Интрамедуларно заковување на фемурот - како да се избере најдобрата точка за вметнување?

Вовед

Развојот на третманот на фрактура на бедрената коска може да се следи уште во 1940-тите кога Кунтшер ја вовел техниката на затворено интрамедуларно заковање. Употребата на интрамедуларни нокти (IMNs) кај фрактури на бедрената коска стана стандард за нега во последните неколку децении, а сегашните подобрувања во интрамедуларното заковување и напредокот во хируршките техники овозможија значително зголемување на употребата на интрамедуларно заковување на бедрената коска.

Конзервативниот третман на фрактури на феморалното стебло се користи само кај многу мал број пациенти со значителни контраиндикации за анестезија и хирургија, а главната основа на третманот останува хируршката фиксација. Во однос на хируршкиот третман на овие фрактури, постојат неколку достапни опции, вклучително и интрамедуларно заковување, фиксација на завртката на плочата и надворешна фиксација. Во споредба со другите хируршки опции, интрамедуларното заковување е модалитет со најниска стапка на компликации и највисока стапка на заздравување на фрактури, и станува се пошироко користен во клиничката пракса.

Доброто разбирање на анатомијата на проксималната бедрена коска, снабдувањето со крв на главата на бедрената коска и анатомијата на мускулите на колкот може во голема мера да ја зголеми стапката на успех на интрамедуларното заковување за фрактури на бедрената коска. Спротивно на тоа, изборот на влезна точка зависи од многу фактори, вклучително и интрамедуларниот дизајн на ноктите, местото на фрактура, распарчувањето на фрактурата и факторите на пациентот (на пример, политраума, бременост и дебелина). Без оглед на избраното место за влез, добивањето на точната влезна точка е од суштинско значење за да се одржи адекватно намалување за време на интрамедуларното вметнување на ноктите, а истовремено да се намали ризикот од компликации.

Феморална анатомија

1. Снабдување со крв на феморалната глава

Феморалната глава добива васкуларно снабдување од 3 главни артерии. Латералната ротаторска феморална артерија (со 3-4 гранки), обтураторната артерија, која го снабдува кружниот лигамент и медијалната ротаторна феморална артерија (сл. 1), која исто така испушта нагорно растечки сад кој анастомозира со латералната ротирачка феморална артерија и го снабдува поголемиот трохантеричен регион.

2. Анатомија на мускулите на колкот

При изведување на интрамедуларно заковување на бедрената коска, од суштинско значење е доброто разбирање на мускулите во областа околу роторот за да се спречи непотребна повреда. Глутеус медиус мускул потекнува од илиум и завршува на латералниот аспект на големиот трохантер, додека мускулот глутеус минимус исто така потекнува од илиум и поминува преку задниот аспект на зглобот на колкот за да заврши на задниот аспект на големиот трохантер (слики 2 и 3). И двата мускули функционираат како аддуктори на бутот и внатрешните ротатори на колкот. Затоа, оштетувањето на овие мускули за време на вметнување на парацентричен феморален интрамедуларен нокт ќе резултира со слабост на аддукторите и Тренделебуршко одење, што има негативно влијание врз закрепнувањето и исходот на пациентот.

Сл. 2. Анатомија на мускулите околу зглобот на колкот

Слика 3. област за прицврстување на проксимален феморален мускул

Паралелен феморален интрамедуларен нокт

Неколку неодамнешни студии ја истражуваа оптималната влезна точка за паракриниот феморален нокт. Опциите за влезна точка на нокти вклучуваат поголем трохантер и пириформна јама, секоја со свои индикации и придружни компликации (Табела 1).

Табела 1. Почетни точки и потенцијални ризици од паракрино и ретроградно заковување на бедрената коска
варијанта	паралелен интрамедуларен шајка		ретрограден интрамедуларен нокт
	роторот	пириформна јама (анатомија)
круна авион	Теме на големиот трохантер и покажувајќи медијално кон медуларната празнина	спој на големиот трохантер и феморалниот врат	медијана на интеркондиларната јама (анатомија)
сагитална рамнина (математика.)	Линија помеѓу центарот на големиот трохантер и центарот на шуплината на коскената срцевина на бедрената коска	пириформна јама (анатомија)	PCL 1,2 cm пред феморалната почетна точка, покажувајќи кон медуларната празнина.
експозиции	Повреда на точката на запирање на групата грабнувачи на колкот	Оштетување на снабдувањето со крв на феморалната глава и надворешниот ротационен мускул на колкот	Неправилното ракување може да доведе до PCL
PCL: заден вкрстен лигамент

1. Голема влезна точка на иглата на роторот

Поголемиот трохантер е опишан како најоддалечената трапезоидна коскена испакнатост лоцирана на страничниот аспект на вратот на бедрената коска, чија површина обезбедува прицврстување на латералните глутеус медиус и предните глутеус минимус мускули (слики 2 и 3). Иако ова е мало обележје на коскеното ткиво, локализирањето на точната почетна точка при изведување на феморален IMN може да биде разликата помеѓу добивање на задоволителен или лош резултат кога се работи со фрактура на феморално стебло.

Разгледувајќи ја тековната литература за описите на влезната точка на бедрената коска, откривме недостаток на јасно опишано анатомско обележје за влезната точка на IMN на феморалниот ротор. Bharti et al. ја опиша влезната точка од апикалниот врв на големиот трохантер како медијална кон медуларната празнина во ортостатска положба и како центар на големиот трохантер во линија со центарот на феморалната медуларна празнина во латерална положба (сл. 4), и алтернативен опис на големиот трохантер или латерален влезен поглед на колкот. една третина и задните две третини од роторот.Georgiadis et al. ја опиша точката на влез на иглата како најзадната страна на апикалната горната маргина на роторот.

СЛИКА 4. Интраоперативните ортостатски и странични погледи на колкот ја покажуваат идеалната влезна точка за феморалното парамедијално интрамедуларно заковување на поголемиот трохантер. '*' ја означува влезната точка на интрамедуларниот нокт.

Неодамнешните студии во литературата покажаа дека врвот на поголемиот трохантер е идеална почетна точка за добивање на оптимална линија на сила и дека лошата усогласеност поради инверзивниот деформитет често се случува кога влезната точка е поместена повеќе од 2 mm странично кон поголемиот трохантер. Оваа студија исто така нагласи дека позадната влезна точка доведува до дистално напредно поместување, додека средната влезна точка може да предизвика дисталниот блок на фрактура да се помести постериорно. Спротивно на тоа, друга студија покажа дека кај интертрохантералните фрактури на бедрената коска, инциденцата на интрамедуларен удар на ноктот беше значително повисока со точката на закачување што беше странично од предната страна отколку со точката на закачување што беше поблиску до медијалната и задната страна.

Поголемата точка на прицврстување на трохантеричен врв најчесто се користи кај дебели пациенти и оваа процедура е помалку технички бара, обезбедувајќи помалку оперативно време и помал ризик од компликации од точката на закачување на пириформната јама.

КОМПЛИКАЦИИ: Интраоперативните и постоперативните компликации на интрамедуларното заковување на фемурот со поголема трохантерична точка на пристап се дискутирани во неколку публикации. Една од нив, обично поврзана со техниката на заковање, се медицински индуцирани фрактури. Кај интертрохантеричните фрактури на бедрената коска, влезната точка лоцирана странично и предна од поголемиот трохантер е поверојатно да резултира со медијална фрактура отколку влезна точка поблиску до медијалната страна.

Друга релевантна компликација се должи на повредите на меките ткива, особено на гранките на медијалната ротаторна феморална артерија и аддукторните мускули, но овие повреди се поретки во споредба со влезниот нокт на пириформната фоса. Дополнително, се смета дека инциденцата на исхемична некроза на главата на бедрената коска со врвот на поголемиот трохантер како влезна точка е значително помала, при што студиите ја пријавиле дури 0,3%.

Со оглед на интраоперативното време и флуороскопската изложеност, просечното оперативно време беше 90,7 минути за поголемата влезна точка на трохантеризмот во споредба со 112,7 минути за групата влезна точка на јама во облик на круша, додека флуороскопското време беше 5,88 секунди за поголемата трохантерична влезна точка. група, во споредба со влезната точка на јама во облик на круша.

Прогнозата на пациентот беше исто така важен фактор при одлучувањето за влезната точка на интрамедуларниот нокт, бидејќи раното функционално закрепнување (како што е оценето со тестот на столчето и тестот за темпирана елевација) беше значително подобро кај пациентите на 6 месеци постоперативно за поголемата влезна точка на трохантеричната точка во споредба со влезната точка на пириформната јама, но оваа разлика не беше значајна во 12 месеци после операцијата. Иако поголемата трохантерична пристапна точка обично е поврзана со помалку соголување на меките ткива поради нејзината локација, сепак може да доведе до повреда на грабната мускулна група, како што е докажано од Ergiş и сор. Тие открија дека динамичната рамнотежа и силата на киднаперот на колкот се намалени кај пациенти со поголем трохантеричен влезен колче во споредба со здравите контроли. Дополнително, нивната студија објави значително намалување на силата на киднаперите на колкот, флексорите и внатрешните/надворешните ротатори во споредба со неоперираната страна.

2. Влезна точка на бисерна фоса

Фосата на пириформисниот мускул е важна анатомска знаменитост идентификувана како една од влезните точки за парацентеза на феморалниот интрамедуларен нокт. Во нивната аутопсија кадаверична студија, Лахвани и сор. забележал дека фосата на пириформисниот мускул не била ниту во облик на „круша“ ниту приврзаност на пириформисниот мускул. Мускулот се прикачува на мала површина на врвот на поголемиот трохантер, додека пириформната јама е вдлабнатина на медијалната страна на поголемиот трохантер и е прицврстување на мускулот екстензорен карпи радијалис бревис. Авторите заклучија дека пириформниот мускул и пириформната јама се два различни ентитета и дека таканаречената пириформна јама треба да се нарекува „ротор“ или „оклузална“ јама за јасност и анатомска исправност. Тие предложија по проучувањето на цис-феморалната тие предложија оригиналниот термин „роторска фоса“ да се воведе повторно во литературата наместо „пириформна јама“ по проучувањето на терминологијата на парафеморалната влезна точка. Иако точките од овие две студии се високо ценети, заради полесно опис и да се спречи забуна со поголемата влезна точка на трохантеризмот, ние сепак ќе ја нарекуваме оваа влезна точка како влезна точка на пириформната јама.

Неколку студии во тековната литература прецизно ја опишуваат точната влезна точка на бисерната фоса за интрамедуларни бедрени нокти.Georgiadis et al. опишете ја влезната точка на бисерната фоса како област на прицврстување на мускулот на екстензорниот карпи радијалис бревис во вдлабнатината на основата на вратот на бедрената коска (сл. 5). Авторите исто така нагласија дека влезната точка која е премногу напред или премногу навнатре може да го зголеми ризикот од фрактура на вратот на бедрената коска, а кога влезната точка е премногу наназад, може да има висок ризик од исхемична некроза, што е повисоко кај адолесцентните пациенти.

Слика 5. Интраоперативен фронтолатерален поглед на колкот што ја покажува идеалната влезна точка за пириформна јама ретроградна феморална интрамедуларна шајка. '*' ја означува почетната точка на интрамедуларниот нокт.

Харпер и сор. објавија студија на 14 групи човечки кадаверични фемури во 1987 година во која тие ја проценија локацијата на интрамедуларниот водич и излезната точка на интрамедуларниот нокт воведен дистално и проксимално на ретрограден начин од интеркондиларниот засек на бедрената коска. Тие заклучија дека точката на влез на pyriformis paramedian интрамедуларниот нокт се наоѓа на спојот на големиот трохантер со вратот на бедрената коска, малку предна од pyriformis occulta. Местото на вметнување беше повторно потврдено од Gausepohl et al. Во друга кадаверична студија, тие ја локализираа идеалната влезна точка за феморалниот интрамедуларен клинец долж медијалниот раб на поголемиот трохантер што ја покрива пириформисната тетива. Понатаму, во кадаверичната студија на Лаброници и сор. фосата на пириформисниот мускул беше опишана како луминален регион во облик на круша што се совпаѓа со централната оска на феморалната интрамедуларна празнина во короналната рамнина.

Пристапната точка на пириформната фоса има некои специфични недостатоци бидејќи е технички попредизвикувачки во споредба со пристапната точка на поголема трохантер, особено кај дебели пациенти. Дополнително, оптималното место за влез за влезната точка на иглата во облик на круша е тесна област, што го прави поголем предизвик за локализирање. На пример, претерано предната почетна точка на вратот на бедрената коска ќе резултира со прекумерен периферен стрес и ќе го зголеми ризикот од преден кортикален излив, особено ако почетната точка е повеќе од 6 mm пред фосата. Дополнително, морфолошкиот контраст може да го попречи правилното влезно место, особено ако краткиот надворешен ротатор е гломазен или роторот е испакнат, што доведува до влезно место кое е премногу медијално и ризик од фрактура на вратот на бедрената коска.

КОМПЛИКАЦИИ: Со споредување на 38 поголеми трохантерични места за влез со 53 места за влез во бисерна јама за интрамедуларно заковување на бедрената коска, Ричи и сор откриле дека групата на бисерна фоса имала 30% подолго оперативно време и 73% подолго време на флуороскопија. Овие наоди беа потврдени од Bhatti et al. кога се споредуваат 2-те влезни точки на игла.

Што се однесува до повредата на меките ткива, постоеше поголем ризик од повреда на мекото ткиво на влезот на пириформис во споредба со меѓукоскената невромускулна на поголемата влезна точка на трохантерична игла. Дора и сор. евалуирал 16 кадаверични фемури кај возрасни за повреди на меките ткива на пириформисниот мускул и влезната игла на роторот. Тие откриле дека иако pyriformis фосата е геометриски оптимална, таа предизвикува позначајно оштетување на васкуларното снабдување на главата на бедрената коска и околните мускули и тетиви. Овие наоди беа повторно потврдени со кадаверични студии од Ансари Моин и сор. СЗО, исто така, спореди две влезни точки. Тие забележаа дека внатрешната фиксација на ноктот почнувајќи од пириформисниот мускул има поголема веројатност да ги оштети киднаперите на колкот и надворешните ротатори. Дополнително, во сите случаи е откриено оштетување на медијалната ротаторска феморална артерија (Табела 2).

Табела 2. Резиме на повреди на меките ткива на различни влезни точки на игла
варијанта	Влезна точка на пириформна јама (n=5)	Голема точка на напојување на роторот (n=5)
меко ткиво
глутеус медиус мускул (анатомија)	5	1
глутеус средна тетива	0	4
повреда на тетивата
gluteus minimus (анатомија)	3	0
pyriformis мускул (над врвот на 'рбетот)	3	3
obturator internus (анатомија)	1	0
латисимус дорси мускул (анатомија)	3	0
Крвни садови и зглобни капсули
Длабоки гранки на MFCA	4	0
MFCA плитка гранка	4	0
артикуларна капсула (на зглоб како што е коленото во анатомија)	1	0
MFCA: медијална циркумфлексна феморална артерија.

Неодамна, Bharti et al. го проучил ризикот од компликации од интрамедуларното заковување на бедрената коска на поголемата влезна точка на трохантеризмот и влезната точка на бисерната јама и ги открил ризиците од компликации како што е стапката на заздравување на фрактурата и ги сумирал на следниов начин (Табела 3).

Табела 3. Влезна точка на пириформна јама и влезна точка на поголем трохантер феморална коскена срцевина
компликација	Точка со игла на Пириформис синус	Точка на вметнување на поголем трохантер
Зарази	6.7	3.3
Малунион	20	13.3
Одложено заздравување	20	13.3
Ограничено движење на колкот	20	33.3
Ограничено движење на коленото	6.7	6.7
Несовпаѓање на должината на екстремитетите	13.3	20
Капачето на опашката излегува над кората на коските	13.3	20
Интраоперативна фрактура на вратот на бедрената коска	10	0
Фрактура на поголем трохантер	0	3.4
Некроза на феморалната глава	6.7	0

Ретроградно феморално интрамедуларно заковување

Одредувањето на соодветната влезна точка за ретроградно интрамедуларно заковување на бедрената коска ќе помогне да се постигне оптимално порамнување на фрактурата, должината и ротацијата при минимизирање на оштетувањето на зглобната 'рскавица, предниот вкрстен лигамент (ACL), заден вкрстен лигамент (ACL) и повреда на меките ткива (Табела 1). Неодамна, има зголемен интерес за ретроградно феморално интрамедуларно заковување со цел да се намалат компликациите поврзани со паракромиалното заковување, вклучувајќи болка во колкот, хетеротопска осификација, слабост на аддукторите и парализа на пудендалниот нерв, што се смета за минимално инвазивно кога се споредува со заклучување на внатрешната феморална редукција и фиксирање на внатрешната фемула. дистална една третина од феморалното стебло. Дополнително, неодамнешните докази сугерираат дека кога овие ретроградни интрамедуларни нокти се со соодветна големина, можеби нема да бидат потребни проксимални клинци за заклучување. Немаше разлика во стапките на заздравување, времето до заздравување или исходите пријавени од пациентот помеѓу Мекариело и сор. и Bisaccia et al. во третманот на дисталните една третина фрактури на феморалното стебло со користење на заклучувачки и незаклучувачки ретроградни интрамедуларни нокти. Така, употребата на ретроградно заковување на бедрената коска стана популарна и широко прифатена.

Многу описи на оптималната влезна точка за ретроградно интрамедуларно заковување на бедрената коска може да се најдат во литературата. Повеќето студии ја идентификуваат идеалната влезна точка за ретроградниот феморален нокт како 1,2 пред феморалното потекло на задниот вкрстен лигамент

cm (во линија со медуларната празнина) и центарот на интеркондиларната јама (Слика 6).

СЛИКА 6. Интраоперативни ортостатски и странични погледи на коленото кои ја покажуваат идеалната влезна точка за ретрограден феморален интрамедуларен нокт. '*' ја означува почетната точка на интрамедуларниот нокт.

Иако не постои апсолутна индикација за ретроградно феморално интрамедуларно заковување, опишани се повеќе релативни индикации. Тие вклучуваат пациенти со политраума, морбидно дебели пациенти, бремени пациенти, билатерални фрактури на феморалното стебло, ипсилатерални фрактури на феморалното стебло и ацетабуларните/карлични фрактури или фрактури на вратот на бедрената коска и ипсилатерални фрактури на феморалното стебло и тибија. Повеќето од овие индикации се поврзани со леснотијата на позиционирање на пациентот и спречување на повеќекратни хируршки рани во непосредна близина.

Од друга страна, апсолутни контраиндикации за ретроградно феморално интрамедуларно заковување вклучуваат опструкција на ретроградниот интрамедуларен канал од задржаниот имплант и отворени фрактури на дисталната бедрена коска. Релативни контраиндикации се фрактури лоцирани на 5 cm од помалиот трохантер, тешкотии во пристапот до оптималната влезна точка поради флексија на коленото помала од 45 степени, претходна инфекција на коленото што може да доведе до ризик од ширење на феморалното стебло, тешки повреди на меките ткива околу коленото и интра-артикуларната нога и артикуларната флексија. дисталниот пол.

Компликации: Повеќето компликации на ретроградното заковување на бедрената коска се поврзани со неправилно ракување, особено неправилно поставување на влезната точка. Во сагитталната рамнина, повеќе предна влезна точка ќе резултира со транслација на задната фрактура, оштетување на артикуларната површина и евентуално удирање на ноктите на пателата кога коленото е свиткано. Од друга страна, ако влезната точка е неправилно поставена во задниот правец, тоа може да резултира со поголем ризик од повреда на потеклото на задниот вкрстен лигамент и предното поместување на местото на фрактура.

Хачинсон и сор. опишани компликации поврзани со несоодветни влезни точки во короналната рамнина. Тие открија дека претерано медијална влезна точка резултирала со постеролатерален деформитет со транслација на постеролатерална фрактура, додека премногу латерална резултирала со медијален деформитет и медијална транслација. Сандерс и сор. објави дека изборот на медијална почетна точка која била 2 cm или повеќе од медијалната оска резултирала со медијална кортикална фрактура која била несоединета поради задниот истмички момент на свиткување на фрактурата што резултирало со слаба постеролатерална редукција.

Други компликации поврзани со ретроградно заковување на следбениците на бедрената коска вклучуваат болка во коленото, вкочанетост, хетеротопска осификација на коленото и интраартикуларно формирање на тело без колено.

Заклучи

Иако секоја техника на интрамедуларно заковување има соодветна индикација, изборот на која техника на интрамедуларно заковување да се користи во третманот на фрактури на феморалното стебло обично зависи од претпочитањето на хирургот. При изведување на интрамедуларно заковување на бедрената коска, за успешен исход потребно е да се добие точната влезна точка за типот на ноктите што се користи за фиксација. Познавањето на локалната анатомија и перформансите на слики ќе му помогнат на хирургот да изврши технички адекватна процедура, истовремено намалувајќи го ризикот од придружните компликации. Дополнително, во процедурите за интрамедуларно заковување, одржувањето на редукцијата е критична компонента за спречување на несоединување и несоединување или несоединување на фрактури.