Clavat intramedul·lar femoral: com triar el millor punt d'inserció?

Introducció

El desenvolupament del tractament de la fractura femoral es remunta als anys quaranta quan Kuntscher va introduir la tècnica de clavament intramedul·lar tancat. L'ús de claus intramedul·lars (IMN) en fractures femorals s'ha convertit en l'estàndard de cura durant les últimes dècades, i les millores actuals en el clavament intramedul·lar i els avenços en les tècniques quirúrgiques han permès un augment significatiu de l'ús del clavat intramedul·lar del fèmur.

El tractament conservador de les fractures de tija femoral només s'utilitza en un nombre molt reduït de pacients amb contraindicacions importants per a l'anestèsia i la cirurgia, i el pilar del tractament segueix sent la fixació quirúrgica. Pel que fa al tractament quirúrgic d'aquestes fractures, hi ha diverses opcions disponibles, com ara el clavat intramedular, la fixació de cargols de placa i la fixació externa. En comparació amb altres opcions quirúrgiques, l'enclavament intramedul·lar és la modalitat amb la taxa de complicacions més baixa i la taxa de curació de fractures més alta, i s'està fent més àmpliament utilitzat en la pràctica clínica.

Una bona comprensió de l'anatomia del fèmur proximal, el subministrament de sang al cap femoral i l'anatomia dels músculs del maluc pot augmentar molt la taxa d'èxit del clavament intramedul·lar per a fractures femorals. En canvi, l'elecció del punt d'entrada depèn de molts factors, com ara el disseny de les ungles intramedul·lars, el lloc de la fractura, la comminució de la fractura i els factors del pacient (per exemple, politrauma, embaràs i obesitat). Independentment del lloc d'entrada escollit, l'obtenció del punt d'entrada correcte és essencial per mantenir una reducció adequada durant la inserció de l'ungla intramedul·lar alhora que es redueix el risc de complicacions.

Anatomia femoral

1. Subministrament de sang al cap femoral

El cap femoral rep subministrament vascular de 3 artèries principals. L'artèria femoral rotadora lateral (amb 3-4 branques), l'artèria obturadora, que irriga el lligament rodó, i l'artèria femoral rotadora medial (fig. 1), que també desprèn un vas ascendent ascendent que s'anastomositza amb l'artèria femoral rotadora lateral i irriga la regió trocantèrica major.

2.Anatomia dels músculs del maluc

Quan es realitza un clavament intramedul·lar del fèmur, és essencial una bona comprensió dels músculs de la zona que envolta el rotor per evitar lesions innecessàries. El múscul gluti mitjà s'origina de l'ili i acaba a la cara lateral del trocànter major, mentre que el múscul gluti menor també s'origina de l'ili i passa per la cara posterior de l'articulació del maluc per acabar a la cara posterior del trocànter major (figures 2 i 3). Tots dos músculs funcionen com a adductors de la cuixa i rotadors interns del maluc. Per tant, el dany a aquests músculs durant la inserció d'un clau intramedul·lar femoral paracèntrica donarà lloc a una debilitat de l'adductor i a la marxa de Trendelenburg, la qual cosa té un impacte negatiu en la recuperació i el resultat del pacient.

Fig. 2. Anatomia dels músculs al voltant de l'articulació del maluc

Figura 3. zona d'adhesió del múscul femoral proximal

Clau intramedul·lar femoral paral·lel

Diversos estudis recents han explorat el punt d'entrada òptim per al clau femoral paracrí. Les opcions de punt d'entrada de les ungles inclouen el trocànter major i la fossa piriforme, cadascun amb les seves pròpies indicacions i complicacions associades (taula 1).

Taula 1. Punts de partida i riscos potencials de l'enclavament femoral paracrí i retrògrad
variant	ungla intramedul·lar paral·lela		ungla intramedul·lar retrògrada
	rotor	fossa piriforme (anatomia)
pla de la corona	Vèrtex del trocànter major i apuntant medialment cap a la cavitat medul·lar	unió del gran trocànter i coll femoral	mediana de la fossa intercondilar (anatomia)
pla sagital (matemàtiques)	Línia entre el centre del trocànter major i el centre de la cavitat medul·lar del fèmur	fossa piriforme (anatomia)	PCL 1,2 cm anterior al punt d'inici femoral, apuntant a la cavitat medul·lar.
exposicions	Lesió del punt d'aturada del grup segrestador de maluc	Deteriorament del subministrament de sang al cap femoral i al múscul rotador extern del maluc	Un maneig inadequat pot provocar PCL
PCL: lligament creuat posterior

1.Gran punt d'entrada de l'agulla del rotor

El trocànter major s'ha descrit com la protuberància òssia trapezoïdal més externa situada a l'aspecte lateral del coll femoral, la superfície del qual proporciona unió als músculs gluteus medius lateral i gluteus minimus anterior (figures 2 i 3). Tot i que es tracta d'una fita ossi menor, localitzar el punt de partida correcte quan es realitza una IMN femoral pot ser la diferència entre obtenir un resultat satisfactori o dolent quan es tracta d'una fractura de tija femoral.

Revisant la literatura actual per a les descripcions del punt d'entrada femoral, vam trobar la manca d'una fita anatòmica clarament descrita per al punt d'entrada IMN del rotor femoral. Bharti et al. va descriure el punt d'entrada des de l'àpex apical del trocànter major com a medial cap a la cavitat medul·lar en posició ortostàtica, i com el centre del trocànter major en línia amb el centre de la cavitat medul·lar femoral en posició lateral (Fig. 4), i una descripció alternativa del punt d'entrada del trocànter major a la vista de maluc es troba a la vista del maluc lateral entre el terç anterior i el terç posterior del maluc. rotor.Georgiadis et al. va descriure el punt d'entrada de l'agulla com el costat més posterior del marge apical superior del rotor.

FIGURA 4. Les vistes ortostàtiques i laterals intraoperatòries del maluc mostren el punt d'entrada ideal per al clavament intramedul·lar paramedià femoral del trocànter major. '*' indica el punt d'entrada de l'ungla intramedular.

Estudis recents en la literatura han demostrat que l'àpex del trocànter major és el punt de partida ideal per obtenir una línia de força òptima, i que sovint es produeix una mala alineació a causa de la deformitat d'inversió quan el punt d'entrada es desplaça més de 2 mm lateralment al trocànter major. Aquest estudi també va emfatitzar que un punt d'entrada més posterior condueix a un desplaçament cap endavant distal, mentre que un punt d'entrada intermedi pot fer que el bloc de fractura distal es desplaci posteriorment. En canvi, un altre estudi va demostrar que en les fractures de fèmur intertrocantèric, la incidència de l'impacte de les ungles intramedul·lars era significativament més alta amb un punt de fixació que era lateral al costat anterior que amb un punt de fixació que estava més a prop dels costats medial i posterior.

El punt de fixació de l'àpex trocantèric més gran s'utilitza habitualment en pacients obesos, i aquest procediment és menys exigent tècnicament, proporcionant menys temps quirúrgic i un menor risc de complicacions que el punt de fixació de la fossa piriforme.

COMPLICACIONS: Les complicacions intraoperatòries i postoperatòries de l'enclavament intramedul·lar femoral amb un punt d'abordatge trocantèric més gran s'han comentat en diverses publicacions. Una d'aquestes, generalment relacionada amb la tècnica del clavat, són les fractures induïdes per la medicina. En les fractures femorals intertrocantèriques, és més probable que un punt d'entrada situat lateral i anteriorment al trocànter major produeixi una fractura medial que un punt d'entrada més proper al costat medial.

Una altra complicació rellevant es deu a les lesions dels teixits tous, especialment a les branques de l'artèria femoral del rotador medial i als músculs adductors, però aquestes lesions són menys freqüents en comparació amb el clau d'entrada de la fossa piriforme. A més, es creu que la incidència de necrosi isquèmica del cap femoral amb l'àpex del trocànter major com a punt d'entrada és significativament més baixa, amb estudis que la reporten fins al 0,3%.

Tenint en compte el temps intraoperatori i l'exposició fluoroscòpica, el temps quirúrgic mitjà va ser de 90,7 minuts per al punt d'entrada trocantèric més gran en comparació amb 112,7 minuts per al grup de punt d'entrada de fossa en forma de pera, mentre que el temps fluoroscòpic va ser de 5,88 segons per al grup de punt d'entrada trocantèric més gran i 10,08 segons per al grup de punts d'entrada en forma de pera, en comparació amb el grup de punts d'entrada en forma de pera. punt d'entrada a la fossa en forma de pera.

El pronòstic del pacient també va ser un factor important a l'hora de decidir el punt d'entrada de l'ungla intramedul·lar, ja que la recuperació funcional precoç (tal com es va avaluar per la prova del seient de la cadira i la prova d'elevació cronometrada) va ser significativament millor en pacients als 6 mesos postoperatoris per al punt d'entrada més gran del trocantèric en comparació amb el punt d'entrada de la fossa piriforme, però aquesta diferència no va ser significativa mesos després de l'operació. Tot i que el punt d'accés trocantèric més gran s'associa normalment amb menys despullament de teixit tou a causa de la seva ubicació, encara pot provocar lesions al grup muscular abductor, tal com ha demostrat Ergiş et al. Van trobar que l'equilibri dinàmic i la força de l'abductor del maluc es van reduir en pacients amb una clavilla d'entrada trocantèrica més gran en comparació amb els controls sans. A més, el seu estudi va informar d'una disminució significativa de la força dels abductors de maluc, flexors i rotadors interns/externs en comparació amb el costat no operat.

2. Punt d'entrada a la fossa perlada

La fossa del múscul piriforme és una fita anatòmica important identificada com un dels punts d'entrada per a un clau intramedul·lar femoral de paracentesi. En el seu estudi cadavèric d'autòpsia, Lakhwani et al. va assenyalar que la fossa del múscul piriforme no tenia forma de 'pera' ni una unió del múscul piriforme. El múscul s'uneix a una petita àrea a l'extrem del gran trocànter, mentre que la fossa piriforme és una depressió a la part medial del gran trocànter i és una unió del múscul extensor del carpi radialis brevis. Els autors van concloure que el múscul piriforme i la fossa piriforme són dues entitats diferents i que l'anomenada fossa piriforme s'hauria de referir com a 'rotor' o fossa 'oclusal' per a la claredat i la correcció anatòmica. Van suggerir que, després d'estudiar el cis-femoral, van suggerir que el terme original 'fosa del rotor' es reintroduís a la literatura en lloc de 'fosa piriforme' després d'estudiar la terminologia del punt d'entrada parafemoral. Tot i que els punts d'aquests dos estudis són molt apreciats, per facilitar la descripció i per evitar confusions amb el punt d'entrada trocantèric més gran, encara ens referirem a aquest punt d'entrada com el punt d'entrada de la fossa piriforme.

Diversos estudis de la literatura actual descriuen amb precisió el punt d'entrada exacte de la fossa perlada per a les ungles femorals intramedulars.Georgiadis et al. descriure el punt d'entrada de la fossa nacarada com l'àrea d'unió del múscul brevis extensor radial del carp a la depressió a la base del coll femoral (fig. 5). Els autors també van subratllar que un punt d'entrada massa endavant o massa cap a dins pot augmentar el risc de fractura del coll femoral i, quan el punt d'entrada està massa enrere, pot haver-hi un alt risc de necrosi isquèmica, que és més gran en pacients adolescents.

Figura 5. Vista frontolateral intraoperatòria del maluc que mostra el punt d'entrada ideal per a un clau intramedul·lar femoral retrògrad de fossa piriforme. El '*' indica el punt de partida de l'ungla intramedular.

Harper et al. va publicar l'any 1987 un estudi de 14 grups de fèmurs cadavèrics humans en què van avaluar la ubicació del pin guia intramedul·lar i el punt de sortida del clau intramedul·lar introduït distal i proximalment de manera retrògrada des de l'osca intercondilar del fèmur. Van concloure que el punt d'entrada del clau intramedul·lar paramediana del piriforme es trobava a la unió del trocànter major amb el coll femoral, lleugerament anterior al piriforme ocult. El lloc d'inserció va ser reconfirmat per Gausepohl et al. En un altre estudi cadavèric, van localitzar el punt d'entrada ideal per al clau intramedul·lar femoral al llarg de la vora medial del trocànter major sobre el tendó piriforme. A més, en l'estudi cadavèric de Labronici et al. la fossa del múscul piriforme es va descriure com una regió luminal en forma de pera que coincidia amb l'eix central de la cavitat intramedul·lar femoral en el pla coronal.

El punt d'accés a la fossa piriforme té alguns desavantatges específics perquè és tècnicament més difícil en comparació amb el punt d'accés al trocànter més gran, especialment en pacients obesos. A més, el lloc d'entrada òptim per al punt d'entrada de l'agulla de la fossa en forma de pera és una zona estreta, cosa que fa que sigui més difícil de localitzar. Per exemple, un punt de partida massa anterior al coll femoral donarà lloc a una tensió circumferencial excessiva i augmentarà el risc d'explosió cortical anterior, especialment si el punt de partida és més de 6 mm anterior a la fossa. A més, el contrast morfològic pot impedir el lloc d'entrada correcte, especialment si el rotador extern curt és voluminós o el rotor sobresurt, provocant un lloc d'entrada massa medial i un risc de fractura del coll femoral.

COMPLICACIONS: En comparar 38 llocs d'entrada trocantèrics més grans amb 53 llocs d'entrada a la fossa perlada per a l'enclavament intramedul·lar femoral, Ricci et al van trobar que el grup de la fossa perlada tenia un temps operatiu un 30% més llarg i un temps de fluoroscòpia un 73% més llarg. Aquestes troballes van ser confirmades per Bhatti et al. en comparar els 2 punts d'entrada de l'agulla.

Pel que fa a la lesió dels teixits tous, hi havia un risc més gran de lesions dels teixits tous a l'entrada del piriforme en comparació amb el neuromuscular interossi al punt d'entrada de l'agulla trocantèrica més gran. Dora et al. va avaluar 16 fèmurs cadavèrics adults per lesions dels teixits tous al múscul piriforme i al pin d'entrada del rotor. Van trobar que, tot i que la fossa piriforme era geomètricament òptima, va causar danys més significatius al subministrament vascular al cap femoral i als músculs i tendons circumdants. Aquestes troballes van ser reconfirmades per estudis cadavèrics d'Ansari Moin et al. L'OMS també va comparar dos punts d'entrada. Van assenyalar que la fixació interna de l'ungla que començava al múscul piriforme tenia més probabilitats de danyar els abductors de maluc i els rotadors externs. A més, es va trobar dany a l'artèria femoral del rotador medial en tots els casos (taula 2).

Taula 2. Resum de lesions dels teixits tous en diferents punts d'entrada de l'agulla
variant	Punt d'entrada a la fossa piriforme (n=5)	Punt d'alimentació del rotor gran (n=5)
teixit tou
múscul gluti mitjà (anatomia)	5	1
tendó del gluti mitjà	0	4
lesió del tendó
gluti menor (anatomia)	3	0
múscul piriforme (sobre la part superior de la columna vertebral)	3	3
obturador intern (anatomia)	1	0
múscul dorsal gran (anatomia)	3	0
Vasos sanguinis i càpsules articulars
Sucursals profundes de MFCA	4	0
Sucursal superficial de MFCA	4	0
càpsula articular (de l'articulació com el genoll en anatomia)	1	0
MFCA: artèria femoral circumflexa medial.

Recentment, Bharti et al. va estudiar el risc de complicacions de l'clavament intramedul·lar femoral al punt d'entrada trocantèric major i al punt d'entrada a la fossa perlada i va trobar els riscos de complicacions com la taxa de cicatrització de fractures i els va resumir de la següent manera (taula 3).

Taula 3. Punt d'entrada de la fossa piriforme i punt d'entrada del trocànter major medul·la òssia femoral
complicació	Punta d'agulla del sinus piriforme	Punt d'inserció del trocànter més gran
Infectar	6.7	3.3
Malunió	20	13.3
Curació retardada	20	13.3
Moviment limitat del maluc	20	33.3
Moviment limitat del genoll	6.7	6.7
Discrepància de longitud de les extremitats	13.3	20
El casquet de la cua sobresurt per sobre de l'escorça òssia	13.3	20
Fractura intraoperatòria de coll femoral	10	0
Fractura del trocànter major	0	3.4
Necrosi del cap femoral	6.7	0

Clavat intramedul·lar femoral retrògrad

La determinació del punt d'entrada adequat per a l'enclavament intramedul·lar femoral retrògrad ajudarà a aconseguir la restauració de l'alineació, la longitud i la rotació òptimes de la fractura alhora que es minimitza el dany del cartílag articular, el lligament creuat anterior (ACL), el lligament creuat posterior (ACL) i la lesió dels teixits tous (taula 1). Recentment, hi ha hagut un interès creixent en l'enclavament intramedul·lar femoral retrògrad amb l'objectiu de reduir les complicacions associades a l'enclavament paracromial, incloent dolor de maluc, ossificació heterotòpica, debilitat de l'adductor i paràlisi del nervi pudendal, que es considera mínimament invasiva en comparació amb la reducció incisional i el bloqueig de la placa femoral distal, especialment en les fractures de fixació femoral interna. tija. A més, l'evidència recent suggereix que quan aquestes ungles intramedul·lars retrògrades tenen la mida adequada, és possible que no siguin necessàries les ungles de bloqueig proximals. No hi va haver cap diferència en les taxes de curació, el temps de curació o els resultats informats pel pacient entre Meccariello et al. i Bisaccia et al. en el tractament de les fractures de tija femoral d'un terç distal mitjançant claus intramedul·lars retrògrades amb bloqueig i sense bloqueig. Així, l'ús de clavatge femoral retrògrad s'ha popularitzat i s'ha acceptat àmpliament.

A la literatura es poden trobar moltes descripcions del punt d'entrada òptim per a l'enclavament intramedul·lar femoral retrògrad. La majoria dels estudis identifiquen el punt d'entrada ideal per al clau femoral retrògrad com a 1,2 anterior a l'origen femoral del lligament creuat posterior.

cm (en línia amb la cavitat medul·lar) i el centre de la fossa intercondilar (figura 6).

FIGURA 6. Vistes ortostàtiques i laterals intraoperatòries del genoll que mostren el punt d'entrada ideal per a un clau intramedul·lar femoral retrògrad. '*' indica el punt de partida de l'ungla intramedular.

Tot i que no hi ha una indicació absoluta per a l'enclavament intramedul·lar femoral retrògrad, s'han descrit múltiples indicacions relatives. Aquests inclouen pacients amb politraumatisme, pacients amb obesitat mòrbida, pacients embarassades, fractures bilaterals de tija femoral, fractures de tija femoral ipsilateral i acetabulars/pèlvices o fractures de coll femoral, i fractures de tija femoral ipsilateral i tibial. La majoria d'aquestes indicacions estan relacionades amb la facilitat de posicionament del pacient i la prevenció de múltiples ferides quirúrgiques a prop.

D'altra banda, les contraindicacions absolutes de l'enclavament intramedul·lar femoral retrògrad inclouen l'obstrucció del canal intramedul·lar retrògrad per l'implant retingut i fractures obertes del fèmur distal. Les contraindicacions relatives són fractures situades a 5 cm del trocànter menor, dificultat per accedir al punt d'entrada òptim per una flexió del genoll inferior a 45 graus, infecció prèvia del genoll que pot comportar un risc d'extensió a la tija femoral, lesions greus dels teixits tous al voltant del genoll i fractura intraarticular de la ròtula inferior i del pol extrem distal.

Complicacions: la majoria de les complicacions de l'enclavament femoral retrògrad estan relacionades amb una manipulació inadequada, especialment la col·locació incorrecta del punt d'entrada. En el pla sagital, un punt d'entrada més anterior donarà lloc a la traducció de la fractura posterior, danys a la superfície articular i possiblement un cop d'ungles a la ròtula quan el genoll està flexionat. D'altra banda, si el punt d'entrada està mal posicionat en la direcció posterior, això pot provocar un major risc de lesió a l'origen del lligament creuat posterior i el desplaçament anterior del lloc de la fractura.

Hutchinson et al. van descriure complicacions associades a punts d'entrada incorrectes del pla coronal. Van trobar que un punt d'entrada excessivament medial va donar lloc a una deformitat posterolateral amb translació de fractura posterolateral, mentre que un d'excés lateral va provocar una deformitat medial i una translació medial. Sanders et al. va informar que la selecció d'un punt de partida medial que es trobava a 2 cm o més de l'eix medial va provocar una fractura cortical medial que estava mal unida a causa d'un moment de flexió ístmic posterior de la fractura que va provocar una reducció posterolateral deficient.

Altres complicacions associades a l'enclavament del seguidor femoral retrògrad inclouen dolor de genoll, rigidesa, ossificació heterotòpica del genoll i formació de cos lliure intraarticular del genoll.

Conclou

Tot i que cada tècnica de clavament intramedul·lar té una indicació corresponent, l'elecció de quina tècnica de clavament intramedul·lar utilitzar en el tractament de fractures de tija femoral depèn normalment de la preferència del cirurgià. Quan es realitza un clavament intramedul·lar del fèmur, cal obtenir el punt d'entrada correcte per al tipus de clau que s'utilitza per a la fixació per a un resultat exitós. El coneixement de l'anatomia local i el rendiment de la imatge ajudarà al cirurgià a realitzar un procediment tècnicament adequat alhora que redueix el risc de complicacions associades. A més, en els procediments de clavament intramedul·lar, el manteniment de la reducció és un component crític per prevenir la mala unió i la mala unió o no unió de fractures.