קיבוע חיצוני

1. מבוא

ניתן להשתמש בקיבוע חיצוני כדי להשיג 'בקרת נזק מקומית ' לשברים עם נזק קשה לרקמות רכות וטיפול מוחלט בשברים רבים. זיהום בעצמות הוא אינדיקציה עיקרית לשימוש בקיבוע חיצוני. ניתן להשתמש בקיבוע חיצוני גם לתיקון עיוות וטיפול בעצמות.

2. מדוע להשתמש ב קיבוע חיצוני 

2.1 יתרונות קיבוע חיצוני

- הפרעה מועטה בזרימת הדם לעצם.

- השפעה נמוכה על כיסוי רקמות רכות.

- ניתן להשתמש במהירות במצבי חירום.

- קיבוע שברים פתוחים ומזוהמים.

- מאפשר חלוקה מחדש וקיבוע יציב של שברים ללא ניתוח.

- נוכחות של פחות גוף זר במקרה של זיהום.

- דורש פחות ניסיון ומיומנות כירורגית מאשר הפחתה חריגה סטנדרטית וקיבוע פנימי (ORIF).

- ניתן לבצע טיפול בעצמות ותיקון עיוות.

2.2 אינדיקציות לקיבוע חיצוני

2.2.1 שברים פתוחים

סיבוב קיבוע חיצוני הוא אחת השיטות של התנעה זמנית או מוחלטת של שברים פתוחים ומסומנת במיוחד בנוכחות פגיעות ברקמות רכות חמורות. פלטות קיבוע חיצוניות מועילות לשברים עם סיכון גבוה לזיהום, כמו נוכחות מעוכבת במרפאה ו/או זיהום פצעים. קיבוע חיצוני היה מזמן שיטה שימושית מאוד לפגיעות כאלה והיא עדיין נחשבת לתקן הזהב.

2.2.2 שברים סגורים

האינדיקציות ליישום קיבוע חיצוני על שברים סגורים הם התנעה זמנית של חולים עם פוליטראומה חמורה, והתקנות חמורות ברקמות רכות או פגיעות בהדרכה. במקרים אלה, ניתן לבצע אי -התנעה זמנית באמצעות קיבוע חיצוני הרחק מאזור הפציעה, רצוי הרחק מאזור הניתוח האפשרי, לטיפול בפגיעה ברקמות הרכות תוך שמירה על יישור הגפיים.

2.2.3 פציעות מרובות

יש לקחת בחשבון נוהל מסגרת קיבוע חיצוני בעת ביצוע ניתוחי בקרת נזקים בחולים עם פגיעות מרובות. היתרונות העיקריים של קיבוע חיצוני הם ייצוב יחסי מהיר של השבר, עוזרים להקל על הכאב, להפחית את הדימום ולהפחית את תסמונת התגובה הדלקתית המערכתית לצורך קלות הטיפול.

2.2.4 שברים תוך-מפרקיים

סיבוב קיבוע חיצוני הוא בדרך כלל אמצעי זמני המגן על כיסוי הרקמות הרכות השבריריות בשברים לא יציבים או על שברים תוך-מפרקיים מורכבים; זוהי גם אפשרות לניתוק משותף או תיקוני רצועות שבהם אין אפשרות לקיבוע פנימי מוחלט חד-שלבי. ניתן לגשר על כל המפרקים העיקריים בדרך זו, אך לרוב את פרק כף היד, הברך והקרסול.

2.2.5 פגמים ברקמות עצם או רכות

בחולים עם מומים ברקמות רכות ועצמות, ניתן להשתמש במסגרות קיבוע חיצוניות כדי לקצר את הגפה בשלב אחד ואז לשחזר את אורך הגפיים על ידי אוסטאוגנזה של הסחת דעת בשלב השני.

2.2.6 מסגרת קיבוע חיצונית המשמשת ככלי לאיפוס עקיף

לאחר הפחתת שברים, כאשר מונחים את לוחית הקיבוע הפנימית או הציפורן תוך -שרירית, ניתן לשמור על מיקום השבר על ידי נעילת הקבוע החיצוני. לפעמים ניתן לשמור על קיבוע חיצוני לפרק זמן כדי לספק קיבוע נוסף כאשר הקיבוע הפנימי אינו מספיק חזק. הוכח כי מקדימים חיצוניים או מסיחים של עצם הירך הם בעלי תפקיד חשוב במהלך מיקום ציפורניים תוך -שרירי טיביאלי. סיכת שנייה נדחפת לצד הגב של נקודת הכניסה הציפורנית השוקית השוקית הפרוקסימלית אל עצם העקב, המחוברת עם מוט ארוך. זה מספק מתיחה מאוזנת מקומית וגם מתאים את האורך, הסיבוב והציר של השבר לפני החדרת הציפורן האינטרדולרית במיקום הברך המכופף או המורחב.

מיקום ציפורניים תוך -שרירי טיביאלי עם נסיגת סוגר קיבוע חיצוני

3. עקרונות של יישום סד קיבוע חיצוני

3.1 היבטים ביומכניים

הניחו לפחות 2 סיכות לכל גוש שבר גדול דרך אזור הבטיחות האנטומי, כאשר סיכות מרוחקות ככל האפשר. אם תנאי הרקמות הרכות מאפשרות, יש למקם את סיכות הקיבוע קרוב ככל האפשר לקצה השבר, אך אסור לחדור אל המטומה של קצה השבר או לאזור ההנעה בעור. אם מתוכנן קיבוע פנימי מורחב, סיכות הקיבוע צריכות להימנע מחתכים כירורגיים אפשריים וגישה כירורגית (אזור כירורגי). יש למקם את מוטות החיבור קרוב ככל האפשר לעצם כדי להגביר את היציבות. היציבות של הקיבוע החיצוני תלויה בגורמים הבאים.

- מרחק של סיכות הקיבוע מקצה השבר: ככל שהקרוב יותר חזק יותר.

- המרווח של סיכות הקיבוע לכל גוש שבר: ככל שיותר חזק יותר.

- מרחק של מוטות החיבור האורך מהעצם: ככל שהקרוב יותר חזק יותר.

- מספר מוטות החיבור: שניים חזקים יותר מאחד.

- תצורה של מסגרת הקיבוע החיצונית (מחוזק הנמוך ביותר לגבוה ביותר): מישור יחיד/א-א-צורה/דו-דו-דו-ממדי.

- מסגרת קיבוע חיצונית בשילוב קיבוע פנימי מוגבל (ברגי מתח): לעתים רחוקות משמשת מכיוון שהתערובת של קיבוע אלסטי וחזק הוא זמני בלבד.

- קוטר ברגי שנץ או סיכות שני: 6 מ'מ יש כפול מכוח הכפיפה של 5 מ'מ.

א. מסגרת קיבוע חיצונית חד-צדדית חד-צדדית עם קישור חד-צדדי. מרחק הסיכה מקצה השבר (x).

ככל שקרוב יותר, יציב יותר. מרחק של סיכות שונות מגוש השבר הראשי (y): ככל שיותר יציב.

ככל שתהיה רחוק יותר, יציב יותר. מרחק של מוטות החיבור האורך מהעצם (z): ככל שקרוב יותר יציב יותר.

ב. הקיבוע החיצוני החד-צדדי, חד-פלנרי, משולב 3 מפות, הוא מבנה שימושי למגוון רחב של יישומים, כולל מיקום מחדש.

דגם למגוון רחב של יישומים, כולל טכניקות איפוס.

ג. מסגרת קיבוע חיצונית חד-צדדית חד-צדדית מסגרת קיבוע חיצונית חד-צדדית.

ד. תצורת דו -צדדית חד -צדדית (תצורת ▲).

ה. תצורה דו צדדית עם סיכות קיבוע חודרות. כעת נעשה שימוש לעיתים רחוקות.

קיבוע חיצוני לא יציב מעכב את תהליך ריפוי השבר, אך כך גם מסגרת קיבוע חיצונית נוקשה מדי.

לעיתים יש צורך לדינמיזציה של קיבוע יציב ולהגדיל את העומס על ידי מיסב חלקי או מלא משקל ו/או שינוי תצורת מסגרת הקיבוע החיצוני.

3.2 טכניקות מיקום מחט קבועות

- הכירו את האנטומיה כדי למנוע פגיעה בעצבים, כלי דם וגידים.

- אל תאפשר לסיכות קיבוע או לברגים להיכנס למפרק.

- הימנע מקצוות שברים והמטומות.

- הימנע מאזורים של דה -סיבוב או התכווצות של עור.

- מקדח מראש את קליפת העצם כדי למנוע נזק תרמי (מה שמוביל לנמק טבעת).

- סיכות קיבוע צריכות להיות באורך מתאים לבניית מסגרת מתאימה.

3.2.1 עמוד שדרה

ככל שהמקדחה או סיכת הקיבעון החדה יותר, כך יוצר פחות חום. ככל שהברג מהר יותר, כך הטמפרטורה תעלה גבוהה יותר. נזק תרמי לעצם הוא דאגה קשה שכן הדבר יכול להוביל להיווצרות עצם מתה טבעתית, מה שבתורו יכול לגרום להתרופפות מוקדמת ו/או לזיהום. סיכות קיבוע ממוקמות נכון צריכות להיות בעלות אחיזה טובה בשני הקורטיסים, בעוד שהקצה לא צריך לחדור רחוק מדי.

3.2.2 דיאפיזה

באפיפיזה, ייצור חום אינו מהווה בעיה. יתכן ובטוח יותר להשתמש בברגים בקידום עצמי בנקודה זו, מכיוון שקל לפספס את החורים שנקדחו מראש בעת הברגה בברגים. יש להימנע מחדירת סיכות קיבוע למפרק מכיוון שיש סיכון לזיהום של דרכי המחט למפרק.

3.2.3 אזורי בטיחות

כדי למנוע פגיעה בעצבים, כלי דם, גידים ושרירים, על המנתח להכיר את האנטומיה של הגפה בכל חתכים רוחביים ולהשתמש באזור הבטיחות למיקום סיכות קיבוע.

איור 3.3.3-2 אזור בטוח למיקום סיכת קיבוע חיצונית.

עצם עצם.

איור 3.3.3-2 (המשך)

B טיביה.

איור 3.3.3-2 (המשך)

C Humerus, מבט אחורי.

 

סיכות קיבוע C מאובטחות למוטות החיבור עם מהדקים אוניברסליים, מה שהופך אותם לשתי ידיות להפחתת שברים עקיפה.

D לאחר מיקום השבר מחדש, מוט החיבור השלישי מחובר לשני מוטות החיבור הראשונים עם מהדק צינור צינור.

▲ הדגמה של סד קיבוע חיצוני משולב. טיביה. B עצם עצם. C טרנס-ברך.

6 יישומים מיוחדים

6.1 היתוך משותף

שימוש מיוחד במקבע חיצוני הוא מיזוג המפרקים על ידי דחיסה עם מקדימים חיצוניים דו צדדיים. עיקרון זה משמש מדי פעם לאיחוי של מפרקי הקרסול, הברך והמרפק, במיוחד בנוכחות זיהום.

6.2 זיהום

קיבוע חיצוני הוא הטיפול האולטימטיבי לזיהום חריף או אי -איחוד נגוע של שבר, שכן בדרך כלל ניתן למקם סיכות קיבוע מאתר ההדבקה.

6.3 אוסטאוטומיה מתקנת

אוסטאוטומיות לתיקון עיוותים כאשר תנאי הרקמות הרכות אינם גרועים או נפגעים והסיכון לשימוש בקיבוע פנימי הוא גבוה, ובמקרה זה ניתן להשתמש בסוגריים קיבוע חיצוניים לקיבוע. אינדיקציה נוספת היא אוסטאוטומיה עם טיפול בעצמות בו זמנית. זה בדרך כלל דורש תיקון עם מסגרת קיבוע חיצונית היקפית.

6.4 טיפול בעצמות - אוסטאוגנזה של הסחת דעת

הסחת דעת העצמות מבוססת על העיקרון של איליזארוב לשמר את הפרוסטאוסטום כך שניתן להסיח את דעתך לאט לאט לאט (0.5-1 מ'מ/ד), ונוצרת עצם חדשה בפער זה. שיעורי הסחת דעת איטיים יותר גורמים לריפוי עצמות, ואילו שיעורי הסחת דעת מהירים יותר העולים על סובלנות המתח של הרקמה אינם גורמים להיווצרות עצם. נשיאה או מוסחת גלי עצם, כמו אלה של שברים, עוברים גם את כל שלבי התבגרות הגלד עד שמתרחש ריפוי גרמי. ישנן 3 אינדיקציות לשימוש בטכניקה זו, ולעיתים אינדיקציות אלה עשויות להתקיים בכפיפה אחת:

- התארכות גפיים.

- טיפול בעצמות קטעיות לטיפול במומים בעצמות.

- אוסטאוטומיה מתקנת.

מסגרות הקיבעון המתאימות ביותר למטרה זו הן מסגרת הקיבוע החיצונית ההיקפית (עם או בלי מסגרת קיבוע חיצונית חצי-עגולה) ומסגרת הקיבוע החיצונית החד-צדדית.

6.5 שיקום משותף ותנועה מתמשכת

קבע חיצוני צירים הוא תוספת חשובה למספר פגיעות מרפק מורכבות לא יציבות, כולל ניתוק מרפק כרוני או לא פתור בעקבות מיקום מחדש של מיקום מחדש ותיקון רצועה. קבע חיצוני צירים שומר על איפוס מרפק עם התגייסות מבוקרת. שמירה על מיקום מחדש היא העדיפות הראשונה. חוסר יציבות קשה יותר לניהול מאשר אובדן תנועה. יש למקם את הציר במדויק תחת פלואורוסקופיה. סטיות קלות במיקום הציר יכולות להשפיע באופן משמעותי על תפקידו.

▲ מיקום של קבע חיצוני צירים למרפק.

7 טיפול לאחר הניתוח

7.1 טיפול בדרכי סיכה

תגובת מסלול הסיכה תלויה במיקום וביציבות של סיכת הקיבוע, הטיפול לאחר הניתוח בצוות הסיעוד ובמטופל. טכניקת ההפחתה המשולבת מועילה יותר מכיוון שהיא מאפשרת בחירת המיקום האנטומי הטוב ביותר עבור סיכת הקיבוע בהתאם לסוג השבר. על בית החולים להיות תהליך טיפול ברור של סיכות סיכה, ואחיות מנוסות צריכות ללמד מטופלים לבצע טיפול בדרכי סיכה בעצמם. על ידי הימנעות מפגיעה תרמית והיווצרות המטומה המקומית במהלך החדרת סיכה, ושימוש בחומרי חיטוי אלכוהול כדי לנקות את אתר ה- PIN בטיפול במעקב, ושימוש בתלבושות לחץ סגור, ניתן להפחית משמעותית את הזיהום וההתרופפות של ה- PIN.

7.2 זיהום בדרכי סיכה 

תחילה חייבת לטיפול בדרכי סיכה להכנסת סיכה נכונה. עבור ברגי שנץ קונבנציונליים, בדרך כלל נדרש קידוח מראש והסיכה נדפקה באופן ידני להפחתת נמק תרמי. יש לשחרר מתח רקמות רכות לא הולמות סביב הסיכה במהלך הניתוח. טיפול נכון בדרכי הסיכה חשוב להפחית את התרחשות הסיבוכים של דרכי הסיכה. ניתן לפתור דלקת סיכה בדרכי סיכה ושחרור בורג על ידי הסרת הסיכה הרופפת וחיבור מחדש של סיכה במקום אחר.

7.3 גיוס

פרט למספר מקרים מיוחדים (קיבוע גישור, שימוש בחירום, התאמת מתח), מותר לנושא משקל חלקי בתחילת הקובץ החיצוני. ככל שהריפוי מתקדם, ניתן להגדיל בהדרגה את מיסח המשקל המלא. אין צורך להוסיף מכשירי דינמיזציה נוספים לקיבוע החיצוני. מיסב חלקי או מלא במשקל הוא השיטה הטובה והיעילה ביותר לדינמיזציה.

8 משך הקיבוע החיצוני

8.1 שינוי הטיפול

יש 3 אפשרויות טיפול בסיסיות:

• השתמש בקיבוע חיצוני כטיפול מוחלט עד שהשבר נרפא.

• המרה מוקדמת לקיבוע פנימי.

• לעבור לטיפול לא כירורגי, כמו טיח, אורתוזיס וכו '.

אם צפויה המרה לקיבוע פנימי, יש לבצע אותה מוקדם ככל האפשר (תוך שבועיים) מכיוון ששיעור הסיבוך נמוך משמעותית מזה של ההמרה המאוחרת.

יש לעקוב אחר הכללים הבאים בעת תכנון ניתוח כלשהו לפני, במהלך או לאחר קיבוע זמני:

• אם משתל חדש ממוקם סביב אתר הקיבוע החיצוני המקורי, כל דרכי הסיכה חייבות להיות נקייה. לפעמים ההליך נעשה בשני שלבים, עם שלב אחד לניקוי דרכי הסיכה המקוריות ואת השלב השני לביצוע קיבוע מוחלט.

• כל אתר דרכי סיכה מעל גיל 10 עד 14 יום נחשב למושבת ויש לנקות אותו ולפרוש באופן אספטי לפני קיבוע מוחלט.

• אם יש ספק לגבי הסטריליות של אתרי דרכי הסיכה הללו או שמסכת הסיכה כבר נגועה, נדרש לפחות 10 ימי סיכה של 10 ימים לאחר התנפחות מסכת סיכה לפני שמונח שתל חדש.

• יש להשתמש באנטיביוטיקה באופן מונע באמצעות ספקטרום אנטי -מיקרוביאלי המכסה חיידקים מזיהומים קודמים של דרכי הסיכה.

• סגור מעקב במשך 6 השבועות הראשונים לאחר החלפת הקיבוע הפנימי.

אם יש עדויות לבעיה בדרכי ה- PIN, עדיף לזהות את המינים החיידקיים, להחיל אנטיביוטיקה, לשנות את הסיכה ולמקם אותו מחדש ולהמשיך בטיפול במקבע חיצוני. טיפול בדרכי סיכה צריך לערב את המטופל כדי להבטיח תוצאות מיטביות. אם יש להחליף את הקיבוע החיצוני בקיבוע פנימי בשלב המאוחר, מומלץ לקבל 'תקופת מנוחת סיכה' של לפחות 10 ימים, כלומר, לאחר הסרת המתקן החיצוני, יש לנקות את דרכי הסיכה לפני שתעכב תחילה את הניתוח של קביעת התיקון הפנימי. ניתן להשתמש באנטיביוטיקה כראוי בתקופה זו.

8.2 קיבוע סופי

קיבוע חיצוני חירום יכול להשיג יציבות זמנית של הגפה ולאפשר התאוששות רקמות רכות. כל עוד תנאי הרקמות הרכות יציבות, ניתן להחליף את הקיבוע החיצוני בקיבוע הפנימי הסופי. באופן אידיאלי, יש להחליף אותו בקיבוע פנימי תוך 10 ימים.

אם הקיבוע החיצוני עדיין יציב ואין סימני סיבוכים, אין צורך בקיבוע החלפה. אם כיסוי העור גרוע, או שיש חשש מפני נזק חמור לרקמות רכות והסיכון לזיהום מהפחתה פתוחה הוא גבוה, ניתן לשמור על הקיבוע החיצוני כטיפול הסופי בשבר.

יש לצפות בזהירות בהתקדמות של ריפוי שברים, ואם אין התקדמות, יש לקחת בחשבון טיפולים אחרים.