Nailing Intramedullary Femoral - Meriv Çawa Xalê Têkê ya Baştirîn Hilbijêre?

Pêşkêş

Pêşveçûna dermankirina şikestina femoral dikare di salên 1940-an de were şopandin dema ku Kuntscher teknîka neynûka girtî ya intramedullary destnîşan kir. Bikaranîna neynûkên intramedullary (IMN) di şikestinên femoral de di van çend deh salên borî de bûye standarda lênihêrînê, û pêşkeftinên heyî di neynûkkirina intramedullary û pêşkeftinên di teknîkên cerrahî de rê daye zêdebûnek berbiçav a karanîna neynûka intramedullary ya femurê.

Dermankirina muhafezekar a şikestinên stûnê femoral tenê di hejmarek pir hindik nexweşan de ku berevajîyên girîng ên anesthesiyê û neştergeriyê ne de tê bikar anîn, û bingeha dermankirinê rastkirina neştergerî dimîne. Di derbarê dermankirina neştergerî ya van şikestinan de, çend vebijark hene, di nav de neynûka intramedullary, rastkirina pîqa plakaya, û rastkirina derveyî. Li gorî vebijarkên din ên neştergerî, neynûka intramedullary modalîteya bi rêjeya tevliheviya herî kêm û rêjeya başkirina şikestinê ya herî bilind e, û ew di pratîka klînîkî de bêtir tê bikar anîn.

Têgihiştinek baş a anatomiya femurê proximal, dabînkirina xwînê ya serê femoral û anatomiya masûlkeyên hipê dikare rêjeya serkeftinê ya neynûka intramedullary ji bo şikestinên femoral pir zêde bike. Berevajî vê, bijartina xala têketinê bi gelek faktoran ve girêdayî ye, di nav de sêwirana neynûka intramedullary, cîhê şkestinê, şikestin û faktorên nexweş (mînak, polytrauma, ducaniyê, û qelewbûn). Bêyî ku cîhê têketinê bijartî be, bidestxistina xala têketinê ya rast pêdivî ye ku di dema ketina neynûka intramedullary de kêmkirina têra xwe biparêze di heman demê de xetera tevliheviyan kêm bike.

Anatomiya femoral

1.Xwîn gihandina serê femoral

Serê femoral ji 3 damarên sereke damarên damaran werdigire. Damariya femoral a rotator a alî (bi 3-4 şaxên xwe), damarên qelpgir, ku lîgamenta dor dabîn dike, û damariya femoral a rotator a navîn (Hêjî. 1), ku di heman demê de damarek ber bi jor ve ber bi jor vedike ku bi damariya femoral a rotator a alî re anastomozê dike û trokantera mezin dabîn dike.

2.Anatomiya Masûlkeyên Hip

Dema ku neynûka intramedullary a femurê tête kirin, têgihiştinek baş a masûlkeyên li devera dora rotorê pêdivî ye ku pêşî li zirara nehewce bigire. Masûlkeya gluteus medius ji iliumê çêdibe û li aliyê paşîn ê trochantera mezin diqede, dema ku masûlka gluteus minimus jî ji iliumê derdikeve û ji aliyê paşîn ê movika hipê re derbas dibe û li aliyê paşiya trochantera mezin bi dawî dibe (Wêne 2 & 3). Van her du masûlkeyan wekî lêkerên ran û rotatorên hundurîn ên hipê kar dikin. Ji ber vê yekê, zirara van masûlkan di dema danîna neynûkek intramedullary a femoral paracentrîk de dê bibe sedema qelsiya adductor û rêça Trendelenburg, ku bandorek neyînî li ser başbûn û encamên nexweş dike.

Wêne 2. Anatomiya masûlkeyên li dora movika hipê

Wêne 3. qada pêvekirina masûlkeya femoral a nêzîk

Nail Intramedullary Femoral Parallel

Gelek lêkolînên vê dawiyê xala têketina çêtirîn ji bo neynûka femoral paracrine vekolîn kirin. Vebijarkên xala ketina neynûkê trochantera mezin û fossa pîrîformê vedihewîne, her yek bi nîşaneyên xwe û tevliheviyên têkildar hene (Table 1).

Tablo 1. Xalên destpêkî û xetereyên potansiyel ên neynûka femoral parakrîn û paşverû
variant	nail intramedullary paralel		nail intramedullary paşverû
	rotor	pyriform fossa (anatomî)
balafira tacê	Vertex ya trochantera mezin û bi navgînî ber bi valahiya medullary ve nîşan dide	girêdana trochantera mezin û stûyê femoral	navîn ya fossa intercondylar (anatomî)
balafira sagittal (math.)	Xeta di navbera navenda trochantera mezin û navenda valahîya mêjûya femurê de	pyriform fossa (anatomî)	PCL 1,2 cm li pêş xala destpêkê ya femoral e, ber bi valahiya medullary ve nîşan dide.
eşkerekirinên	Birîna xala rawestandinê ya koma revandina hipê	Astengkirina dabînkirina xwînê ya serê femoral û masûlkeya rotatorê derve ya hipê	Rakirina nerast dibe ku bibe sedema PCL
PCL: ligamenta xaçparêz a paşîn

1.Large ketina derziyê rotor

Trochantera mezin wekî deryaya hestî ya trapezoîdal a herî derveyî ya ku li ser milê paşîn ê stûyê femoralê ye, tê binav kirin, ku rûbera wê pêwendiyê bi masûlkeyên glûteusê navîn û pêşiyê gluteus minimus re peyda dike (Wêne 2 û 3). Her çend ev nîşanek hestî ya piçûk e jî, dema ku meriv IMNek femoral pêk tîne cîhkirina xala destpêkê ya rast dibe ku cûdahiya di navbera bidestxistina encamek têrker an belengaz de be dema ku bi şkestinek stûnê femoral re mijûl dibin.

Di vekolîna edebiyata heyî ya ji bo danasîna xala têketina femoralê de, me kêmbûna nîşanek anatomîkî ya zelal ji bo xala têketina IMN ya rotorê femoral dît. Bharti et al. xala têketina ji apex ya trochantera mezin wekî navgîniya ber bi valahiya medullary ve di pozîsyona ortostatîk de, û wekî navenda trochantera mezin li gorî navenda valahiya mêdûlary a femoral di pozîsyona alî de (Hêjî. 4), û ravekirinek alternatîf a di navbera ketina trochanter a mezin a di navbera ketina trochanter a mezin de ye. ji sisiyan yek û dû ji sê parên rotorê.Georgiadis et al. xala ketina derziyê wekî aliyê herî paşîn ê margina jorîn a apîkî ya rotorê binav kir.

WÊNE 4. Nêrînên ortostatîkî û ji alîkî yên hundurîn ên hipê xala têketinê ya îdeal ji bo neynûka intramedullary paramedian a femoral a trochantera mezin nîşan dide. '*' xala têketina neynûka intramedullary nîşan dide.

Lêkolînên vê dawîyê yên di wêjeyê de destnîşan kirin ku lûtkeya trochantera mezin xala destpêkê ya îdeal e ji bo bidestxistina xêzek hêzê ya çêtirîn, û ku lihevhatina nebaş ji ber deformasyona berevajîkirinê pir caran çêdibe dema ku xala têketinê ji 2 mm zêdetir ji trochantera mezintir tê guheztin. Vê lêkolînê her weha tekez kir ku nuqteyek têketinê ya paşîn dibe sedema jicîhûwarkirina pêş a dûr, di heman demê de xalek têketinê ya navîn dibe ku bibe sedema ku bloka şikestî ya dûr ji paş ve were veguheztin. Berevajî vê, lêkolînek din destnîşan kir ku di şikestinên femurê yên intertrochanterîk de, bûyera têkçûna neynûka intramedullary bi xalek pêçayî ya ku li kêleka pêşiyê ye ji xalek pinpêkirinê ya ku nêzîkê aliyên navîn û paşîn bû, pir zêde bû.

Xala pêça apexê ya trochanterîk a mezintir bi gelemperî di nexweşên qelew de tê bikar anîn, û ev pêvajo ji hêla teknîkî ve kêmtir daxwaz e, ji xala pinpêkirina fossa pyriform kêmtir dema xebitandinê û xetereyek kêm a tevliheviyan peyda dike.

KOMPLICATION: Komplîkasyonên intraoperative û piştî emeliyatê yên neynûka intramedullary femoral bi xalek nêzîkatiya trochanterîk a mezintir di gelek weşanan de hatine nîqaş kirin. Yek ji van, bi gelemperî bi teknîka neynûkê ve girêdayî ye, şikestinên bijîjkî ne. Di şikestinên femoral ên intertrochanterîk de, xalek têketinê ya ku li kêleka û li pêş trochantera mezin e, ji xalek têketinê ya ku ji alîyê navîn ve nêzîktir e, bêtir dibe sedema şikestinek navîn.

Tevliheviyek din a têkildar ji ber birînên tevna nerm e, nemaze ji şaxên damariya femoral a rotora navîn û masûlkeyên adductor, lê ev birîn li gorî neynûka têketina pyriform fossa kêmtir hevpar in. Wekî din, bûyera nekroza iskemîkî ya serê femoral bi lûtkeya trochantera mezintir wekî xala têketinê pir kêmtir tê fikirîn, digel lêkolînan ew wekî 0.3% kêm radigihînin.

Dema di nav emeliyatê û rûdana floroskopî de were berçavgirtin, dema navînî ya neştergeriyê 90,7 hûrdem bû ji bo xala têketina trochanterîk a mezintir li gorî 112,7 hûrdem ji bo koma xala têketina fossa bi teşe hirmî, dema ku dema floroskopî ji bo koma xala têketina trochanterîk a mezintir 5,88 çirk bû. kom, bi xala têketina fosayê ya bi hirmî re tê berhev kirin.

Pêşbîniya nexweşan di heman demê de dema ku li ser xala têketina neynûka intramedullary biryar da, faktorek girîng bû, ji ber ku başbûna fonksiyonê ya zû (wek ku ji hêla testa kursî-rûniştinê û ceribandina bilindbûnê ya demkî ve hatî nirxandin) di nexweşan de di 6 mehên piştî emeliyatê de ji bo xala ketina trochanterîk ya mezintir li gorî neynûka xala ketina trochanterîk a pyriform çêtir bû, lê ev cûdahiya 1 mehan piştî emeliyatê ne girîng bû. Her çend xala gihîştina trochanterîk a mezin bi gelemperî bi kêmbûna kêmbûna tevna nerm re ji ber cîhê xwe ve girêdayî ye, ew dîsa jî dikare bibe sedema birîndarbûna koma masûlkeya abductor, wekî ku ji hêla Ergiş et al ve hatî destnîşan kirin. Wan dît ku hevsengiya dînamîkî û hêza abductor hip di nexweşên bi ketina trochanterîk mezintir li gorî kontrolên saxlem kêm bûne. Digel vê yekê, lêkolîna wan kêmbûnek girîng di hêza revandên hip, flexors û rotatorên hundurîn / derve de li gorî aliyên ne-xebatkirî ragihand.

2. Xala têketina fossa pearly

Fossa masûlka pyriformis nîşanek anatomîkî ya girîng e ku wekî yek ji xalên têketinê ji bo neynûkek intramedullary femoral paracentesis tê nasîn. Di lêkolîna wan a cadaverîk a otopsiyê de, Lakhwani et al. destnîşan kir ku fosaya masûlka pîrîformîs ne bi şeklê 'pirîformîs' û ne jî girêdanek masûlkeya pîrîformis bû. Masûlk li serê trochantera mezin bi deverek piçûk ve girêdide, di heman demê de fossa pyriform depresyonek e li aliyê navîn ê trochantera mezin û pêvekek masûlka dirêjker a carpi radialis brevis e. Nivîskaran destnîşan kirin ku masûlkeya pyriform û fossa pyriform du pêkhateyên cûda ne û ku jê re tê gotin fossa pyriform divê ji bo zelalbûn û rastbûna anatomîkî wekî 'rotor' an 'oklusal' fossa were binav kirin. Wan pêşniyar kir ku piştî xwendina cis-femoral, Wan pêşniyar kir ku piştî lêkolîna termînolojiya xala têketina parafemoral, peyva orîjînal 'rotor fossa' ji nû ve di wêjeyê de li şûna 'pyriform fossa' were destnîşan kirin. Her çend xalên van her du lêkolînan pir têne hesibandin, ji bo hêsankirina danasînê û ji bo pêşîgirtina tevliheviyê bi xala têketina trochanterîk a mezintir, em ê dîsa jî vê xala têketinê wekî xala têketina pyriform fossa binav bikin.

Çend lêkolînên di wêjeya heyî de bi duristî xala têketina tam a fossa pearly ji bo neynûkên femoral ên intramedullary diyar dikin.Georgiadis et al. xala têketina fosaya pearly wekî qada pêvekirina masûlkeya dirêjkara carpi radialis brevis di depresyona li binê stûyê femoral de binav bike (Hêjî. 5). Nivîskaran her weha tekez kirin ku xalek têketinê ya ku pir dûrî pêş an jî pir dûrî hundurê ye, dibe ku xetera şikestina stûyê femoral zêde bike, û dema ku xala têketinê pir paşvemayî be, dibe ku xeterek mezin a nekroza iskemîk hebe, ku di nexweşên ciwan de zêdetir e.

Wêne 5. Nêrîna entrolateralî ya hundurîn a hipê ku xala têketina îdeal a ji bo neynûkek intramedullary a femoral a retrograde ya pyriform fossa nîşan dide. '*' xala destpêkê ya neynûka intramedullary nîşan dide.

Harper et al. Di sala 1987-an de lêkolînek li ser 14 komên femurên cadaverîk ên mirovî weşand ku tê de wan cîhê pîneya rêberiya intramedullary û xala derketinê ya neynûka intramedullary ku ji dûr û nêzîk de bi şêwazek paşverû ji devê navberê ya femurê hatî destnîşan kirin nirxand. Wan destnîşan kir ku xala ketina neynûka pyriformis paramedian a intramedullary li hevbenda trochantera mezin bi stûyê femoral re, hinekî li pêşiya pyriformis occulta ye. Cihê têketinê ji hêla Gausepohl et al ve hate piştrast kirin. Di lêkolînek din a cadaverîk de, wan xala têketina îdeal a ji bo neynûka intramedullary a femoral li tenişta keviya navîn a trochantera mezin a ku li ser tendona pyriformis vedihewîne cih kirin. Wekî din, di lêkolîna cadaveric de ji hêla Labronici et al. fossa masûlkeya pyriformis wekî herêmek ronahiyê ya bi teşe hirmî hate binav kirin ku bi eksê navendî ya valahiya intramedullary a femoral a di balafira koronal de hevûdu ye.

Xala gihîştina pyriform fossa hin kêmasiyên taybetî hene ji ber ku ew ji hêla teknîkî ve li gorî xala gihîştina trochanterê ya mezin dijwartir e, nemaze di nexweşên qelew de. Digel vê yekê, cîhê ketina çêtirîn ji bo xala têketina derzîya fossa-pişka hirmî deverek teng e, ku ew herêmîkirina wê dijwartir dike. Mînakî, xalek destpêkek pir pêş li ser stûyê femoral dê bibe sedema stresa dorpêçê ya zêde û xetera teqîna kortîka pêşiyê zêde bike, nemaze heke xala destpêkê ji 6 mm pêştirê fosayê be. Wekî din, berevajîkirina morfolojîk dibe ku cîhê têketina rast asteng bike, nemaze ger rotatorê derve yê kurt mezin be an rotor jê derkeve, dibe sedema cîhek têketinê ku pir navîn e û xetera şikestina stûyê femoral heye.

KOMPLICATION: Bi danberheva 38 cihên têketina trochanterîk ên mezin û 53 cihên têketina fosaya pearly ji bo neynûka intramedullary femoral, Ricci et al dît ku koma fossa pearly 30% demek dirêjtir emeliyatê û 73% demek dirêjtir fluoroscopy heye. Van dîtinan ji hêla Bhatti et al. dema ku 2 xalên têketina derziyê didin ber hev.

Di derbarê birîna tevna nerm de, li ketina pyriformis metirsiyek mezin a birîna tevna nerm hebû li gorî neuromuskulera navrûskî ya li xala ketina derziyê ya trochanterîk a mezintir. Dora et al. 16 femurên cadaverîk ên mezinan ji bo birînên tevna nerm ên li masûlkeya pyriformis û pîneya têketina rotorê nirxand. Wan dît ku her çend pyriformis fossa ji hêla geometrîkî ve çêtirîn e, lê ew zirarek girîngtir da dabînkirina damaran a serê femoral û masûlk û tendonên derdorê. Van dîtinan ji hêla lêkolînên cadaveric ve ji hêla Ansari Moin et al ve hatine piştrast kirin. WHO her weha du xalên têketinê berhev kir. Wan destnîşan kir ku rastkirina hundurîn a neynûka ku ji masûlka pyriformis dest pê dike îhtîmalek mezin e ku zirarê bide revandiyên hip û rotatorên derveyî. Wekî din, di hemî rewşan de zirara damariya femoral a rotatorê navîn hate dîtin (Table 2).

Tablo 2. Kurteya birînên tevna nerm li nuqteyên ketina derziyê yên cihêreng
variant	Xala têketina Pyriform fossa (n=5)	Xala xwarinê ya rotorê ya mezin (n=5)
tevna nerm
masûlkeya gluteus medius (anatomî)	5	1
tendona gluteus medius	0	4
birîndar tendon
gluteus minimus (anatomî)	3	0
masûlkeya pyriformis (li ser serê stûnê)	3	3
obturator internus (anatomî)	1	0
masûlkeya latissimus dorsi (anatomî)	3	0
Damarên xwînê û kapsulên movikan
Şaxên Kûr ên MFCA	4	0
Şaxa MFCA Shallow	4	0
kapsula artikular (ya movikan wek çokê di anatomiyê de)	1	0
MFCA: damarên femoral circumflex navîn.

Di demên dawî de, Bharti et al. Metirsiya tevliheviya neynûka intramedullary a femoral a li xala têketina trochanterîk a mezin û xala têketina fossa pearly lêkolîn kir û xetereyên tevliheviyê yên wekî rêjeya başbûna şikestinê dît û wan wiha bi kurtî kir (Tabela 3).

Tablo 3. Xala têketina pyriform fossa û xala têketina trochantera mezin Mejiyê hestiyê femoral
astengî	Piriformis sinus xala derziyê	Xala têketina trochanterê ya mezin
Derbaskirin	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Saxbûna derengmayî	20	13.3
Limited hip motion	20	33.3
Tevgera çokê sînorkirî	6.7	6.7
Nakokiya dirêjahiya lingan	13.3	20
Kulika dûvikê li jora kortika hestî derdikeve	13.3	20
Şikestina stûyê femoralê di nav emeliyatê de	10	0
Şikestina trochantera mezin	0	3.4
Nekroza serê femoral	6.7	0

Nailkirina intramedullary femoral paşverû

Tesbîtkirina xala têketina guncaw ji bo neynûka întramedullary a femoral a paşverû dê bibe alîkar ku meriv lihevhatina şikestinê, dirêjî û zivirandinê ya çêtirîn bigihîje dema ku zirara kartilajê ya artikulê, lîgamenta xaçparêz a pêşiyê (ACL), lîgamenta xaçê ya paşîn (ACL), û birîna tevna nerm (Table 1) kêm bike. Di van demên dawî de, eleqeyek zêde li ser neynûka femoral a retrograd a intramedullary heye ku bi mebesta kêmkirina tevliheviyên ku bi neynûka paracromial ve girêdayî ne, di nav de êşa hipê, ossification heterotopîk, qelsiya adductor, û felcî nerva pudendal, ku bi taybetî bi kêmkirina însulînê re bi taybetî ji bo kêmkirina lingên femoral ên hundurîn re tê hesibandin. distal yek ji sê parên stûna femoral. Wekî din, delîlên vê dawîyê destnîşan dikin ku dema ku van neynûkên intramedullary ên paşverû bi pîvana guncan bin, dibe ku neynûkên girtina nêzîk ne hewce be. Di navbera Meccariello et al. û Bisaccia et al. di tedawiya şikestinên stûnê femoral ên distal de ji sisiyan yek bi karanîna neynûkên intramedullary ên paşverû yên girtî û negirtî. Bi vî rengî, karanîna neynûka femoral a paşverû populer bûye û bi gelemperî tête pejirandin.

Di wêjeyê de gelek ravekirinên xala têketina çêtirîn ji bo neynûka intramedullary a femoral a paşverû têne dîtin. Piraniya lêkolînan xala ketina îdeal a ji bo neynûka femoral a paşverû wekî 1.2 li pêş eslê femoralê ya lîgamenta xaçparêz a paşîn nas dikin.

cm (di rêza valahiya medullary de) û navenda fossa intercondylar (Wêne 6).

WÊNE 6. Dîmenên ortostatîkî û ji alîkî yên hundurîn ên çokê ku xala têketina îdeal ji bo neynûkek întramedullary a femoral a paşverû nîşan dide. '*' xala destpêkê ya neynûka intramedullary nîşan dide.

Her çend ti nîşanek bêkêmasî ji bo neynûka intramedullary femoral paşverû tune be jî, gelek nîşanên têkildar hatine vegotin. Di nav wan de nexweşên polîtrawmayê, nexweşên qelew, nexweşên ducanî, şikestinên stûnê femoral ên dualî, şikestinên stûyê femoralê yên ipsilateral û şkestinên stûyê femoral an şikestinên stûyê femoral, û şikestinên stûnê femoral û tibial ên ipsilateral hene. Piraniya van nîşanan bi hêsanîya cîhgirtina nexweş û pêşîlêgirtina birînên pir neştergerî yên li nêzê ve girêdayî ne.

Ji hêla din ve, berevajîkirina bêkêmasî ya neynûka intramedullary a femoral a paşverû di nav de astengkirina kanala intramedullary a paşverû ji hêla implanta girtî û şikestinên vekirî yên femurê distal ve heye. Nerazîbûnên têkildar şikestinên ku di nav 5 cm ji trochantera piçûk de cih digirin, dijwariya gihîştina xala ketina optîmal a ji ber şilbûna çokê kêmtir ji 45 pileyî, enfeksiyona berê ya çokê ku dibe sedema xetera belavbûna li stûyê femoral, birînên giran ên tevna nerm a li dora çokê, û fracorella ya di nav çokê de. pola dûr.

Tevlihevî: Piraniya tevliheviyên neynûka femoral a paşverû bi destwerdana nerast ve girêdayî ne, nemaze bi cîhkirina xelet a xala têketinê. Di balafira sagittal de, xalek têketinê ya pêştir dê bibe sedema wergerandina şikestinên paşîn, zirara rûyê artikulê, û dibe ku dema ku çokê xwe dişoxilîne, têkçûna neynûkê li patellayê. Ji hêla din ve, heke xala têketinê bi rengek nerast di rêça paşîn de were danîn, ev dibe ku bibe sedema metirsiyek mezin a zirarê li eslê lîgamenta xaçparêz a paşîn û jicîhûwarkirina pêşiyê ya cîhê şikestê.

Hutchinson et al. tevliheviyên ku bi xalên ketina balafira koronal a nerast ve girêdayî ne diyar kir. Wan dît ku nuqteyek têketina zêde ya navîn bi wergerandina şikestinek posterolateral re dibe sedema deformasyonek paşerolateralî, lê ya pir alî dibe sedema deformasyonek navîn û wergerek navîn.Sanders et al. ragihand ku hilbijartina xalek destpêkek navîn a ku 2 cm an bêtir ji eksê navîn dûr bû, bû sedema şikestinek kortîka navîn a ku ji ber demek guheztina îstmîkî ya paşîn a şkestinê xirab bû û di encamê de kêmkirina paşerolateralê xirab bû.

Tevliheviyên din ên ku bi neynûdana şopînerê femoralê paşverû ve girêdayî ne êşa çok, hişkbûn, qelewbûna çokê heterotopîk, û avakirina laşê azad a çokê ya hundurîn-artikular e.

Qedandin

Her çend her teknîka neynûka intramedullary nîşanek têkildar heye, bijartina kîjan teknîka neynûka intramedullary ku di dermankirina şikestinên stûnê femoral de were bikar anîn bi gelemperî bi tercîha cerrah ve girêdayî ye. Dema ku neynûka intramedullî ya femurê tête kirin, ji bo encamek serketî bidestxistina xala têketina rast a ji bo celebê neynûka ku ji bo rastkirinê tê bikar anîn hewce ye. Zanîna anatomiya herêmî û performansa wênekêşiyê dê ji cerrah re bibe alîkar ku pêvajoyek teknîkî ya têr bimeşîne dema ku xetera tevliheviyên têkildar kêm bike. Digel vê yekê, di prosedurên nenûkkirina intramedullary de, domandina kêmkirinê di pêşîlêgirtina nelirêtî û nelirêtî an neyekbûna şikestinan de hêmanek girîng e.