ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડુલરી નેઇલિંગ - શ્રેષ્ઠ નિવેશ બિંદુ કેવી રીતે પસંદ કરવું?

પરિચય

ફેમોરલ ફ્રેક્ચર સારવારનો વિકાસ 1940 ના દાયકામાં શોધી શકાય છે જ્યારે કુંટશેરે બંધ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ તકનીક રજૂ કરી હતી. છેલ્લા કેટલાક દાયકાઓમાં ફેમોરલ ફ્રેક્ચરમાં ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નખ (IMN) નો ઉપયોગ કાળજીનું ધોરણ બની ગયું છે, અને વર્તમાન સુધારાઓ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ અને સર્જીકલ તકનીકોમાં એડવાન્સિસે ફેમરના ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગના ઉપયોગમાં નોંધપાત્ર વધારો કરવાની મંજૂરી આપી છે.

ફેમોરલ સ્ટેમ ફ્રેક્ચરની રૂઢિચુસ્ત સારવારનો ઉપયોગ એનેસ્થેસિયા અને શસ્ત્રક્રિયા માટે નોંધપાત્ર વિરોધાભાસ ધરાવતા દર્દીઓની ખૂબ જ ઓછી સંખ્યામાં થાય છે, અને સારવારનો મુખ્ય આધાર સર્જિકલ ફિક્સેશન રહે છે. આ અસ્થિભંગની સર્જિકલ સારવારના સંદર્ભમાં, ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેલિંગ, પ્લેટ સ્ક્રુ ફિક્સેશન અને બાહ્ય ફિક્સેશન સહિતના ઘણા વિકલ્પો ઉપલબ્ધ છે. અન્ય શસ્ત્રક્રિયાના વિકલ્પોની તુલનામાં, ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ એ સૌથી નીચો જટિલ દર અને સૌથી વધુ ફ્રેક્ચર હીલિંગ દર સાથેની પદ્ધતિ છે, અને તેનો ઉપયોગ ક્લિનિકલ પ્રેક્ટિસમાં વધુ વ્યાપકપણે થઈ રહ્યો છે.

પ્રોક્સિમલ ફેમરની શરીરરચના, ફેમોરલ હેડને રક્ત પુરવઠો અને હિપ સ્નાયુઓની શરીરરચના વિશે સારી સમજણ ફેમોરલ ફ્રેક્ચર માટે ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગની સફળતા દરમાં ઘણો વધારો કરી શકે છે. તેનાથી વિપરિત, એન્ટ્રી પોઈન્ટની પસંદગી ઘણા પરિબળો પર આધાર રાખે છે, જેમાં ઈન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઈલ ડિઝાઈન, ફ્રેક્ચર સાઈટ, ફ્રેક્ચર કમિન્યુશન અને દર્દીના પરિબળો (દા.ત., પોલીટ્રોમા, ગર્ભાવસ્થા અને સ્થૂળતા) નો સમાવેશ થાય છે. પસંદ કરેલ એન્ટ્રી સાઇટને ધ્યાનમાં લીધા વિના, ગૂંચવણોના જોખમને ઘટાડીને ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ ઇન્સર્ટેશન દરમિયાન પર્યાપ્ત ઘટાડો જાળવવા માટે યોગ્ય એન્ટ્રી પોઇન્ટ મેળવવો જરૂરી છે.

ફેમોરલ એનાટોમી

1. ફેમોરલ હેડને રક્ત પુરવઠો

ફેમોરલ હેડને 3 મુખ્ય ધમનીઓમાંથી વેસ્ક્યુલર સપ્લાય મળે છે. લેટરલ રોટેટર ફેમોરલ ધમની (3-4 શાખાઓ સાથે), ઓબ્ટ્યુરેટર ધમની, જે રાઉન્ડ લિગામેન્ટ સપ્લાય કરે છે, અને મેડીયલ રોટેટર ફેમોરલ ધમની (ફિગ. 1), જે એક ઉપરની તરફ ચડતા જહાજને પણ આપે છે જે લેટરલ રોટેટર ફેમોરલ ધમની સાથે એનાસ્ટોમોઝ કરે છે અને ગ્રેટર ટ્રોચેનને સપ્લાય કરે છે.

2. હિપ સ્નાયુઓની શરીરરચના

ઉર્વસ્થિની ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ કરતી વખતે, બિનજરૂરી ઇજાને રોકવા માટે રોટરની આસપાસના વિસ્તારના સ્નાયુઓની સારી સમજ જરૂરી છે. ગ્લુટીયસ મીડીયસ સ્નાયુ ઇલિયમમાંથી ઉદ્ભવે છે અને મોટા ટ્રોચેન્ટરના બાજુના પાસા પર સમાપ્ત થાય છે, જ્યારે ગ્લુટિયસ મિનિમસ સ્નાયુ પણ ઇલિયમમાંથી ઉદ્દભવે છે અને હિપ સંયુક્તના પાછળના પાસા ઉપરથી પસાર થાય છે અને મોટા ટ્રોચેન્ટરના પશ્ચાદવર્તી પાસા પર સમાપ્ત થાય છે (આકૃતિ 2 અને 3). આ બંને સ્નાયુઓ જાંઘ અને નિતંબના આંતરિક પરિભ્રમણકર્તા તરીકે કાર્ય કરે છે. તેથી, પેરાસેન્ટ્રિક ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ દાખલ કરતી વખતે આ સ્નાયુઓને નુકસાન થવાથી એડક્ટરની નબળાઇ અને ટ્રેન્ડેલનબર્ગ હીંડછામાં પરિણમશે, જે દર્દીના પુનઃપ્રાપ્તિ અને પરિણામ પર નકારાત્મક અસર કરે છે.

ફિગ. 2. હિપ સંયુક્તની આસપાસના સ્નાયુઓની શરીરરચના

આકૃતિ 3. પ્રોક્સિમલ ફેમોરલ સ્નાયુ જોડાણ વિસ્તાર

સમાંતર ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ

તાજેતરના કેટલાક અભ્યાસોએ પેરાક્રિન ફેમોરલ નેઇલ માટે શ્રેષ્ઠ પ્રવેશ બિંદુની શોધ કરી છે. નેઇલ એન્ટ્રી પોઈન્ટ વિકલ્પોમાં મોટા ટ્રોચેન્ટર અને પાયરીફોર્મ ફોસાનો સમાવેશ થાય છે, દરેક તેના પોતાના સંકેતો અને સંકળાયેલ ગૂંચવણો સાથે (કોષ્ટક 1).

કોષ્ટક 1.પ્રારંભિક બિંદુઓ અને પેરાક્રિન અને રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ નેઇલિંગના સંભવિત જોખમો
ચલ	સમાંતર ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ		રેટ્રોગ્રેડ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ
	રોટર	પિરીફોર્મ ફોસા (શરીર રચના)
તાજ વિમાન	મોટા ટ્રોચેન્ટરનું શિરોબિંદુ અને મધ્યસ્થ પોલાણ તરફ નિર્દેશ કરે છે	મોટા જંકશન ટ્રોચેન્ટર અને ફેમોરલ નેકનું	ઇન્ટરકોન્ડીલર ફોસાનું મધ્યક (શરીર રચના)
સગીટલ પ્લેન (ગણિત.)	મોટા ટ્રોચેન્ટરના કેન્દ્ર અને ઉર્વસ્થિની મજ્જા પોલાણના કેન્દ્ર વચ્ચેની રેખા	પિરીફોર્મ ફોસા (શરીર રચના)	PCL 1.2 cm ફેમોરલ પ્રારંભિક બિંદુથી અગ્રવર્તી, મેડ્યુલરી કેવિટી તરફ નિર્દેશ કરે છે.
એક્સપોઝર	હિપ અપહરણકર્તા જૂથ સ્ટોપિંગ પોઇન્ટ ઇજા	રક્ત પુરવઠામાં ક્ષતિ ફેમોરલ હેડ અને હિપ એક્સટર્નલ રોટેટર સ્નાયુમાં	અયોગ્ય હેન્ડલિંગ PCL તરફ દોરી શકે છે
પીસીએલ: પશ્ચાદવર્તી ક્રુસિએટ અસ્થિબંધન

1.મોટા રોટર સોય એન્ટ્રી પોઈન્ટ

મોટા ટ્રોચેન્ટરને ફેમોરલ નેકના બાજુના પાસામાં સ્થિત સૌથી બહારના ટ્રેપેઝોઇડલ હાડકાના પ્રોટ્યુબરન્સ તરીકે વર્ણવવામાં આવ્યું છે, જેની સપાટી બાજુની ગ્લુટીયસ મીડીયસ અને અગ્રવર્તી ગ્લુટીયસ મિનિમસ સ્નાયુઓ (આકૃતિ 2 અને 3) સાથે જોડાણ પ્રદાન કરે છે. જો કે આ એક નાનો હાડકાનો સીમાચિહ્ન છે, ફેમોરલ IMN કરતી વખતે સાચા પ્રારંભિક બિંદુનું સ્થાનીકરણ કરવું એ ફેમોરલ સ્ટેમ ફ્રેક્ચર સાથે કામ કરતી વખતે સંતોષકારક અથવા નબળા પરિણામ મેળવવા વચ્ચેનો તફાવત હોઈ શકે છે.

ફેમોરલ એન્ટ્રી પોઈન્ટ વર્ણનો માટે વર્તમાન સાહિત્યની સમીક્ષા કરતા, અમને ફેમોરલ રોટર IMN એન્ટ્રી પોઈન્ટ માટે સ્પષ્ટ રીતે વર્ણવેલ એનાટોમિકલ સીમાચિહ્નનો અભાવ જોવા મળ્યો. ભારતી એટ અલ. ઓર્થોસ્ટેટિક પોઝિશનમાં મેડ્યુલરી કેવિટી તરફ મેડીયલ હોવા તરીકે ગ્રેટર ટ્રોચેન્ટરના એપીકલ એપેક્સથી એન્ટ્રી પોઈન્ટનું વર્ણન કર્યું છે, અને લેટરલ પોઝિશનમાં ફેમોરલ મેડ્યુલરી કેવિટીના સેન્ટર સાથે લીટીમાં ગ્રેટર ટ્રોચેન્ટરનું સેન્ટર છે (ફિગ. 4), અને રોચેન્ટર વચ્ચેના ગ્રેટર પોઈન્ટનું વૈકલ્પિક વર્ણન છે. રોટરના અગ્રવર્તી એક તૃતીયાંશ અને પશ્ચાદવર્તી બે તૃતીયાંશ વચ્ચેનો અગ્રવર્તી. જ્યોર્જિયાડીસ એટ અલ. સોયના પ્રવેશના બિંદુને રોટરના ટોચના ઉચ્ચ માર્જિનની સૌથી પાછળની બાજુ તરીકે વર્ણવ્યું છે.

આકૃતિ 4. હિપના ઇન્ટ્રાઓપરેટિવ ઓર્થોસ્ટેટિક અને બાજુના દૃશ્યો મોટા ટ્રોચેન્ટરના ફેમોરલ પેરામેડિયન ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ માટે આદર્શ પ્રવેશ બિંદુ દર્શાવે છે. '*' એ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ એન્ટ્રી પોઇન્ટ સૂચવે છે.

સાહિત્યમાં તાજેતરના અભ્યાસોએ દર્શાવ્યું છે કે શ્રેષ્ઠ ટ્રોચેન્ટરનો શિખર એ બળની શ્રેષ્ઠ રેખા મેળવવા માટે આદર્શ પ્રારંભિક બિંદુ છે, અને તે વ્યુત્ક્રમ વિકૃતિને કારણે નબળી સંરેખણ ઘણી વખત ત્યારે થાય છે જ્યારે પ્રવેશ બિંદુને 2 મીમીથી વધુ બાજુની બાજુએ મોટા ટ્રોચેન્ટરમાં ખસેડવામાં આવે છે. આ અભ્યાસ એ પણ ભાર મૂકે છે કે વધુ પશ્ચાદવર્તી પ્રવેશ બિંદુ દૂરના આગળના વિસ્થાપન તરફ દોરી જાય છે, જ્યારે મધ્યવર્તી પ્રવેશ બિંદુ દૂરના અસ્થિભંગ બ્લોકને પાછળથી વિસ્થાપિત કરી શકે છે. તેનાથી વિપરિત, અન્ય અભ્યાસ દર્શાવે છે કે ઇન્ટરટ્રોકેન્ટરિક ફેમર ફ્રેક્ચરમાં, મધ્યવર્તી અને પશ્ચાદવર્તી બાજુઓથી નજીક આવેલા પિનિંગ બિંદુ કરતાં અગ્રવર્તી બાજુની બાજુની પિનિંગ પોઇન્ટ સાથે ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ ઇમ્પિન્જમેન્ટની ઘટનાઓ નોંધપાત્ર રીતે વધારે હતી.

મોટા ટ્રોકાન્ટેરિક એપેક્સ પિનિંગ પોઈન્ટનો ઉપયોગ સામાન્ય રીતે મેદસ્વી દર્દીઓમાં થાય છે, અને આ પ્રક્રિયા તકનીકી રીતે ઓછી માંગવાળી હોય છે, જે પાયરીફોર્મ ફોસા પિનિંગ પોઈન્ટ કરતાં ઓછો ઓપરેટિવ સમય અને જટિલતાઓનું ઓછું જોખમ પૂરું પાડે છે.

ગૂંચવણો: વધુ ટ્રોકાન્ટેરિક એપ્રોચ પોઈન્ટ સાથે ફેમોરલ ઈન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઈલીંગની ઈન્ટ્રાઓપરેટિવ અને પોસ્ટઓપરેટિવ જટિલતાઓની ચર્ચા કેટલાક પ્રકાશનોમાં કરવામાં આવી છે. આમાંથી એક, સામાન્ય રીતે નેઇલીંગ ટેકનિક સાથે સંબંધિત, તબીબી રીતે પ્રેરિત અસ્થિભંગ છે. ઇન્ટરટ્રોચેન્ટેરિક ફેમોરલ ફ્રેક્ચર્સમાં, મોટા ટ્રોચેન્ટરની બાજુની અને અગ્રવર્તી સ્થિત એન્ટ્રી પોઈન્ટ મધ્યસ્થ બાજુની નજીકના એન્ટ્રી પોઈન્ટ કરતાં મેડીયલ ફ્રેક્ચરમાં પરિણમી શકે છે.

અન્ય સંબંધિત ગૂંચવણ સોફ્ટ-ટીશ્યુની ઇજાઓને કારણે છે, ખાસ કરીને મેડીયલ રોટેટર ફેમોરલ ધમનીની શાખાઓ અને એડક્ટર સ્નાયુઓને, પરંતુ આ ઇજાઓ પાયરીફોર્મ ફોસા એન્ટ્રી નેઇલની તુલનામાં ઓછી સામાન્ય છે. વધુમાં, ફેમોરલ હેડના ઇસ્કેમિક નેક્રોસિસની ઘટનાઓ એન્ટ્રી પોઈન્ટ તરીકે મોટા ટ્રોચેન્ટરની ટોચ સાથે નોંધપાત્ર રીતે ઓછી હોવાનું માનવામાં આવે છે, અભ્યાસો તે 0.3% જેટલા ઓછા અહેવાલ આપે છે.

ઇન્ટ્રાઓપરેટિવ સમય અને ફ્લોરોસ્કોપિક એક્સપોઝરને ધ્યાનમાં લેતા, પિઅર-આકારના ફોસા એન્ટ્રી પોઈન્ટ ગ્રૂપ માટે 112.7 મિનિટની સરખામણીમાં મોટા ટ્રોકેન્ટેરિક એન્ટ્રી પોઈન્ટ માટે સરેરાશ ઓપરેટિવ સમય 90.7 મિનિટ હતો, જ્યારે ફ્લોરોસ્કોપિક સમય મોટા ટ્રોકેન્ટેરિક પોઈન્ટ માટે 5.88 સેકન્ડ હતો અને સેકન્ડ ટ્રોકેન્ટેરિક પોઈન્ટ 80-100 સેકન્ડ માટે. ફોસા એન્ટ્રી પોઈન્ટ ગ્રૂપ, પિઅર-આકારના ફોસા એન્ટ્રી પોઈન્ટની સરખામણીમાં.

ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ એન્ટ્રી પોઈન્ટ નક્કી કરતી વખતે દર્દીનું પૂર્વસૂચન પણ એક મહત્વનું પરિબળ હતું, કારણ કે પ્રારંભિક કાર્યાત્મક પુનઃપ્રાપ્તિ (ચેર-સીટ ટેસ્ટ અને સમયસર એલિવેશન ટેસ્ટ દ્વારા મૂલ્યાંકન મુજબ) દર્દીઓમાં 6 મહિના પછીના ટ્રોકાન્ટેરિક એન્ટ્રી પોઈન્ટની સરખામણીમાં નોંધપાત્ર રીતે વધુ સારી હતી, પરંતુ આ 1 મહિનાનો તફાવત નોંધપાત્ર નથી. શસ્ત્રક્રિયા પછી. જો કે મોટા ટ્રોકાન્ટેરિક એક્સેસ પોઈન્ટ સામાન્ય રીતે તેના સ્થાનને કારણે ઓછા સોફ્ટ પેશીના સ્ટ્રિપિંગ સાથે સંકળાયેલા હોય છે, તે હજુ પણ અપહરણ કરનાર સ્નાયુ જૂથને ઈજા પહોંચાડી શકે છે, જેમ કે એર્ગીસ એટ અલ દ્વારા દર્શાવવામાં આવ્યું છે. તેઓએ શોધી કાઢ્યું કે તંદુરસ્ત નિયંત્રણોની તુલનામાં વધુ ટ્રોકાન્ટેરિક એન્ટ્રી પેગ ધરાવતા દર્દીઓમાં ગતિશીલ સંતુલન અને હિપ અપહરણની શક્તિમાં ઘટાડો થયો હતો. વધુમાં, તેમના અભ્યાસમાં નોન-ઓપરેટેડ બાજુની તુલનામાં હિપ અપહરણકર્તાઓ, ફ્લેક્સર્સ અને આંતરિક/બાહ્ય રોટેટર્સની મજબૂતાઈમાં નોંધપાત્ર ઘટાડો નોંધવામાં આવ્યો હતો.

2. પર્લી ફોસા એન્ટ્રી પોઈન્ટ

પાયરીફોર્મિસ સ્નાયુનો ફોસા એ એક મહત્વપૂર્ણ શરીરરચનાત્મક સીમાચિહ્ન છે જે પેરાસેન્ટેસિસ ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ માટેના પ્રવેશ બિંદુઓમાંના એક તરીકે ઓળખાય છે. તેમના શબપરીક્ષણ કેડેવરિક અભ્યાસમાં, લખવાની એટ અલ. નોંધ્યું છે કે પાયરીફોર્મિસ સ્નાયુનો ફોસા ન તો 'પિઅર' આકારનો હતો કે ન તો પાયરીફોર્મિસ સ્નાયુનું જોડાણ. સ્નાયુ મોટા ટ્રોકેન્ટરની ટોચ પર નાના વિસ્તાર સાથે જોડાય છે, જ્યારે પાયરીફોર્મ ફોસા એ મોટા ટ્રોચેન્ટરની મધ્ય બાજુ પરનું ડિપ્રેશન છે અને તે એક્સટેન્સર કાર્પી રેડિયલિસ બ્રેવિસ સ્નાયુનું જોડાણ છે. લેખકોએ તારણ કાઢ્યું હતું કે પાયરીફોર્મ સ્નાયુ અને પાયરીફોર્મ ફોસા બે અલગ-અલગ એન્ટિટી છે અને કહેવાતા પાયરીફોર્મ ફોસાને સ્પષ્ટતા અને શરીરરચનાની શુદ્ધતા માટે 'રોટર' અથવા 'ઓક્લુસલ' ફોસા તરીકે ઓળખવા જોઈએ. તેઓએ સૂચન કર્યું કે સીઆઈએસ-ફેમોરલનો અભ્યાસ કર્યા પછી તેઓએ સૂચન કર્યું કે પેરાફેમોરલ એન્ટ્રી પોઈન્ટની પરિભાષાનો અભ્યાસ કર્યા પછી 'પાયરીફોર્મ ફોસા' ને બદલે મૂળ શબ્દ 'રોટર ફોસા' સાહિત્યમાં ફરીથી દાખલ કરવામાં આવે. જો કે આ બે અભ્યાસના મુદ્દાઓને ખૂબ જ ગણવામાં આવે છે, વર્ણનની સરળતા માટે અને મોટા ટ્રોકાન્ટેરિક પ્રવેશ બિંદુ સાથે મૂંઝવણ અટકાવવા માટે, અમે હજી પણ આ પ્રવેશ બિંદુને પાયરીફોર્મ ફોસા પ્રવેશ બિંદુ તરીકે સંદર્ભિત કરીશું.

વર્તમાન સાહિત્યમાં કેટલાક અભ્યાસો ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી ફેમોરલ નખ માટે મોતી ફોસાના ચોક્કસ પ્રવેશ બિંદુનું ચોક્કસ વર્ણન કરે છે. જ્યોર્જિયાડીસ એટ અલ. ફેમોરલ નેક (ફિગ. 5) ના પાયાના ડિપ્રેશનમાં એક્સ્ટેન્સર કાર્પી રેડિયલિસ બ્રેવિસ સ્નાયુના જોડાણના વિસ્તાર તરીકે પર્લી ફોસા એન્ટ્રી પોઈન્ટનું વર્ણન કરો. લેખકોએ એ વાત પર પણ ભાર મૂક્યો હતો કે એન્ટ્રી પોઈન્ટ કે જે ખૂબ આગળ અથવા ખૂબ અંદરની તરફ છે તે ફેમોરલ નેક ફ્રેક્ચરનું જોખમ વધારી શકે છે, અને જ્યારે એન્ટ્રી પોઈન્ટ ખૂબ પાછળ છે, ત્યારે ત્યાં ઇસ્કેમિક નેક્રોસિસનું ઊંચું જોખમ હોઈ શકે છે, જે કિશોર દર્દીઓમાં વધારે છે.

આકૃતિ 5. પિરીફોર્મ ફોસા રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ માટે આદર્શ પ્રવેશ બિંદુ દર્શાવતી હિપનું ઇન્ટ્રાઓપરેટિવ ફ્રન્ટોલેટરલ વ્યુ. '*' ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ પ્રારંભિક બિંદુ સૂચવે છે.

હાર્પર એટ અલ. 1987 માં માનવ કેડેવરિક ફેમર્સના 14 જૂથોનો અભ્યાસ પ્રકાશિત કર્યો જેમાં તેઓએ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી માર્ગદર્શિકા પિનનું સ્થાન અને ઉર્વસ્થિના ઇન્ટરકોન્ડીલર નોચથી દૂરથી અને નજીકથી રજૂ કરાયેલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલના એક્ઝિટ પોઇન્ટનું મૂલ્યાંકન કર્યું. તેઓએ તારણ કાઢ્યું કે પિરીફોર્મિસ પેરામીડિયન ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલનો પ્રવેશ બિંદુ ફેમોરલ નેક સાથેના મોટા ટ્રોકેન્ટરના જંકશન પર સ્થિત હતો, જે પાયરીફોર્મિસ ઓક્યુલ્ટાની સહેજ આગળ છે. ગૌસેપોહલ એટ અલ દ્વારા નિવેશ સ્થળની પુનઃ પુષ્ટિ કરવામાં આવી હતી. અન્ય કેડેવરિક અભ્યાસમાં, તેઓએ પાયરીફોર્મિસ કંડરાને આવરી લેતા મોટા ટ્રોકેન્ટરની મધ્યવર્તી ધાર સાથે ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ માટે આદર્શ પ્રવેશ બિંદુનું સ્થાનીકરણ કર્યું. વધુમાં, લેબ્રોનિકી એટ અલ દ્વારા કેડેવરિક અભ્યાસમાં. પાયરીફોર્મિસ સ્નાયુના ફોસાને પિઅર-આકારના લ્યુમિનલ પ્રદેશ તરીકે વર્ણવવામાં આવ્યું હતું જે કોરોનલ પ્લેનમાં ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી પોલાણની કેન્દ્રીય ધરી સાથે એકરુપ હતું.

પાયરીફોર્મ ફોસા એક્સેસ પોઈન્ટમાં કેટલાક ચોક્કસ ગેરફાયદા છે કારણ કે તે મોટા ટ્રોચેન્ટર એક્સેસ પોઈન્ટની સરખામણીમાં તકનીકી રીતે વધુ પડકારજનક છે, ખાસ કરીને મેદસ્વી દર્દીઓમાં. વધુમાં, પિઅર-આકારના ફોસા સોય એન્ટ્રી પોઈન્ટ માટે શ્રેષ્ઠ પ્રવેશ સ્થળ એક સાંકડો વિસ્તાર છે, જે તેને સ્થાનિકીકરણ માટે વધુ પડકારરૂપ બનાવે છે. ઉદાહરણ તરીકે, ફેમોરલ ગરદન પર વધુ પડતું અગ્રવર્તી પ્રારંભિક બિંદુ અતિશય પરિઘ તણાવમાં પરિણમશે અને અગ્રવર્તી કોર્ટિકલ વિસ્ફોટનું જોખમ વધારશે, ખાસ કરીને જો પ્રારંભિક બિંદુ ફોસાથી 6 મીમી અગ્રવર્તી હોય. વધુમાં, મોર્ફોલોજિક કોન્ટ્રાસ્ટ યોગ્ય એન્ટ્રી સાઇટમાં અવરોધ લાવી શકે છે, ખાસ કરીને જો ટૂંકા બાહ્ય રોટેટર ભારે હોય અથવા રોટર બહાર નીકળતું હોય, જે પ્રવેશ સ્થળ તરફ દોરી જાય છે જે ખૂબ મધ્યસ્થ હોય છે અને ફેમોરલ નેક ફ્રેક્ચરનું જોખમ રહે છે.

ગૂંચવણો: ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ માટે 53 પર્લી ફોસા એન્ટ્રી સાઇટ્સ સાથે 38 મોટી ટ્રોકાન્ટેરિક એન્ટ્રી સાઇટ્સની સરખામણી કરીને, રિક્કી એટ અલએ શોધી કાઢ્યું કે મોતી ફોસા જૂથમાં 30% લાંબો ઓપરેટિવ સમય અને 73% લાંબો ફ્લોરોસ્કોપી સમય હતો. ભટ્ટી એટ અલ દ્વારા આ તારણોની પુષ્ટિ કરવામાં આવી હતી. જ્યારે 2 સોય પ્રવેશ બિંદુઓની સરખામણી કરો.

સોફ્ટ-ટીશ્યુની ઈજાના સંદર્ભમાં, પાયરીફોર્મિસ ઇનલેટ પર સોફ્ટ-ટીશ્યુને ઇજા થવાનું જોખમ વધારે હતું, જે ઇન્ટરોસિયસ ચેતાસ્નાયુની તુલનામાં મોટા ટ્રોકેન્ટરિક સોયના પ્રવેશ બિંદુ પર હતું. ડોરા એટ અલ. પાયરીફોર્મિસ સ્નાયુ અને રોટર એન્ટ્રી પિનમાં સોફ્ટ પેશીની ઇજાઓ માટે 16 પુખ્ત કેડેવરિક ફેમર્સનું મૂલ્યાંકન કર્યું. તેઓએ જોયું કે પાયરીફોર્મિસ ફોસા ભૌમિતિક રીતે શ્રેષ્ઠ હોવા છતાં, તે ફેમોરલ હેડ અને આસપાસના સ્નાયુઓ અને રજ્જૂને વેસ્ક્યુલર સપ્લાયને વધુ નોંધપાત્ર નુકસાન પહોંચાડે છે. આ તારણો અંસારી મોઈન એટ અલ દ્વારા કેડેવરિક અભ્યાસ દ્વારા પુનઃપુષ્ટિ કરવામાં આવ્યા હતા. WHO એ પણ બે એન્ટ્રી પોઈન્ટ્સની સરખામણી કરી. તેઓએ નોંધ્યું કે પાયરીફોર્મિસ સ્નાયુથી શરૂ થતા નખના આંતરિક ફિક્સેશનથી હિપ અપહરણકારો અને બાહ્ય રોટેટર્સને નુકસાન થવાની શક્યતા વધુ હતી. વધુમાં, મેડીયલ રોટેટર ફેમોરલ ધમનીને નુકસાન તમામ કિસ્સાઓમાં જોવા મળ્યું હતું (કોષ્ટક 2).

કોષ્ટક 2. વિવિધ સોયના પ્રવેશ બિંદુઓ પર સોફ્ટ પેશીઓની ઇજાઓનો સારાંશ
ચલ	પાયરીફોર્મ ફોસા એન્ટ્રી પોઈન્ટ (n=5)	મોટા રોટર ફીડ પોઈન્ટ (n=5)
નરમ પેશી
ગ્લુટેસ મેડીયસ સ્નાયુ (શરીર રચના)	5	1
gluteus medius કંડરા	0	4
કંડરાની ઇજા
ગ્લુટેસ મિનિમસ (શરીર રચના)	3	0
પાયરીફોર્મિસ સ્નાયુ (કરોડની ટોચ પર)	3	3
ઓબ્ચ્યુરેટર ઇન્ટરનસ (શરીર રચના)	1	0
લેટિસિમસ ડોર્સી સ્નાયુ (શરીર રચના)	3	0
રક્તવાહિનીઓ અને સંયુક્ત કેપ્સ્યુલ્સ
MFCA ડીપ શાખાઓ	4	0
MFCA છીછરી શાખા	4	0
આર્ટિક્યુલર કેપ્સ્યુલ (શરીર રચનામાં ઘૂંટણ જેવા સાંધાના)	1	0
MFCA: મેડીયલ સરકમફ્લેક્સ ફેમોરલ ધમની.

તાજેતરમાં, ભારતી એટ અલ. મોટા ટ્રોકાન્ટેરિક એન્ટ્રી પોઈન્ટ અને પરલી ફોસા એન્ટ્રી પોઈન્ટ પર ફેમોરલ ઈન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઈલીંગના જટિલ જોખમનો અભ્યાસ કર્યો અને ફ્રેક્ચર હીલીંગ રેટ જેવા ગૂંચવણના જોખમો શોધી કાઢ્યા અને તેનો સારાંશ નીચે પ્રમાણે આપ્યો (કોષ્ટક 3).

કોષ્ટક 3. પાયરીફોર્મ ફોસા એન્ટ્રી પોઈન્ટ અને ગ્રેટર ટ્રોકેન્ટર એન્ટ્રી પોઈન્ટ ફેમોરલ બોન મેરો
ગૂંચવણ	પિરીફોર્મિસ સાઇનસ સોય બિંદુ	ગ્રેટર ટ્રોચેન્ટર નિવેશ બિંદુ
સંક્રમિત કરો	6.7	3.3
માલ્યુનિયન	20	13.3
વિલંબિત હીલિંગ	20	13.3
મર્યાદિત હિપ ગતિ	20	33.3
ઘૂંટણની મર્યાદિત હિલચાલ	6.7	6.7
અંગની લંબાઈની વિસંગતતા	13.3	20
પૂંછડીની ટોપી હાડકાની આચ્છાદન ઉપર બહાર નીકળે છે	13.3	20
ઇન્ટ્રાઓપરેટિવ ફેમોરલ નેક ફ્રેક્ચર	10	0
ગ્રેટર ટ્રોચેન્ટર ફ્રેક્ચર	0	3.4
ફેમોરલ હેડ નેક્રોસિસ	6.7	0

રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેલિંગ

રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેલિંગ માટે યોગ્ય એન્ટ્રી પોઈન્ટ નક્કી કરવાથી આર્ટિક્યુલર કોમલાસ્થિને નુકસાન, અગ્રવર્તી ક્રુસિએટ લિગામેન્ટ (ACL), પશ્ચાદવર્તી ક્રુસિએટ લિગામેન્ટ (ACL), અને સોફ્ટ ટિસ્સ્યુમાં (એસીએલ) ફ્રેક્ચર ગોઠવણી, લંબાઈ અને પરિભ્રમણને પુનઃસ્થાપિત કરવામાં મદદ મળશે. તાજેતરમાં, હિપ પેઇન, હેટરોટોપિક ઓસિફિકેશન, એડક્ટર નબળાઇ અને પ્યુડેન્ડલ નર્વ પાલ્સી સહિત પેરાક્રોમિયલ નેઇલિંગ સાથે સંકળાયેલી ગૂંચવણોને ઘટાડવાના ઉદ્દેશ્ય સાથે રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગમાં રસ વધી રહ્યો છે, જે આંતરિક ફિક્સેશન અને ફેમોરલૉકની સરખામણીમાં ન્યૂનતમ આક્રમક માનવામાં આવે છે. ખાસ કરીને ફેમોરલ સ્ટેમના એક તૃતીયાંશ દૂરના ફ્રેક્ચરમાં. વધુમાં, તાજેતરના પુરાવા સૂચવે છે કે જ્યારે આ પૂર્વવર્તી ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નખ યોગ્ય કદના હોય છે, ત્યારે પ્રોક્સિમલ લોકીંગ નખની જરૂર પડતી નથી. મેક્કારિએલો એટ અલ વચ્ચે હીલિંગ દરો, સાજા થવાનો સમય, અથવા દર્દીના અહેવાલ પરિણામોમાં કોઈ તફાવત નહોતો. અને બિસાકિયા એટ અલ. લોકીંગ અને નોનલોકીંગ રેટ્રોગ્રેડ ઇન્ટ્રામેડુલરી નખનો ઉપયોગ કરીને દૂરના એક-તૃતીયાંશ ફેમોરલ સ્ટેમ ફ્રેક્ચરની સારવારમાં. આમ, રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ નેલિંગનો ઉપયોગ લોકપ્રિય અને વ્યાપકપણે સ્વીકૃત બન્યો છે.

રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ માટે શ્રેષ્ઠ પ્રવેશ બિંદુના ઘણા વર્ણનો સાહિત્યમાં મળી શકે છે. મોટાભાગના અભ્યાસો પાછળના ક્રુસિએટ લિગામેન્ટના ફેમોરલ મૂળના 1.2 અગ્રવર્તી તરીકે રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ નેઇલ માટે આદર્શ પ્રવેશ બિંદુને ઓળખે છે.

સેમી (મેડ્યુલરી કેવિટી સાથે વાક્યમાં) અને ઇન્ટરકોન્ડીલર ફોસાનું કેન્દ્ર (આકૃતિ 6).

આકૃતિ 6. ઘૂંટણની ઇન્ટ્રાઓપરેટિવ ઓર્થોસ્ટેટિક અને લેટરલ વ્યૂ જે રિટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ માટે આદર્શ એન્ટ્રી પોઇન્ટ દર્શાવે છે. '*' એ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ પ્રારંભિક બિંદુ સૂચવે છે.

જો કે રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ માટે કોઈ ચોક્કસ સંકેત નથી, બહુવિધ સંબંધિત સંકેતો વર્ણવવામાં આવ્યા છે. આમાં પોલીટ્રોમા દર્દીઓ, બિમારીવાળા મેદસ્વી દર્દીઓ, સગર્ભા દર્દીઓ, દ્વિપક્ષીય ફેમોરલ સ્ટેમ ફ્રેક્ચર, ipsilateral ફેમોરલ સ્ટેમ અને એસેટાબ્યુલર/પેલ્વિક ફ્રેક્ચર અથવા ફેમોરલ નેક ફ્રેક્ચર અને ipsilateral ફેમોરલ સ્ટેમ અને ટિબિયલ ફ્રેક્ચરનો સમાવેશ થાય છે. આમાંના મોટાભાગના સંકેતો દર્દીની સ્થિતિની સરળતા અને નિકટતામાં બહુવિધ સર્જિકલ ઘાવના નિવારણ સાથે સંબંધિત છે.

બીજી તરફ, રિટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ માટેના સંપૂર્ણ વિરોધાભાસમાં જાળવી રાખેલા ઇમ્પ્લાન્ટ દ્વારા રેટ્રોગ્રેડ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી ચેનલમાં અવરોધ અને દૂરના ઉર્વસ્થિના ખુલ્લા અસ્થિભંગનો સમાવેશ થાય છે. સંબંધિત બિનસલાહભર્યા એ છે કે ઓછા ટ્રોકેન્ટરના 5 સે.મી.ની અંદર સ્થિત અસ્થિભંગ, 45 ડિગ્રી કરતા ઓછા ઘૂંટણના વળાંકને કારણે શ્રેષ્ઠ પ્રવેશ બિંદુ સુધી પહોંચવામાં મુશ્કેલી, ઘૂંટણની અગાઉના ચેપ જે ફેમોરલ સ્ટેમમાં ફેલાવાનું જોખમ તરફ દોરી શકે છે, ગંભીર સોફ્ટ-ટીશ્યુ ઇજાઓ અને ફ્રેક્ચરની આજુબાજુના ફ્રેક્ચરની આસપાસ. ઢાંકણી અને અત્યંત દૂરના ધ્રુવ.

ગૂંચવણો: રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ નેઇલિંગની મોટાભાગની ગૂંચવણો અયોગ્ય હેન્ડલિંગ, ખાસ કરીને એન્ટ્રી પોઇન્ટની ખોટી પ્લેસમેન્ટ સાથે સંબંધિત છે. સગીટલ પ્લેનમાં, વધુ અગ્રવર્તી પ્રવેશ બિંદુ પશ્ચાદવર્તી અસ્થિભંગના અનુવાદમાં પરિણમશે, આર્ટિક્યુલર સપાટીને નુકસાન થશે અને જ્યારે ઘૂંટણ વળેલું હોય ત્યારે પેટેલા પર સંભવતઃ નેઇલ ઇમ્પિમેન્ટ થશે. બીજી બાજુ, જો એન્ટ્રી પોઈન્ટ અયોગ્ય રીતે પશ્ચાદવર્તી દિશામાં સ્થિત થયેલ હોય, તો આના પરિણામે પશ્ચાદવર્તી ક્રુસિએટ અસ્થિબંધન ઉત્પત્તિ અને અસ્થિભંગ સ્થળના અગ્રવર્તી વિસ્થાપનને ઈજા થવાનું વધુ જોખમ હોઈ શકે છે.

હચિન્સન એટ અલ. અયોગ્ય કોરોનલ પ્લેન એન્ટ્રી પોઈન્ટ સાથે સંકળાયેલ જટિલતાઓને વર્ણવેલ. તેઓએ જોયું કે વધુ પડતા મધ્યવર્તી પ્રવેશ બિંદુને પોસ્ટરોલેટરલ ફ્રેક્ચર ટ્રાન્સલેશન સાથે પોસ્ટરોલેટરલ વિકૃતિમાં પરિણમે છે, જ્યારે વધુ પડતું લેટરલ એક મધ્યવર્તી વિકૃતિ અને મધ્યવર્તી અનુવાદમાં પરિણમે છે. સેન્ડર્સ એટ અલ. અહેવાલ આપ્યો છે કે મધ્યવર્તી અક્ષથી 2 સેમી કે તેથી વધુ દૂરના મધ્યસ્થ પ્રારંભિક બિંદુને પસંદ કરવાથી મધ્યવર્તી કોર્ટિકલ ફ્રેક્ચર થયું હતું જે અસ્થિભંગના પાછળના ઇસ્થમિક બેન્ડિંગ ક્ષણને કારણે નબળા પોસ્ટરોલેટરલ ઘટાડોમાં પરિણમે છે.

રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ ફોલોઅર નેઇલિંગ સાથે સંકળાયેલ અન્ય ગૂંચવણોમાં ઘૂંટણનો દુખાવો, જડતા, હેટરોટોપિક ઘૂંટણની ઓસિફિકેશન અને ઇન્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર ઘૂંટણ મુક્ત શરીર રચનાનો સમાવેશ થાય છે.

નિષ્કર્ષ

જો કે દરેક ઇન્ટ્રામેડુલરી નેઇલીંગ ટેકનીકમાં અનુરૂપ સંકેતો હોય છે, ફેમોરલ સ્ટેમ ફ્રેક્ચરની સારવારમાં ઇન્ટ્રામેડુલરી નેઇલીંગ ટેકનીકનો ઉપયોગ કરવો તે સામાન્ય રીતે સર્જનની પસંદગી પર આધાર રાખે છે. ઉર્વસ્થિની ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ કરતી વખતે, સફળ પરિણામ માટે ફિક્સેશન માટે ઉપયોગમાં લેવાતા નખના પ્રકાર માટે યોગ્ય પ્રવેશ બિંદુ મેળવવું જરૂરી છે. સ્થાનિક શરીર રચના અને ઇમેજિંગ કામગીરીનું જ્ઞાન સર્જનને તકનીકી રીતે પર્યાપ્ત પ્રક્રિયા કરવામાં મદદ કરશે જ્યારે સંકળાયેલ ગૂંચવણોના જોખમને ઘટાડે છે. વધુમાં, ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલીંગ પ્રક્રિયાઓમાં, ઘટાડાનું જાળવણી એ મેલુનિયન અને મેલુનિયન અથવા અસ્થિભંગના અસંગતતાને રોકવા માટે એક મહત્વપૂર્ણ ઘટક છે.