Femoral intramedullær søm - hvordan vælger man det bedste indføringspunkt?

Indledning

Udviklingen af ​​behandling af lårbensfraktur kan spores tilbage til 1940'erne, hvor Kuntscher introducerede den lukkede intramedullære sømningsteknik. Brugen af ​​intramedullære negle (IMN'er) ved lårbensfrakturer er blevet standardbehandlingen i løbet af de sidste par årtier, og aktuelle forbedringer i intramedullær sømning og fremskridt inden for kirurgiske teknikker har muliggjort en betydelig stigning i brugen af ​​intramedullær sømning af lårbenet.

Konservativ behandling af lårbensstammefrakturer anvendes kun hos et meget lille antal patienter med betydelige kontraindikationer for anæstesi og kirurgi, og grundpillen i behandlingen er fortsat kirurgisk fiksering. Med hensyn til kirurgisk behandling af disse frakturer er der flere muligheder tilgængelige, herunder intramedullær sømning, pladeskruefiksering og ekstern fiksering. Sammenlignet med andre kirurgiske muligheder er intramedullær søm den modalitet med den laveste komplikationsrate og den højeste frakturhelingsrate, og den bliver mere udbredt i klinisk praksis.

En god forståelse af anatomien af ​​det proksimale femur, blodtilførslen til lårbenshovedet og hoftemusklernes anatomi kan i høj grad øge succesraten for intramedullær sømning ved lårbensbrud. I modsætning hertil afhænger valget af indgangspunkt af mange faktorer, herunder intramedullært negledesign, fraktursted, brudskårenhed og patientfaktorer (f.eks. polytrauma, graviditet og fedme). Uanset det valgte indgangssted er det vigtigt at opnå det korrekte indgangspunkt for at opretholde tilstrækkelig reduktion under intramedullær negleindsættelse, samtidig med at risikoen for komplikationer reduceres.

Femoral anatomi

1. Blodforsyning til lårbenshovedet

Lårbenshovedet modtager vaskulær forsyning fra 3 store arterier. Den laterale rotator femoral arterie (med 3-4 grene), obturator arterie, som forsyner det runde ligament, og den mediale rotator femoral arterie (fig. 1), som også afgiver et opadgående kar, der anastomoserer med lateral rotator femoral arterie og forsyner den større trochanteriske region.

2. Anatomi af hoftemusklerne

Når man udfører intramedullær sømning af lårbenet, er en god forståelse af musklerne i området omkring rotoren afgørende for at forhindre unødvendig skade. Gluteus medius-musklen udspringer fra ilium og ender på det laterale aspekt af greater trochanter, mens gluteus minimus-musklen også stammer fra ilium og passerer over det bageste aspekt af hofteleddet for at ende på det posteriore aspekt af greater trochanter (figur 2 og 3). Begge disse muskler fungerer som adduktorer af låret og indre rotatorer af hoften. Derfor vil beskadigelse af disse muskler under indsættelse af en paracentrisk femoral intramedullær negl resultere i adduktorsvaghed og Trendelenburg-gang, hvilket har en negativ indvirkning på patientens restitution og resultat.

Fig. 2. Anatomi af musklerne omkring hofteleddet

Figur 3. det proksimale lårmuskelfastgørelsesområde

Parallel femoral intramedullær negl

Adskillige nyere undersøgelser har undersøgt det optimale indgangspunkt for den parakrine lårbensnegl. Valgmuligheder for negleindgangspunkter omfatter den større trochanter og den pyriforme fossa, hver med sine egne indikationer og tilhørende komplikationer (tabel 1).

Tabel 1. Udgangspunkter og potentielle risici for parakrine og retrograd lårbenssømning
variant	parallel intramedullær negl		retrograd intramedullær negl
	rotor	pyriform fossa (anatomi)
krone fly	Vertex af den større trochanter og peger medialt til medullærhulen	forbindelse mellem den større trochanter og lårbenshalsen	medianen af ​​den interkondylære fossa (anatomi)
sagittalt plan (matematik.)	Linje mellem midten af ​​den større trochanter og midten af ​​marvhulen i lårbenet	pyriform fossa (anatomi)	PCL 1,2 cm anterior til lårbenets udgangspunkt, pegende mod marvhulen.
eksponeringer	Hofteabduktorgruppe stoppunktskade	Forringelse af blodforsyningen til lårbenshovedet og hoftens ekstern rotatormuskel	Forkert håndtering kan føre til PCL
PCL: posterior korsbånd

1. Stort indgangspunkt for rotornål

Den større trochanter er blevet beskrevet som den yderste trapezformede knoglefremspring placeret på det laterale aspekt af lårbenshalsen, hvis overflade giver vedhæftning til de laterale gluteus medius og anterior gluteus minimus musklerne (figur 2 og 3). Selvom dette er et mindre knoglemærke, kan lokalisering af det korrekte udgangspunkt ved udførelse af en femoral IMN være forskellen mellem at opnå et tilfredsstillende eller dårligt resultat, når man har at gøre med et lårbensstammefraktur.

Gennemgang af den nuværende litteratur for beskrivelser af femorale indgangspunkter, fandt vi en mangel på et klart beskrevet anatomisk vartegn for femoralrotorens IMN-indgangspunkt. Bharti et al. beskrev indgangspunktet fra den apikale apex af den større trochanter som værende medial mod marvhulen i ortostatisk position, og som værende midten af den større trochanter på linje med midten af den femorale medullære hulrum i lateral position (fig. 4), og en alternativ beskrivelse af den større trochanter-indgangspunkt mellem den ene rotor-hift og det ene laterale synspunkt er mellem den ene rotor-hift og den ene side. bageste to tredjedele af rotoren.Georgiadis et al. beskrev punktet for nålens indtræden som den bageste side af rotorens apikale øvre margin.

FIGUR 4. Intraoperative ortostatiske og laterale afbildninger af hoften viser det ideelle indgangspunkt for den femorale paramedian intramedullære søm af den større trochanter. '*' angiver det intramedullære negleindgangspunkt.

Nyere undersøgelser i litteraturen har vist, at spidsen af ​​den større trochanter er det ideelle udgangspunkt for at opnå en optimal kraftlinje, og at dårlig justering på grund af inversionsdeformitet ofte opstår, når indgangspunktet forskydes mere end 2 mm lateralt i forhold til den større trochanter. Denne undersøgelse understregede også, at et mere posteriort indgangspunkt fører til distal fremadgående forskydning, hvorimod et mellemliggende indgangspunkt kan forårsage, at den distale frakturblok forskydes posteriort. I modsætning hertil viste en anden undersøgelse, at ved intertrochantære femurfrakturer var forekomsten af ​​intramedullær negleimpingement signifikant højere med et pinning-punkt, der var lateralt til den forreste side, end med et pinning-punkt, der var tættere på mediale og posteriore sider.

Det større trochanteriske apex-pinningspunkt bruges almindeligvis hos overvægtige patienter, og denne procedure er mindre teknisk krævende, hvilket giver mindre operationstid og en lavere risiko for komplikationer end det pyriforme fossa-pinningspunkt.

KOMPLIKATIONER: Intraoperative og postoperative komplikationer af femoral intramedullær søm med et større trochanterisk tilgangspunkt er blevet diskuteret i flere publikationer. En af disse, normalt relateret til sømteknikken, er medicinsk fremkaldte frakturer. Ved intertrochanteriske lårbensfrakturer er det mere sandsynligt, at et indgangspunkt placeret lateralt og anteriort for den større trochanter resulterer i en medial fraktur end et indgangspunkt tættere på den mediale side.

En anden relevant komplikation skyldes bløddelsskader, især grenene af den mediale rotator femoral arterie og adduktormusklerne, men disse skader er mindre almindelige sammenlignet med den pyriforme fossa-indgangssøm. Derudover menes forekomsten af ​​iskæmisk nekrose af lårbenshovedet med spidsen af ​​den større trochanter som indgangspunkt at være signifikant lavere, med undersøgelser, der rapporterer det så lavt som 0,3 %.

I betragtning af intraoperativ tid og fluoroskopisk eksponering var den gennemsnitlige operationstid 90,7 minutter for det større trochanteriske indgangspunkt sammenlignet med 112,7 minutter for den pæreformede fossa-entry point-gruppe, hvorimod fluoroskopisk tid var 5,88 sekunder for den større trochanteriske indgangspunktsgruppe og 100 fossa-gruppen for en trochtsha-punktgruppen og 100 fossa-gruppen. det pæreformede fossa-indgangspunkt.

Patientprognose var også en vigtig faktor, når man besluttede sig for det intramedullære negleindgangspunkt, da tidlig funktionel restitution (som vurderet ved stol-sæde-testen og timet elevationstest) var signifikant bedre hos patienter 6 måneder postoperativt for det større trochanteriske indgangspunkt sammenlignet med pyriform fossa-indgangspunktet neglen ved 12 måneder postoperativt, men denne forskel var ikke signifikant postoperativt. Selvom det større trochanteriske adgangspunkt normalt er forbundet med mindre stripping af blødt væv på grund af dets placering, kan det stadig føre til skade på abduktormuskelgruppen, som det er blevet påvist af Ergiş et al. De fandt, at dynamisk balance og hofteabduktorstyrke var nedsat hos patienter med den større trochanteriske indgangspind sammenlignet med raske kontroller. Derudover rapporterede deres undersøgelse et signifikant fald i styrke af hofteabduktorerne, bøjningsorganerne og interne/eksterne rotatorer sammenlignet med den ikke-opererede side.

2. Perleformet fossa-indgangspunkt

Fossen af ​​pyriformis-muskelen er et vigtigt anatomisk vartegn identificeret som et af indgangspunkterne for en paracentesis femoral intramedullær negl. bemærkede, at fossaen af ​​pyriformis-musklen hverken var en 'pære'-formet eller en pyriformis-muskelvedhæftning. Musklen hæfter sig til et lille område i spidsen af ​​den større trochanter, hvorimod den pyriforme fossa er en fordybning på den mediale side af den større trochanter og er en fastgørelse af extensor carpi radialis brevis muskel. Forfatterne konkluderede, at den pyriforme muskel og den pyriforme fossa er to forskellige enheder, og at den såkaldte pyriforme fossa bør omtales som 'rotor' eller 'okklusiv' fossa for klarhed og anatomisk korrekthed. De foreslog, at efter at have studeret cis-lårbenet foreslog de, at det oprindelige udtryk 'rotor fossa' blev genindført i litteraturen i stedet for 'pyriform fossa' efter at have studeret terminologien for det parafemorale indgangspunkt. Selvom punkterne i disse to undersøgelser er højt respekterede, for at lette beskrivelsen og for at forhindre forveksling med det større trochanteriske indgangspunkt, vil vi stadig referere til dette indgangspunkt som det pyriforme fossa-indgangspunkt.

Adskillige undersøgelser i den aktuelle litteratur beskriver nøjagtigt det nøjagtige indgangspunkt for perlefossaen for intramedullære lårbensnegle.Georgiadis et al. beskriv indgangspunktet for pearly fossa som fastgørelsesområdet for extensor carpi radialis brevis muskel i fordybningen ved bunden af ​​lårbenshalsen (fig. 5). Forfatterne understregede også, at et indgangspunkt, der er for langt frem eller for langt indad, kan øge risikoen for lårhalsbrud, og når indgangspunktet er for langt bagud, kan der være en høj risiko for iskæmisk nekrose, som er højere hos unge patienter.

Figur 5. Intraoperativ frontolateral afbildning af hoften, der viser det ideelle indgangspunkt for en pyriform fossa retrograd femoral intramedullær negl. '*' angiver det intramedullære neglestartpunkt.

Harper et al. publicerede en undersøgelse af 14 grupper af menneskelige lårbensskader i 1987, hvori de evaluerede placeringen af ​​den intramedullære styrestift og udgangspunktet for den intramedullære negl introduceret distalt og proksimalt på en retrograd måde fra det interkondylære indhak af lårbenet. De konkluderede, at indgangspunktet for den pyriformis paramedian intramedullære negl var lokaliseret ved overgangen mellem den større trochanter og lårbenshalsen, lidt anteriort for pyriformis occulta. Indsættelsesstedet blev genbekræftet af Gausepohl et al. I en anden kadaverisk undersøgelse lokaliserede de det ideelle indgangspunkt for den femorale intramedullære negl langs den mediale kant af den større trochanter, der ligger over pyriformis-senen. Ydermere, i den kadaveriske undersøgelse af Labronici et al. fossaen af ​​pyriformis-musklen blev beskrevet som en pæreformet luminal region, der faldt sammen med den centrale akse af den intramedullære lårhule i koronalplanet.

Det pyriforme fossa-adgangspunkt har nogle specifikke ulemper, fordi det er teknisk mere udfordrende sammenlignet med det større trochanter-adgangspunkt, især hos overvægtige patienter. Derudover er det optimale indgangssted for den pæreformede fossa-nålsindgangspunkt et smalt område, hvilket gør det mere udfordrende at lokalisere. Eksempelvis vil et alt for forreste udgangspunkt på lårbenshalsen resultere i overdreven periferien stress og øge risikoen for forreste kortikal burst, især hvis udgangspunktet er mere end 6 mm anteriort i forhold til fossa. Derudover kan morfologisk kontrast hindre det korrekte indgangssted, især hvis den korte udvendige rotator er omfangsrig, eller rotoren stikker ud, hvilket fører til et indgangssted, der er for medialt og en risiko for lårhalsfraktur.

KOMPLIKATIONER: Ved at sammenligne 38 større trochanteriske indgangssteder med 53 pearly fossa indgangssteder for femoral intramedullær søm, fandt Ricci et al, at pearly fossa-gruppen havde en 30% længere operationstid og en 73% længere fluoroskopi-tid. Disse resultater blev bekræftet af Bhatti et al. når man sammenligner de 2 nåleindgangspunkter.

Med hensyn til bløddelsskade var der en højere risiko for bløddelsskade ved pyriformis-indløbet sammenlignet med den interosseøse neuromuskulære ved det større trochanteriske nåleindgangspunkt. Dora et al. evaluerede 16 voksne lårbensskader for bløddelsskader på pyriformis-muskelen og rotorindgangsstiften. De fandt ud af, at selvom pyriformis fossa var geometrisk optimal, forårsagede den mere signifikant skade på den vaskulære forsyning til lårbenshovedet og omgivende muskler og sener. Disse resultater blev genbekræftet af kadaveriske undersøgelser af Ansari Moin et al. WHO sammenlignede også to indgangspunkter. De bemærkede, at intern fiksering af neglen startende ved pyriformis-musklen var mere tilbøjelig til at beskadige hofteabduktorerne og eksterne rotatorer. Derudover blev der fundet skader på den mediale rotator femoral arterie i alle tilfælde (tabel 2).

Tabel 2. Sammenfatning af bløddelsskader ved forskellige nåleindgangspunkter
variant	Pyriform fossa-indgangspunkt (n=5)	Stort rotortilførselspunkt (n=5)
blødt væv
gluteus medius muskel (anatomi)	5	1
gluteus medius sene	0	4
seneskade
gluteus minimus (anatomi)	3	0
pyriformis muskel (over toppen af ​​rygsøjlen)	3	3
obturator internus (anatomi)	1	0
latissimus dorsi muskel (anatomi)	3	0
Blodkar og ledkapsler
MFCA Deep Branches	4	0
MFCA Shallow Branch	4	0
ledkapsel (af led såsom knæ i anatomi)	1	0
MFCA: medial circumflex femoral arterie.

For nylig har Bharti et al. undersøgte komplikationsrisikoen ved femoral intramedullær søm ved det større trochanteriske indgangspunkt og perlefossa-indgangspunktet og fandt komplikationsrisici såsom frakturhelingshastighed og opsummerede dem som følger (tabel 3).

Tabel 3. Pyriform fossa indgangspunkt og større trochanter indgangspunkt lårbensknoglemarv
komplikation	Piriformis sinus nålespids	Større trochanter indføringspunkt
Inficere	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Forsinket heling	20	13.3
Begrænset hoftebevægelse	20	33.3
Begrænset knæbevægelse	6.7	6.7
Uoverensstemmelse i lemmerlængden	13.3	20
Halehætten rager op over knoglebarken	13.3	20
Intraoperativ lårbenshalsfraktur	10	0
Større trochanterfraktur	0	3.4
Lårhovednekrose	6.7	0

Retrograd femoral intramedullær sømning

Bestemmelse af det passende indgangspunkt for retrograd femoral intramedullær sømning vil hjælpe med at opnå genopretning af optimal frakturjustering, længde og rotation, samtidig med at ledbruskskader, forreste korsbånd (ACL), posterior korsbånd (ACL) og bløddelsskade (tabel 1) minimeres. På det seneste har der været en stigende interesse for retrograd femoral intramedullær sømning med det formål at reducere komplikationerne forbundet med paracromial sømning, herunder hoftesmerter, heterotopisk ossifikation, adduktorsvaghed og pudendal nerveparese, som anses for minimalt invasiv sammenlignet med incisionsreduktion og låsning af den indvendige lårbensfiksering af den ene del af lårbenet. lårbensstammen. Derudover tyder nyere beviser på, at når disse retrograde intramedullære negle er passende størrelser, er proksimale låsende negle muligvis ikke nødvendige. Der var ingen forskel i helingshastigheder, tid til heling eller patientrapporterede resultater mellem Meccariello et al. og Bisaccia et al. i behandlingen af ​​distale en tredjedel af lårbensstammen frakturer ved hjælp af låsende og ikke-låsende retrograde intramedullære negle. Således er brugen af ​​retrograd lårbenssøm blevet populær og bredt accepteret.

Mange beskrivelser af det optimale indgangspunkt for retrograd femoral intramedullær søm kan findes i litteraturen. De fleste undersøgelser identificerer det ideelle indgangspunkt for den retrograde lårbensnegl som 1,2 anterior i forhold til den femorale oprindelse af det bageste korsbånd

cm (på linje med medullærhulen) og midten af ​​den interkondylære fossa (figur 6).

FIGUR 6. Intraoperative ortostatiske og laterale billeder af knæet, der viser det ideelle indgangspunkt for en retrograd femoral intramedullær negl. '*' angiver det intramedullære neglestartpunkt.

Selvom der ikke er nogen absolut indikation for retrograd femoral intramedullær sømning, er flere relative indikationer blevet beskrevet. Disse omfatter polytraumapatienter, sygeligt overvægtige patienter, gravide patienter, bilaterale lårbensstammefrakturer, ipsilaterale lårbensstammer og acetabulære/bækkenfrakturer eller lårbenshalsfrakturer og ipsilaterale lårbensstamme- og skinnebensfrakturer. De fleste af disse indikationer er relateret til let patientpositionering og forebyggelse af flere operationssår i umiddelbar nærhed.

På den anden side inkluderer absolutte kontraindikationer for retrograd femoral intramedullær søm obstruktion af den retrograde intramedullære kanal af det tilbageholdte implantat og åbne frakturer af den distale femur. Relative kontraindikationer er frakturer lokaliseret inden for 5 cm fra den mindre trochanter, vanskeligheder med at få adgang til det optimale indgangspunkt på grund af en knæfleksion på mindre end 45 grader, forudgående knæinfektion, der kan medføre risiko for spredning til lårbensstammen, alvorlige bløddelsskader omkring knæet, og polarknoglefraktur i den ekstreme patetale patrulje. stang.

Komplikationer: De fleste komplikationer ved retrograd lårbenssømning er relateret til forkert håndtering, især forkert placering af indgangspunktet. I det sagittale plan vil et mere anteriort indgangspunkt resultere i posterior frakturtranslation, artikulær overfladebeskadigelse og muligvis neglestød på knæskallen, når knæet bøjes. På den anden side, hvis indgangspunktet er forkert placeret i den posteriore retning, kan dette resultere i en højere risiko for skade på det posteriore korsbåndsudspring og anterior forskydning af frakturstedet.

Hutchinson et al. beskrev komplikationer forbundet med forkerte indgangspunkter i koronalplanet. De fandt, at et alt for medialt indgangspunkt resulterede i en posterolateral deformitet med posterolateral frakturtranslation, hvorimod en overdrevent lateral resulterede i en medial deformitet og medial translation.Sanders et al. rapporterede, at valg af et medialt udgangspunkt, der var 2 cm eller mere fra den mediale akse, resulterede i en medial kortikal fraktur, der var fejlforenet på grund af et posteriort istmisk bøjningsmoment af frakturen, hvilket resulterede i dårlig posterolateral reduktion.

Andre komplikationer forbundet med retrograd femoral follower-sømning omfatter knæsmerter, stivhed, heterotopisk knæforbening og dannelse af intraartikulær knæfri krop.

Afslut

Selvom hver intramedullær sømningsteknik har en tilsvarende indikation, afhænger valget af, hvilken intramedullær sømningsteknik, der skal anvendes til behandling af lårbensstammefrakturer, normalt af kirurgens præference. Når der udføres intramedullær sømning af lårbenet, er det nødvendigt at opnå det korrekte indgangspunkt for den type søm, der bruges til fiksering, for et vellykket resultat. Kendskab til lokal anatomi og billeddiagnostik vil hjælpe kirurgen med at udføre en teknisk passende procedure, samtidig med at risikoen for tilknyttede komplikationer reduceres. Ved intramedullære sømningsprocedurer er opretholdelse af reduktion desuden en kritisk komponent til at forhindre malunion og malunion eller ikke-union af frakturer.