Chiodatura intramedulare femorale - Cumu sceglie u megliu puntu d'inserzione?

Introduzione

U sviluppu di u trattamentu di a frattura femorale pò esse tracciatu à l'anni 1940 quandu Kuntscher hà introduttu a tecnica di chjudatura intramedulare chjusa. L'usu di unghie intramedullari (IMN) in fratture femorali hè diventatu u standard di cura in l'ultimi decennii, è i migliuramenti attuali in L'inchiodatura intramedulare è l'avanzati in e tecniche chirurgiche anu permessu un incrementu significativu in l'usu di l'inchiodatura intramedulare di u femur.

U trattamentu conservadoru di e fratture di u troncu femorale hè aduprata solu in un pocu numeru di pazienti cun contraindicazione significativa à l'anesthesia è a cirurgia, è u pilastru di u trattamentu ferma a fissazione kirurgia. In quantu à u trattamentu kirurggicu di sti fratture, ci sò parechje opzioni dispunibuli, cumprese l'inchiodatura intramedulare, a fissazione di viti di placca è a fissazione esterna. In cunfrontu cù altre opzioni chirurgiche, l'inchiodatura intramedulare hè a modalità cù a più bassa rata di complicazione è a più alta rata di curazione di frattura, è hè diventata più largamente usata in a pratica clinica.

Una bona cunniscenza di l'anatomia di u femur proximal, l'approvvigionamentu di sangue à a testa femorale è l'anatomia di i musculi di l'anca ponu aumentà assai a rata di successu di u nailing intramedulare per i fratture femorali. In cuntrastu, l'scelta di u puntu di ingressu dipende da parechji fatturi, cumpresu u disignu di unghie intramedulare, u situ di frattura, a frattura di frattura è i fatturi di i pazienti (per esempiu, politrauma, gravidenza è obesità). Indipendentemente da u situ di ingressu sceltu, ottene u puntu di ingressu currettu hè essenziale per mantene una riduzzione adatta durante l'inserzione di unghji intramedulari mentre riduce u risicu di cumplicazioni.

Anatomia femurale

1.Blood supply à a testa femoral

A testa femoral riceve un fornimentu vascular da 3 arterii maiò. L'arteria femoral rotatore laterale (cù rami 3-4), l'arteria obturator, chì furnisce u ligamentu rondu, è l'arteria femoral rotator medial (Fig. 1), chì dà ancu un vasu ascendante ascendante chì anastomose cù l'arteria femoral rotator lateral è furnisce a regione trochanterica più grande.

2.Anatomy Of The Hip Muscles

Quandu eseguite un unghie intramedulare di u femur, una bona cunniscenza di i musculi in l'area circundante u rotore hè essenziale per prevene ferite innecessarii. U musculu gluteus medius hè urigginatu da l'ilium è finisce nantu à l'aspettu laterale di u trochanter maiò, mentri u musculu gluteus minimus hè ancu urigginatu da l'ilium è passa sopra l'aspettu posteriore di l'articulazione di l'anca per finisce nantu à l'aspettu posteriore di u trochanter maiò (Figure 2 & 3). I dui musculi funzionanu cum'è adduttori di a coscia è rotatori interni di l'anca. Per quessa, i danni à sti musculi durante l'inserzione di un chiovu intramedulare femorale paracentric resultarà in a debule adductora è a andatura di Trendelenburg, chì hà un impattu negativu nantu à a ricuperazione è u risultatu di u paziente.

Fig 2. Anatomia di i musculi intornu à l'articulazione di l'anca

Figura 3. zona di attache di musculus femurali proximali

Chiodo intramedulare femorale parallelo

Diversi studii recenti anu scupertu u puntu di ingressu ottimali per l'unghia femorale paracrina. L'opzioni di u puntu di ingressu di u unghie includenu u trochanter più grande è a fossa piriforme, ognunu cù e so propiu indicazione è cumplicazioni associate (Table 1).

Table 1.Punti di partenza è risichi putenziali di paracrine è retrograde femoral nailing
varianti	chioda intramedulare parallela		chioda intramedulare retrograda
	rotore	fossa piriforme (anatomia)
pianu di a corona	Vertex du grand trochanter et pointant médialement vers la cavité médullaire	junction of the great trochanter and femoral collu	mediana di a fossa intercondylar (anatomia)
pianu sagittale (matematica)	Linea trà u centru di u trochanter maiò è u centru di a cavità medula di u femur	fossa piriforme (anatomia)	PCL 1,2 cm anteriore à u puntu di partenza femoral, indicà à a cavità medulare.
esposizioni	Ferita à u puntu di arrestu di u gruppu abductor di l'anca	Impairment of the blood supply to the femoral head and hip muscle rotator esternu	Una manipulazione impropria pò purtà à PCL
PCL : ligament croisé postérieur

1.Large puntu di entrata agulla rotor

U più grande trochanter hè statu discrittu cum'è a protuberanza ossea trapezoidale più esterna situata nantu à l'aspettu laterale di u collu femorale, a superficia di quale furnisce l'attache à i musculi gluteus medius laterali è gluteus minimus anteriori (Figure 2 è 3). Bien qu'il s'agisse d'un point de référence osseux mineur, localiser le point de départ correct lors de l'exécution d'un IMN femoral peut être la différence entre l'obtention d'un résultat satisfaisant ou pauvre lorsqu'il s'agit d'une fracture du tronc femoral.

Rivisendu a literatura attuale per e descrizzioni di u puntu di entrata femorale, truvamu una mancanza di un puntu di riferimentu anatomicu chjaramente descrittu per u puntu d'entrata IMN di rotor femoral.Bharti et al. hà descrittu u puntu di entrata da l'apice apical di u trochanter maiò cum'è mediale versu a cavità medulare in pusizioni ortostatica, è cum'è u centru di u trochanter maiò in linea cù u centru di a cavità medulare femoral in posizione laterale (Fig. 4), è una descrizzione alternativa di u puntu d'entrata più grande di trochanter nantu à a vista laterale di l'anca hè in u rotore di u terzu anteriore è u rotore trà u terzu anteriore è u rotore. rotor.Georgiadis et al. hà descrittu u puntu di l'entrata di l'agulla cum'è u latu più posteriore di u margine apicale superiore di u rotore.

FIGURA 4. Visti ortostatici è laterali intraoperatori di l'anca mostranu u puntu di ingressu ideale per u nailing intramedulare paramedianu femorale di u trochanter maiò. '*' indica u puntu di entrata intramedulare di u chiovu.

Studi recenti in a literatura anu dimustratu chì l'apice di u trochanter maiò hè u puntu di partenza ideale per ottene una linea ottima di forza, è chì u poviru allinamentu per via di a deformità d'inversione spessu si trova quandu u puntu di entrata hè spustatu più di 2 mm laterale à u trochanter maiò. Stu studiu hà ancu enfatizatu chì un puntu di entrata più posteriore porta à u spustamentu distale in avanti, mentri un puntu di ingressu intermediu pò causà u bloccu di frattura distale per esse spustatu posteriormente. In cuntrastu, un altru studiu hà dimustratu chì in fratture di femur intertrochanteric, l'incidenza di l'impingement di unghji intramedulari era significativamente più altu cù un puntu di pinning chì era laterale à u latu anteriore cà cù un puntu di pinning chì era più vicinu à i lati mediali è posteriori.

U puntu di pinning di l'apex trochanteric più grande hè comunmente utilizatu in i pazienti obesi, è sta prucedura hè menu tecnicamente esigenti, furnisce menu tempu operativu è un risicu più bassu di cumplicazioni cà u puntu di pinning fossa piriforme.

COMPLICATIONS: Intraoperative è postoperative complicazioni di l'inchiodatura intramedulare femorale cù un puntu di avvicinamentu trocantericu più grande sò stati discututi in parechje publicazioni. Unu di questi, di solitu ligatu à a tecnica di chioda, hè e fratture indotte medica. In fratture femorali intertrocanteriche, un puntu d'entrata situatu laterale è anteriore à u trochanter più grande hè più prubabile di risultatu in una frattura mediale chì un puntu d'entrata più vicinu à u latu mediale.

Una altra complicazione pertinente hè dovuta à e ferite di i tessuti molli, in particulare à i rami di l'arteria femorale rotatore mediale è i musculi adductori, ma sti feriti sò menu cumuni cumparatu cù u chiovu d'entrata di fossa piriforme. Inoltre, l'incidenza di necrosi ischemica di a testa femorale cù l'apex di u trochanter più grande cum'è u puntu di ingressu hè pensatu per esse significativamente più bassu, cù studii chì rappurtanu finu à 0,3%.

In cunsiderà u tempu intraoperativu è l'esposizione fluoroscòpica, u tempu operatore mediu era di 90,7 minuti per u puntu di entrata trocantericu più grande cumparatu cù 112,7 minuti per u gruppu di puntu d'entrata di fossa in forma di pera, mentre chì u tempu fluoroscopicu era di 5,88 seconde per u gruppu di puntu di entrata trocantericu maiò è di 10,08 secondi per u gruppu di punti di fossa, paragunatu à u gruppu di punti di fossa. puntu d'entrata di fossa a forma di pera.

A prognosi di u paziente era ancu un fattore impurtante quandu decide di u puntu di entrata intramedulare di u chiovu, postu chì a ricuperazione funzionale precoce (cum'è valutata da a prova di a sedia è a prova di elevazione cronometrata) era significativamente megliu in i pazienti à 6 mesi postoperatoriu per u puntu di entrata trocantericu più grande cumparatu cù u puntu di entrata di fossa piriforme chioda, ma sta differenza ùn era micca significativa dopu à 12 mesi. Ancu se u puntu d'accessu trochanteric più grande hè di solitu assuciatu cù una striscia di tissuti molli per via di a so situazione, pò ancu purtà à ferite à u gruppu musculu abductor, cum'è hè statu dimustratu da Ergiş et al. Anu trovu chì l'equilibriu dinamicu è a forza di l'abductor di l'anca sò diminuite in i malati cù u più grande peg di entrata trochanterica cumparatu cù cuntrolli sani. Inoltre, u so studiu hà informatu una diminuzione significativa di a forza di l'abductors di l'anca, i flexori è i rotatori interni / esterni cumparatu cù u latu non operatu.

2. Puntu d'entrata di fossa perla

A fossa di u musculu pyriformis hè un puntu di riferimentu anatomicu impurtante identificatu cum'è unu di i punti di ingressu per un chiovu intramedulari femoral paracentesis.In u so studiu di l'autopsia cadavericu, Lakhwani et al. nutatu chì a fossa di u musculu pyriformis ùn era nè una forma di 'pera' nè un attache di musculu pyriformis. U musculu si attacca à una piccula zona à a punta di u trochanter maiò, mentri a fossa piriforme hè una depressione in u latu mediale di u trochanter maiò è hè un attache di u musculu extensor carpi radialis brevis. L'autori cuncludi chì u musculu piriforme è a fossa piriforme sò duie entità diverse è chì a fossa piriforme chjamata 'rotor' o fossa 'occlusal' per a chiarezza è a correzione anatomica. Suggerenu chì dopu avè studiatu u cis-femoral Suggerenu chì u terminu uriginale 'rotor fossa' sia riintroduitu in a literatura invece di 'pyriform fossa' dopu avè studiatu a terminologia di u puntu d'entrata parafemoral. Ancu s'è i punti di sti dui studii sò assai cunsiderati, per facilità di descrizzione è per prevene a cunfusione cù u puntu di ingressu trochanteric più grande, avemu sempre riferitu à questu puntu di entrata cum'è u puntu d'entrata di fossa piriforme.

Diversi studii in a literatura attuale descrizanu accuratamente u puntu d'entrata esatta di a fossa perle per unghji femorali intramedulari.Georgiadis et al. descrive u puntu d'entrata di fossa perle cum'è l'area di attache di u musculu extensor carpi radialis brevis in a depressione à a basa di u collu femoral (Fig. 5). L'autori anu enfatizatu ancu chì un puntu d'entrata chì hè troppu avanti o troppu ind'è ind'è pò aumentà u risicu di frattura di u collu femorale, è quandu u puntu d'entrata hè troppu retrocede, pò esse un altu risicu di necrosi ischemica, chì hè più altu in i pazienti adulescenti.

Figura 5. Vista frontolateral intraoperatoria di l'anca chì mostra u puntu di ingressu ideale per una fossa piriforme retrograda intramedulare femorale. U '*' indica u puntu di partenza di u chiovu intramedulare.

Harper et al. publicatu un studiu di 14 gruppi di femuri cadaveri umani in u 1987 in quale anu evaluatu a situazione di u pin di guida intramedulare è u puntu di uscita di u chiovu intramedulare introduttu distalmente è proximalmente in una moda retrograda da a tacca intercondylar di u femur. Anu cunclusu chì u puntu di l'ingressu di u pyriformis paramedian intramedulary nail era situatu à a junction of the great trochanter with the femoral collu, ligeramente anterior à u pyriformis occulta.U situ di inserzione hè stata cunfirmata da Gausepohl et al. In un altru studiu cadavericu, localizzanu u puntu di ingressu ideale per u chiovu intramedulare femorale longu u latu mediale di u trochanter maiò sopra à u tendinu pyriformis. En outre, dans l'étude cadavérique de Labronici et al. a fossa di u musculu pyriformis hè stata discritta cum'è una regione luminale in forma di pera chì coincide cù l'assi cintrali di a cavità intramedulare femoral in u pianu coronal.

U puntu d'accessu di fossa piriforme hà qualchì svantaghju specificu perchè hè tecnicamente più sfida cumparatu cù u puntu d'accessu più grande di trochanter, in particulare in i pazienti obesi. Inoltre, u situ di ingressu ottimali per u puntu di entrata di l'agulla di fossa in forma di pera hè una zona stretta, facendu più sfida di localizà. Per esempiu, un puntu di partenza eccessivamente anteriore nantu à u collu femorale risulterà in un stress circunferencial eccessivu è aumentanu u risicu di scoppiu corticale anteriore, soprattuttu se u puntu di partenza hè più di 6 mm anteriore à a fossa. Inoltre, u cuntrastu morfologicu pò impedisce u situ di ingressu currettu, soprattuttu se u rotatore esterno curtu hè voluminoso o u rotor hè protruding, purtendu à un situ di ingressu chì hè troppu mediale è un risicu di frattura di u collu femoral.

COMPLICAZIONI: Paragunendu 38 siti di entrata trocanteri più grande cù 53 siti di entrata di fossa perla per l'inchiodatura intramedulare femorale, Ricci et al anu truvatu chì u gruppu di fossa perla avia un tempu operatore 30% più longu è un tempu di fluoroscopia 73% più longu. Questi risultati sò stati cunfirmati da Bhatti et al. quandu paragunate i 2 punti d'entrata di l'agulla.

In quantu à a ferita di i tessuti molli, ci era un risicu più altu di ferita di i tessuti molli à l'inlet pyriformis cumparatu cù u neuromuscular interosseous à u puntu di entrata di l'agulla trochanterica più grande. Dora et al. hà valutatu 16 femuri cadaverici adulti per i feriti di i tessuti molli à u musculu pyriformis è u pin d'entrata di u rotore. Anu trovu chì ancu s'è a fossa pyriformis era geomètricamenti ottimali, hà causatu danni più significati à u supply vascular à a testa femorale è i musculi è i tendini circundante. Questi risultati sò stati cunfirmati da studii cadaveri di Ansari Moin et al. L'OMS hà ancu paragunatu dui punti d'entrata. Anu nutatu chì a fissazione interna di u chiovu chì principia da u musculu pyriformis era più prubabile di dannu l'abductors di l'anca è i rotatori esterni. Inoltre, u dannu à l'arteria femoral rotatore mediale hè stata trovata in tutti i casi (Table 2).

Tabella 2. Riassuntu di e ferite di tissuti rossi in diversi punti d'entrata di l'agulla
varianti	Puntu d'entrata di fossa piriforme (n=5)	Grande puntu di alimentazione di u rotore (n = 5)
tissutu molle
musculu gluteus medius (anatomia)	5	1
tendinu gluteus medius	0	4
ferita di tendini
gluteus minimus (anatomia)	3	0
musculu pyriformis (sopra a cima di a spina)	3	3
obturator internus (anatomia)	1	0
musculu latissimus dorsi (anatomia)	3	0
Vasi sanguigni è capsule articulare
MFCA Deep Branches	4	0
Filiale superficiale MFCA	4	0
capsula articular (di articulazione cum'è u ghjinochju in anatomia)	1	0
MFCA: arteria femorale circunflessa mediale.

Recentemente, Bharti et al. hà studiatu u risicu di cumplicazione di l'inchiodatura intramedulare femorale à u puntu d'entrata trochanteric più grande è u puntu d'entrata di a fossa perla è hà trovu i risichi di cumplicazione cum'è a rata di guariscenza di frattura è li riassume cum'è seguita (Table 3).

Tabella 3. Puntu d'entrata di fossa piriforme è puntu d'entrata di trochanter maiò di a medula femorale
cumplicazione	Piriformis sinus pointe d'agulla	Puntu di inserzione di trochanter maiò
Infettà	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Guarigione ritardata	20	13.3
Movimentu limitatu di l'anca	20	33.3
Movimentu limitatu di u ghjinochju	6.7	6.7
Discrepanza di a lunghezza di i membri	13.3	20
U capu di a cuda sporge sopra à a corteccia ossea	13.3	20
Frattura intraoperatoria di u collu femorale	10	0
Frattura di trochanter maiò	0	3.4
Necrosi di a testa femorale	6.7	0

Chiodatura intramedulare femoral retrograda

A determinazione di u puntu di ingressu adattatu per l'inchiodatura intramedulare femoral retrograda aiuterà à ottene a risturazione di l'allineamentu ottimali di frattura, a lunghezza è a rotazione mentre minimizeghja u dannu di cartilagine articular, ligamentu cruciate anteriore (ACL), ligamentu cruciate posteriore (ACL) è ferita di tissutu molle (Table 1). Recentemente, ci hè statu un interessu crescente in l'inchiodatura intramedulare femoral retrograda cù u scopu di riduce e cumplicazioni assuciate à l'inchiodatura paracromiale, cumprese u dolore di l'anca, l'ossificazione eterotopica, a debulezza di l'adduttore è a paralisi di u nervu pudendu, chì hè cunsideratu minimamente invasiva in paragunà cù a riduzzione incisionale è u bloccu di placcatura femorale, in particulare in una frattura interna di fissazione femorale. gambu. Inoltre, l'evidenza recente suggerenu chì quandu sti unghie intramedulari retrogradu sò dimensionati apprupriati, unghie di serratura proximali ùn pò micca esse necessariu. Ùn ci era micca differenza in i tassi di guariscenza, u tempu di guariscenza, o i risultati riferiti da i pazienti trà Meccariello et al. et Bisaccia et al. in u trattamentu di e fratture distali di u terzu di u femore cù unghie intramedullari retrograde di serratura è senza serratura. Cusì, l'usu di u nailing femoral retrogradu hè diventatu populari è largamente accettatu.

Parechje descrizzioni di u puntu di ingressu ottimali per l'inchiodatura intramedulare femoral retrograda ponu esse truvati in a literatura. A maiò parte di i studii identificanu u puntu di ingressu ideale per u chiovu femorale retrogradu cum'è 1.2 anterior à l'origine femorale di u ligamentu cruciate posteriore.

cm (in ligna cù a cavità medulare) è u centru di a fossa intercondylar (Figura 6).

FIGURA 6. Visti ortostatici è laterali intraoperatori di u ghjinochju chì mostranu u puntu di ingressu ideale per un unghju intramedulari femoral retrogradu. '*' indica u puntu di partenza di u chiovu intramedulare.

Ancu s'ellu ùn ci hè nisuna indicazione assoluta per l'inchiodatura intramedulare femoral retrograda, parechje indicazione relative sò state descritte. Questi includenu pazienti politraumati, pazienti obesi morbidi, pazienti incinta, fratture bilaterali di steli femorali, fratture femorali ipsilaterali è fratture acetabulari / pelviche o fratture di u collu femorali, è fratture femorali ipsilaterali è tibiali. A maiò parte di sti indicazioni sò ligati à a facilità di pusizioni di u paziente è a prevenzione di ferite chirurgiche multiple in vicinu.

Per d 'altra banda, contraindicazioni assoluti à l'inchiodatura intramedulare femoral retrograda include l'obstruczione di u canali intramedulari retrogradu da l'implante ritenutu è fratture aperte di u femur distale. Contraindicazioni relative sò fratture situate à 5 cm da u trochanter minore, difficultà à accede à u puntu di ingressu ottimali per una flexione di u ghjinochju di menu di 45 gradi, infezzione di ghjinochju precedente chì pò purtà à un risicu di sparghje à u troncu femorale, ferite severi di i tessuti molli intornu à u ghjinochju, è a frattura intra-articular di a rotula distale di u patella inferiore è a frattura estrema.

Cumplicazioni: A maiò parte di e cumplicazioni di l'inchiodatura femoral retrograda sò ligati à una manipolazione impropria, in particulare una piazzazione incorrecta di u puntu di entrata. In u pianu sagittale, un puntu di entrata più anteriore risulterà in a traduzzione di frattura posteriore, danni di a superficia articular, è possibbilmente un impingement di unghje nantu à a rotula quandu u ghjinochju hè flexu. Per d 'altra banda, se u puntu di ingressu hè improperly positioned in a direzzione posteriore, questu pò esse risultatu in un risicu più altu di ferita à l'origine di u ligamenti cruciate posteriore è u spustamentu anteriore di u situ di frattura.

Hutchinson et al. hà descrittu cumplicazioni assuciate cù punti d'entrata in u pianu coronale impropriu. Anu trovu chì un puntu di ingressu troppu mediale hà risultatu in una deformità posterolaterale cù a traduzzione di frattura posterolaterale, mentri un altru laterale hà risultatu in una deformità mediale è a traduzzione mediale.Sanders et al. hà infurmatu chì a selezzione di un puntu di partenza mediale chì era 2 cm o più fora di l'assi mediale hà risultatu in una frattura corticale mediale chì era malunited per un mumentu di curvatura isthmic posteriore di a frattura chì risultatu in una povira riduzione posterolaterale.

Altre cumplicazioni assuciate à l'inchiodatura retrograda di seguitu femorale include u dolore di ghjinochju, rigidità, ossificazione heterotopica di u ghjinochju è a furmazione intra-articular di u ghjinochju.

Cuncludi

Ancu s'è ogni tecnica di inchiodatura intramedulare hà una indicazione currispundente, l'scelta di quale tecnica di inchiodatura intramedulare à aduprà in u trattamentu di e fratture di steli femorali di solitu dipende da a preferenza di u chirurgu. Quandu eseguite un unghie intramedulare di u femur, ottene u puntu di ingressu currettu per u tipu di unghje utilizatu per a fissazione hè necessariu per un risultatu successu. A cunniscenza di l'anatomia lucale è l'imaghjini di l'imaghjini aiuterà u chirurgu à realizà una prucedura tecnicamente adattata mentre riduce u risicu di cumplicazioni assuciate. Inoltre, in i prucessi di inchiodatura intramedulare, u mantenimentu di a riduzzione hè un cumpunente criticu in a prevenzione di malunion è malunion o nonunion of fractures.