Ekstern fixator

1.Introduktion

Ekstern fiksering kan bruges til at opnå 'lokaliseret skadekontrol ' til brud med alvorlig bløddelsskader og som en definitiv behandling af mange brud. Beninfektion er en vigtig indikation for brugen af ​​ekstern fiksering. Ekstern fiksering kan også bruges til deformitetskorrektion og knoglerhåndtering.

2. hvorfor bruge en ekstern fiksering 

2.1 Fordele ved ekstern fiksering

- Lille forstyrrelse af blodstrømmen til knoglen.

- Lav indflydelse på dækning af blødt væv.

- Kan bruges hurtigt i nødsituationer.

- Fiksering af åbne og forurenede brud.

- Tillader omfordeling og stabil fiksering af brud uden operation.

- Tilstedeværelse af mindre fremmedlegeme i tilfælde af infektion.

- Kræver mindre erfaring og kirurgisk dygtighed end standard incisional reduktion og intern fiksering (ORIF).

- Benhåndtering og deformitetskorrektion kan udføres.

2.2 Indikationer for ekstern fiksering

2.2.1 Åbne brud

Ekstern fiksering afstivning er en af ​​metoderne til midlertidig eller definitiv immobilisering af åbne brud og er især indikeret i nærvær af alvorlige bløddelsskader. Eksterne fikseringsstiver er nyttige til brud med en høj risiko for infektion, såsom forsinket deltagelse på klinikken og/eller sårforurening. Ekstern fiksering har længe været en meget nyttig metode til sådanne skader og betragtes stadig som guldstandarden.

2.2.2 Lukkede brud

Indikationerne for påføring af ekstern fiksering til lukkede brud er midlertidig immobilisering af patienter med svær polytrauma og alvorlige lukkede blødt vævskontusioner eller afskrækkelsesskader. I disse tilfælde kan midlertidig immobilisering, der bruger en ekstern fixator, udføres væk fra skadesområdet, fortrinsvis væk fra området med mulig operation, til behandling af bløddelsskaden, samtidig med at lemindretningen opretholdes.

2.2.3 Flere skader

En ekstern fikseringsrammeprocedure skal overvejes, når man udfører skadesstyringskirurgi hos patienter med flere skader. De vigtigste fordele ved ekstern fiksering er hurtig relativ stabilisering af bruddet, hjælper med at lindre smerter, reducere blødning og reducere systemisk inflammatorisk responssyndrom for at lette pleje.

2.2.4 Intraartikulære frakturer

Ekstern fiksering afstivning er normalt en midlertidig foranstaltning, der beskytter det skrøbelige bløddelsdæksel i ustabile brud eller komplekse intraartikulære frakturer; Det er også en mulighed for fælles dislokationer eller ligamentreparationer, hvor en-trins definitiv intern fiksering ikke er mulig. Alle større led kan broes på denne måde, men oftest håndleddet, knæet og ankelen.

2.2.5 knogler eller bløddelsfejl

Hos patienter med alvorligt blødt væv og knogledefekter kan eksterne fikseringsrammer bruges til at forkorte lemmen i et trin og derefter gendanne lemlængde ved distraktion -osteogenese i det andet trin.

2.2.6 Ekstern fikseringsramme, der bruges som et værktøj til indirekte nulstilling

Efter brudduktion, når den interne fikseringsplade eller intramedullær negle er placeret, kan brudets placering opretholdes ved at låse den eksterne fixator. Nogle gange kan en ekstern fixator opbevares i en periode for at give yderligere fiksering, når den interne fiksering ikke er stærk nok. Eksterne fixators eller lårbensdyrkere har vist sig at have en vigtig rolle under tibial intramedullær neglplacering. En Schnee -pin skrues ind i rygsiden af ​​den proksimale tibiale intramedullære negleindgangspunkt og ind i hælbenet, fastgjort med en lang stang. Dette tilvejebringer lokaliseret afbalanceret trækkraft og justerer også længden, rotationen og aksen på bruddet inden indsættelse af den intramedullære negle i enten den bøjede eller udvidede knæposition.

Tibial intramedullær neglplacering med ekstern fikseringsbeslag tilbagetrækning

3. Principper af ekstern fikseringsstangsanvendelse

3.1 Biomekaniske aspekter

Placer mindst 2 stifter pr. Større brudblok gennem den anatomiske sikkerhedszone, med stifter, der er placeret så vidt muligt. Hvis der tillader bløddelsforhold, skal fikseringsstifterne placeres så tæt på bruddene som muligt, men bør ikke trænge ind i bruddenehematoma eller ind i hudområdet. Hvis der er planlagt udvidet intern fiksering, bør fikseringsstifterne undgå mulige kirurgiske snit og kirurgisk adgang (kirurgisk område). Forbindelsesstængerne skal placeres så tæt på knoglen som muligt for at øge stabiliteten. Stabiliteten af ​​den eksterne fixator afhænger af følgende faktorer.

- Afstand af fikseringsnålene fra bruddene: jo tættere jo stærkere.

- Afstemningen af ​​fikseringsnålene i hver brudblok: jo større er jo stærkere.

- Afstand af de langsgående forbindelsesstænger fra knoglen: jo tættere jo stærkere.

- Antal forbindelsesstænger: To er stærkere end en.

- Konfiguration af den eksterne fikseringsramme (fra laveste til højeste styrke): Enkelt plan/A-form/biplane.

- Ekstern fikseringsramme kombineret med begrænset intern fiksering (spændingsskruer): sjældent brugt, fordi blandingen af ​​elastisk og stærk fiksering kun er midlertidig.

- Diameter på Schanz -skruer eller Schnee -stifter: 6 mm har dobbelt så stor som bøjningsstyrke på 5 mm.

en. Ensidig enkeltplan enkelt-link ekstern fikseringsramme. Afstand af pin fra bruddene (x).

Jo tættere, jo mere stabile. Afstand af forskellige stifter fra hovedbruddet blok (Y): jo længere væk jo mere stabil.

Jo længere væk, jo mere stabile. Afstand af de langsgående forbindelsesstænger fra knoglen (Z): Jo tættere er, jo mere stabile.

b. Den ensidige, Uniplanar, 3-Rod-kombination ekstern fixator er en nyttig konstruktion til en lang række applikationer, herunder omplacering.

Model til en lang række applikationer, herunder nulstillingsteknikker.

c. Ensidig uniplanar to-link ekstern fikseringsramme.

d. Ensidig biplan -konfiguration (▲ -konfiguration).

e. Bilateral konfiguration med gennemtrængende fikseringsstifter. Nu sjældent brugt.

Ustabil ekstern fiksering forsinker brudhelingsprocessen, men det gør også en alt for stiv ekstern fikseringsramme.

Det er undertiden nødvendigt at dynamisere stabil fiksering og øge belastningen ved delvis eller komplet vægtbæring og/eller ændre konfigurationen af ​​den eksterne fikseringsramme.

3.2 Teknikker med fast nåleteknikker

- Gør dig bekendt med anatomien for at undgå skade på nerver, blodkar og sener.

- Tillad ikke fikseringsnål eller skruer til at komme ind i samlingen.

- Undgå brud ender og hæmatomer.

- Undgå områder med huddehiscens eller kontusion.

- Forbor knoglekortex for at undgå termisk skade (fører til ringnekrose).

- Fikseringsnåle skal være af passende længde til at konstruere en passende ramme.

3.2.1 Bagben

Jo skarpere bor eller fikseringsnål, jo mindre varmer der produceres. Jo hurtigere skrue, desto højere stiger temperaturen. Termisk skade på knoglen er en alvorlig bekymring, da dette kan føre til dannelse af ringet død knogle, hvilket igen kan forårsage tidlig løsning og/eller infektion. Korrekt placerede fikseringsstifter skal have et godt greb om begge cortices, mens spidsen ikke skal trænge for langt.

3.2.2 Diaphyse

I epifysen er varmeproduktion ikke et problem. Det kan være sikrere at bruge selvborende skruer på dette tidspunkt, da det er let at gå glip af de præborede huller, når du skruer i skruerne. Fixeringstiftens penetration i leddet skal undgås, da der er risiko for, at infektion af nåletraktinfektion er i leddet.

3.2.3 Sikkerhedszoner

For at undgå skade på nerver, blodkar, sener og muskler skal kirurgen være bekendt med anatomien i lemmet i alle tværsnit og bruge sikkerhedszonen til placering af fikseringsstifter.

Figur 3.3.3-2 Sikker zone til ekstern fikseringstiftplacering.

en lårben.

Figur 3.3.3-2 (fortsat)

B Tibia.

Figur 3.3.3-2 (fortsat)

C humerus, bageste udsigt.

Når det bruges i et enkelt plan, er det ikke nødvendigt at køre Schanz -skruen ind i den forreste tibiale kam. Den forreste tibiale crest har en tyk kortikal knogle, og boring vil generere overdreven varme, hvilket kan forårsage sekundær osteonecrose. I den distale skinneben er der en risiko for at skade den forreste tibialis sen og extensor digitorum muskler.

4. komponenter

4.1 Tube-Rod-system

4.1.1 Schanz -skruer 

Schanz -skruer er delvist gevindfikserede fikseringsstifter. De fås i forskellige diametre, længder (stanglængde, trådlængde) og forskellige tip. Spidsen af ​​standard Schanz-skruen er et trocarformet spids (fig. 3.3.3-3a) og kræver normalt præ-boring.

Figur 3.3.3-3 Schanz-skruer.

En standard sokkelpinformet spids.

B selvborende tip.

Selvborende og selvtappende stifter har et specielt skarpt spids, der kan bore og skære tråde på samme tid, når de er skruet ind. De er designet til brug i metafysen (fig. 333-3b).

Schanz -skruer fås i stål, titanium eller hydroxyapatitbelagt. Hydroxyapatitbelagte stifter kan opnå et godt greb i knoglen, hvilket tillader tidlig knogleindvækst og undgår løsning. Denne type PIN -kode er velegnet til patienter, der har eksterne fixatorer på plads i lang tid.

4.1.2 Steiner Pins

Steiner -stifter bruges normalt som fikseringsstifter, der trænger ind i knogler. Deres tip er i form af boreærmer og skal præberes i den kortikale knogle inden indsættelse.

4.1.3 Rør/stænger

Afhængig af specifikationerne for rørene/stængerne er der 4 forskellige modeller:

• Stort: ​​11 mm rør/stang, Schanz -skruer er 4 ~ 6 mm.

• Medium: 8 mm rør/stang, Schanz -skruer er 3 ~ 6 mm.

• Lille: 4 mm rør/stang, Schanz skruer 1,8 til 4 mm.

• Mini: 2 mm system til fingre, konventionel design, med flerpin-klemme til fastgørelse af K-ledninger og 2 mm stænger.

Modulerne i dette system suppleres med forudformede, buede kulfiberstænger. For vanskelige fikseringssteder som håndleddet er T-Joint-moduler også tilgængelige.

4.1.4 klemmer

Klemmerne bruges til at forbinde røret/stangen og fikseringsstifterne. Rørene/stængerne kan også forbindes til hinanden med en passende klemme (rør-rør).

Figur 3.3.3-5 klemmer

En selvlåsende klemme til tilslutning af schanz-skruer og rør/stænger.

B -kombinationsklemme til tilslutning af to stænger eller rør.

C Universal Multi-Pin klemme.

D Tube-rørklemme til tilslutning af to rør.

4.2 Unilaterale eksterne fikseringsrammesystemer

Brudsblokken kan kontrolleres med dobbeltpinnede klemmer eller tilpassede klemmer. En central gevindkomponent kan fastgøres til distraktion eller komprimering til knoglens forlængelse og/eller knogtransport.

Ensidig eksternt fikseringssystem til knoglertransport

4.3 Kombineret ekstern fiksering

Kombineret ekstern fiksering bruges til brud ved siden af ​​leddet og kræver en spændt Kirschner -pin til ringfiksering og en konventionel Schanz -skrue til diaphysen. En 3/4 omkredsring bruges normalt. Kombinationsringfikserende bruges primært til den proksimale og distale skinneben.

Kombineret ekstern fikseringsstag til tibialplateaufrakturer. Det kan også bruges til periartikulære frakturer af den distale skinneben. Den V-formede struktur giver god stabilitet Edics

4.4 Omkrets ekstern fikseringsstag

Fordelen ved et fuldt perifere eksternt fikseringssystem er, at aksen med belastningsleje og ortopædisk akse passerer gennem midten af ​​det perifere eksterne fikseringssystem såvel som knoglens langsgående akse. Det omkredsede eksterne fixatorsystem kan bruges til knoglens forlængelse, knoglehåndtering og behandling af enkle og komplekse brud.

Tibial ring ekstern fikseringsstag

Klinisk fotografi af det eksterne fikseringssystem i tibialringen

Anvendelse af denne teknik tillader tidlig vægtleje. For nye brud foretrækker vi en simpel ensidig ekstern fikseringsramme til behandling. Benhåndtering og forlængelse kan ligeledes behandles med et ensidigt eksternt fikseringssystem, men det kan være vanskeligt at udføre komplekse, vedvarende, multiplanære deformitetskorrektioner, som en perifere ekstern fixator anbefales. Når den bruges som en ekstern fiksering, giver den perifere eksterne fixator relativ stabilitet. Når nålen føres gennem forskellige planer for multiplanar -fiksering, giver denne struktur en høj grad af stabilitet. Strukturens styrke varierer afhængigt af konfigurationen af ​​fikseringen, antallet af anvendte ringe og den anvendte type stifter, såsom Kirschner -stifter eller schanz -skruer. Afhængig af samlingen kan bruddet trækkes tilbage eller komprimeres, og deformiteten kan også korrigeres. Ring eksterne fixatorer bruges normalt til distraktion af osteogenese for at korrigere knogledefekter, forkortelse og deformiteter.

4.5 Hængslet ekstern fikseringsstag

Bruges til at opretholde omplacering af dislokerede led eller bruddislokationer og for at tillade nogle (kontrollerede) ledbevægelse for at forhindre ledstivhed. Det bruges mest til albue -leddet.

5 rammekonstruktion af eksterne fikseringstol

5.1 Nomenklatur af rammestrukturer

Der er forskellige måder at kategorisere rammestrukturer på, hovedsageligt baseret på:

- funktion.

- Frame Design.

- Anvendelsesplan.

- Karakterisering.

5.1.1 ensidige rammer

Den ensidige ramme er den mest almindeligt anvendte eksterne fixatorrammemodalitet til behandling af friske diaphyseale brud. Rammen påføres i et plan, f.eks. Anteromedial eller medial til skinnebenet og anterolateralt eller lateralt til lårbenet. Fixeringsstifterne indsættes gennem huden på den ene side og trænger ind i den dobbelte cortex. Stiften skal placeres væk fra samlingen uden for den reflekserede del af ledkapslen for at undgå fælles sepsis. De to stænger er monteret i det samme plan eller i to forskellige planer, og derefter er de sammen.

5.1.2 bilaterale rammer

Szczecin -stiften føres gennem huden på den ene side, trænger ind i den bilaminære cortex og føres derefter gennem huden på den modsatte side. Bilaterale rammer anbefales ikke til den endelige behandling af brud, men kan bruges til midlertidig fiksering.

5.1.3 Krydsede eksterne fikseringsrammer

Brugt i skadekontrolprocedurer til at spænde over områder med alvorlige bløddelsskader eller komplekse intraartikulære brud og bruddislokationer.

▲ Bækkenfrakturer, proksimale lårbenfrakturer og proksimale skinnebenfrakturer blev immobiliseret under anvendelse af midlertidige eksterne fikseringsstiver over knæet og ankelfugerne.

Stabiliteten leveret af den eksterne fikseringsramme giver mulighed for genvinding af blødt væv såvel som til CT -scanning og præoperativ planlægning. Ensidige rammer bruges oftest, og fikseringsstifter skal placeres uden for skadesområdet og den fremtidige ydeevne af en definitiv kirurgi.

5.1.4 Udvidelsesrammer

Ilizarov introducerede denne teknik med en perifere ekstern fikseringsramme. Rørformede eksterne fikseringsrammer og ensidige eksterne fikseringsrammer kan bruges til at anvende dette princip om langsom tilbagetrækning, med den ulempe, som korrektion af både vinkel- og rotationsdeformiteter ikke kan udføres på samme tid, medmindre forlængelsen udføres ved intramedullær negling.

5.2 Mønstrede omplaceringsteknikker

Fordelen ved den kombinerede eksterne fikseringsramme er, at den muliggør reduktion, brodannelse og fiksering af alle lange knogler, områder, der støder op til leddet, og selve leddet (transartikulært).

Placering af Schanz -skruerne kan være liberale, hvilket tillader valg af den optimale anatomiske fikseringsposition for Schanz -skruerne eller det optimale fikseringsområde afhængigt af typen af ​​brud og bløddelsskade. Reduktion af de vigtigste brudfragmenter kan udføres ved hjælp af gearing og indirekte reduktionsteknikker, mens blodgennemstrømningen og blødt væv bevarer knoglen og blødt væv. Anvendelse af denne teknik tillader til enhver tid justering af brudreduktionen.

Kombineret reduktionsteknik.

En type B tibial stamfraktur.

b For hver større brudblok er 2 fikseringsstifter skruet ind uden for skadesområdet.

C Fikseringsnål er fastgjort til forbindelsesstængerne med universelle klemmer, hvilket gør dem til 2 håndtag til indirekte brudreduktion.

D Når bruddet er omplaceret, er den 3. forbindelsesstang fastgjort til de første 2 forbindelsesstænger med en rør-rørklemme.

▲ Demonstration af en kombineret ekstern fikseringsstag. En skinneben. B lårben. C Trans-knæ.

6 Særlige applikationer

6.1 Fælles fusion

En særlig anvendelse af eksterne fixatorer er fusionen af ​​led ved komprimering med bilaterale eksterne fixatorer. Dette princip bruges lejlighedsvis til fusion af ankel-, knæ- og albue -ledene, især i nærvær af infektion.

6.2 Infektion

Ekstern fiksering er den ultimative behandling af akut infektion eller inficeret nonunion af et brud, da fikseringsnål normalt kan placeres væk fra infektionsstedet.

6.3 Korrektiv osteotomi

Osteotomier til korrektion af deformiteter, når bløddelsforholdene er dårlige eller nedsat, og risikoen for at bruge intern fiksering er høj, i hvilket tilfælde eksterne fikseringsbeslag kan bruges til fiksering. En anden indikation er osteotomi med samtidig knoglehåndtering. Dette kræver normalt korrektion med en perifere ekstern fikseringsramme.

6.4 Benhåndtering - Distraktion Osteogenese

Knogeldistraktion er baseret på Ilizarovs princip om at bevare periosteumet, så omhyggeligt afskåret knogler langsomt kan distraheres (0,5-1 mm/d), og der dannes ny knogler i dette hul. Langsommere distraktionshastigheder resulterer i knoglerheling, hvorimod hurtigere distraktionshastigheder, der overstiger belastningstolerancen for vævet, ikke resulterer i knogledannelse. Bærede eller distraherede knogler, ligesom brud på brud, gennemgår også alle stadier af skorpe modning, indtil der opstår en benet helbredelse. Der er 3 indikationer for brugen af ​​denne teknik, og nogle gange kan disse indikationer sameksistere:

- Limbens forlængelse.

- Segmental knoglehåndtering til behandling af knogler.

- Korrektiv osteotomi.

De mest passende fikseringsrammer til dette formål er den perifere eksterne fikseringsramme (med eller uden en semi-cirkumferentiel ekstern fikseringsramme) og den ensidige eksterne fikseringsramme.

6.5 Fælles restaurering og vedvarende bevægelse

En hængslet ekstern fixator er en vigtig tilføjelse til en række komplekse ustabile albue skader, herunder kroniske eller uløste albue -dislokationer efter incisional repositionering og ligamentreparation. En hængslet ekstern fixator opretholder nulstilling af albue med kontrolleret mobilisering. Vedligeholdelse af omplacering er den første prioritet. Ustabilitet er vanskeligere at håndtere end tab af bevægelser. Aksen skal placeres nøjagtigt under fluoroskopi. Lette afvigelser i hængslet kan påvirke dens funktion væsentligt.

▲ Placering af en hængslet ekstern fixator til albuen.

7 Postoperativ behandling

7.1 Pleje af pin -traktat

Pin -traktatreaktion afhænger af placeringen og stabiliteten af ​​fikseringsnålen, den postoperative behandling af sygeplejeteamet og patienten. Den kombinerede reduktionsteknik er mere fordelagtig, fordi den tillader valg af den bedste anatomiske position til fikseringsnålen i henhold til brudstypen. Hospitalet skal have en klar pin -traktatproces, og erfarne sygeplejersker bør lære patienter at udføre pin -traktat af sig selv. Ved at undgå termisk skade og lokal hæmatomdannelse under indsættelse af pin og anvendelse af alkoholdesinfektionsmidler til at rense PIN-stedet i opfølgning og anvendelse af lukkede trykforbindelser kan infektionen og løsnelsen af ​​stiften reduceres markant.

7.2 Pin Tract -infektion 

Pin -traktat skal først have en korrekt indsættelse af pin. For konventionelle schanz-skruer kræves normalt forboring, og stiften skrues manuelt ind for at reducere termisk nekrose. Uhensigtsmæssig bløddelsspænding omkring stiften skal frigøres under operationen. Korrekt pleje af pin -kanalen er vigtig for at reducere forekomsten af ​​pin kanalkomplikationer. Pin traktinfektion og skrue Løsning kan løses ved at fjerne den løse pin og skrue en pin på et andet sted.

7.3 Mobilisering

Bortset fra nogle få specielle tilfælde (brodannelse af fixering, nødsituation, spændingsjustering) er delvis vægtleje tilladt i begyndelsen af ​​den eksterne fixator. Efterhånden som helingen skrider frem, kan fuld vægtbæring gradvist øges. Det er ikke nødvendigt at tilføje yderligere dynamiseringsenheder til den eksterne fixator. Delvis eller fuld vægtleje er den bedste og mest effektive metode til dynamisering.

8 Varighed af ekstern fiksering

8.1 Skift af behandling

Der er 3 grundlæggende behandlingsmuligheder:

• Brug ekstern fixator som en definitiv behandling, indtil bruddet heles.

• Tidlig konvertering til intern fiksering.

• Skift til ikke-kirurgisk behandling, såsom gips, ortose osv.

Hvis konvertering til intern fiksering forventes, skal den gøres så tidligt som muligt (inden for 2 uger), fordi komplikationshastigheden er signifikant lavere end for sen konvertering.

Følgende regler skal følges, når du planlægger en operation før, under eller efter midlertidig fiksering:

• Hvis et nyt implantat placeres omkring det originale eksterne fikseringssted, skal alle pin -kanaler være rene. Undertiden udføres proceduren i to faser med et trin for at rense den originale pin -kanal og den anden fase for at udføre definitiv fiksering.

• Ethvert pin tract -sted, der er ældre end 10 til 14 dage, anses for at blive koloniseret og bør rengøres og debrides aseptisk før definitiv fiksering.

• Hvis der er nogen tvivl om steriliteten af ​​disse pin -kanalsteder eller pin -kanalen er allerede inficeret, kræves en 'pin -hvileperiode ' på mindst 10 dage efter pin -traktat debridement, før et nyt implantat er placeret.

• Antibiotika skal bruges profylaktisk med et antimikrobielt spektrum, der dækker bakterier fra tidligere pin -traktatinfektioner.

• Tæt opfølgning i de første 6 uger efter udskiftning af den interne fixator.

Hvis der er tegn på et problem med pin -kanalen, er det bedst at identificere bakteriearten, anvende antibiotika, ændre stiften og placere den og fortsætte behandlingen med en ekstern fixator. Pin -traktat skal involvere patienten for at sikre optimale resultater. Hvis den eksterne fixator skal erstattes med intern fiksering i det sene stadium, anbefales det at have en 'pin -hvileperiode ' på mindst 10 dage, det vil sige, efter fjernelse af den eksterne fixator, skal pin -kanalen rengøres og debrides først og derefter fastgøres med en splint, indtil PIN -traktatproblemet løses, før den forsinker den interne fikseringskirurgi. Antibiotika kan bruges korrekt i denne periode.

8.2 Endelig fiksering

Ekstern ekstern fiksering kan opnå midlertidig stabilitet i lemmet og tillade genvinding af blødt væv. Så længe bløddelsforholdene er stabile, kan den eksterne fixator erstattes med den endelige interne fiksering. Ideelt set skal det erstattes med intern fiksering inden for 10 dage.

Hvis den eksterne fiksering stadig er stabil, og der ikke er tegn på komplikationer, er udskiftningsfiksering ikke nødvendig. Hvis huddækningen er dårlig, eller der er bekymring for alvorlig bløddelsskader, og risikoen for infektion fra åben reduktion er høj, kan den eksterne fixator bevares som den endelige behandling af bruddet.

Fremskridt med brudheling skal overholdes omhyggeligt, og hvis der ikke er nogen fremskridt, bør andre behandlinger overvejes.