股骨內內釘 - 如何選擇最佳插入點？

介紹

股骨骨折治療的發展可以追溯到1940年代，當時Kuntscher引入了封閉的髓內釘技術。在過去的幾十年中 髓內釘子 和手術技術的進步已使股骨內內內釘子的使用顯著增加。

股骨莖骨折的保守治療僅用於少數對麻醉和手術有明顯禁忌症的患者中，而治療的主體仍然是手術固定。關於這些骨折的手術治療，有幾種可用的選擇，包括髓內釘，板螺絲固定和外部固定。與其他手術選擇相比，髓內釘是具有最低並發症率和最高斷裂癒合率的方式，並且在臨床實踐中越來越廣泛使用。

對股骨近端的解剖結構，股骨頭的血液供應和髖部肌肉的解剖結構可以大大提高股骨骨折內尿的成功率。相比之下，入口點的選擇取決於許多因素，包括髓內指甲設計，斷裂部位，斷裂粉碎和患者因素（例如，多發性疾病，妊娠和肥胖）。無論選擇的入口站點如何，獲得正確的入口點對於在插入插入術中保持足夠的減少至關重要，同時降低並發症的風險。

股骨解剖學

1.股骨頭供應

股骨頭從3個主要動脈接收血管供應。外側旋轉股動脈（具有3-4個分支），閉孔動脈，提供圓形韌帶和內側旋轉股動脈（圖1），該動脈還會散發出向上升起的血管，該血管與橫向旋轉股動脈吻合，並供應更大的動力骨骨區。

2.臀部肌肉的解剖學

在對股骨進行髓內釘釘時，對轉子周圍區域的肌肉有很好的了解對於防止不必要的傷害至關重要。臀肌肌肉起源於iLium，末端末端延伸到大轉子的側面，而小臀肌則也起源於iLium，並越過髖關節的後方，以較大的trochanter的後方端終止（圖2和3）。這兩種肌肉都充當臀部大腿和內部旋轉器的內收肌。因此，在插入胸腔內胸腔內指甲過程中對這些肌肉的損害將導致內收肌無力和Trentelenburg步態，這對患者的康復和預後產生了負面影響。

圖2。髖關節周圍的肌肉解剖

圖3。股骨近端附著區域

平行股骨內釘

最近的幾項研究探索了旁分泌股骨指甲的最佳入口點。指甲入口點選項包括大轉子和吡喃形窩，每個窩都有自己的指示和相關的並發症（表1）。

表1.旁分泌和逆行股骨釘的開始點和潛在風險
變體	平行髓內指甲		逆行腸內指甲
	轉子	錐形窩（解剖）
皇冠飛機	大轉子的頂點，並在內側指向髓腔	大 轉子和股脖子的交界處	間間窩的中值 （解剖學）
矢狀平面（數學）	大轉子的中心 與股骨骨髓腔的中心之間的界線	錐形窩（解剖）	PCl 1.2厘米置於股骨起點的前部， 指向髓腔。
暴露	髖關節綁架者組停止點傷害	的血液供應損害 股骨頭和臀部外旋轉肌	處理不當可能導致PCL
PCL：後交叉韌帶

1. LARGE轉子針的入口點

大轉子已被描述為位於股骨頸部側面的最外部梯形骨突起，其表面為側面臀肌和前臀肌前肌提供附著（圖2和3）。儘管這是一個小的骨質地標，但是在執行股骨IMN時定位正確的起點可能是在處理股骨莖骨折時獲得令人滿意或差的結果的區別。

回顧當前的股骨入口點描述文獻，我們發現缺乏清晰描述的股骨轉子入口點的解剖學地標。 Bharti等。描述了從大轉子的頂端頂端描述的入口點，是對位於靜脈位置的髓腔的內側，並且是較大的轉子的中心，與股骨髓質處於橫向位置的中心相一致（圖4），以及對較大的前旋轉觀點的替代描述，是在較大的前hip觀點之間的另一種描述 - 轉子的三分之二。 Georgiadis等。將針的點描述為轉子頂端上邊緣最後方。

圖4。髖關節內術的體位和側視圖顯示了大轉子股骨內鼻內釘的理想入口點。 “*”指示內部的指甲入口點。

文獻中的最新研究表明，大轉子的頂點是獲得最佳力線的理想起點，並且當反轉畸形引起的不良對準經常發生時，當入口點移動到更大的小動物的橫向上超過2 mm時。這項研究還強調，更後方的入口點會導致遠端向前位移，而中間入口可能會導致遠端斷裂塊向後移位。相比之下，另一項研究表明，在股骨間股骨骨折中，與前側的固定點相比，釘子側向的發病率明顯更高，而釘子側向的夾緊點比釘子靠近內側和後側。

肥胖的患者通常使用更大的前端尖端固定點，而且技術要求較低，提供的時間較少，並且比梨狀的窩釘釘點更少，並且並發症的風險較低。

並發症：股骨內牙內釘的術中和術後並發症，並在幾個出版物中討論了更大的轉子方法。這些通常與釘技術有關的其中之一是醫學誘發的骨折。在經際股骨間骨折中，位於較大的轉子的側面和前方的入口更可能導致內側骨折，而不是靠近內側的入口點。

另一個相關的並發症是由於軟組織損傷引起的，尤其是股骨股動脈和內收肌的分支，但與梨狀窩進入指甲相比，這些損傷不太常見。此外，股骨頭的缺血性壞死的發生率具有大轉子的頂點，因為該入口點被認為較低，其研究報告低至0.3％。

考慮術中時間和熒光鏡暴露，較大的雙子骨入口點的平均手術時間為90.7分鐘，而梨形的窩入口點組為112.7分鐘，而熒光鏡檢查時間為5.88秒為5.88秒，較大的腳踏板入口組和梨形孔徑的10.08秒，對梨形的入口量為10.08秒。

在確定髓內指甲入口點時，患者的預後也是一個重要因素，因為早期功能恢復（通過椅子座測試和定時升高測試評估）在術後6個月的患者中，術後6個月的患者對於跨形的斜桿菌入口點而言，術後較高的骨骨入口點相比，該差異與此相比，該差異在12個月後差異很大。儘管較大的雙子骨接入點通常與由於位置而導致的軟組織剝離較少相關，但它仍然會導致綁架者肌肉群的損傷，正如Ergiş等人所證明的那樣。他們發現，與健康對照組相比，動態平衡和髖關節綁架力的強度降低了。此外，與非手術側相比，他們的研究報告了髖部外展器，屈肌和內部/外旋轉器的強度顯著降低。

2。珍珠窩的入口點

吡rius劑肌的窩是一個重要的解剖學地標，被確定為股腸腸靜脈內胸腔內指甲的入口點之一。在其屍檢屍體研究中，Lakhwani等人。指出，吡咯肌的窩既不是“梨”形，也不是吡喃肌的肌肉附著。肌肉附著在大轉子尖端的小區域上，而錐形窩是大轉子內側的凹陷，是extersor carpi carpi radialis brevis肌肉的附著。作者得出的結論是，吡咯肌和吡喃窩是兩個不同的實體，為清晰和解剖的正確性而言，應將所謂的吡毛窩稱為“ rotor ”或 “ coclusal “ fossa）。他們建議，在研究順式犯罪之後，他們建議在研究副譜進入點的術語後，在文獻中重新引入了原始術語“轉子窩”，而不是 “ pyrorform fossa ”。儘管這兩項研究的要點是高度評價的，但為了易於描述並防止與更大的轉子入口點混淆，我們仍然將此入口點稱為吡喃象孔的窩入口點。

當前文獻中的幾項研究準確地描述了珠毛毛孔的確切入口點，用於髓內股骨指甲。 Georgiadis等。將珍珠窩的入口點描述為股骨頸部抑鬱症的伸肌radialis肌的附著區域（圖5）。作者還強調，向前或向內太遠的入口點可能會增加股骨頸部骨折的風險，而當入口點向後太遠時，可能存在缺血性壞死的高風險，在青春期患者中較高。

圖5。髖關節的術中外側視圖，顯示了吡毛骨逆行股骨內指甲的理想入口點。 “*”指示內室內指甲起點。

Harper等。 1987年發表了一項研究14組人類屍體股骨的研究，其中評估了內置引腳的位置以及遠端和近端引入股骨間側面凹槽的腹腔內指甲的出口點。他們得出的結論是，吡rifirationis paramedian腸內指甲的進入點位於股骨頸部大轉子的交界處，略微在吡喃象牙的前方。在另一項屍體研究中，他們將股骨內側的股骨內指甲的理想切入點定位為靠近吡rigent肌肌腱的大轉子的內側邊緣。此外，在Labronici等人的屍體研究中。吡咯肌的窩被描述為梨形的腔腔區，與冠狀動脈腔內腔內腔腔的中心軸相吻合。

錐形窩接入點具有一些特定的缺點，因為與大轉子訪問點相比，它在技術上更具挑戰性，尤其是在肥胖患者中。此外，梨形窩針入口點的最佳入口位置是一個狹窄的區域，使本地化更具挑戰性。例如，股骨頸上的過度前部起點會導致過度的圓周壓力並增加皮質前爆裂的風險，尤其是如果起點距離窩前6 mm以上。此外，形態的對比可能會阻礙正確的入境部位，尤其是當短外旋轉器笨重或轉子突出時，導致進入內側和股骨頸部骨折的風險。

並發症：通過比較38個較大的動骨入口位點與53個用於股骨內內釘的珍珠窩進入位點，Ricci等人發現，珍珠窩組的手術時間更長30％，熒光鏡檢查時間更長73％。 Bhatti等人證實了這些發現。比較2針入口點時。

關於軟組織損傷，與較大的雙子骨針入口點的骨間神經肌肉相比，吡咯肌的軟組織損傷風險更高。 Dora等。評估了16個成年屍體股骨，用於針對吡ri骨肌肉和轉子進入銷的軟組織損傷。他們發現，儘管吡喃腹肌在幾何上是最佳的，但它對股骨頭及周圍肌肉和肌腱的血管供應造成了更大的損害。 Ansari Moin等人通過屍體研究重新確認了這些發現。他們還比較了兩個入口點。他們指出，從吡riusion骨開始的指甲的內固定更可能損壞髖關節外展和外部旋轉器。此外，在所有情況下都發現了內側旋轉股動脈的損害（表2）。

表2。在不同針頭入口點軟組織損傷的摘要
變體	錐形窩入口點（n = 5）	大轉子進料點（n = 5）
軟組織
臀大肌（解剖）	5	1
臀大肌肌腱	0	4
肌腱受傷
臀大肌（解剖）	3	0
吡rifiri肌 （脊柱頂部）	3	3
閉孔室內（解剖）	1	0
latissimus redorsi肌肉（解剖學）	3	0
血管和關節膠囊
MFCA深部樹枝	4	0
MFCA淺分支	4	0
關節膠囊 （諸如解剖學中的膝關節等關節）	1	0
MFCA：內側環繞股動脈。

最近，Bharti等。研究了在更大的動骨入口點和珍珠窩入口點上股骨內毛內釘的並發症風險，並發現並發症風險，例如斷裂癒合率，並將其總結如下（表3）。

表3。錐形窩的入口點和更大的前轉子入口點股骨骨髓
並發症	梨狀鼻竇針尖	大轉子插入點
感染	6.7	3.3
惡意	20	13.3
延遲治愈	20	13.3
有限的臀部運動	20	33.3
有限的膝蓋運動	6.7	6.7
肢體長度差異	13.3	20
尾蓋 在骨皮質上方伸出	13.3	20
術中股骨頸部骨折	10	0
大轉子骨折	0	3.4
股頭壞死	6.7	0

股骨腹腔內釘子逆行

確定逆向股骨內內內釘的適當入口將有助於實現最佳斷裂比對，長度和旋轉的恢復，同時最大程度地減少關節軟骨損傷，前交叉韌帶（ACL），後十字釘韌帶（ACL）（ACL）和軟組織損傷（表1）。最近，人們對股骨內部髓內釘的興趣越來越大，其目的是減少與旁骨釘相關的並發症，包括髖關節疼痛，異位骨化，內收肌無力和直立性神經癱瘓，這是與鎖定型的固定性相比，與鎖定型的固定性相比，這是固定的，這是在範圍內的最小固定性，而不是置於鎖定的範圍。股骨莖。此外，最近的證據表明，當這些逆行髓內指甲尺寸適當尺寸時，可能不需要近端鎖定指甲。癒合率，康復時間或Meccariello等人之間的患者報告的結果無差異。和Bisaccia等。在治療遠端三分之一的股骨莖骨折中，使用鎖定和非鎖定逆行髓內指甲。因此，使用逆行股骨釘的使用已變得流行並被廣泛接受。

文獻中可以找到許多逆行股骨內釘釘的最佳入口點的描述。大多數研究確定逆向股骨指甲的理想入口點為後交叉韌帶的股骨前部1.2

CM（與髓腔一致）和核間窩的中心（圖6）。

圖6。膝蓋的術中註射和側視圖，顯示了逆行股內內內指甲的理想入口點。 “*”指示內部的指甲起點。

儘管沒有絕對指示股骨內內釘，但已經描述了多個相對指示。其中包括多發性毛蟲患者，病態肥胖的患者，孕婦，雙側股骨骨折，同側股骨莖和髖臼/骨盆骨折或股骨頸部骨折以及同側股骨莖和脛骨骨折。這些跡像中的大多數與易於靠近的多個手術傷口的患者定位和預防多個手術傷口有關。

另一方面，股骨內內釘的絕對禁忌症包括通過股骨遠端的保留植入物和開放性斷裂阻塞逆行髓內通道。 Relative contraindications are fractures located within 5 cm of the lesser trochanter, difficulty in accessing the optimal entry point due to a knee flexion of less than 45 degrees, prior knee infection that may lead to a risk of spreading to the femoral stem, severe soft-tissue injuries around the knee, and intra-articular fracture of the inferior pole of the patella and the extreme distal pole.

並發症：逆行股骨釘的大多數並發症與處理點的處理不正確有關，尤其是對入口點的位置。在矢狀平面中，更大的前部入口將導致後骨折翻譯，關節表面損傷，以及膝蓋彎曲時可能在the骨上的指甲撞擊。另一方面，如果入口點位於後方向不當，則可能會導致較高的損傷風險對後交叉韌帶起源和骨折部位的前位移。

Hutchinson等。描述了與不正確的冠狀平面入口點有關的並發症。他們發現，過度的內側入口點導致後外側畸形，後外側骨折翻譯，而過度側面導致內側畸形和內側翻譯。報導說，在內側軸遠離2 cm或更多的內側起點，導致內側皮質骨折，由於骨折的後靜脈彎曲矩，導致後外側減少導致不良。

與逆行股骨追隨者釘有關的其他並發症包括膝蓋疼痛，剛度，異位膝關節骨化和關節內無膝蓋的身體形成。

總結

儘管每種髓內釘技術都有相應的指示，但用於治療股骨莖骨折的選擇通常取決於外科醫生的偏愛。在執行股骨內內內釘時，需要獲得用於固定指甲類型的正確入口點才能成功。了解局部解剖結構和成像性能的知識將有助於外科醫生執行技術上足夠的程序，同時降低相關並發症的風險。此外，在髓內釘釘程序中，維持還原是防止骨折和骨折或骨折的關鍵組成部分。