Femoral Intramedullary Nailing - بہترین انسرشن پوائنٹ کا انتخاب کیسے کریں؟

تعارف

فیمورل فریکچر کے علاج کی نشوونما کا پتہ 1940 کی دہائی میں لگایا جاسکتا ہے جب کنٹسچر نے بند انٹرا میڈولری نیلنگ تکنیک متعارف کرائی۔ فیمورل فریکچر میں انٹرا میڈولری ناخن (IMNs) کا استعمال پچھلی چند دہائیوں میں دیکھ بھال کا معیار بن گیا ہے، اور اس میں موجودہ بہتری intramedullary nailing اور جراحی کی تکنیکوں میں ترقی نے فیمر کے intramedullary nailing کے استعمال میں نمایاں اضافہ کی اجازت دی ہے۔

فیمورل اسٹیم فریکچر کا قدامت پسند علاج صرف بہت کم مریضوں میں استعمال کیا جاتا ہے جن میں اینستھیزیا اور سرجری میں اہم تضادات ہیں، اور علاج کی بنیادی بنیاد سرجیکل فکسشن ہے۔ ان فریکچر کے جراحی علاج کے حوالے سے، کئی آپشنز دستیاب ہیں، بشمول انٹرا میڈولری نیلنگ، پلیٹ سکرو فکسیشن، اور بیرونی فکسشن۔ دیگر جراحی کے اختیارات کے مقابلے میں، انٹرا میڈولری نیلنگ ایک طریقہ ہے جس میں سب سے کم پیچیدگی کی شرح اور سب سے زیادہ فریکچر ٹھیک ہونے کی شرح ہے، اور یہ کلینیکل پریکٹس میں زیادہ وسیع پیمانے پر استعمال ہوتی جارہی ہے۔

قربت کے فیمر کی اناٹومی، فیمورل سر کو خون کی فراہمی اور کولہے کے پٹھوں کی اناٹومی کی اچھی سمجھ فیمورل فریکچر کے لیے انٹرا میڈولری نیلنگ کی کامیابی کی شرح کو بہت زیادہ بڑھا سکتی ہے۔ اس کے برعکس، انٹری پوائنٹ کا انتخاب بہت سے عوامل پر منحصر ہوتا ہے، بشمول انٹرا میڈولری کیل ڈیزائن، فریکچر سائٹ، فریکچر کمنیشن، اور مریض کے عوامل (مثلاً پولی ٹراما، حمل، اور موٹاپا)۔ داخلے کی جگہ کا انتخاب کیے بغیر، پیچیدگیوں کے خطرے کو کم کرتے ہوئے انٹرا میڈولری کیل داخل کرنے کے دوران مناسب کمی کو برقرار رکھنے کے لیے درست انٹری پوائنٹ حاصل کرنا ضروری ہے۔

فیمورل اناٹومی۔

1. فیمورل سر کو خون کی فراہمی

فیمورل سر 3 بڑی شریانوں سے عروقی سپلائی حاصل کرتا ہے۔ لیٹرل روٹیٹر فیمورل آرٹری (3-4 شاخوں کے ساتھ)، اوبچریٹر آرٹری، جو گول لگمنٹ فراہم کرتی ہے، اور میڈل روٹیٹر فیمورل آرٹری (تصویر 1)، جو اوپر کی طرف بڑھتے ہوئے برتن کو بھی دیتی ہے جو لیٹرل روٹیٹر فیمورل آرٹری کے ساتھ اینسٹوموز کرتی ہے اور گریٹرک ریجن کو سپلائی کرتی ہے۔

2. کولہے کے پٹھوں کی اناٹومی۔

فیمر کی انٹرا میڈولری کیلنگ انجام دیتے وقت، روٹر کے ارد گرد کے علاقے میں پٹھوں کی اچھی طرح سے سمجھنا غیر ضروری چوٹ سے بچنے کے لیے ضروری ہے۔ گلوٹیس میڈیئس پٹھوں کی ابتدا ilium سے ہوتی ہے اور عظیم تر ٹروکانٹر کے پس منظر کے پہلو پر ختم ہوتی ہے، جبکہ gluteus minimus پٹھوں کی ابتدا بھی ilium سے ہوتی ہے اور کولہے کے جوڑ کے پچھلے پہلو سے گزر کر عظیم تر trochanter کے پچھلے پہلو پر ختم ہوتی ہے (اعداد و شمار 2 اور 3)۔ یہ دونوں پٹھے ران اور کولہے کے اندرونی گھومنے والے کے طور پر کام کرتے ہیں۔ لہٰذا، پیرا سینٹرک فیمورل انٹرا میڈولری کیل ڈالنے کے دوران ان پٹھوں کو پہنچنے والے نقصان کے نتیجے میں ایڈیکٹر کی کمزوری اور ٹرینڈیلن برگ گیٹ ہو جائے گا، جس کا مریض کی صحت یابی اور نتائج پر منفی اثر پڑتا ہے۔

تصویر 2. کولہے کے جوڑ کے ارد گرد کے پٹھوں کی اناٹومی۔

شکل 3. قربت کے نسائی پٹھوں کے منسلک علاقے

متوازی فیمورل انٹرا میڈولری کیل

کئی حالیہ مطالعات نے پاراکرین فیمورل کیل کے لیے بہترین داخلے کے مقام کی کھوج کی ہے۔ کیل داخلے کے نقطہ کے اختیارات میں زیادہ تر ٹروکانٹر اور پائریفارم فوسا شامل ہیں، ہر ایک کے اپنے اشارے اور متعلقہ پیچیدگیاں ہیں (ٹیبل 1)۔

ٹیبل 1. پیراکرائن اور ریٹروگریڈ فیمورل کیلنگ کے ابتدائی نکات اور ممکنہ خطرات
متغیر	متوازی intramedullary کیل		ریٹروگریڈ انٹرا میڈولری کیل
	روٹر	پائریفارم فوسا (اناٹومی)
کراؤن ہوائی جہاز	عظیم تر ٹروکانٹر کا ورٹیکس اور درمیانی طور پر میڈولری گہا کی طرف اشارہ کرتا ہے۔	گریٹر ٹراچینٹر اور فیمورل گردن کا سنگم	انٹرکانڈیلر فوسا کا میڈین (اناٹومی)
ساگیٹل ہوائی جہاز (ریاضی.)	گریٹر ٹراچینٹر کے مرکز اور فیمر کے میرو گہا کے مرکز کے درمیان لائن	پائریفارم فوسا (اناٹومی)	پی سی ایل 1.2 سینٹی میٹر فیمورل سٹارٹنگ پوائنٹ سے آگے، میڈولری گہا کی طرف اشارہ کرتا ہے۔
نمائش	ہپ اغوا کرنے والے گروپ کو روکنے کے پوائنٹ کی چوٹ	کو خون کی فراہمی میں خرابی۔ فیمورل سر اور کولہے کے بیرونی گھومنے والے پٹھوں	غلط ہینڈلنگ پی سی ایل کا باعث بن سکتی ہے۔
پی سی ایل: پوسٹریئر کروسیٹ لیگامینٹ

1. بڑی روٹر سوئی کے اندراج کا نقطہ

گریٹر ٹروکانٹر کو سب سے بیرونی ٹریپیزائڈل بونی پروٹیبرنس کے طور پر بیان کیا گیا ہے جو فیمورل گردن کے پس منظر کے پہلو پر واقع ہے، جس کی سطح لیٹرل گلوٹیس میڈیئس اور اینٹریئر گلوٹیس مائنس مسلز (اعداد و شمار 2 اور 3) کو منسلک کرتی ہے۔ اگرچہ یہ ہڈیوں کا ایک معمولی نشان ہے، لیکن فیمورل IMN کو انجام دیتے وقت صحیح نقطہ آغاز کو مقامی بنانا فیمورل اسٹیم فریکچر سے نمٹنے کے دوران تسلی بخش یا خراب نتیجہ حاصل کرنے میں فرق ہوسکتا ہے۔

فیمورل انٹری پوائنٹ کی تفصیل کے لیے موجودہ لٹریچر کا جائزہ لیتے ہوئے، ہمیں فیمورل روٹر IMN انٹری پوائنٹ کے لیے واضح طور پر بیان کردہ جسمانی تاریخی نشان کی کمی محسوس ہوئی۔ Bharti et al. نے گریٹر ٹروکانٹر کے apical اپیکس سے داخل ہونے والے پوائنٹ کو آرتھوسٹیٹک پوزیشن میں میڈلری گہا کی طرف درمیانی ہونے کے طور پر بیان کیا، اور لیٹرل پوزیشن میں فیمورل میڈولری گہا کے مرکز کے مطابق گریٹر ٹروکانٹر کا مرکز ہونے کے طور پر (تصویر 4)، اور گریٹر ٹروکانٹر کے درمیان بعد کے نقطہ نظر کی متبادل وضاحت ہے روٹر کے پچھلے ایک تہائی اور پچھلے دو تہائی کے درمیان اگلا حصہ۔ Georgiadis et al. سوئی کے داخلے کے نقطہ کو روٹر کے apical اعلی مارجن کے سب سے پچھلے حصے کے طور پر بیان کیا۔

شکل 4. کولہے کے انٹراپریٹو آرتھوسٹیٹک اور پس منظر کے نظارے عظیم تر ٹروکانٹر کے فیمورل پیرامیڈین انٹرا میڈولری کیلنگ کے لئے مثالی داخلی نقطہ دکھاتے ہیں۔ '*' انٹرا میڈولری کیل انٹری پوائنٹ کی نشاندہی کرتا ہے۔

لٹریچر میں حالیہ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ زیادہ سے زیادہ ٹروکانٹر کی چوٹی طاقت کی ایک بہترین لائن حاصل کرنے کے لیے ایک مثالی نقطہ آغاز ہے، اور یہ کہ الٹنے کی خرابی کی وجہ سے خراب سیدھ اکثر اس وقت ہوتی ہے جب داخلے کے نقطہ کو 2 ملی میٹر سے زیادہ لیٹرل میں منتقل کیا جاتا ہے۔ اس تحقیق میں اس بات پر بھی زور دیا گیا ہے کہ پیچھے کا زیادہ داخلی نقطہ ڈسٹل فارورڈ ڈسپلیسمنٹ کا باعث بنتا ہے، جب کہ ایک انٹرمیڈیٹ انٹری پوائنٹ ڈسٹل فریکچر بلاک کو پیچھے سے بے گھر ہونے کا سبب بن سکتا ہے۔ اس کے برعکس، ایک اور تحقیق سے پتہ چلتا ہے کہ انٹرٹروچینٹرک فیمر فریکچر میں، انٹرا میڈولری کیل امپینگمنٹ کے واقعات ایک پننگ پوائنٹ کے ساتھ نمایاں طور پر زیادہ تھے جو پچھلے سائیڈ پر لیٹرل تھا اس پننگ پوائنٹ کے مقابلے میں جو درمیانی اور پچھلے اطراف کے قریب تھا۔

زیادہ تر trochanteric اپیکس پننگ پوائنٹ عام طور پر موٹے مریضوں میں استعمال ہوتا ہے، اور یہ طریقہ کار تکنیکی طور پر کم مطالبہ کرتا ہے، جس سے آپریٹو وقت کم ہوتا ہے اور پائریفارم فوسا پننگ پوائنٹ کے مقابلے میں پیچیدگیوں کا کم خطرہ ہوتا ہے۔

پیچیدگیاں: زیادہ تر ٹروکانٹیرک اپروچ پوائنٹ کے ساتھ فیمورل انٹرا میڈولری کیلنگ کی انٹراپریٹو اور پوسٹ آپریٹو پیچیدگیوں پر متعدد اشاعتوں میں تبادلہ خیال کیا گیا ہے۔ ان میں سے ایک، عام طور پر ناخن لگانے کی تکنیک سے متعلق، طبی طور پر حوصلہ افزائی شدہ فریکچر ہے۔ انٹرٹروچینٹرک فیمورل فریکچر میں، ایک انٹری پوائنٹ جو لیٹرل اور زیادہ تر ٹروکانٹر کے پچھلے حصے میں واقع ہوتا ہے، میڈل سائیڈ کے قریب انٹری پوائنٹ کے مقابلے میں درمیانی فریکچر کا زیادہ امکان ہوتا ہے۔

ایک اور متعلقہ پیچیدگی نرم بافتوں کی چوٹوں کی وجہ سے ہوتی ہے، خاص طور پر میڈل روٹیٹر فیمورل شریان کی شاخوں اور ایڈکٹر پٹھوں میں، لیکن یہ چوٹیں پائریفارم فوسا انٹری کیل کے مقابلے میں کم عام ہیں۔ اس کے علاوہ، انٹری پوائنٹ کے طور پر زیادہ تر ٹروکانٹر کی چوٹی کے ساتھ فیمورل سر کے اسکیمک نیکروسس کے واقعات کو نمایاں طور پر کم سمجھا جاتا ہے، مطالعات کے مطابق یہ 0.3% تک کم ہے۔

انٹراپریٹو ٹائم اور فلوروسکوپک ایکسپوژر کو مدنظر رکھتے ہوئے، زیادہ تر ٹروچینٹرک انٹری پوائنٹ کے لیے اوسط آپریٹو ٹائم 90.7 منٹ تھا جبکہ ناشپاتی کے سائز کے فوسا انٹری پوائنٹ گروپ کے لیے 112.7 منٹ تھا، جب کہ فلوروسکوپک ٹائم گریٹر ٹراچینٹرک پوائنٹ گروپ کے لیے 5.88 سیکنڈ اور سیکنڈ گروپ کے لیے 5.88 سیکنڈ تھا۔ فوسا انٹری پوائنٹ گروپ، ناشپاتی کے سائز کے فوسا انٹری پوائنٹ کے مقابلے۔

انٹرا میڈولری کیل انٹری پوائنٹ پر فیصلہ کرتے وقت مریض کی تشخیص بھی ایک اہم عنصر تھا، کیونکہ ابتدائی فنکشنل ریکوری (جیسا کہ کرسی سیٹ ٹیسٹ اور ٹائمڈ ایلیویشن ٹیسٹ کے ذریعے اندازہ کیا گیا ہے) 6 ماہ کے بعد مریضوں میں pyriform fossa کے مقابلے میں زیادہ trochanteric انٹری پوائنٹ کے لیے نمایاں طور پر بہتر تھا لیکن pyriform fossa کے مقابلے میں یہ اہم فرق نہیں تھا۔ آپریشن کے بعد اگرچہ زیادہ تر trochanteric رسائی نقطہ عام طور پر اس کے محل وقوع کی وجہ سے کم نرم بافتوں کے اتارنے سے منسلک ہوتا ہے، لیکن یہ اب بھی اغوا کرنے والے پٹھوں کے گروپ کو چوٹ پہنچا سکتا ہے، جیسا کہ Ergiş et al نے ظاہر کیا ہے۔ انہوں نے پایا کہ صحت مند کنٹرولوں کے مقابلے میں زیادہ trochanteric انٹری پیگ والے مریضوں میں متحرک توازن اور ہپ اغوا کرنے والی طاقت میں کمی واقع ہوئی ہے۔ مزید برآں، ان کے مطالعے میں ہپ اغوا کرنے والوں، فلیکسرز اور اندرونی/بیرونی روٹیٹرز کی طاقت میں غیر فعال سائیڈ کے مقابلے میں نمایاں کمی کی اطلاع دی گئی۔

2. موتی فوسا انٹری پوائنٹ

پائریفورمس پٹھوں کا فوسا ایک اہم جسمانی نشان ہے جس کی شناخت پیراسینٹیسس فیمورل انٹرامیڈولری کیل کے داخلے کے پوائنٹس میں سے ایک کے طور پر کی جاتی ہے۔ نوٹ کیا کہ پائریفارمس پٹھوں کا فوسا نہ تو 'ناشپاتی' کی شکل کا تھا اور نہ ہی پائریفارمس پٹھوں کا لگاؤ۔ عضلہ عظیم تر ٹروکانٹر کی نوک پر ایک چھوٹے سے علاقے سے منسلک ہوتا ہے، جبکہ پائریفارم فوسا عظیم تر ٹروکانٹر کے درمیانی حصے پر ایک افسردگی ہے اور ایکسٹینسر کارپی ریڈیلس بریوس پٹھوں کا منسلک ہے۔ مصنفین نے یہ نتیجہ اخذ کیا کہ pyriform عضلات اور pyriform fossa دو مختلف ہستی ہیں اور یہ کہ نام نہاد pyriform fossa کو وضاحت اور جسمانی درستگی کے لیے 'rotor' یا 'occlusal' fossa کہا جانا چاہیے۔ انہوں نے مشورہ دیا کہ cis-femoral کا مطالعہ کرنے کے بعد انہوں نے تجویز کیا کہ پیرا فیمورل انٹری پوائنٹ کی اصطلاحات کا مطالعہ کرنے کے بعد 'pyriform fossa' کے بجائے اصل اصطلاح 'rotor fossa' کو ادب میں دوبارہ متعارف کرایا جائے۔ اگرچہ ان دونوں مطالعات کے نکات کو بہت زیادہ سمجھا جاتا ہے، وضاحت میں آسانی کے لیے اور زیادہ تر ٹراچینٹرک انٹری پوائنٹ کے ساتھ الجھن کو روکنے کے لیے، ہم پھر بھی اس انٹری پوائنٹ کو پائریفارم فوسا انٹری پوائنٹ کے طور پر دیکھیں گے۔

موجودہ لٹریچر میں متعدد مطالعات انٹرا میڈولری فیمورل ناخن کے لئے موتی فوسا کے عین داخلے کے نقطہ کو درست طریقے سے بیان کرتے ہیں۔ جارجیاڈیس وغیرہ پرلی فوسا انٹری پوائنٹ کو فیمورل گردن کی بنیاد پر ڈپریشن میں ایکسٹینسر کارپی ریڈیلس بریوس پٹھوں کے منسلک ہونے کے علاقے کے طور پر بیان کریں (تصویر 5)۔ مصنفین نے اس بات پر بھی زور دیا کہ ایک داخلی نقطہ جو بہت آگے یا بہت زیادہ اندر کی طرف ہے، نسوانی گردن کے فریکچر کے خطرے کو بڑھا سکتا ہے، اور جب انٹری پوائنٹ بہت پیچھے ہو تو اسکیمک نیکروسس کا زیادہ خطرہ ہو سکتا ہے، جو نوعمر مریضوں میں زیادہ ہوتا ہے۔

شکل 5. کولہے کا انٹراپریٹو فرنٹولٹرل ویو ایک پائریفارم فوسا ریٹروگریڈ فیمورل انٹرا میڈولری کیل کے لئے مثالی انٹری پوائنٹ دکھا رہا ہے۔ '*' انٹرا میڈولری کیل کے نقطہ آغاز کی نشاندہی کرتا ہے۔

ہارپر وغیرہ۔ نے 1987 میں انسانی کیڈیورک فیمر کے 14 گروپوں کا ایک مطالعہ شائع کیا جس میں انہوں نے انٹرا میڈولری گائیڈ پن کے محل وقوع کا جائزہ لیا اور انٹرا میڈولری کیل کے ایگزٹ پوائنٹ کا جائزہ لیا جو فیمر کے انٹرکانڈیلر نوچ سے دور اور قریب سے متعارف کرائے گئے تھے۔ انہوں نے یہ نتیجہ اخذ کیا کہ pyriformis paramedian intramedullary nail کے داخلے کا نقطہ femoral neck کے ساتھ گریٹر trochanter کے سنگم پر واقع تھا، pyriformis occulta سے تھوڑا آگے۔ داخل کرنے کی جگہ Gausepohl et al نے دوبارہ تصدیق کی تھی۔ ایک اور cadaveric مطالعہ میں، انہوں نے pyriformis tendon کے اوپر والے بڑے trochanter کے درمیانی کنارے کے ساتھ femoral intramedullary nail کے لیے مثالی داخلے کے مقام کو مقامی بنایا۔ مزید برآں، Labronici et al کے cadaveric مطالعہ میں۔ pyriformis پٹھوں کے فوسا کو ناشپاتی کے سائز کے luminal خطہ کے طور پر بیان کیا گیا تھا جو کورونل ہوائی جہاز میں femoral intramedullary cavity کے مرکزی محور کے ساتھ ملتا ہے۔

pyriform fossa ایکسیس پوائنٹ کے کچھ مخصوص نقصانات ہیں کیونکہ یہ تکنیکی طور پر زیادہ تر trochanter ایکسیس پوائنٹ کے مقابلے میں زیادہ مشکل ہے، خاص طور پر موٹے مریضوں میں۔ اس کے علاوہ، ناشپاتی کے سائز کے فوسا سوئی کے داخلے کے لیے بہترین اندراج کی جگہ ایک تنگ علاقہ ہے، جس کی وجہ سے اسے مقامی بنانا زیادہ مشکل ہے۔ مثال کے طور پر، فیمورل گردن پر ایک حد سے زیادہ اگلا نقطہ آغاز کے نتیجے میں حد سے زیادہ گھیراؤ کشیدگی پیدا ہوگی اور پچھلے حصے کے پھٹنے کا خطرہ بڑھ جائے گا، خاص طور پر اگر نقطہ آغاز فوسا سے 6 ملی میٹر سے زیادہ ہے۔ اس کے علاوہ، مورفولوجک کنٹراسٹ درست داخلے کی جگہ میں رکاوٹ بن سکتا ہے، خاص طور پر اگر مختصر بیرونی روٹیٹر بڑا ہو یا روٹر پھیل رہا ہو، جس سے اندراج کی جگہ بہت زیادہ درمیانی ہو اور نسوانی گردن کے فریکچر کا خطرہ ہو۔

پیچیدگیاں: فیمورل انٹرا میڈولری نیلنگ کے لیے 53 پرلی فوسا انٹری سائٹس کے ساتھ 38 بڑی ٹراچینٹرک انٹری سائٹس کا موازنہ کرتے ہوئے، ریکی ایٹ ال نے پایا کہ پرلی فوسا گروپ کا آپریٹو وقت 30 فیصد زیادہ ہے اور فلوروسکوپی کا وقت 73 فیصد زیادہ ہے۔ ان نتائج کی تصدیق بھٹی وغیرہ نے کی۔ 2 سوئی کے اندراج پوائنٹس کا موازنہ کرتے وقت۔

نرم بافتوں کی چوٹ کے بارے میں، زیادہ تر ٹروکانٹیرک سوئی کے داخلے کے مقام پر انٹروسیئس نیورومسکلر کے مقابلے پائریفارمیس انلیٹ پر نرم بافتوں کی چوٹ کا زیادہ خطرہ تھا۔ ڈورا وغیرہ۔ پائریفارمس پٹھوں اور روٹر انٹری پن میں نرم بافتوں کی چوٹوں کے لئے 16 بالغ کیڈیورک فیمر کا جائزہ لیا۔ انہوں نے پایا کہ اگرچہ پائریفارمس فوسا ہندسی لحاظ سے بہترین تھا، لیکن اس نے نسائی سر اور آس پاس کے پٹھوں اور کنڈرا کو عروقی سپلائی کو زیادہ اہم نقصان پہنچایا۔ ان نتائج کی تصدیق انصاری معین ایٹ ال کی طرف سے کیڈیورک اسٹڈیز سے ہوئی۔ ڈبلیو ایچ او نے بھی دو انٹری پوائنٹس کا موازنہ کیا۔ انہوں نے نوٹ کیا کہ پائریفارمیس پٹھوں سے شروع ہونے والے کیل کے اندرونی فکسشن سے کولہے کے اغوا کرنے والوں اور بیرونی گھومنے والوں کو نقصان پہنچنے کا زیادہ امکان ہوتا ہے۔ اس کے علاوہ، میڈل روٹیٹر فیمورل شریان کو پہنچنے والے نقصان تمام معاملات میں پایا گیا تھا (ٹیبل 2)۔

ٹیبل 2. مختلف سوئی کے داخلی مقامات پر نرم بافتوں کی چوٹوں کا خلاصہ
متغیر	پائریفارم فوسا انٹری پوائنٹ (n=5)	بڑا روٹر فیڈ پوائنٹ (n=5)
نرم بافتوں
گلوٹیوس میڈیئس پٹھوں (اناٹومی)	5	1
gluteus medius tendon	0	4
کنڈرا کی چوٹ
گلوٹیس منیمس (اناٹومی)	3	0
پائریفارمس پٹھوں (ریڑھ کی ہڈی کے اوپر)	3	3
اوبچریٹر انٹرنس (اناٹومی)	1	0
لیٹیسیمس ڈورسی پٹھوں (اناٹومی)	3	0
خون کی نالیوں اور جوڑوں کے کیپسول
MFCA گہری شاخیں	4	0
ایم ایف سی اے شلو برانچ	4	0
آرٹیکولر کیپسول (جوڑوں کا جیسے کہ اناٹومی میں گھٹنا)	1	0
MFCA: میڈل سرکم فلیکس فیمورل آرٹری۔

حال ہی میں، بھارتی وغیرہ۔ نے زیادہ تر ٹروکانٹرک انٹری پوائنٹ اور پرلی فوسا انٹری پوائنٹ پر فیمورل انٹرا میڈولری نیلنگ کے پیچیدگی کے خطرے کا مطالعہ کیا اور پیچیدگی کے خطرات جیسے فریکچر شفا یابی کی شرح کا پتہ لگایا اور ان کا خلاصہ ذیل میں کیا (ٹیبل 3)۔

ٹیبل 3۔ پائریفارم فوسا انٹری پوائنٹ اور گریٹر ٹراچینٹر انٹری پوائنٹ فیمورل بون میرو
پیچیدگی	Piriformis سائنوس سوئی پوائنٹ	گریٹر ٹروکانٹر اندراج پوائنٹ
متاثر کرنا	6.7	3.3
مالونین	20	13.3
شفا یابی میں تاخیر	20	13.3
ہپ کی محدود حرکت	20	33.3
گھٹنے کی محدود حرکت	6.7	6.7
اعضاء کی لمبائی میں تضاد	13.3	20
دم کی ٹوپی ہڈی پرانتستا کے اوپر پھیلی ہوئی ہے۔	13.3	20
انٹراپریٹو فیمورل گردن کا فریکچر	10	0
گریٹر ٹروچینٹر فریکچر	0	3.4
فیمورل ہیڈ نیکروسس	6.7	0

ریٹروگریڈ فیمورل انٹرا میڈولری کیلنگ

ریٹروگریڈ فیمورل انٹرا میڈولری نیلنگ کے لیے مناسب انٹری پوائنٹ کا تعین کرنے سے زیادہ سے زیادہ فریکچر الائنمنٹ، لمبائی، اور گردش کو بحال کرنے میں مدد ملے گی جبکہ آرٹیکولر کارٹلیج کو پہنچنے والے نقصان، اینٹیریئر کروسیٹ لیگامینٹ (ACL)، پوسٹریئر کروسیٹ لیگامینٹ (ACL)، اور نرم ٹِس ایبل ٹِس۔ حال ہی میں، ریٹروگریڈ فیمورل انٹرا میڈولری نیلنگ میں دلچسپی بڑھ رہی ہے جس کا مقصد پیراکرومیل ناخنوں سے منسلک پیچیدگیوں کو کم کرنا ہے، بشمول کولہے کا درد، ہیٹروٹوپک اوسیفیکیشن، ایڈیکٹر کی کمزوری، اور پڈینڈل اعصابی فالج، جو اندرونی طور پر پلاسیولاکنگ کے مقابلے میں کم سے کم حملہ آور سمجھا جاتا ہے۔ خاص طور پر فیمورل اسٹیم کے ایک تہائی دور کے فریکچر میں۔ اس کے علاوہ، حالیہ شواہد سے پتہ چلتا ہے کہ جب یہ ریٹروگریڈ انٹرا میڈولری ناخن مناسب سائز کے ہوتے ہیں، تو قربت میں تالا لگانے والے ناخن کی ضرورت نہیں ہو سکتی۔ شفا یابی کی شرح، شفا یابی کے وقت، یا مریض کی طرف سے بتائے گئے نتائج میں Meccariello et al کے درمیان کوئی فرق نہیں تھا۔ اور Bisaccia et al. ڈسٹل ایک تہائی فیمورل اسٹیم فریکچر کے علاج میں لاکنگ اور نان لاکنگ ریٹروگریڈ انٹرا میڈولری ناخن کا استعمال کرتے ہوئے اس طرح، ریٹروگریڈ فیمورل نیلنگ کا استعمال مقبول اور بڑے پیمانے پر قبول کیا گیا ہے۔

ریٹروگریڈ فیمورل انٹرا میڈولری نیلنگ کے لیے بہترین داخلی نقطہ کی بہت سی وضاحتیں ادب میں مل سکتی ہیں۔ زیادہ تر مطالعات ریٹروگریڈ فیمورل کیل کے لیے مثالی انٹری پوائنٹ کی نشاندہی کرتے ہیں جیسا کہ پوسٹریئر کروسیٹ لیگامینٹ کی فیمورل اصل سے 1.2 اگلا۔

سینٹی میٹر (میڈیولری گہا کے مطابق) اور انٹرکونڈیلر فوسا کا مرکز (شکل 6)۔

تصویر 6. گھٹنے کے انٹراپریٹو آرتھوسٹیٹک اور پس منظر کے نظارے ایک ریٹروگریڈ فیمورل انٹرا میڈولری کیل کے لئے مثالی داخلہ نقطہ دکھا رہے ہیں۔ '*' انٹرا میڈولری کیل کے نقطہ آغاز کی نشاندہی کرتا ہے۔

اگرچہ ریٹروگریڈ فیمورل انٹرامیڈولری نیلنگ کے لیے کوئی قطعی اشارہ نہیں ہے، تاہم متعدد رشتہ دار اشارے بیان کیے گئے ہیں۔ ان میں پولی ٹروما کے مریض، موٹے موٹے مریض، حاملہ مریض، دو طرفہ فیمورل اسٹیم فریکچر، ipsilateral femoral stem اور acetabular/pelvic fractures یا femoral neck fractures، اور ipsilateral femoral stem اور tibial fractures شامل ہیں۔ ان میں سے زیادہ تر اشارے مریض کی پوزیشننگ میں آسانی اور قربت میں متعدد جراحی زخموں کی روک تھام سے متعلق ہیں۔

دوسری طرف، ریٹروگریڈ فیمورل انٹرا میڈولری نیلنگ کے لیے مطلق تضادات میں ریٹینڈ امپلانٹ اور ڈسٹل فیمر کے کھلے فریکچر کے ذریعے ریٹروگریڈ انٹرا میڈولری چینل کی رکاوٹ شامل ہیں۔ نسبتا contraindications کم ٹروکانٹر کے 5 سینٹی میٹر کے اندر واقع فریکچر ہیں، 45 ڈگری سے کم گھٹنے کے موڑ کی وجہ سے زیادہ سے زیادہ داخلے کے نقطہ تک رسائی میں دشواری، گھٹنے کے انفیکشن سے پہلے جو فیمورل اسٹیم میں پھیلنے کا خطرہ، نرم بافتوں کی شدید چوٹیں اور گردن کے گردے کے گردوغبار کے زخموں کا سبب بن سکتا ہے۔ پٹیلا اور انتہائی ڈسٹل قطب۔

پیچیدگیاں: ریٹروگریڈ فیمورل نیلنگ کی زیادہ تر پیچیدگیوں کا تعلق غلط ہینڈلنگ سے ہوتا ہے، خاص طور پر انٹری پوائنٹ کی غلط جگہ کا تعین۔ sagittal ہوائی جہاز میں، ایک زیادہ پچھلی داخلی نقطہ کے نتیجے میں کولہوں کے فریکچر کا ترجمہ، آرٹیکولر سطح کو نقصان، اور ممکنہ طور پر پٹیلا پر کیل لگنے کا سبب بنتا ہے جب گھٹنے کو موڑ دیا جاتا ہے۔ دوسری طرف، اگر انٹری پوائنٹ کو پیچھے کی سمت میں غلط طریقے سے رکھا گیا ہے، تو اس کے نتیجے میں پوسٹریئر کروسیٹ لیگامینٹ کی اصل اور فریکچر سائٹ کے پچھلے حصے میں چوٹ لگنے کا زیادہ خطرہ ہو سکتا ہے۔

ہچنسن وغیرہ۔ کورونل ہوائی جہاز کے داخلے کے غلط مقامات سے وابستہ پیچیدگیوں کو بیان کیا۔ انہوں نے پایا کہ ایک حد سے زیادہ درمیانی داخلی نقطہ کے نتیجے میں پوسٹرو لیٹرل فریکچر ٹرانسلیشن کے ساتھ پوسٹرو لیٹرل ڈیفارمیٹی ہوتی ہے، جبکہ حد سے زیادہ لیٹرل کے نتیجے میں درمیانی خرابی اور درمیانی ترجمہ ہوتا ہے۔ Sanders et al. نے اطلاع دی کہ درمیانی محور سے 2 سینٹی میٹر یا اس سے زیادہ دور کے درمیانی نقطہ آغاز کو منتخب کرنے کے نتیجے میں ایک درمیانی کارٹیکل فریکچر ہوا جو فریکچر کے پچھلے استھمک موڑنے والے لمحے کی وجہ سے خراب ہوا جس کے نتیجے میں پوسٹرولیٹرل کمی واقع ہوئی۔

ریٹروگریڈ فیمورل فالوور کیلنگ سے وابستہ دیگر پیچیدگیوں میں گھٹنے میں درد، سختی، ہیٹروٹوپک گھٹنے کا اوسیفیکیشن، اور انٹرا آرٹیکولر گھٹنے سے پاک جسم کی تشکیل شامل ہیں۔

نتیجہ اخذ کریں۔

اگرچہ ہر انٹرا میڈولری نیلنگ تکنیک میں ایک متعلقہ اشارہ ہوتا ہے، لیکن فیمورل اسٹیم فریکچر کے علاج میں کس انٹرا میڈولری نیلنگ تکنیک کو استعمال کرنا ہے اس کا انتخاب عام طور پر سرجن کی ترجیح پر ہوتا ہے۔ فیمر کی انٹرا میڈولری کیلنگ انجام دیتے وقت، ایک کامیاب نتیجہ کے لیے درست کرنے کے لیے استعمال ہونے والے کیل کی قسم کے لیے صحیح انٹری پوائنٹ حاصل کرنا ضروری ہے۔ مقامی اناٹومی اور امیجنگ کی کارکردگی کا علم سرجن کو متعلقہ پیچیدگیوں کے خطرے کو کم کرتے ہوئے تکنیکی طور پر مناسب طریقہ کار انجام دینے میں مدد کرے گا۔ مزید برآں، انٹرا میڈولری کیلنگ کے طریقہ کار میں، کمی کی دیکھ بھال میلونین اور میلونین یا فریکچر کے غیر اتحاد کو روکنے میں ایک اہم جز ہے۔