橈骨遠位端骨折に対する閉鎖針挿入の古典的な方法と技術

橈骨遠位端骨折は冬季の雪上で滑った後によく起こる骨折で、非観血的整復とキルシュナーワイヤー固定が最も一般的な治療法です。

この記事では、K ワイヤリングの原理と技術を参照して、クローズド ピン留めの外科的技術を紹介します。

3 線式固定技術は、古典的な 3 線式固定技術です。

1つはリスター結節を介して。

1 つは橈骨茎状突起によるものです。

1 つは月状窩骨ブロックを通過します。

重度の粉砕骨折および骨粗鬆症が発生した場合は、追加のキルシュナー線を使用できます。

1. 手術方法

まず、ゆっくりとした継続的な牽引により骨折の非観血的整復が実行され、掌屈と尺骨偏位によって背側と橈骨の変位が矯正されます。整復後、掌屈と尺骨偏位を維持しながら手を丸めたシート上に置き（図 2a、b）、少なくとも 3 本の経皮キルシュナー線で固定します。

最初の K ワイヤーは、45°の角度でリスター結節に挿入され、橈骨の長軸上の近位骨片の手掌皮質に向けられます。挿入点がリスター結節の尺骨側にある場合、母指伸筋腱を損傷する可能性があります。

2 番目の K ワイヤーは橈骨茎状突起の 0.5 cm 遠位に挿入され、K ワイヤーは橈骨軸に対して 60°の角度で、骨折の近位の尺骨皮質を貫通します。

3 番目の K ワイヤーは、手首の関節線から 0.5 cm 遠位の月状窩骨片に固定され、第 4 伸筋区画と第 5 伸筋区画の間に位置します。以下の図 a と b に示すように、K ワイヤーは橈骨の掌側に 45° の角度で固定されます。

橈骨遠位端骨折の古典的な経皮キルシュナーワイヤー固定を以下の図a～eに示します。

 

経皮キルシュナー線固定後の指の動きを以下の図a～dに示します。

2. 手術の注意点と手技

1. K ワイヤーが対側皮質を貫通せずに髄腔内に滑り込む場合は、K ワイヤーが入る際の傾きが大きすぎることが原因である可能性があります。この場合、傾きを小さくしようと手を上げてしまう傾向があります。しかし実際はその逆です。 K ワイヤーが斜めになって凹状に曲がってしまい、K ワイヤーの穿刺が失敗してしまいます。代わりに、下図に示すように、K ワイヤーの輪郭に従って緩やかに上に凸になるようにします。

K ワイヤーを上に凸状に向けると、軸方向の圧力をかけずに遠位皮質にエントリ ポイントが作成され、遠位皮質を貫通できます。あるいは、挿入ポイントを変更して最初から開始する必要があります (以下の図 a～e)。

2. Kapandji 法では、2 ～ 3 本の K ワイヤーを骨折部位に挿入して、遠位骨折片を整復し、目的の位置に修正します。縮小したら、K ワイヤーを近位フラグメント内に進めます (以下の図 a～f)。

3.キルシュナー線の入口と出口が骨折部に非常に近い場合、固定不良が発生する可能性があります。 2 本の背側キルシュナー線は同じレベルで手掌皮質を通過してはならず、手掌出口点は骨折部位から 2 cm 離れていなければなりません。以下の図a～cを参照してください。

4. 背側皮質が極度に粉砕されている場合は、固定不良を引き起こす可能性があるため、遠位骨片の骨折部位に入らないようにしてください。以下の図a～e。

5. 重度の骨粗鬆症の場合、骨折を固定するために 4 ～ 5 本のキルシュナー線を使用するのが最善です。場合によっては、橈骨の長さを維持するために、横キルシュナー線を使用して橈骨遠位端の骨ブロックを尺骨遠位端に固定します。

6. 骨端端の長い部分骨折では、固定に大きな傾斜したキルシュナー ワイヤーを使用できます。ただし、キルシュナー線は髄腔内に滑り込む可能性があり、固定するのが困難です（下の図および図）。

7. 関節内の骨片を開いて、まず軟骨の下に横方向キルシュナー線で固定し、次に従来の方法で 3 本の経皮キルシュナー線で固定します (下図および下図)。

8. 短縮と潰れを伴う橈骨遠位端の重度粉砕骨折では、橈骨の高さを維持するために追加の横方向キルシュナー ワイヤーを尺骨に通す必要があります。キルシュナー ワイヤーは、以下の図 a および b に示すように、茎状突起の手のひら側から尺骨の背側に向けるのが最適です。

9. 背側変位を伴う橈骨茎状突起骨折。整復後、2 本の橈骨茎状突起キルシュナー ワイヤーで固定します。1 つは背側、もう 1 つは掌側で茎状突起の先端に固定します。 (下の図aとb)

10. 橈骨遠位端の 4 つの部分からなる骨折。背側への変位と月状窩の掌側からの分離を伴います。キルシュナー線は、背側皮質から近位中手骨片から遠位中手骨片まで斜めに固定することができます。 (以下の図aとb)。

11. 橈骨遠位端の粉砕骨折の治療に背側および掌側のキルシュナー線を使用する場合、月状窩の掌側の断片が手術中に整復されない場合は、掌側アプローチを使用し、血管クランプを使用して骨を分離し、掌側の端の断片から背側皮質にキルシュナー線を挿入します。 (以下の図a～h)

12. 明らかに変位した橈骨遠位端骨折で非観血的整復では整復できない場合は、3 mm キルシュナー ワイヤーを使用して遠位端骨折片を後方から持ち上げて整復を達成します (下図 a～h)。

13. 橈骨遠位端の粉砕骨折の治療には創外固定器を使用します。創外固定器は、大きな腫れを伴う橈骨遠位端の重度の粉砕骨折、開放骨折、または内固定（プレート固定など）ができない局所的な皮膚状態に適しています（下の図および図）。

3. 合併症を防ぐ

1.不安定な固定を防ぐため、以下の操作に注意してください。

双皮質固定に注意してください。

遠位の針の出口点を骨折部の近くに置かないでください。

力を集中させるために、すべてのキルシュナー ワイヤーが遠位端で収束するのを避けてください。

キルシュナー線を曲げる際は回転が緩まないように注意してください。

骨粗鬆症の場合は、追加のキルシュナー線固定が必要です。

2. 針路感染防止対策

まず皮膚を切り、血管クランプで軟組織を骨から分離し、キルシュナー線を使用します。

熱による壊死を防ぐため、ゆっくりと穴あけを行ってください。

何度も操作を繰り返さないようにしてください。

皮膚にかかるキルシュナー線の圧力を軽減します。