फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंग - सर्वोत्तम इन्सर्शन पॉइंट कसा निवडावा?

परिचय

फेमोरल फ्रॅक्चर उपचाराचा विकास 1940 च्या दशकात शोधला जाऊ शकतो जेव्हा कुंटशेरने बंद इंट्रामेड्युलरी नेलिंग तंत्र सादर केले. मागील काही दशकांमध्ये फेमोरल फ्रॅक्चरमध्ये इंट्रामेड्युलरी नेल (आयएमएन) वापरणे हे काळजीचे मानक बनले आहे आणि सध्याच्या सुधारणांमध्ये इंट्रामेड्युलरी नेलिंग आणि सर्जिकल तंत्रातील प्रगतीमुळे फॅमरच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगच्या वापरामध्ये लक्षणीय वाढ झाली आहे.

फेमोरल स्टेम फ्रॅक्चरचा पुराणमतवादी उपचार केवळ अनेस्थेसिया आणि शस्त्रक्रियेसाठी महत्त्वपूर्ण विरोधाभास असलेल्या रुग्णांच्या अगदी कमी संख्येत वापरला जातो आणि उपचाराचा मुख्य आधार शस्त्रक्रिया निश्चित करणे आहे. या फ्रॅक्चरच्या सर्जिकल उपचारांच्या संदर्भात, इंट्रामेड्युलरी नेलिंग, प्लेट स्क्रू फिक्सेशन आणि एक्सटर्नल फिक्सेशन यासह अनेक पर्याय उपलब्ध आहेत. इतर शस्त्रक्रिया पर्यायांच्या तुलनेत, इंट्रामेड्युलरी नेलिंग ही सर्वात कमी गुंतागुंत दर आणि सर्वोच्च फ्रॅक्चर बरे होण्याचा दर असलेली पद्धत आहे आणि ती क्लिनिकल प्रॅक्टिसमध्ये अधिक प्रमाणात वापरली जात आहे.

प्रॉक्सिमल फेमरची शरीररचना, फेमोरल हेडला रक्तपुरवठा आणि नितंबाच्या स्नायूंची शरीररचना यांची चांगली समज, फेमोरल फ्रॅक्चरसाठी इंट्रामेड्युलरी नेलिंगच्या यशाचा दर मोठ्या प्रमाणात वाढवू शकते. याउलट, एंट्री पॉइंटची निवड अनेक घटकांवर अवलंबून असते, ज्यामध्ये इंट्रामेड्युलरी नेल डिझाइन, फ्रॅक्चर साइट, फ्रॅक्चर कम्युन्युशन आणि रुग्ण घटक (उदा., पॉलीट्रॉमा, गर्भधारणा आणि लठ्ठपणा) यांचा समावेश होतो. एंट्री साइट निवडली असली तरी, गुंतागुंत होण्याचा धोका कमी करताना इंट्रामेड्युलरी नेल घालताना पुरेशी कपात राखण्यासाठी योग्य एंट्री पॉइंट मिळवणे आवश्यक आहे.

फेमोरल ऍनाटॉमी

1. मादीच्या डोक्याला रक्तपुरवठा

फेमोरल हेडला 3 प्रमुख धमन्यांमधून रक्तवहिन्यासंबंधीचा पुरवठा होतो. लॅटरल रोटेटर फेमोरल धमनी (3-4 शाखांसह), गोल अस्थिबंधन पुरवणारी ओबच्युरेटर धमनी आणि मेडियल रोटेटर फेमोरल धमनी (चित्र 1), जे पार्श्व रोटेटर फेमोरल धमनी आणि ग्रेटर ट्रोकेटरच्या सहाय्याने ॲनास्टोमोसेस करणारे वरचे चढते जहाज देखील देते.

2.नितंबाच्या स्नायूंची शरीररचना

फेमरचे इंट्रामेड्युलरी नेलिंग करत असताना, अनावश्यक इजा टाळण्यासाठी रोटरच्या आजूबाजूच्या भागातील स्नायूंची चांगली समज असणे आवश्यक आहे. ग्लूटियस मेडियस स्नायू इलियमपासून उगम पावतो आणि ग्रेटर ट्रोकॅन्टरच्या पार्श्व बाजूवर समाप्त होतो, तर ग्लूटस मिनिमस स्नायू देखील इलियममधून उगम पावतो आणि हिप जॉइंटच्या मागील बाजूवरून जातो आणि ग्रेटर ट्रोकेंटरच्या मागील बाजूवर समाप्त होतो (आकृती 2 आणि 3). हे दोन्ही स्नायू मांडीचे जोडणारे आणि नितंबाच्या अंतर्गत रोटेटर्स म्हणून कार्य करतात. म्हणून, पॅरासेंट्रिक फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेल घालताना या स्नायूंना झालेल्या नुकसानामुळे ॲडक्टर कमकुवतपणा आणि ट्रेंडेलेनबर्ग चालणे उद्भवते, ज्यामुळे रुग्णाच्या पुनर्प्राप्तीवर आणि परिणामांवर नकारात्मक परिणाम होतो.

अंजीर 2. हिप जॉइंटच्या सभोवतालच्या स्नायूंचे शरीरशास्त्र

आकृती 3. प्रॉक्सिमल फेमोरल स्नायू संलग्नक क्षेत्र

समांतर फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेल

अलीकडील अनेक अभ्यासांनी पॅराक्रिन फेमोरल नेलसाठी इष्टतम प्रवेश बिंदू शोधला आहे. नेल एंट्री पॉइंट पर्यायांमध्ये मोठे ट्रोकँटर आणि पायरीफॉर्म फॉसा समाविष्ट आहे, प्रत्येकाचे स्वतःचे संकेत आणि संबंधित गुंतागुंत आहेत (तक्ता 1).

तक्ता 1.प्रारंभिक मुद्दे आणि पॅराक्रिन आणि रेट्रोग्रेड फेमोरल नेलिंगचे संभाव्य धोके
प्रकार	समांतर इंट्रामेड्युलरी नखे		प्रतिगामी इंट्रामेड्युलरी नखे
	रोटर	पायरीफॉर्म फॉसा (शरीरशास्त्र)
मुकुट विमान	ग्रेटर ट्रोकेन्टरचा शिरोबिंदू आणि मध्यवर्ती पोकळीकडे निर्देशित करतो	ग्रेटर ट्रोकेंटर आणि फेमोरल नेकचे जंक्शन	इंटरकॉन्डायलर फॉसाचा मध्यक (शरीरशास्त्र)
बाणू विमान (गणित.)	ग्रेटर ट्रोकेंटरच्या मध्यभागी आणि फॅमरच्या मज्जा पोकळीच्या मध्यभागी असलेली रेषा	पायरीफॉर्म फॉसा (शरीरशास्त्र)	PCL 1.2 सेमी, मेड्युलरी पोकळीकडे निर्देशित करून, फेमोरल सुरुवातीच्या बिंदूच्या आधीचा .
एक्सपोजर	हिप अपहरणकर्ता गट स्टॉपिंग पॉइंट इजा	रक्तपुरवठा बिघडणे फेमोरल डोके आणि हिप बाह्य रोटेटर स्नायूंना	अयोग्य हाताळणी PCL होऊ शकते
पीसीएल: पोस्टरियर क्रूसिएट लिगामेंट

1.मोठा रोटर सुई प्रवेश बिंदू

ग्रेटर ट्रोचेन्टरचे वर्णन सर्वात बाहेरील ट्रॅपेझॉइडल बोनी प्रोट्युबरन्स म्हणून केले गेले आहे जे फेमोरल नेकच्या पार्श्व बाजूवर स्थित आहे, ज्याचा पृष्ठभाग पार्श्व ग्लूटीयस मीडियस आणि अँटीरियर ग्लूटीयस मिनिमस स्नायूंना जोड देतो (आकृती 2 आणि 3). जरी हा एक किरकोळ हाडाचा लँडमार्क असला तरी, फीमोरल IMN करताना योग्य प्रारंभिक बिंदू स्थानिकीकरण करणे हे फेमोरल स्टेम फ्रॅक्चर हाताळताना समाधानकारक किंवा खराब निकाल मिळण्यात फरक असू शकतो.

फेमोरल एंट्री पॉइंट वर्णनासाठी वर्तमान साहित्याचे पुनरावलोकन करताना, आम्हाला फेमोरल रोटर IMN एंट्री पॉइंटसाठी स्पष्टपणे वर्णन केलेल्या शारीरिक चिन्हाचा अभाव आढळला. भारती आणि इतर. ऑर्थोस्टॅटिक स्थितीत मेड्युलरी पोकळीच्या दिशेने मध्यवर्ती असल्याने ग्रेटर ट्रोकॅन्टरच्या शिखरापासून एंट्री पॉइंटचे वर्णन केले आहे, आणि पार्श्व स्थितीमध्ये फेमोरल मेड्युलरी पोकळीच्या केंद्राच्या अनुषंगाने ग्रेटर ट्रोचान्टरचे केंद्र असल्याचे वर्णन केले आहे (Fig. 4), आणि नंतरच्या rochantor च्या च्यामध्ये ग्रेटर पॉइंटचे पर्यायी वर्णन आहे. रोटरच्या आधीच्या एक-तृतीयांश आणि मागील दोन-तृतीयांश दरम्यानचा अग्रभाग. जॉर्जियाडिस एट अल. रोटरच्या एपिकल सुपीरियर मार्जिनची सर्वात नंतरची बाजू म्हणून सुईच्या प्रवेशाच्या बिंदूचे वर्णन केले आहे.

आकृती 4. कूल्हेची इंट्राऑपरेटिव्ह ऑर्थोस्टॅटिक आणि पार्श्व दृश्ये ग्रेटर ट्रोकेंटरच्या फेमोरल पॅरामेडियन इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी आदर्श प्रवेश बिंदू दर्शवतात. '*' इंट्रामेड्युलरी नेल एंट्री पॉइंट सूचित करते.

साहित्यातील अलीकडील अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की ग्रेटर ट्रोकॅन्टरचा शिखर हा शक्तीची इष्टतम रेषा मिळविण्यासाठी आदर्श प्रारंभिक बिंदू आहे आणि जेव्हा प्रवेशाचा बिंदू 2 मिमी पेक्षा जास्त बाजूने मोठ्या ट्रोकेंटरकडे हलविला जातो तेव्हा उलट्या विकृतीमुळे खराब संरेखन होते. या अभ्यासावरही जोर देण्यात आला आहे की अधिक पोस्टरियर एंट्री पॉइंट डिस्टल फॉरवर्ड डिस्प्लेसमेंटला कारणीभूत ठरते, तर इंटरमीडिएट एंट्री पॉईंटमुळे डिस्टल फ्रॅक्चर ब्लॉक नंतरच्या दिशेने विस्थापित होऊ शकतो. याउलट, दुसऱ्या अभ्यासात असे दिसून आले आहे की इंटरट्रोकॅन्टेरिक फेमर फ्रॅक्चरमध्ये, इंट्रामेड्युलरी नेल इंपिंजमेंटची घटना मध्यवर्ती आणि मागील बाजूंच्या जवळ असलेल्या पिनिंग पॉईंटपेक्षा आधीच्या बाजूच्या बाजूच्या पिनिंग पॉइंटसह लक्षणीयरीत्या जास्त होती.

लठ्ठ रूग्णांमध्ये मोठा ट्रोकॅन्टेरिक एपेक्स पिनिंग पॉइंट सामान्यतः वापरला जातो आणि ही प्रक्रिया तांत्रिकदृष्ट्या कमी मागणी असते, ज्यामुळे कमी ऑपरेटिव्ह वेळ आणि पायरीफॉर्म फॉसा पिनिंग पॉइंटपेक्षा कमी गुंतागुंतीचा धोका असतो.

गुंतागुंत: अधिक ट्रोकेन्टेरिक दृष्टिकोन बिंदूसह फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगच्या इंट्राऑपरेटिव्ह आणि पोस्टऑपरेटिव्ह गुंतागुंतांवर अनेक प्रकाशनांमध्ये चर्चा केली गेली आहे. यापैकी एक, सामान्यतः नेलिंग तंत्राशी संबंधित, वैद्यकीयदृष्ट्या प्रेरित फ्रॅक्चर आहे. इंटरट्रोकॅन्टेरिक फेमोरल फ्रॅक्चरमध्ये, मध्यवर्ती बाजूच्या जवळ असलेल्या एंट्री पॉईंटपेक्षा पार्श्विक आणि मोठ्या ट्रोकेंटरच्या अग्रभागी स्थित प्रवेश बिंदू मध्यवर्ती फ्रॅक्चर होण्याची शक्यता जास्त असते.

आणखी एक संबंधित गुंतागुंत सॉफ्ट-टिश्यूच्या दुखापतींमुळे आहे, विशेषत: मध्यवर्ती रोटेटर फेमोरल धमनी आणि ॲडक्टर स्नायूंच्या शाखांना, परंतु पायरीफॉर्म फॉसा एंट्री नेलच्या तुलनेत या जखम कमी सामान्य आहेत. याव्यतिरिक्त, प्रवेश बिंदू म्हणून मोठ्या ट्रोकँटरच्या शिखरासह फेमोरल डोकेच्या इस्केमिक नेक्रोसिसची घटना लक्षणीयरीत्या कमी असल्याचे मानले जाते, अभ्यासानुसार ते 0.3% इतके कमी आहे.

इंट्राऑपरेटिव्ह वेळ आणि फ्लोरोस्कोपिक एक्सपोजर लक्षात घेता, पिअर-आकाराच्या फोसा एंट्री पॉइंट ग्रुपसाठी 112.7 मिनिटांच्या तुलनेत मोठ्या ट्रोकॅन्टेरिक एंट्री पॉइंटसाठी सरासरी ऑपरेटिव्ह वेळ 90.7 मिनिटे होती, तर फ्लोरोस्कोपिक वेळ मोठ्या ट्रोकॅन्टेरिक बिंदूसाठी 5.88 सेकंद आणि पीई-10-10 बिंदूसाठी दुसरा होता. फोसा एंट्री पॉइंट ग्रुप, नाशपातीच्या आकाराच्या फॉसा एंट्री पॉइंटच्या तुलनेत.

इंट्रामेड्युलरी नेल एंट्री पॉईंट ठरवताना पेशंटचे निदान हा देखील एक महत्त्वाचा घटक होता, कारण लवकर फंक्शनल रिकव्हरी (चेअर-सीट चाचणी आणि कालबद्ध एलिव्हेशन टेस्ट द्वारे मूल्यांकन केल्यानुसार) रुग्णांमध्ये 6 महिन्यांच्या पोस्टऑपरेटिव्हली जास्त ट्रोकॅन्टेरिक एंट्री पॉइंटसाठी लक्षणीयरीत्या बरे होते, परंतु पायरीफॉर्म बिंदूच्या तुलनेत हा फरक 2 महिन्यांत लक्षणीय नव्हता. शस्त्रक्रियेनंतर. जरी मोठे ट्रोकॅन्टेरिक प्रवेश बिंदू सामान्यतः त्याच्या स्थानामुळे कमी सॉफ्ट टिश्यू स्ट्रिपिंगशी संबंधित असले तरी, तरीही ते अपहरणकर्त्याच्या स्नायूंच्या गटाला दुखापत होऊ शकते, जसे की एर्गिस एट अल यांनी दाखवून दिले आहे. त्यांना असे आढळून आले की निरोगी नियंत्रणाच्या तुलनेत जास्त ट्रोकेन्टेरिक एंट्री पेग असलेल्या रुग्णांमध्ये डायनॅमिक बॅलन्स आणि हिप अपहरण शक्ती कमी झाली आहे. याव्यतिरिक्त, त्यांच्या अभ्यासात नॉन-ऑपरेट केलेल्या बाजूच्या तुलनेत हिप अपहरणकर्ते, फ्लेक्सर्स आणि अंतर्गत/बाह्य रोटेटर्सच्या ताकदीत लक्षणीय घट नोंदवली गेली.

2. मोती फोसा प्रवेश बिंदू

पायरीफॉर्मिस स्नायूचा फोसा हा एक महत्त्वाचा शारीरिक महत्त्वाचा खूण आहे जो पॅरासेन्टेसिस फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी प्रवेश बिंदूंपैकी एक म्हणून ओळखला जातो. त्यांच्या शवविच्छेदन कॅडेव्हरिक अभ्यासात, लखवानी आणि इतर. लक्षात आले की पायरीफॉर्मिस स्नायूचा फोसा 'नाशपाती' आकाराचा किंवा पायरीफॉर्मिस स्नायू संलग्नक नव्हता. हा स्नायू मोठ्या ट्रोकॅन्टरच्या टोकाशी एका लहान भागाला जोडतो, तर पायरीफॉर्म फॉसा हा ग्रेटर ट्रोकेंटरच्या मध्यभागी एक नैराश्य आहे आणि एक्सटेन्सर कार्पी रेडियलिस ब्रेव्हिस स्नायूचा संलग्नक आहे. लेखकांनी असा निष्कर्ष काढला की पायरीफॉर्म स्नायू आणि पायरीफॉर्म फॉसा या दोन भिन्न घटक आहेत आणि तथाकथित पायरीफॉर्म फॉसाला स्पष्टता आणि शारीरिक शुद्धतेसाठी 'रोटर' किंवा 'ऑक्लुसल' फॉसा म्हणून संबोधले जावे. त्यांनी सुचवले की cis-femoral चा अभ्यास केल्यावर पॅराफेमोरल एंट्री पॉइंटच्या शब्दावलीचा अभ्यास केल्यानंतर 'पायरीफॉर्म फॉसा' ऐवजी मूळ शब्द 'रोटर फॉसा' साहित्यात पुन्हा आणावा असे सुचवले. जरी या दोन अभ्यासांचे मुद्दे अत्यंत मानले गेले असले तरी, वर्णनाच्या सुलभतेसाठी आणि मोठ्या ट्रोकॅन्टेरिक एंट्री पॉइंटसह गोंधळ टाळण्यासाठी, तरीही आम्ही या एंट्री पॉइंटला पायरीफॉर्म फॉसा एंट्री पॉइंट म्हणून संबोधू.

वर्तमान साहित्यातील अनेक अभ्यास इंट्रामेड्युलरी फेमोरल नखांसाठी परली फॉसाच्या अचूक प्रवेश बिंदूचे अचूक वर्णन करतात. जॉर्जियाडिस आणि इतर. फेमोरल नेकच्या पायथ्याशी असलेल्या नैराश्यामध्ये एक्सटेन्सर कार्पी रेडियलिस ब्रेव्हिस स्नायूच्या संलग्नतेचे क्षेत्र म्हणून मोत्याच्या फोसा प्रवेश बिंदूचे वर्णन करा (चित्र 5). लेखकांनी यावर देखील जोर दिला की प्रवेश बिंदू जो खूप पुढे किंवा खूप आत आहे तो फेमोरल नेक फ्रॅक्चरचा धोका वाढवू शकतो आणि जेव्हा प्रवेश बिंदू खूप मागे असतो तेव्हा इस्केमिक नेक्रोसिसचा उच्च धोका असू शकतो, जो किशोरवयीन रुग्णांमध्ये जास्त असतो.

आकृती 5. पायरीफॉर्म फोसा रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी आदर्श एंट्री पॉइंट दर्शविणारे हिपचे इंट्राऑपरेटिव्ह फ्रंटोलेटरल दृश्य. '*' इंट्रामेड्युलरी नेलचा प्रारंभ बिंदू दर्शवितो.

हार्पर वगैरे. 1987 मध्ये मानवी कॅडेव्हरिक फेमर्सच्या 14 गटांचा अभ्यास प्रकाशित केला ज्यामध्ये त्यांनी इंट्रामेड्युलरी मार्गदर्शक पिनचे स्थान आणि इंट्रामेड्युलरी नेलच्या बाहेर पडण्याच्या बिंदूचे मूल्यमापन केले आणि फीमरच्या इंटरकॉन्डायलर नॉचपासून दूरच्या दिशेने आणि समीपपणे ओळखले गेले. त्यांनी असा निष्कर्ष काढला की पायरीफॉर्मिस पॅरामेडियन इंट्रामेड्युलरी नेलच्या प्रवेशाचा बिंदू फेमोरल नेकसह ग्रेटर ट्रोकँटरच्या जंक्शनवर स्थित होता, जो पायरीफॉर्मिस ऑकल्टाच्या थोडा पुढे होता. गौसेपोहल एट अल यांनी प्रवेश साइटची पुष्टी केली. दुस-या कॅडेव्हरिक अभ्यासात, त्यांनी पायरीफॉर्मिस टेंडनला आच्छादित असलेल्या मोठ्या ट्रोकॅन्टरच्या मध्यवर्ती काठावर फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी आदर्श प्रवेश बिंदू स्थानिकीकृत केला. शिवाय, Labronici et al द्वारे cadaveric अभ्यासात. पायरीफॉर्मिस स्नायूच्या फॉसाचे वर्णन नाशपातीच्या आकाराचे ल्युमिनल क्षेत्र म्हणून केले गेले होते जे कोरोनल प्लेनमधील फेमोरल इंट्रामेड्युलरी पोकळीच्या मध्यवर्ती अक्षाशी एकरूप होते.

पायरीफॉर्म फॉस्सा ऍक्सेस पॉईंटचे काही विशिष्ट तोटे आहेत कारण ते तांत्रिकदृष्ट्या अधिक आव्हानात्मक आहे, विशेषत: लठ्ठ रुग्णांमध्ये. याव्यतिरिक्त, नाशपातीच्या आकाराच्या फॉसा सुई प्रवेश बिंदूसाठी इष्टतम प्रवेश साइट एक अरुंद क्षेत्र आहे, ज्यामुळे ते स्थानिकीकरण करणे अधिक आव्हानात्मक बनते. उदाहरणार्थ, फेमोरल मानेवरील अत्याधिक आधीच्या सुरुवातीच्या बिंदूमुळे जास्त परिघीय ताण येतो आणि आधीच्या कॉर्टिकल स्फोटाचा धोका वाढतो, विशेषत: जर प्रारंभिक बिंदू फॉसाच्या 6 मिमी पेक्षा जास्त आधी असेल. याव्यतिरिक्त, मॉर्फोलॉजिक कॉन्ट्रास्ट योग्य प्रवेश साइटमध्ये अडथळा आणू शकतो, विशेषत: जर लहान बाह्य रोटेटर मोठा असेल किंवा रोटर पसरत असेल, ज्यामुळे प्रवेश साइट खूप मध्यम आहे आणि फेमोरल नेक फ्रॅक्चरचा धोका आहे.

गुंतागुंत: फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी 53 मोत्याच्या फोसा एंट्री साइट्ससह 38 मोठ्या ट्रोकॅन्टेरिक एंट्री साइट्सची तुलना करून, रिक्की एट अलने असे आढळले की मोत्याच्या फॉसा समूहाचा ऑपरेटिव्ह वेळ 30% जास्त होता आणि फ्लोरोस्कोपीचा कालावधी 73% जास्त होता. या निष्कर्षांची भट्टी इत्यादींनी पुष्टी केली. 2 सुई प्रवेश बिंदूंची तुलना करताना.

सॉफ्ट-टिश्यूच्या दुखापतीबद्दल, पायरीफॉर्मिस इनलेटमध्ये सॉफ्ट-टिश्यूच्या दुखापतीचा धोका अधिक ट्रोकेन्टेरिक सुई प्रवेश बिंदूवर इंटरोसियस न्यूरोमस्क्युलरच्या तुलनेत जास्त होता. डोरा वगैरे. पायरीफॉर्मिस स्नायू आणि रोटर एंट्री पिनला झालेल्या मऊ ऊतकांच्या दुखापतींसाठी 16 प्रौढ कॅडेव्हरिक फेमर्सचे मूल्यांकन केले. त्यांना आढळले की पायरीफॉर्मिस फॉसा जरी भौमितीयदृष्ट्या इष्टतम असला तरी, यामुळे स्त्रीच्या डोक्याला आणि आसपासच्या स्नायूंना आणि कंडराला रक्तवहिन्यासंबंधी पुरवठ्याचे अधिक लक्षणीय नुकसान होते. या निष्कर्षांची पुष्टी अन्सारी मोईन व अन्य यांनी केलेल्या कॅडेव्हरिक अभ्यासाद्वारे करण्यात आली. WHO ने देखील दोन एंट्री पॉइंट्सची तुलना केली. त्यांनी नमूद केले की पायरीफॉर्मिस स्नायूपासून सुरू होणारी नखे अंतर्गत फिक्सेशनमुळे हिप अपहरणकर्त्यांना आणि बाह्य रोटेटर्सना नुकसान होण्याची अधिक शक्यता असते. याव्यतिरिक्त, मेडियल रोटेटर फेमोरल धमनीचे नुकसान सर्व प्रकरणांमध्ये आढळले (टेबल 2).

तक्ता 2. वेगवेगळ्या सुई एंट्री पॉइंट्सवर मऊ ऊतकांच्या जखमांचा सारांश
प्रकार	पायरीफॉर्म फॉसा एंट्री पॉइंट (n=5)	मोठा रोटर फीड पॉइंट (n=5)
मऊ ऊतक
ग्लूटस मेडियस स्नायू (शरीरशास्त्र)	5	1
gluteus medius tendon	0	4
टेंडन इजा
ग्लुटीस मिनिमस (शरीरशास्त्र)	3	0
पायरीफॉर्मिस स्नायू (मणक्याच्या वरच्या बाजूला)	3	3
ऑब्च्युरेटर इंटरनस (शरीरशास्त्र)	1	0
लॅटिसिमस डोर्सी स्नायू (शरीरशास्त्र)	3	0
रक्तवाहिन्या आणि संयुक्त कॅप्सूल
MFCA खोल शाखा	4	0
MFCA उथळ शाखा	4	0
सांध्यासंबंधी कॅप्सूल (शरीरशास्त्रातील गुडघासारख्या सांध्याचे)	1	0
MFCA: मेडियल सर्कमफ्लेक्स फेमोरल आर्टरी.

अलीकडे, भारती इ. अधिक ट्रोकॅन्टेरिक एंट्री पॉइंट आणि परली फॉसा एंट्री पॉइंटवर फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगच्या गुंतागुंतीच्या जोखमीचा अभ्यास केला आणि फ्रॅक्चर बरे होण्याच्या दरासारखे गुंतागुंतीचे धोके शोधून काढले आणि खालीलप्रमाणे त्यांचा सारांश दिला (तक्ता 3).

तक्ता 3. पायरीफॉर्म फोसा एंट्री पॉइंट आणि ग्रेटर ट्रोकेंटर एंट्री पॉइंट फेमोरल बोन मॅरो
गुंतागुंत	पिरिफॉर्मिस सायनस सुई बिंदू	ग्रेटर ट्रोचेंटर इन्सर्टेशन पॉइंट
संसर्ग	6.7	3.3
मालुनियन	20	13.3
बरे होण्यास विलंब होतो	20	13.3
मर्यादित हिप गती	20	33.3
गुडघ्याची मर्यादित हालचाल	6.7	6.7
अंग लांबी विसंगती	13.3	20
शेपटीची टोपी हाडांच्या कॉर्टेक्सच्या वर पसरते	13.3	20
इंट्राऑपरेटिव्ह फेमोरल नेक फ्रॅक्चर	10	0
ग्रेटर ट्रोकेंटर फ्रॅक्चर	0	3.4
फेमोरल हेड नेक्रोसिस	6.7	0

रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंग

रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी योग्य एंट्री पॉईंट निश्चित केल्याने आर्टिक्युलर कार्टिलेजचे नुकसान, अँटीरियर क्रूसीएट लिगामेंट (ACL), पोस्टरियर क्रूसीएट लिगामेंट (ACL), आणि सॉफ्ट टिस्यू (सॉफ्ट टिस्यू) कमी करताना इष्टतम फ्रॅक्चर अलाइनमेंट, लांबी आणि रोटेशन पुनर्संचयित करण्यात मदत होईल. अलीकडे, पॅराक्रोमियल नेलिंगशी संबंधित गुंतागुंत कमी करण्याच्या उद्देशाने रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगमध्ये वाढ झाली आहे, ज्यामध्ये हिप वेदना, हेटरोटोपिक ओसीफिकेशन, ॲडक्टर कमकुवतपणा आणि पुडेंडल नर्व्ह पाल्सी यांचा समावेश आहे, ज्याला इन्टरनलॉकिंग आणि फेमोरलॉकिंग, रीफिक्सिंग आणि इन्फेमोरलॉकच्या तुलनेत कमीत कमी आक्रमक मानले जाते. विशेषत: फेमोरल स्टेमच्या दूरच्या एक तृतीयांश फ्रॅक्चरमध्ये. याव्यतिरिक्त, अलीकडील पुरावे असे सूचित करतात की जेव्हा हे प्रतिगामी इंट्रामेड्युलरी नखे योग्य आकाराचे असतात, तेव्हा प्रॉक्सिमल लॉकिंग नेल आवश्यक नसतात. मेकारिलो एट अल यांच्यात उपचार दर, बरे होण्यासाठी वेळ किंवा रुग्णाने नोंदवलेल्या परिणामांमध्ये कोणताही फरक नव्हता. आणि Bisaccia et al. लॉकिंग आणि नॉनलॉकिंग रेट्रोग्रेड इंट्रामेड्युलरी नखे वापरून डिस्टल एक-तृतीयांश फेमोरल स्टेम फ्रॅक्चरच्या उपचारात. अशा प्रकारे, रेट्रोग्रेड फेमोरल नेलिंगचा वापर लोकप्रिय आणि व्यापकपणे स्वीकारला गेला आहे.

रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी इष्टतम एंट्री पॉइंटचे बरेच वर्णन साहित्यात आढळू शकते. बहुतेक अभ्यासांमध्ये प्रतिगामी फेमोरल नेलसाठी आदर्श एंट्री पॉइंट पोस्टरियर क्रूसिएट लिगामेंटच्या फेमोरल उत्पत्तीच्या 1.2 पूर्ववर्ती म्हणून ओळखला जातो.

सेमी (मेड्युलरी पोकळीच्या अनुषंगाने) आणि इंटरकॉन्डायलर फॉसाचे केंद्र (आकृती 6).

आकृती 6. गुडघ्याच्या इंट्राऑपरेटिव्ह ऑर्थोस्टॅटिक आणि बाजूकडील दृश्ये प्रतिगामी फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलसाठी आदर्श प्रवेश बिंदू दर्शवितात. '*' इंट्रामेड्युलरी नेलचा प्रारंभ बिंदू दर्शवितो.

रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी कोणतेही परिपूर्ण संकेत नसले तरी, अनेक सापेक्ष संकेतांचे वर्णन केले गेले आहे. यामध्ये पॉलीट्रॉमा रूग्ण, आजारी लठ्ठ रूग्ण, गर्भवती रूग्ण, द्विपक्षीय फेमोरल स्टेम फ्रॅक्चर, ipsilateral femoral स्टेम आणि acetabular/pelvic fractures or femoral neck fractures, and ipsilateral femoral स्टेम आणि tibial fractures यांचा समावेश होतो. यापैकी बहुतेक संकेत रुग्णाची स्थिती सुलभतेने आणि जवळच्या अनेक शस्त्रक्रियेच्या जखमा रोखण्याशी संबंधित आहेत.

दुसरीकडे, रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगच्या पूर्ण विरोधाभासांमध्ये राखून ठेवलेल्या इम्प्लांटद्वारे रेट्रोग्रेड इंट्रामेड्युलरी चॅनेलमध्ये अडथळा आणि डिस्टल फेमरचे ओपन फ्रॅक्चर यांचा समावेश होतो. सापेक्ष विरोधाभास म्हणजे कमी ट्रोकेंटरच्या 5 सें.मी.च्या आत स्थित फ्रॅक्चर, गुडघ्याच्या 45 अंशांपेक्षा कमी वळणामुळे इष्टतम एंट्री पॉईंटमध्ये प्रवेश करण्यात अडचण, गुडघ्याच्या आधीच्या संसर्गामुळे फेमोरल स्टेममध्ये पसरण्याचा धोका, गंभीर मऊ-ऊतकांना दुखापत होऊ शकते, घुटमळ्याच्या आसपासच्या भागात दुखापत होऊ शकते. पॅटेला आणि अत्यंत दूरचा ध्रुव.

गुंतागुंत: रेट्रोग्रेड फेमोरल नेलिंगची बहुतेक गुंतागुंत अयोग्य हाताळणीशी संबंधित आहे, विशेषत: प्रवेश बिंदूची चुकीची नियुक्ती. सॅगिटल प्लेनमध्ये, अधिक आधीच्या एंट्री पॉइंटमुळे पोस्टरियर फ्रॅक्चर ट्रान्सलेशन, आर्टिक्युलर पृष्ठभागाचे नुकसान आणि गुडघा वाकलेला असताना पॅटेलावर शक्यतो नेल इम्पिमेंट होईल. दुसरीकडे, जर एंट्री पॉइंट अयोग्यरित्या मागील दिशेने स्थित असेल, तर यामुळे फ्रॅक्चर साइटच्या पोस्टरियर क्रूसीएट लिगामेंट मूळ आणि पूर्ववर्ती विस्थापनास दुखापत होण्याचा धोका जास्त असतो.

हचिन्सन वगैरे. अयोग्य कोरोनल प्लेन एंट्री पॉइंट्सशी संबंधित गुंतागुंतीचे वर्णन केले आहे. त्यांना आढळून आले की अत्याधिक मध्यवर्ती एंट्री पॉईंटमुळे पोस्टरोलॅटरल फ्रॅक्चर भाषांतरासह पोस्टरोलॅटरल विकृती होते, तर अत्याधिक पार्श्व बिंदूमुळे मध्यवर्ती विकृती आणि मध्यवर्ती भाषांतर होते. सॅन्डर्स आणि अन्य. असे नोंदवले गेले की मध्यवर्ती अक्षापासून 2 सेमी किंवा त्याहून अधिक अंतरावर असलेला मध्यवर्ती प्रारंभिक बिंदू निवडल्याने एक मध्यवर्ती कॉर्टिकल फ्रॅक्चर झाला जो फ्रॅक्चरच्या नंतरच्या इस्थमिक वाकण्याच्या क्षणामुळे खराब झाला होता परिणामी पोस्टरोलॅटरल कमी होत नाही.

रेट्रोग्रेड फेमोरल फॉलोअर नेलिंगशी संबंधित इतर गुंतागुंतांमध्ये गुडघेदुखी, कडकपणा, हेटरोटोपिक गुडघा ओसीफिकेशन आणि इंट्रा-आर्टिक्युलर गुडघा मुक्त शरीर निर्मिती यांचा समावेश होतो.

सांगता

जरी प्रत्येक इंट्रामेड्युलरी नेलिंग तंत्राला संबंधित संकेत असले तरी, फेमोरल स्टेम फ्रॅक्चरच्या उपचारात कोणते इंट्रामेड्युलरी नेलिंग तंत्र वापरायचे हे सहसा सर्जनच्या प्राधान्यावर अवलंबून असते. फेमरचे इंट्रामेड्युलरी नेलिंग करताना, यशस्वी परिणामासाठी फिक्सेशनसाठी वापरल्या जाणाऱ्या नखेच्या प्रकारासाठी योग्य प्रवेश बिंदू प्राप्त करणे आवश्यक आहे. स्थानिक शरीरशास्त्र आणि इमेजिंग कार्यक्षमतेचे ज्ञान सर्जनला संबंधित गुंतागुंत होण्याचा धोका कमी करताना तांत्रिकदृष्ट्या पुरेशी प्रक्रिया करण्यास मदत करेल. याव्यतिरिक्त, इंट्रामेड्युलरी नेलिंग प्रक्रियेमध्ये, मॅल्युनियन आणि मॅल्युनियन किंवा फ्रॅक्चरचे नॉनयुनियन रोखण्यासाठी घट राखणे हा एक महत्त्वपूर्ण घटक आहे.