Femoral Intramedullary Nailing - Giunsa Pagpili Ang Labing Maayo nga Punto sa Pagsulud?

Pasiuna

Ang pag-uswag sa pagtambal sa femoral fracture masubay balik sa 1940s sa dihang gipaila ni Kuntscher ang closed intramedullary nailing technique. Ang paggamit sa intramedullary nails (IMNs) sa femoral fractures nahimong sumbanan sa pag-atiman sa milabay nga pipila ka mga dekada, ug karon nga mga kalamboan sa intramedullary paglansang ug pag-uswag sa surgical teknik nagtugot alang sa usa ka mahinungdanon nga pagtaas sa paggamit sa intramedullary paglansang sa femur.

Ang konserbatibo nga pagtambal sa femoral stem fractures gigamit lamang sa usa ka gamay kaayo nga gidaghanon sa mga pasyente uban sa mahinungdanon nga contraindications sa anesthesia ug operasyon, ug ang mainstay sa pagtambal nagpabilin surgical fixation. Mahitungod sa surgical treatment niini nga mga bali, adunay daghang mga opsyon nga magamit, lakip ang intramedullary nailing, plate screw fixation, ug external fixation. Kung itandi sa ubang mga opsyon sa pag-opera, ang intramedullary nailing mao ang modality nga adunay pinakaubos nga complication rate ug pinakataas nga fracture healing rate, ug kini nahimong mas kaylap nga gigamit sa clinical practice.

Ang usa ka maayo nga pagsabut sa anatomy sa proximal femur, ang suplay sa dugo sa femoral head ug ang anatomy sa mga kaunuran sa bat-ang makadugang pag-ayo sa rate sa kalampusan sa intramedullary nailing alang sa femoral fractures. Sa kasukwahi, ang pagpili sa entry point nagdepende sa daghang mga hinungdan, lakip ang intramedullary nail design, fracture site, fracture comminution, ug pasyente nga mga hinungdan (pananglitan, polytrauma, pagmabdos, ug sobra nga katambok). Dili igsapayan ang gipili nga lugar sa pagsulod, ang pagkuha sa husto nga punto sa pagsulod hinungdanon aron mapadayon ang igo nga pagkunhod sa panahon sa pagsulod sa intramedullary nail samtang gipamubu ang peligro sa mga komplikasyon.

Femoral Anatomy

1.Suplay sa dugo sa femoral ulo

Ang femoral nga ulo nakadawat og suplay sa vascular gikan sa 3 ka dagkong mga ugat. Ang lateral rotator femoral artery (nga adunay 3-4 nga mga sanga), ang obturator artery, nga nagsuplay sa round ligament, ug ang medial rotator femoral artery (Fig. 1), nga naghatag usab sa usa ka pataas nga ascending nga sudlanan nga anastomoses sa lateral rotator femoral artery ug naghatag sa mas dako nga trochanteric nga rehiyon.

2. Anatomy Sa Hip Muscles

Kung nagpahigayon sa intramedullary nailing sa femur, ang usa ka maayo nga pagsabut sa mga kaunuran sa lugar nga naglibot sa rotor hinungdanon aron malikayan ang dili kinahanglan nga kadaot. Ang gluteus medius nga kaunuran naggikan sa ilium ug natapos sa lateral nga aspeto sa mas dako nga trochanter, samtang ang gluteus minimus nga kaunuran naggikan usab sa ilium ug moagi sa posterior nga aspeto sa hip joint aron matapos sa posterior nga aspeto sa mas dako nga trochanter (Figures 2 & 3). Ang duha niini nga mga kaunuran naglihok isip adductors sa paa ug internal rotators sa bat-ang. Busa, ang kadaot sa kini nga mga kaunuran sa panahon sa pagsal-ot sa usa ka paracentric femoral intramedullary nail moresulta sa pagkaluya sa adductor ug Trendelenburg gait, nga adunay negatibo nga epekto sa pagkaayo sa pasyente ug sangputanan.

Fig. 2. Anatomy sa mga kaunuran sa palibot sa hip joint

Figure 3. proximal femoral muscle attachment area

Parallel Femoral Intramedullary Nail

Daghang bag-ong mga pagtuon ang nagsuhid sa labing maayo nga punto sa pagsulod alang sa paracrine femoral nail. Ang mga kapilian sa pagsulod sa lansang naglakip sa mas dako nga trochanter ug ang pyriform fossa, ang matag usa adunay kaugalingon nga mga timailhan ug kaubang mga komplikasyon (Table 1).

Talaan 1. Mga punto sa pagsugod ug posibleng mga risgo sa paracrine ug retrograde femoral nailing
lainlain	parallel nga intramedullary nail		retrograde intramedullary nga lansang
	rotor	pyriform fossa (anatomy)
korona nga eroplano	Vertex sa mas dako nga trochanter ug nagpunting sa tunga-tunga ngadto sa medullary nga lungag	junction sa mas dako nga trochanter ug femoral liog	median sa intercondylar fossa (anatomy)
sagittal plane (math.)	Linya tali sa sentro sa mas dako nga trochanter ug sa sentro sa utok sa lungag sa femur	pyriform fossa (anatomy)	PCL 1.2 cm anterior sa femoral nga punto sa pagsugod, nga nagtudlo sa medullary nga lungag.
mga exposure	Hip abductor group stopping point injury	Pagkadaot sa suplay sa dugo sa femoral ulo ug bat-ang nga external rotator muscle	Ang dili husto nga pagdumala mahimong mosangpot sa PCL
PCL: posterior cruciate ligament

1.Daghang rotor needle entry point

Ang mas dako nga trochanter gihulagway nga ang pinakagawas nga trapezoidal bony protuberance nga nahimutang sa lateral nga aspeto sa femoral neck, ang nawong niini naghatag og attachment sa lateral gluteus medius ug anterior gluteus minimus muscles (Figures 2 ug 3). Bisan tuod kini usa ka menor de edad nga bony landmark, ang pag-localize sa husto nga punto sa pagsugod sa paghimo sa usa ka femoral IMN mahimong ang kalainan tali sa pag-angkon og usa ka maayo o dili maayo nga resulta sa dihang nag-atubang sa usa ka femoral stem fracture.

Ang pagrepaso sa kasamtangan nga literatura alang sa femoral entry point nga mga paghulagway, among nakita ang kakulang sa usa ka tin-aw nga gihulagway nga anatomical landmark alang sa femoral rotor IMN entry point.Bharti et al. Gihubit ang entry point gikan sa apical apex sa mas dako nga trochanter ingon nga medial paingon sa medullary nga lungag sa orthostatic nga posisyon, ug ingon nga ang sentro sa mas dako nga trochanter subay sa sentro sa femoral medullary nga lungag sa lateral nga posisyon (Fig. 4), ug usa ka alternatibo nga paghulagway sa mas dako nga trochanter entry point sa anterior nga duha ka bahin sa atubangan nga bahin sa atubangan sa bat-ang nga panglantaw sa tunga-tunga sa rotorthirds sa likod sa rotor.Georgiadis et al. Gihubit ang punto sa pagsulod sa dagom isip ang pinakaposterior nga bahin sa apical superior margin sa rotor.

FIGURE 4. Intraoperative orthostatic ug lateral view sa bat-ang nagpakita sa sulundon nga entry point alang sa femoral paramedian intramedullary nailing sa mas dako nga trochanter. '*' nagpaila sa intramedullary nail entry point.

Ang bag-ong mga pagtuon sa literatura nagpakita nga ang apex sa mas dako nga trochanter mao ang sulundon nga punto sa pagsugod alang sa pag-angkon sa usa ka kamalaumon nga linya sa pwersa, ug nga ang dili maayo nga paglinya tungod sa inversion deformity kasagaran mahitabo sa diha nga ang punto sa pagsulod gibalhin labaw pa kay sa 2 mm lateral ngadto sa mas dako nga trochanter. Gihatagan usab og gibug-aton sa kini nga pagtuon nga ang usa ka labi ka posterior entry point modala ngadto sa distal forward displacement, samtang ang usa ka intermediate entry point mahimong hinungdan sa distal fracture block nga mabalhin sa likod. Sa kasukwahi, ang laing pagtuon nagpakita nga sa intertrochanteric femur fractures, ang insidente sa intramedullary nail impingement mas taas nga adunay usa ka pinning point nga lateral sa anterior nga bahin kay sa usa ka pinning point nga mas duol sa medial ug posterior nga mga kilid.

Ang mas dako nga trochanteric apex pinning point kasagarang gigamit sa mga obese nga mga pasyente, ug kini nga pamaagi dili kaayo kinahanglanon sa teknikal, nga naghatag og gamay nga oras sa operasyon ug mas ubos nga risgo sa mga komplikasyon kaysa sa pyriform fossa pinning point.

MGA KOMPLIKASYON: Ang mga komplikasyon sa intraoperative ug postoperative sa femoral intramedullary nailing nga adunay mas dako nga trochanteric approach point nga gihisgutan sa daghang mga publikasyon. Usa niini, kasagaran nga may kalabutan sa teknik sa paglansang, mao ang medikal nga gipahinabo nga mga bali. Sa intertrochanteric femoral fractures, ang usa ka entry point nga nahimutang sa lateral ug anterior sa mas dako nga trochanter mas lagmit nga moresulta sa usa ka medial fracture kay sa usa ka entry point nga mas duol sa medial nga bahin.

Ang laing may kalabutan nga komplikasyon tungod sa mga kadaot sa humok nga tisyu, ilabi na sa mga sanga sa medial rotator femoral artery ug sa adductor muscles, apan kini nga mga samad dili kaayo komon kon itandi sa pyriform fossa entry nail. Dugang pa, ang insidente sa ischemic necrosis sa femoral head nga adunay apex sa mas dako nga trochanter ingon nga entry point gituohan nga mas ubos, uban sa mga pagtuon nga nagtaho niini nga ubos sa 0.3%.

Sa pagkonsiderar sa intraoperative time ug fluoroscopic exposure, ang mean operative time mao ang 90.7 ka minuto para sa mas dako nga trochanteric entry point kumpara sa 112.7 ka minuto para sa pear-shaped fossa entry point group, samtang ang fluoroscopic time kay 5.88 seconds para sa mas dako nga trochanteric entry point group ug 10.08 seconds para sa entry point nga pear-shaped fossa.

Ang prognosis sa pasyente usa usab ka importante nga butang sa dihang magdesisyon sa intramedullary nail entry point, tungod kay ang sayo nga functional recovery (sumala sa gi-assess sa chair-seat test ug timed elevation test) mas maayo sa mga pasyente sa 6 ka bulan human sa operasyon alang sa mas dako nga trochanteric entry point kumpara sa pyriform fossa entry point nail, apan kini nga kalainan dili mahinungdanon sa 12 ka bulan human sa operasyon. Bisan tuod ang mas dako nga trochanteric access point kasagaran nalangkit sa dili kaayo humok nga paghubo sa tisyu tungod sa nahimutangan niini, kini mahimo gihapon nga mosangpot sa kadaot sa abductor muscle group, sama sa gipakita ni Ergiş et al. Nakaplagan nila nga ang dinamikong balanse ug kusog sa hip abductor mikunhod sa mga pasyente nga adunay mas dako nga trochanteric entry peg kumpara sa himsog nga mga kontrol. Dugang pa, ang ilang pagtuon nagreport sa usa ka mahinungdanon nga pagkunhod sa kusog sa mga hip abductors, flexors ug internal / external rotators kumpara sa non-operated nga bahin.

2. Perlas nga fossa entry point

Ang fossa sa pyriformis muscle usa ka importante nga anatomical landmark nga giila nga usa sa entry point para sa paracentesis femoral intramedullary nail.Sa ilang autopsy cadaveric study, Lakhwani et al. namatikdan nga ang fossa sa pyriformis muscle dili usa ka 'pear' nga porma o pyriformis muscle attachment. Ang kaunoran motapot sa usa ka gamay nga dapit sa tumoy sa mas dako nga trochanter, samtang ang pyriform fossa usa ka depresyon sa medial nga bahin sa mas dako nga trochanter ug usa ka attachment sa extensor carpi radialis brevis muscle. Ang mga tagsulat mihinapos nga ang pyriform muscle ug ang pyriform fossa duha ka lain-laing entidad ug nga ang gitawag nga pyriform fossa kinahanglang tawgon nga 'rotor' o ang 'occlusal' fossa para sa katin-aw ug anatomical correctness. Gisugyot nila nga human sa pagtuon sa cis-femoral Ilang gisugyot nga ang orihinal nga termino nga 'rotor fossa' ipaila pag-usab sa literatura imbes nga 'pyriform fossa' human sa pagtuon sa terminolohiya sa parafemoral entry point. Bisan tuod ang mga punto niining duha ka mga pagtuon gikonsiderar pag-ayo, alang sa kasayon ​​​​sa paghulagway ug sa pagpugong sa kalibog sa mas dako nga trochanteric entry point, kita sa gihapon nagtumong niini nga entry point isip pyriform fossa entry point.

Daghang mga pagtuon sa kasamtangan nga literatura tukma nga naghulagway sa eksaktong entry point sa pearly fossa alang sa intramedullary femoral nails.Georgiadis et al. ihulagway ang pearly fossa entry point isip ang dapit sa attachment sa extensor carpi radialis brevis muscle sa depresyon sa base sa femoral neck (Fig. 5). Gipasiugda usab sa mga tigsulat nga ang usa ka entry point nga layo kaayo sa unahan o layo kaayo sa sulod mahimong makadugang sa risgo sa femoral neck fracture, ug kung ang entry point layo kaayo sa likod, mahimong adunay taas nga risgo sa ischemic necrosis, nga mas taas sa mga pasyente sa mga tin-edyer.

Figure 5. Intraoperative frontolateral view sa bat-ang nga nagpakita sa sulundon nga entry point alang sa pyriform fossa retrograde femoral intramedullary nail. Ang '*' nagpaila sa intramedullary nail starting point.

Harper ug uban pa. nagpatik ug usa ka pagtuon sa 14 ka grupo sa human cadaveric femurs niadtong 1987 diin ilang gisusi ang nahimutangan sa intramedullary guide pin ug ang exit point sa intramedullary nail nga gipaila-ila sa distal ug proximally sa retrograde nga paagi gikan sa intercondylar notch sa femur. Sila mihinapos nga ang punto sa pagsulod sa pyriformis paramedian intramedullary lansang nahimutang sa junction sa mas dako nga trochanter uban sa femoral liog, gamay sa atubangan sa pyriformis occulta.Ang insertion site gikumpirma pag-usab sa Gausepohl et al. Sa laing pagtuon sa cadaveric, ilang gi-localize ang sulundon nga entry point alang sa femoral intramedullary nail ubay sa medial nga ngilit sa mas dako nga trochanter nga nagpatong sa pyriformis tendon. Dugang pa, sa pagtuon sa cadaveric ni Labronici et al. ang fossa sa pyriformis nga kaunoran gihulagway nga usa ka pormag-peras nga luminal nga rehiyon nga nahiuyon sa sentral nga axis sa femoral intramedullary nga lungag sa coronal plane.

Ang pyriform fossa access point adunay pipila ka piho nga mga disbentaha tungod kay kini sa teknikal nga mas mahagiton kon itandi sa mas dako nga trochanter access point, ilabi na sa tambok nga mga pasyente. Dugang pa, ang labing maayo nga entry site alang sa pormag-peras nga fossa needle entry point usa ka pig-ot nga lugar, nga naghimo niini nga mas mahagiton sa pag-localize. Pananglitan, ang sobra nga anterior nga punto sa pagsugod sa femoral neck moresulta sa sobra nga circumferential stress ug makadugang sa risgo sa anterior cortical burst, ilabi na kung ang sinugdanan nga punto labaw pa sa 6 mm anterior sa fossa. Dugang pa, ang morphologic contrast mahimong makababag sa husto nga entry site, ilabi na kung ang mubo nga eksternal nga rotator dako kaayo o ang rotor nagtuybo, nga mosangpot sa usa ka entry site nga medial kaayo ug usa ka risgo sa femoral neck fracture.

KOMPLIKASYON: Pinaagi sa pagtandi sa 38 ka mas dako nga trochanteric entry sites nga adunay 53 pearly fossa entry sites alang sa femoral intramedullary nailing, Ricci et al nakakaplag nga ang pearly fossa nga grupo adunay 30% nga mas taas nga oras sa operasyon ug usa ka 73% nga mas taas nga panahon sa fluoroscopy. Kini nga mga nahibal-an gikumpirma ni Bhatti et al. kung itandi ang 2 nga mga punto sa pagsulod sa dagom.

Mahitungod sa kadaot sa humok nga tisyu, adunay mas taas nga risgo sa kadaot sa humok nga tisyu sa pyriformis inlet kumpara sa interosseous neuromuscular sa mas dako nga trochanteric needle entry point. Dora ug uban pa. gi-evaluate ang 16 ka hamtong nga cadaveric femurs alang sa soft tissue injuries sa pyriformis muscle ug rotor entry pin. Ilang nakaplagan nga bisan tuod ang pyriformis fossa kay geometrically optimal, kini nakapahinabog mas dakong kadaot sa suplay sa vascular sa femoral head ug sa palibot nga mga kaunuran ug mga ugat. Kini nga mga nahibal-an gikumpirma pag-usab sa mga pagtuon sa cadaveric ni Ansari Moin et al. Gikumpara usab sa WHO ang duha ka entry point. Namatikdan nila nga ang internal fixation sa kuko nga nagsugod sa pyriformis muscle mas lagmit nga makadaot sa hip abductors ug external rotators. Dugang pa, ang kadaot sa medial rotator femoral artery nakit-an sa tanan nga mga kaso (Table 2).

Talaan 2. Katingbanan sa mga kadaot sa humok nga tisyu sa lainlaing mga punto sa pagsulod sa dagom
lainlain	Pyriform fossa entry point (n=5)	Dako nga rotor feed point (n=5)
humok nga tisyu
gluteus medius muscle (anatomy)	5	1
gluteus medius tendon	0	4
kadaot sa tendon
gluteus minimus (anatomy)	3	0
pyriformis muscle (ibabaw sa ibabaw sa dugokan)	3	3
obturator internus (anatomy)	1	0
latissimus dorsi muscle (anatomy)	3	0
Mga ugat sa dugo ug mga kapsula sa hiniusa
Mga Sanga sa MFCA Deep	4	0
MFCA Shallow Branch	4	0
articular capsule (sa lutahan sama sa tuhod sa anatomy)	1	0
MFCA: medial circumflex femoral artery.

Bag-ohay lang, si Bharti et al. gitun-an ang risgo sa komplikasyon sa femoral intramedullary nailing sa mas dako nga trochanteric entry point ug ang pearly fossa entry point ug nakit-an ang mga risgo sa komplikasyon sama sa fracture healing rate ug gisumada kini sa mosunod (Table 3).

Talaan 3. Pyriform fossa entry point ug mas dako nga trochanter entry point femoral bone marrow
komplikasyon	Punto sa dagom sa piriformis sinus	Mas dako nga trochanter insertion point
Makatakod	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Nalangan ang pag-ayo	20	13.3
Limitado nga paglihok sa bat-ang	20	33.3
Limitado nga paglihok sa tuhod	6.7	6.7
Ang kalainan sa gitas-on sa bukton	13.3	20
Ang takup sa ikog mituybo ibabaw sa cortex sa bukog	13.3	20
Intraoperative femoral neck fracture	10	0
Dako nga trochanter fracture	0	3.4
Necrosis sa ulo sa femoral	6.7	0

Retrograde femoral intramedullary nailing

Ang pagtino sa angay nga entry point alang sa retrograde femoral intramedullary nailing makatabang sa pagkab-ot sa pagpasig-uli sa kamalaumon nga fracture alignment, gitas-on, ug rotation samtang gipamenos ang articular cartilage damage, anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (ACL), ug soft tissue injury (Table 1). Bag-ohay lang, adunay nagkadako nga interes sa retrograde femoral intramedullary nailing uban ang tumong sa pagpakunhod sa mga komplikasyon nga nalangkit sa paracromial nailing, lakip na ang sakit sa bat-ang, heterotopic ossification, adductor weakness, ug pudendal nerve palsy, nga gikonsiderar nga minimally invasive kon itandi sa incisional reduction ug locking femoral plating sa internal nga femoral plating, ilabi na sa fracture sa internal nga femoral. tukog. Dugang pa, ang bag-o nga ebidensya nagsugyot nga kung kini nga mga retrograde intramedullary nga mga kuko tukma nga gidak-on, ang proximal locking nga mga lansang mahimong dili kinahanglan. ug Bisaccia et al. sa pagtambal sa distal usa ka ikatulo nga femoral stem fractures gamit ang locking ug nonlocking retrograde intramedullary nails. Busa, ang paggamit sa retrograde femoral nailing nahimong popular ug kaylap nga gidawat.

Daghang mga paghulagway sa kamalaumon nga punto sa pagsulod alang sa retrograde femoral intramedullary nailing makita sa literatura. Kadaghanan sa mga pagtuon nagpaila sa sulundon nga entry point alang sa retrograde femoral nail ingon nga 1.2 anterior sa femoral nga gigikanan sa posterior cruciate ligament

cm (sumala sa medullary cavity) ug ang sentro sa intercondylar fossa (Figure 6).

FIGURE 6. Intraoperative orthostatic ug lateral view sa tuhod nga nagpakita sa ideal entry point para sa retrograde femoral intramedullary nail. '*' nagpaila sa intramedullary nail starting point.

Bisan kung wala’y hingpit nga timailhan alang sa retrograde femoral intramedullary nailing, daghang mga paryente nga timailhan ang gihulagway. Kini naglakip sa polytrauma nga mga pasyente, morbidly obese nga mga pasyente, mabdos nga mga pasyente, bilateral femoral stem fractures, ipsilateral femoral stem ug acetabular/pelvic fractures o femoral neck fractures, ug ipsilateral femoral stem ug tibial fractures. Kadaghanan sa kini nga mga timailhan adunay kalabotan sa kadali sa pagpahimutang sa pasyente ug pagpugong sa daghang mga samad sa operasyon sa duol.

Sa laing bahin, ang hingpit nga contraindications sa retrograde femoral intramedullary nailing naglakip sa obstruction sa retrograde intramedullary channel pinaagi sa gipabilin nga implant ug open fractures sa distal femur. Ang mga relatibong contraindications mao ang mga bali nga nahimutang sulod sa 5 cm sa mas ubos nga trochanter, kalisud sa pag-access sa kamapuslanon nga entry point tungod sa pag-flexion sa tuhod nga ubos sa 45 degrees, sa wala pa ang impeksyon sa tuhod nga mahimong mosangpot sa risgo sa pagkaylap sa femoral stem, grabe nga soft-tissue injuries sa palibot sa tuhod, ug intra-articular fracture sa inferior distal nga poste sa extreme.

Komplikasyon: Kadaghanan sa mga komplikasyon sa retrograde femoral nailing may kalabutan sa dili husto nga pagdumala, ilabi na ang dili husto nga pagbutang sa entry point. Sa sagittal plane, ang usa ka mas anterior nga entry point moresulta sa posterior fracture translation, articular surface damage, ug posibleng nail impingement sa patella sa dihang ang tuhod nabali. Sa laing bahin, kung ang entry point dili husto nga posisyon sa posterior nga direksyon, kini mahimong moresulta sa mas taas nga risgo sa kadaot sa posterior cruciate ligament nga gigikanan ug anterior displacement sa fracture site.

Hutchinson ug uban pa. gihulagway nga mga komplikasyon nga nalangkit sa dili husto nga mga punto sa pagsulod sa coronal plane. Ilang nakit-an nga ang usa ka sobra nga medial entry point miresulta sa posterolateral deformity nga adunay posterolateral fracture translation, samtang ang sobra nga lateral miresulta sa medial deformity ug medial translation.Sanders et al. nagtaho nga ang pagpili sa usa ka medial nga punto sa pagsugod nga 2 cm o labaw pa sa medial axis miresulta sa usa ka medial cortical fracture nga malunited tungod sa usa ka posterior isthmic bending moment sa fracture nga miresulta sa dili maayo nga posterolateral reduction.

Ang ubang mga komplikasyon nga nalangkit sa retrograde femoral follower nailing naglakip sa kasakit sa tuhod, pagkagahi, heterotopic nga ossification sa tuhod, ug intra-articular nga tuhod nga walay pagporma sa lawas.

Panapos

Bisan kung ang matag intramedullary nailing technique adunay katugbang nga timailhan, ang pagpili kung unsang intramedullary nailing technique ang gamiton sa pagtambal sa femoral stem fractures kasagaran nagdepende sa gusto sa surgeon. Kung nagpahigayon sa intramedullary nailing sa femur, ang pagkuha sa husto nga punto sa pagsulod alang sa tipo sa lansang nga gigamit alang sa pag-ayo gikinahanglan alang sa usa ka malampuson nga sangputanan. Ang kahibalo sa lokal nga anatomy ug imaging performance makatabang sa siruhano sa paghimo sa usa ka teknikal nga igo nga pamaagi samtang nagpakunhod sa risgo sa mga komplikasyon. Dugang pa, sa mga pamaagi sa paglansang sa intramedullary, ang pagpadayon sa pagkunhod usa ka kritikal nga bahin sa pagpugong sa malunion ug malunion o nonunion sa mga bali.