股骨髓內釘－如何選擇最佳插入點？

介紹

股骨骨折治療的發展可以追溯到1940年代，當時Kuntscher引入了閉合髓內釘技術。在過去的幾十年裡，使用髓內釘（IMN）治療股骨骨折已成為護理標準，目前在股骨骨折方面的改進 髓內釘固定 和手術技術的進步使得股骨髓內釘的使用顯著增加。

股骨柄骨折的保守治療僅適用於極少數有明顯麻醉和手術禁忌症的患者，主要治療方法仍是手術固定。對於這些骨折的手術治療，有多種選擇，包括髓內釘、鋼板螺絲固定和外固定。與其他手術方式相比，髓內釘治療是併發症發生率最低、骨折癒合率最高的手術方式，在臨床應用日益廣泛。

充分了解股骨近端的解剖結構、股骨頭的血液供應以及髖部肌肉的解剖結構，可以大幅提高股骨骨折髓內釘治療的成功率。相反，切入點的選擇取決於許多因素，包括髓內釘設計、骨折部位、骨折粉碎和患者因素（例如多重傷害、懷孕和肥胖）。無論選擇何種進入點，獲得正確的進入點對於在髓​​內釘插入過程中保持充分復位並降低併發症風險至關重要。

股骨解剖學

1.股骨頭的血液供應

股骨頭接受 3 條主要動脈的血管供應。股外旋肌動脈（有3-4個分支）、閉孔動脈（供應圓韌帶）和股內旋股動脈（圖1），也發出向上上升的血管，與股外旋肌動脈吻合並供應大轉子區域。

2.臀部肌肉的解剖

在進行股骨髓內釘固定時，充分了解轉子周圍區域的肌肉對於防止不必要的傷害至關重要。臀中肌起於髂骨，止於大轉子的外側，而臀小肌也起於髂骨，越過髖關節的後部，止於大轉子的後部（圖2、圖3）。這兩種肌肉都扮演大腿內收肌和臀部內旋肌的作用。因此，在股骨中心髓內釘插入過程中對這些肌肉的損傷將導致內收肌無力和特倫德倫堡步態，這對患者的康復和結果產生負面影響。

圖 2. 髖關節周圍肌肉的解剖結構

圖3. 股骨近端肌肉附著區域

平行股骨髓內釘

最近的幾項研究探討了旁分泌股骨釘的最佳進入點。釘入點選擇包括大轉子和梨狀窩，每種都有自己的適應症和相關併發症（表 1）。

表 1. 旁分泌和逆行股骨釘的起始點和潛在風險
變體	平行髓內釘		逆行髓內釘
	轉子	梨狀窩（解剖學）
冠平面	大轉子的頂點並指向髓腔內側	大 轉子與股骨頸交界處	髁間窩正中 （解剖學）
矢狀面（數學）	大轉子中心 與股骨骨髓腔中心連線	梨狀窩（解剖學）	PCL位於股骨起點前方1.2 cm處， 指向髓腔。
曝光	髖外展肌群停止點損傷	的血液供應受損 股骨頭和髖外旋肌	處理不當可能導致 PCL
PCL：後十字韌帶

1.大轉子進針點

大轉子被描述為位於股骨頸外側的最外側梯形骨隆起，其表面提供與臀中肌外側和臀小肌前部肌肉的附著（圖 2 和圖 3）。儘管這是一個較小的骨標誌，但在進行股骨 IMN 時定位正確的起點可能是處理股骨柄骨折時獲得滿意或不良結果的差異。

回顧目前有關股骨入口點描述的文獻，我們發現股骨轉子 IMN 入口點缺乏清晰描述的解剖標誌。將大轉子頂端的入口點描述為在直立位時位於髓腔內側，在側臥位時為大轉子中心與股骨髓腔中心一致（圖 4），並且髖關節外側視圖上大轉子入口點的另一種描述是在轉子的前三分之一和後三分之二之間的轉子中轉子.Georgiadis 等人。將進針點描述為轉子頂端上緣的最後側。

圖 4. 術中髖部直立位和側視圖顯示大轉子股骨旁正中髓內釘固定的理想進入點。 「*」表示髓內釘進入點。

最近的文獻研究表明，大轉子的頂點是獲得最佳力線的理想起點，並且當進入點向大轉子橫向移動超過 2 mm 時，經常會發生由於內翻畸形而導致的對準不良。這項研究也強調，更靠後的進入點會導致遠端向前移位，而中間的進入點可能會導致遠端骨折塊向後移位。相反，另一項研究表明，在股骨粗隆間骨折中，釘扎點位於前側外側的髓內釘撞擊發生率明顯高於釘扎點靠近內側和後側的發生率。

大轉子尖釘扎點常用於肥胖患者，且與梨狀窩釘扎點相比，此手術技術要求較低，手術時間較短，併發症風險較低。

併發症：採用大轉子入路點的股骨髓內釘的術中和術後併發症已在多篇出版物中討論過。其中之一通常與釘扎技術有關，是藥物引起的骨折。在股骨粗隆間骨折中，位於大轉子外側和前方的入口點比更靠近內側的入口點更有可能導致內側骨折。

另一個相關的併發症是由於軟組織損傷，特別是股內側旋轉動脈和內收肌的分支，但與梨狀窩進入釘相比，這些損傷較少見。此外，以大轉子尖部為切入點的股骨頭缺血性壞死的發生率被認為明顯較低，有研究報告低至0.3%。

考慮術中時間和透視曝光，大轉子入口點組的平均手術時間為90.7分鐘，而梨形窩入口點組為112.7分鐘，而與梨形窩入口點組相比，大轉子入口點組的透視時間為5.88秒，梨形窩入口點組的透視時間為10.08秒。

在決定髓內釘進入點時，患者預後也是一個重要因素，因為與梨狀窩進入點釘相比，術後 6 個月時，大轉子進入點患者的早期功能恢復（透過椅座試驗和定時抬高試驗評估）明顯更好，但術後 12 個月這種差異並不顯著。儘管大轉子接入點因其位置通常與較少的軟組織剝離相關，但它仍然可能導致外展肌群受傷，正如 Ergiş 等人所證明的那樣。他們發現，與健康對照組相比，具有大轉子入口釘的患者的動態平衡和髖部外展肌力量有所下降。此外，他們的研究報告稱，與未手術側相比，髖關節外展肌、屈肌和內/外旋肌的力量顯著下降。

2. 珍珠窩入口點

梨狀肌窩是一個重要的解剖標誌，被確定為穿刺股骨髓內釘的入口點之一。 Lakhwani 等人在屍檢屍體研究中。注意到梨狀肌的窩既不是「梨」形，也不是梨狀肌附著處。此肌肉附著在大轉子尖端的一小塊區域，而梨狀窩是大轉子內側的凹陷，是橈側腕短伸肌的附著點。作者的結論是，梨狀肌和梨狀窩是兩個不同的實體，為了清晰和解剖學的正確性，所謂的梨狀窩應稱為「轉子」或「咬合」窩。他們建議在研究了順股骨後，在研究了股骨旁進入點的術語後，他們建議在文獻中重新引入原來的術語“轉子窩”，而不是“梨狀窩”。儘管這兩項研究的觀點受到高度重視，但為了便於描述並防止與大轉子入口點混淆，我們仍將這個入口點稱為梨狀窩入口點。

目前文獻中的幾項研究準確地描述了股骨髓內釘珍珠窩的確切進入點。 Georgiadis 等人。珍珠窩入口點描述為股骨頸底部凹陷處的橈側腕短伸肌的附著區域（圖 5）。作者也強調，切入點太靠前或太靠內可能會增加股骨頸骨折的風險，而當切入點太靠後時，可能存在較高的缺血性壞死風險，在青少年患者中風險更高。

圖 5.術中髖部前外側視圖，顯示梨狀窩逆行股骨髓內釘的理想進入點。 「*」表示髓內釘起點。

哈珀等人。 1987年發表了一項針對14組人類屍體股骨的研究，其中他們評估了髓內導針的位置以及從股骨髁間切跡以逆行方式向遠端和近端引入的髓內釘的退出點。他們得出結論，梨狀肌旁正中髓內釘的進入點位於大轉子與股骨頸的交界處，隱匿梨狀肌稍前方。 Gausepohl等人再次確認了插入部位。在另一項屍體研究中，他們將股骨髓內釘的理想進入點定位在梨狀肌腱上方的大轉子內側邊緣。此外，在 Labronici 等人的屍體研究中。梨狀肌窩被描述為一個梨形管腔區域，與股骨髓內腔在冠狀面的中心軸重疊。

梨狀窩接入點有一些特定的缺點，因為與大轉子接入點相比，它在技術上更具挑戰性，特別是對於肥胖患者。此外，梨形窩進針點的最佳進入部位是一個狹窄的區域，這使得定位更具挑戰性。例如，股骨頸起點過於前會導致周向應力過大，並增加前皮質爆裂的風險，特別是起點距離窩前方超過 6 mm 時。此外，形態對比可能會妨礙正確的進入部位，特別是如果短外旋肌體積較大或轉子突出，導致進入部位過於內側並存在股骨頸骨折的風險。

併發症：透過比較股骨髓內釘的 38 個大轉子入口部位和 53 個珍珠窩入口部位，Ricci 等發現珍珠窩組的手術時間延長了 30%，透視時間延長了 73%。 Bhatti 等人證實了這些發現。比較 2 個進針點時。

關於軟組織損傷，與大轉子穿刺點處的骨間神經肌肉相比，梨狀肌入口處的軟組織損傷風險更高。多拉等人。評估了 16 具成人屍體股骨的梨狀肌和轉子入口銷的軟組織損傷。他們發現，儘管梨狀窩在幾何形狀上是最佳的，但它對股骨頭和周圍肌肉和肌腱的血管供應造成了更顯著的損害。 Ansari Moin 等人的屍體研究再次證實了這些發現。世衛組織也比較了兩個切入點。他們指出，從梨狀肌開始進行釘內固定更有可能傷害髖關節外展肌和外旋肌。此外，所有病例均發現股內側旋轉肌動脈受損（表 2）。

表 2. 不同進針點軟組織損傷總結
變體	梨狀窩入口點 (n=5)	大轉子進料點（n=5）
軟組織
臀中肌（解剖學）	5	1
臀中肌腱	0	4
肌腱損傷
臀小肌（解剖學）	3	0
梨狀肌 （在脊柱頂部）	3	3
閉孔內肌（解剖學）	1	0
背闊肌（解剖學）	3	0
血管和關節囊
MFCA 深層分支	4	0
MFCA 淺支	4	0
關節囊 （解剖學上的關節，例如膝關節）	1	0
MFCA：內側旋股動脈。

最近，巴蒂等人。研究了股骨大轉子入口點和珍珠窩入口點股骨髓內釘的併發症風險，發現骨折癒合率等併發症風險，總結如下（表3）。

表 3. 梨狀窩入口點及大轉子入口點股骨骨髓
併發症	梨狀肌竇針點	大轉子插入點
感染	6.7	3.3
馬倫尼恩	20	13.3
延遲癒合	20	13.3
髖關節活動受限	20	33.3
膝蓋活動受限	6.7	6.7
四肢長度差異	13.3	20
尾蓋突出 骨皮質上方	13.3	20
術中股骨頸骨折	10	0
大轉子骨折	0	3.4
股骨頭壞死	6.7	0

逆行股骨髓內釘

確定逆行股骨髓內釘的適當切入點將有助於恢復最佳骨折排列、長度和旋轉，同時最大限度地減少關節軟骨損傷、前十字韌帶 (ACL)、後十字韌帶 (ACL) 和軟組織損傷（表 1）。近年來，人們對逆行股骨髓內釘治療越來越感興趣，其目的是減少肩峰旁釘治療相關的併發症，包括髖部疼痛、異位骨化、內收肌無力和陰部神經麻痺，與切口復位和鎖定股骨鋼板內固定相比，逆行股骨髓內釘被認為是微創的，特別是在股骨柄遠端三分之一的骨折中。此外，最近的證據表明，當這些逆行髓內釘尺寸適當時，可能不需要近端鎖定釘。 Meccariello 等人在癒合率、癒合時間或患者報告的結果方面沒有差異。和比薩西亞等人。使用鎖定和非鎖定逆行髓內釘治療遠端三分之一股骨柄骨折。因此，逆行股骨釘的使用已變得流行並被廣泛接受。

文獻中可以找到許多關於逆行股骨髓內釘最佳進入點的描述。大多數研究將逆行股骨釘的理想切入點確定為後十字韌帶股骨起點前方 1.2 處

cm（與髓腔一致）和髁間窩中心（圖6）。

圖 6.術中膝關節直立位和側視圖，顯示逆行股骨髓內釘的理想進入點。 「*」表示髓內釘起點。

儘管逆行股骨髓內釘治療沒有絕對的適應症，但已經描述了多種相對的適應症。這些包括多重傷害患者、病態肥胖患者、懷孕患者、雙側股骨柄骨折、同側股骨柄和髖臼/骨盆骨折或股骨頸骨折以及同側股骨柄和脛骨骨折。這些適應症中的大多數與患者定位的便利性和防止鄰近的多個手術傷口有關。

另一方面，逆行股骨髓內釘的絕對禁忌症包括保留的植入物阻塞逆行髓內通道和股骨遠端開放性骨折。相對禁忌症是骨折位於小轉子5cm以內、膝關節屈曲小於45度而難以到達最佳入路點、既往膝關節感染可能導致股骨柄擴散的風險、膝關節周圍軟組織嚴重損傷、髕骨下極和極遠極關節內骨折。

併發症：逆行股骨釘的大多數併發症與操作不當有關，尤其是進入點的位置不正確。在矢狀面中，更前方的進入點將導致骨折向後平移、關節面損傷，並且當膝蓋彎曲時可能會導致指甲撞擊髕骨。另一方面，如果進入點向後方向定位不當，可能會導致後十字韌帶起點受傷和骨折部位向前移位的風險更高。

哈欽森等。描述了與不正確的冠狀面進入點相關的併發症。他們發現，過於內側的進入點會導致後外側畸形並伴隨後外側骨折平移，而過於外側的進入點會導致內側畸形和內側平移。 Sanders 等人。根據報告，選擇偏離內軸 2 cm 或更多的內側起點會導致內側皮質骨折，由於骨折的後峽部彎矩導致後外側復位不良，導致內側皮質骨折癒合不良。

與逆行股骨隨動釘相關的其他併發症包括膝關節疼痛、僵硬、異位膝骨化和關節內膝關節遊離體形成。

結論

雖然每種髓內釘技術都有相應的適應症，但選擇哪種髓內釘技術來治療股骨柄骨折通常取決於外科醫生的偏好。當對股骨進行髓內釘固定時，需要獲得用於固定的釘子類型的正確進入點才能獲得成功的結果。了解局部解剖學和影像學表現將有助於外科醫生執行技術上足夠的手術，同時降低相關併發症的風險。此外，在髓內釘手術中，維持復位是預防骨折畸形癒合和畸形癒合或不癒合的關鍵組成部分。