यचिकित्सकस्य प्राधान्यं किं चालयति इति अवगन्तुं क्रयणस्य तथा OR कर्मचारिणां सह विश्वसनीयं वार्तालापं कर्तुं साहाय्यं करोति।

एमआईएस-दृष्टिकोणाः सामान्यतया उपयुक्तानां अभ्यर्थीनां कृते रक्तहानिः, मांसपेशी-आघातं, अस्पताले वासस्य दीर्घतां च न्यूनीकरोति — सामान्यतया महत्त्वपूर्णविकृतिं विना 1-2 स्तरीय-अक्षय-प्रकरणाः सः वास्तविकः नैदानिकलाभः अस्ति अतः एव माङ्गलिका विद्यते।

परन्तु MIS सार्वत्रिकरूपेण श्रेष्ठः नास्ति। बहुस्तरीयनिर्माणं, पुनरीक्षणशल्यक्रिया, महत्त्वपूर्णविकृतिसुधारः, व्यापकविसंपीडनस्य आवश्यकतां जनयन्तः प्रकरणाः च अद्यापि बहुधा उद्घाटिताः भवन्ति, यतः तेषु परिदृश्येषु दृश्यीकरणं, अभिगमनं च चीरस्य आकारात् अधिकं महत्त्वपूर्णं भवति मुख्यतया जटिलविकृतिकार्यं कुर्वन् शल्यचिकित्सकस्य MIS स्क्रू प्रणाल्याः प्रायः कोऽपि उपयोगः न भवेत् । एकस्मिन् दिने शल्यक्रियाकेन्द्रे उच्चमात्रायां क्षयरोगं कुर्वन् शल्यचिकित्सकः अन्यस्य प्रायः किमपि उपयोगं न कर्तुं शक्नोति ।

एतत् प्रथमं वस्तु भवतः सूचीं प्रतिबद्धुं पूर्वं चिन्तनीयं यत् भवतः शल्यचिकित्सकस्य आधारः वस्तुतः किं शल्यक्रिया करोति? एकस्य विकृति-केन्द्रितस्य शल्यचिकित्सकस्य नैमित्तिकस्य १-स्तरीयस्य प्रकरणस्य सेवायै MIS रेखां योजयितुं तत् योजयितुं अपेक्षया बहु भिन्नः निर्णयः अस्ति यतोहि भवतः शीर्ष-मात्रायां चिकित्सालये त्रयः शल्यचिकित्सकाः साप्ताहिकरूपेण तत् याचन्ते।

यत्र वास्तविकव्ययभेदः दर्शयति — तथा च इम्प्लाण्ट् न

अत्र वितरकान् अप्रमत्तं गृह्णाति: MIS तथा खुले पेडिकल स्क्रू प्रणालीनां मध्ये प्रति-इकाई प्रत्यारोपणव्ययः नाटकीयरूपेण भिन्नः नास्ति। व्ययान्तरं यन्त्रीकरणे एव भवति ।

एमआईएस-प्रणाल्यां विस्तारगोपुराणि, मार्गदर्शकताराः, कैन्युलेटेड्-नलाः, चर्मद्वारा दण्ड-पासराः, प्रायः मुक्त-प्रणाल्याः पृथक् फ्लोरोस्कोपी-सङ्गत-यन्त्र-ट्रे-इत्येतयोः आवश्यकता भवति भवान् केवलं इम्प्लाण्ट् SKUs न योजयति — भवान् पूर्णं यन्त्रसमूहं योजयति यस्य स्वकीयं नसबंदीचक्रं, स्वकीयं ट्रे प्रबन्धनं, स्वकीयं पूंजीव्ययः च अस्ति यदि भवान् चिकित्सालयेभ्यः मालवाहनयन्त्राणि प्रदाति

पूर्वमेव मुक्त-प्रणाली-सूचीं चालयन्तं वितरकस्य कृते, अस्य अर्थः अस्ति यत्:

• अनुसरणं, नसबंदीं, परिपालनं च कर्तुं (अथवा ऋणदातृसमूहरूपेण प्रदातुं) पृथक् यन्त्र-ट्रे ।
• टॉवर-सङ्घटनस्य तथा चर्मद्वारा कार्यप्रवाहस्य विषये ओआर-कर्मचारिणां कृते अतिरिक्तप्रशिक्षणसमयः
• सम्भाव्यतया अधिका अग्रिमपूञ्जी यदि भवान् अस्पतालपरीक्षणकालस्य कृते साधनसमूहानां वित्तपोषणं करोति
• यदि भवतां समीपे केवलं एकः MIS ट्रे अस्ति यः बहुलेखान् आच्छादयति तर्हि केस-टू-केस्-परिवर्तनं मन्दं कुर्वन्तु

अत एव केचन वितरकाः ये MIS रेखाः योजयन्ति ते मार्जिनेन निराशाः भवन्ति — न तु यतोहि प्रत्यारोपणस्य मूल्यनिर्धारणं दुष्टम् अस्ति, अपितु यतोहि ते यन्त्रस्य रसदस्य न्यूनानुमानं कृतवन्तः

पार्श्वे-पार्श्वे: भवतः व्यवसायस्य

कारकस्य कृते किं परिवर्तनं भवति	Open Fusion System	MIS Pedicle Screw System
वाद्ययंत्रस्य ट्रे आवश्यकम्	१ मानक ट्रे	१-२ ट्रे प्लस् टॉवर/गाइडवायर सेट्
शल्यचिकित्सक शिक्षण वक्र	अनुभविनां मेरुदण्डस्य शल्यचिकित्सकानाम् कृते न्यूनतमम्	सार्थक — प्रायः आरामात् पूर्वं १५-२० प्रकरणाः
फ्लोरोस्कोपी निर्भरता	प्रयुक्तः, परन्तु न्यूनतया निरन्तरं	पेचस्थापनस्य समये निकट-निरन्तरम्
आदर्श प्रकरणजटिलता	बहुस्तरीय, विकृति, पुनरीक्षण	१-२ स्तरः क्षयकारी, न्यूनविकृतिः
अस्पताल पूंजी उपकरण आवश्यकता	मानक OR फ्लोरो सूट	समानं, परन्तु प्रायः अधिकमात्रायां केन्द्रेषु O-arm अथवा navigation इत्यनेन सह युग्मितम्
वितरक प्रशिक्षण निवेश	न्यून — अधिकांशः प्रतिनिधिः पूर्वमेव जानाति	उच्चतर — प्रतिनिधिभ्यः गोपुरसङ्घटनस्य प्रकरणसमर्थनप्रवाहस्य च आवश्यकता भवति

प्रतिपूर्तिः सर्वदा MIS इत्यस्य पुरस्कारं न ददाति यथा शल्यचिकित्सकाः अपेक्षन्ते

एतत् भवन्तः उत्पादपङ्क्तौ प्रतिबद्धतां कर्तुं पूर्वं प्रत्यक्षतया अस्पतालसम्पर्कैः सह उत्थापयितुं योग्यम् अस्ति, यतः एतत् विपण्यनुसारं बहु भिन्नं भवति । केषुचित् देशेषु तथा च भुक्तिप्रणाल्याः, संलयनप्रकरणस्य DRG अथवा बण्डल् भुगतानं समानं भवति भवेत् तत् मुक्तं वा MIS वा — चिकित्सालये समानराशिः प्राप्यते, परन्तु MIS प्रकरणस्य कृते अधिकमहत्त्वपूर्णं डिस्पोजेबलं (विस्तारगोपुरं, मार्गदर्शकतारं) सम्भवतः नेविगेशनशुल्कं च आवश्यकं भवितुम् अर्हति तत् प्रायः रोगी परिणामः उत्तमः भवति चेदपि चिकित्सालयस्य मार्जिनं निपीडयति।

यत्र निजीबीमाकर्तारः अथवा स्वभुगतानरोगिणः न्यूनतम-आक्रामक-प्रविधि-प्रीमियमं कवरयन्ति, तत्र चिकित्सालयेषु एम.आइ.एस.-अनुमोदनार्थं स्पष्टतरं वित्तीय-प्रोत्साहनं भवति सपाटबण्डल् प्रतिपूर्तियुक्तेषु विपण्येषु, दत्तकग्रहणं प्रायः पूर्णतया सर्जनप्राथमिकता तथा OR दक्षतायाः कारणेन चालितं भवति, न तु अस्पतालमार्जिनेन।

MIS इन्स्ट्रुमेंटेशनं चिकित्सालये पिचिंग् कर्तुं पूर्वं, तस्याः रेखायाः कस्मिन् पार्श्वे भवतः विपण्यं पतति इति अवगन्तुं योग्यम्। यः वितरकः MIS स्वयमेव एकस्य अस्पतालस्य प्राधान्यं आर्थिकपरिचयः इति गृह्णाति सः प्रतिप्रकरणव्ययस्य विषये केन्द्रितस्य सामग्रीप्रबन्धनदलस्य अप्रत्याशितरूपेण शीतलप्रतिक्रियां प्राप्तुं शक्नोति।

एकः मध्यमार्गः : संकरदत्तकग्रहणम्

अधिकांशः वितरकाः ये सफलतया MIS योजयन्ति ते स्वस्य मुक्तप्रणालीं न प्रतिस्थापयन्ति — ते उभयम् अपि चालयन्ति, तथा च प्रकरणचयनं निर्धारयितुं ददति यत् कस्य अभ्यस्तं भवति । प्रायः एतत् अपि शल्यचिकित्सकाः स्वयमेव कथं कार्यं कुर्वन्ति: सीधा १-२ स्तरीयप्रकरणानाम् कृते MIS, अधिकजटिलस्य किमपि कृते उद्घाटितम्।

व्यावहारिकरूपेण अस्य अर्थः अस्ति यत् - १.

• जटिलप्रकरणानाम् प्राथमिकसूचीरेखारूपेण स्वस्य विद्यमानं मुक्तदण्ड-पेचप्रणालीं स्थापयन्तु
• एकवारं एव MIS इन्स्ट्रुमेंटेशनं योजयन्तु यदा भवतः समीपे न्यूनातिन्यूनं एकः वा द्वौ वा शल्यचिकित्सकाः सन्ति येषां वास्तविकः, पुनरावर्तनीयः माङ्गलः भवति — न तु अनुमानात्मकरुचिः
• इन्स्ट्रुमेंट् ट्रे शर्ताः (कन्साइनमेण्ट् बनाम क्रय) सावधानीपूर्वकं वार्तालापं कुर्वन्तु, यतः अत्रैव MIS मार्जिनः वास्तवतः निर्मितः वा नष्टः वा भवति
• वास्तविकप्रशिक्षणसमयस्य बजटं कुरुत — भवतः विक्रयप्रतिनिधिनां कृते यथा OR कर्मचारिणां कृते — यतः MIS प्रकरणसमर्थनस्य शीघ्रं दत्तकग्रहणस्य समये अधिकं हस्तगतं उपस्थितिः आवश्यकी भवति

निर्मातारः द्वौ अपि मुक्तप्रणालीं (यथा SecuFix अथवा ValuFix-प्रकारस्य मञ्चाः इत्यादयः रॉड-स्क्रू-निर्माणानि) तथा च संगत-MIS-रेखा — द्वयोः मध्ये स्क्रू-ज्यामितिः, रॉड-व्यासः च साझां कर्तुं डिजाइनं कृतानि उपकरणानि सन्ति — द्वयोः असम्बद्धयोः आपूर्तिकर्तायोः प्रत्यारोपणस्य जुगलबन्दी-करणात् एतत् संक्रमणं पर्याप्ततया सुलभं कुर्वन्ति पार-संगत-पेच-दण्ड-विनिर्देशानां अर्थः अस्ति यत् भवतः सूची द्वयोः असङ्गत-प्रणालीयोः विखण्डिता न भवति, तथा च भवतः विक्रय-दलस्य केवलं द्वयोः स्थाने एकं पेच-चालक-अन्तरफलकं ज्ञातव्यम् अस्ति

इन्वेण्ट्री-प्रतिबद्धतायाः पूर्वं पृच्छितुं योग्याः प्रश्नाः

• मम वर्तमानलेखेषु कति शल्यचिकित्सकाः सक्रियरूपेण MIS इति याचन्ते, वर्सेस् कति जनाः गमनसमये तस्य उल्लेखं कृतवन्तः?
• तेषां प्रकरणस्य परिमाणस्य कियत् प्रतिशतं यथार्थतया MIS - मध्ये स्थानान्तरं करिष्यति — प्रकरणानाम् १०% वा ६०% वा ?
• किं अहं एकदम क्रयणपूर्वं निर्मातृतः परीक्षणकालस्य कृते मालवाहनयन्त्रस्य ट्रे प्राप्तुं शक्नोमि?
• किं MIS स्क्रू प्रणाली मम विद्यमानेन मुक्तप्रणाल्या सह ज्यामितिं साझां करोति, अथवा एतौ द्वौ पूर्णतया पृथक् सूचीः प्रबन्धनीयौ स्तः?
• प्रथमेषु १०-१५ प्रकरणेषु निर्मातुः प्रशिक्षणं प्रकरणसमर्थनं च कीदृशं दृश्यते?

यदि प्रथमप्रश्नद्वयस्य आरामदायकानि उत्तराणि प्राप्तुं न शक्नुवन्ति तर्हि प्रायः प्रतीक्षां कर्तुं श्रेयस्करम्। एकस्य उत्साही शल्यचिकित्सकस्य वार्तालापस्य आधारेण उत्पादपङ्क्तिं योजयितुं, तत् वास्तविकप्रकरणमात्रायां अनुवादं करोति वा इति न परीक्ष्य, वितरकाः एकस्मिन् अलम्बरे ट्रे उपविश्य अल्पप्रयुक्तसूचीभिः सह अन्ते गच्छन्ति इति अधिकसामान्यमार्गेषु अन्यतमम् अस्ति

वर्तमान समये स्वस्य विद्यमानस्य मेरुदण्डस्य सूचीपत्रस्य पार्श्वे MIS pedicle screw विकल्पानां मूल्याङ्कनं कुर्वन्तः वितरकाणां कृते, संगतस्य समीक्षां कुर्वन्ति MIS Spinal Fixation Systems ये खुले तथा MIS निर्माणयोः कवरं कुर्वन्ति, ते अस्य निर्णयस्य सरलीकरणं कर्तुं शक्नुवन्ति — विशेषतः यदा स्क्रू ज्यामितिः तथा रॉड विनिर्देशाः द्वयोः उत्पादपङ्क्तयोः मध्ये साझाः भवन्ति न तु पूर्णतया पृथक् सूचीनां आवश्यकता भवति