Reieluu intramedullaarne naelutamine – kuidas valida parim sisestuspunkt?

Sissejuhatus

Reieluumurdude ravi arengut saab jälgida 1940. aastatest, mil Kuntscher võttis kasutusele suletud intramedullaarse naelutamise tehnika. Intramedullaarsete küünte (IMN) kasutamine reieluumurdude korral on viimastel aastakümnetel muutunud ravistandardiks ja praegused edusammud intramedullaarne naelutamine ja kirurgiliste tehnikate areng on võimaldanud oluliselt suurendada reieluu intramedullaarse naelutamise kasutamist.

Reieluu varre murdude konservatiivset ravi kasutatakse ainult väga vähesel hulgal patsientidel, kellel on anesteesia ja kirurgia olulised vastunäidustused, ning ravi alustalaks jääb kirurgiline fikseerimine. Seoses nende luumurdude kirurgilise raviga on saadaval mitu võimalust, sealhulgas intramedullaarne naelutamine, plaatkruviga fikseerimine ja välimine fikseerimine. Võrreldes teiste kirurgiliste võimalustega on intramedullaarne naelutamine madalaima tüsistuste ja suurima luumurdude paranemismääraga meetod ning seda kasutatakse kliinilises praktikas üha laialdasemalt.

Hea arusaam proksimaalse reieluu anatoomiast, reieluupea verevarustusest ja puusalihaste anatoomiast võib oluliselt suurendada reieluumurdude intramedullaarse naelutamise edukust. Seevastu sisenemispunkti valik sõltub paljudest teguritest, sealhulgas intramedullaarsest küünte disainist, murdumiskohast, luumurru peenestusest ja patsiendi teguritest (nt polütrauma, rasedus ja rasvumine). Olenemata valitud sisestuskohast on õige sisenemispunkti leidmine oluline, et säilitada piisav vähenemine intramedullaarse küünte sisestamise ajal, vähendades samal ajal tüsistuste riski.

Reieluu anatoomia

1.Reieluupea verevarustus

Reieluupea saab veresoonte toite 3 suurest arterist. Lateraalne rotaatorreiearter (3-4 haruga), obturaatorarter, mis varustab ümmargust sidet, ja mediaalne rotaator-reiearter (joonis 1), mis annab välja ka ülespoole tõusva veresoone, mis anastomoosib koos külgmise rotaatori reiearteriga ja varustab suuremat trohhanteerilist piirkonda.

2. Puusalihaste anatoomia

Reieluu intramedullaarse naelutamise ajal on vajalik rootorit ümbritseva piirkonna lihaste hea mõistmine, et vältida tarbetuid vigastusi. Tuharalihas pärineb niudeluust ja lõpeb suurema trohhanteri külgmisel küljel, samas kui gluteus minimus lihas pärineb samuti niudelihasest ja läheb üle puusaliigese tagumise külje, et lõppeda suurema trohhanteri tagumise küljega (joonised 2 ja 3). Mõlemad lihased toimivad reie aduktorite ja puusa sisemiste rotaatoritena. Seetõttu põhjustab nende lihaste kahjustus paratsentrilise reieluu intramedullaarse küünte sisestamisel aduktori nõrkust ja Trendelenburgi kõnnakut, millel on negatiivne mõju patsiendi taastumisele ja tulemustele.

Joonis 2. Puusaliigese ümbritsevate lihaste anatoomia

Joonis 3. proksimaalne reieluu lihase kinnituspiirkond

Paralleelne reieluu intramedullaarne nael

Mitmed hiljutised uuringud on uurinud parakriinse reieluu küünte optimaalset sisenemispunkti. Küünte sisenemispunktide valikud hõlmavad suuremat trohhanterit ja püriformset lohku, millest igaühel on oma näidustused ja kaasnevad tüsistused (tabel 1).

Tabel 1. Parakriinse ja retrograadse reieluu naelutamise lähtekohad ja võimalikud riskid
variant	paralleelne intramedullaarne küünte		retrograadne intramedullaarne küüs
	rootor	püriformne lohk (anatoomia)
krooni lennuk	Suurema trohhanteri tipp, mis on suunatud mediaalselt medullaarsele õõnsusele	suurema trohhanteri ja reieluukaela ühenduskoht	kondülaarsete lohkude mediaan (anatoomia)
sagitaaltasand (matemaatika)	Joon suurema trohhanteri keskpunkti ja reieluu luuüdi õõnsuse keskpunkti vahel	püriformne lohk (anatoomia)	PCL 1,2 cm reieluu alguspunktist ees, osutades medullaarsele õõnsusele.
kokkupuuted	Puusaröövijate grupi peatuspunkti vigastus	verevarustuse rikkumine Reieluupea ja puusa välise rotaatorlihase	Ebaõige käsitsemine võib põhjustada PCL-i
PCL: tagumine ristatisideme

1.Suure rootori nõela sisestuspunkt

Suuremat trohhanterit on kirjeldatud kui reieluukaela külgsuunas asuvat kõige välimist trapetsikujulist luust eendit, mille pind kinnitub lateraalse gluteus mediuse ja eesmise tuharalihaste külge (joonised 2 ja 3). Kuigi see on väike luuline orientiir, võib reieluu IMN-i tegemisel õige lähtepunkti lokaliseerimine erineda reieluu tüve murru korral rahuldava või halva tulemuse saamise vahel.

Vaadates praegust kirjandust reieluu sisenemispunktide kirjelduste kohta, leidsime, et reieluootori IMN sisenemispunkti jaoks puudub selgelt kirjeldatud anatoomiline orientiir. Bharti et al. kirjeldas suurema trohhanteri apikaalsest tipust lähtuvat sisenemispunkti kui mediaalset medullaarse õõnsuse poole ortostaatilises asendis ja suurema trohhanteri keskpunktina, mis on ühel joonel reieluu õõnsuse keskpunktiga külgmises asendis (joonis 4), ning suurema trohhanteri sisenemispunkti alternatiivne kirjeldus külgmisel mädanikel puusa eesmise vaate vahel on seespool või eesmise vaate vahel. tagumine kaks kolmandikku rootorist.Georgiadis et al. kirjeldas nõela sisenemiskohta kui rootori apikaalse ülemise serva kõige tagumist külge.

JOONIS 4. Puusaliigese operatsioonisisesed ortostaatilised ja külgvaated näitavad ideaalset sisenemiskohta suurema trohhanteri reieluu parameedullaarseks naelutamiseks. '*' tähistab intramedullaarse küüne sisenemispunkti.

Hiljutised kirjanduses tehtud uuringud on näidanud, et suurema trohhanteri tipp on ideaalne lähtepunkt optimaalse jõujoone saamiseks ning inversioonideformatsioonist tulenev halb joondus tekib sageli siis, kui sisenemispunkti nihutatakse suurema trohhanteri suhtes külgsuunas rohkem kui 2 mm. Selles uuringus rõhutati ka seda, et tagumine sisenemispunkt viib distaalse ettepoole nihkumiseni, samas kui vahepealne sisenemispunkt võib põhjustada distaalse luumurdude nihkumise tahapoole. Seevastu teine ​​​​uuring näitas, et intertrohhanteersete reieluumurdude korral oli intramedullaarse küünte kokkupõrgete esinemissagedus oluliselt suurem, kui kinnituspunkt oli eesmise külje suhtes külgsuunas, kui kinnituspunktiga, mis oli lähemal mediaalsele ja tagumisele küljele.

Suuremat trohhanteerse tipu kinnituspunkti kasutatakse tavaliselt rasvunud patsientidel ja see protseduur on tehniliselt vähem nõudlik, pakkudes vähem operatsiooniaega ja väiksemat tüsistuste riski kui püriformse lohu kinnituspunkt.

TÜSISTUSED: Reieluu intramedullaarse naelutamise intraoperatiivseid ja postoperatiivseid tüsistusi suurema trohhanteerse lähenemispunktiga on käsitletud mitmes publikatsioonis. Üks neist, mis on tavaliselt seotud naelutamistehnikaga, on meditsiiniliselt põhjustatud luumurrud. Intertrohhanteersete reieluumurdude korral põhjustab suuremast trohhanterist lateraalne ja ees olev sisenemispunkt tõenäolisemalt mediaalset murru kui mediaalsele küljele lähemal asuv sisenemispunkt.

Veel üks oluline tüsistus on tingitud pehmete kudede vigastustest, eriti mediaalse rotaatori reiearteri harude ja aduktori lihaste vigastustest, kuid need vigastused on harvemad kui püriformse fossa sisenemisnaeltega. Lisaks arvatakse, et reieluupea isheemilise nekroosi esinemissagedus suurema trohhanteri tipuga sisenemispunktina on oluliselt väiksem, uuringute kohaselt on see vaid 0,3%.

Võttes arvesse operatsioonisisest aega ja fluoroskoopilist kokkupuudet, oli keskmine operatsiooniaeg 90,7 minutit suurema trohhanteerse sisenemispunkti puhul, võrreldes 112,7 minutiga pirnikujulise süvendi sisenemispunktide rühmas, samas kui fluoroskoopiline aeg oli suurema trohhanteerse sisenemispunkti rühmas 5,88 sekundit ja pirnikujulise fossa sisenemispunkti rühmas 10,08 sekundit.

Patsiendi prognoos oli samuti oluline tegur intramedullaarse küüne sisenemispunkti üle otsustamisel, kuna varajane funktsionaalne taastumine (hinnatud tooli istme testi ja ajastatud kõrguse testiga) oli patsientidel 6 kuud pärast operatsiooni märkimisväärselt parem suurema trohhanteerse sisenemispunkti puhul võrreldes püriformse fossa sisenemispunkti küünega, kuid see erinevus ei olnud märkimisväärne 12 kuud pärast operatsiooni. Kuigi suuremat trohhanteerset juurdepääsupunkti seostatakse selle asukoha tõttu tavaliselt vähema pehmete kudede eemaldamisega, võib see siiski põhjustada röövija lihasrühma vigastusi, nagu on näidanud Ergiş et al. Nad leidsid, et dünaamiline tasakaal ja puusa röövija tugevus vähenesid patsientidel, kellel oli suurem trohhanteerne sisenemispulk, võrreldes tervete kontrollidega. Lisaks teatas nende uuring puusaröövijate, painutajate ja sisemiste/väliste rotaatorite tugevuse märkimisväärsest vähenemisest võrreldes opereerimata poolega.

2. Pearly fossa sisenemispunkt

Püriformise lihase lohk on oluline anatoomiline maamärk, mis on määratletud kui üks paratsenteesi reieluu intramedullaarse küünte sisenemispunkte. Lakhwani et al. märkis, et püriformise lihase lohk ei olnud 'pirni' kujuline ega ka püriformise lihase kinnitus. Lihas kinnitub väikesele alale suurema trohhanteri otsas, samas kui püriformne lohk on süvend suurema trohhanteri mediaalsel küljel ja on randme sirutajakõõluse lihase kinnitus. Autorid jõudsid järeldusele, et püriformne lihas ja püriformne süvend on kaks erinevat üksust ning nn püriformset lohku tuleks selguse ja anatoomilise korrektsuse huvides nimetada 'rootoriks' või 'oklusaalseks' lohuks. Nad tegid ettepaneku, et pärast cis-reieluu uurimist. Nad soovitasid pärast parafemoraalse sisenemispunkti terminoloogia uurimist kirjanduses uuesti kasutusele võtta algne termin 'rootor fossa' 'püriformne lohk' asemel. Kuigi nende kahe uuringu punktid on kõrgelt hinnatud, nimetame kirjeldamise hõlbustamiseks ja suurema trohhanteerse sisenemispunktiga segiajamise vältimiseks seda sisenemispunkti siiski püriformse fossa sisenemispunktina.

Mitmed praeguses kirjanduses leiduvad uuringud kirjeldavad täpselt intramedullaarsete reieluuküünte pärlilobu täpset sisenemiskohta. Georgiadis et al. kirjeldage pärlilobu sisenemiskohta kui reieluukaela aluse süvendis paikneva sirutajakõõluse lihase kinnitusala (joonis 5). Autorid rõhutasid ka, et liiga kaugel ette või liiga sissepoole asuv sisenemispunkt võib suurendada reieluukaela murru riski ning kui sisenemispunkt on liiga tahapoole, võib tekkida suur isheemilise nekroosi oht, mis on suurem noorukitel.

Joonis 5. Puusaliigese intraoperatiivne frontolateraalne vaade, mis näitab ideaalset sisenemispunkti püriformse lohu retrograadse reieluu intramedullaarse küünte jaoks. '*' tähistab intramedullaarse küünte alguspunkti.

Harper et al. avaldas 1987. aastal uuringu 14 inimese surnukeha reieluu rühma kohta, milles nad hindasid intramedullaarse juhttihvti asukohta ja intramedullaarse küüne väljumispunkti, mis sisestati distaalselt ja proksimaalselt reieluu interkondülaarsest sälgust retrograadselt. Nad jõudsid järeldusele, et pyriformis paramedian intramedullaarse küünte sisenemiskoht asus suurema trohhanteri ja reieluukaela ristumiskohas, veidi pyriformis occulta ees. Sisestamiskohta kinnitasid uuesti Gausepohl et al. Teises surnukeha uuringus lokaliseerisid nad reieluu intramedullaarse küüne ideaalse sisenemispunkti piki pyriformise kõõlust katva suurema trohhanteri mediaalset serva. Veelgi enam, Labronici et al. püriformise lihase lohku kirjeldati kui pirnikujulist luminaalset piirkonda, mis langes koronaalses tasapinnas kokku reieluu intramedullaarse õõnsuse keskteljega.

Pyriform fossa juurdepääsupunktil on mõned konkreetsed puudused, kuna see on tehniliselt keerulisem võrreldes suurema trohhanteri juurdepääsupunktiga, eriti rasvunud patsientidel. Lisaks on pirnikujulise fossa nõela sisenemispunkti optimaalne sisenemiskoht kitsas ala, mis muudab selle lokaliseerimise keerulisemaks. Näiteks põhjustab reieluukaela liiga eesmine alguspunkt liigset ümbermõõtu ja suurendab eesmise ajukoore lõhkemise ohtu, eriti kui alguspunkt asub süvendist rohkem kui 6 mm ees. Lisaks võib morfoloogiline kontrast takistada õiget sisenemiskohta, eriti kui lühike väline rotaator on mahukas või rootor on väljaulatuv, mis viib liiga mediaalse sisestuskohani ja reieluukaela murru riski.

TÜSISTUSED: Võrreldes reieluu intramedullaarse naelutamise 38 suuremat trohhanteriaalset sisenemiskohta 53 pärlikujulise lohu sisenemiskohaga, leidsid Ricci jt, et pärlmutterrühmal oli 30% pikem operatsiooniaeg ja 73% pikem fluoroskoopia aeg. Neid leide kinnitasid Bhatti jt. kui võrrelda 2 nõela sisestuspunkti.

Seoses pehmete kudede vigastusega oli suurem risk pehmete kudede vigastuste tekkeks püriformise sisselaskeava juures võrreldes luudevahelise neuromuskulaarsega suuremas trohhanteerse nõela sisenemispunktis. Dora jt. hindas 16 täiskasvanud surnukeha reieluu püriformise lihase ja rootori sisestustihvti pehmete kudede vigastuste suhtes. Nad leidsid, et kuigi pyriformis fossa oli geomeetriliselt optimaalne, põhjustas see reieluupea ning ümbritsevate lihaste ja kõõluste veresoonte varustust oluliselt kahjustades. Neid leide kinnitasid Ansari Moini jt surnukehauuringud. WHO võrdles ka kahte sisenemispunkti. Nad märkisid, et küüne sisemine fikseerimine, mis algab püriformise lihasest, kahjustas tõenäolisemalt puusaröövijaid ja väliseid rotaatoreid. Lisaks leiti kõigil juhtudel mediaalse rotaatori reiearteri kahjustus (tabel 2).

Tabel 2. Kokkuvõte pehmete kudede vigastustest erinevates nõela sisenemispunktides
variant	Pyriform fossa sisenemispunkt (n=5)	Suure rootori etteandepunkt (n=5)
pehme kude
gluteus medius lihas (anatoomia)	5	1
gluteus medius kõõlus	0	4
kõõluste vigastus
gluteus minimus (anatoomia)	3	0
pyriformis lihas (selgroo ülaosa kohal)	3	3
obturator internus (anatoomia)	1	0
selja laius lihas (anatoomia)	3	0
Veresooned ja liigesekapslid
MFCA sügavad filiaalid	4	0
MFCA madal haru	4	0
liigesekapsel (liigese, nt põlveliigese anatoomias)	1	0
MFCA: mediaalne tsirkumfleksi reiearter.

Hiljuti avaldasid Bharti et al. uuris reieluu intramedullaarse naelutamise tüsistuste riski suuremas trohhanteriaalses sisenemispunktis ja pärliõõnde sisenemispunktis ning leidis tüsistuste riskid, nagu luumurdude paranemise määr, ja võttis need kokku järgmiselt (tabel 3).

Tabel 3. Pyriform fossa sisenemispunkt ja suurem trohhanteri sisenemispunkt reieluuüdi
tüsistus	Piriformis siinuse nõela ots	Suurem trohhanteri sisestuspunkt
Nakata	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Hiline paranemine	20	13.3
Piiratud puusa liikumine	20	33.3
Piiratud põlve liikumine	6.7	6.7
Jäsemete pikkuse lahknevus	13.3	20
Sabakork ulatub luukoorest kõrgemale	13.3	20
Intraoperatiivne reieluukaela murd	10	0
Suurem trohhanteri murd	0	3.4
Reieluu pea nekroos	6.7	0

Retrograadne reieluu intramedullaarne naelutamine

Reieluu intramedullaarseks naelutamiseks sobiva sisenemispunkti kindlaksmääramine aitab taastada luumurdude optimaalse joonduse, pikkuse ja pöörlemise, minimeerides samal ajal liigesekõhre kahjustusi, eesmist ristuvat sidet (ACL), tagumist ristuvat sidet (ACL) ja pehmete kudede vigastusi (tabel 1). Viimasel ajal on kasvanud huvi reieluu intramedullaarse retrograadse naelutamise vastu eesmärgiga vähendada parakromiaalse naelutamisega seotud tüsistusi, sealhulgas puusavalu, heterotoopset luustumist, aduktori nõrkust ja pudendaalnärvi halvatust, mida peetakse minimaalselt invasiivseks, võrreldes reieluu sisselõike vähendamise ja lukustamisega, eriti sisemise fiksatsiooni korral. reieluu vars. Lisaks näitavad hiljutised tõendid, et kui need retrograadsed intramedullaarsed küüned on sobiva suurusega, ei pruugi proksimaalsed lukustavad küüned olla vajalikud. Meccariello jt ei erinenud paranemiskiiruses, paranemisajas ega patsientide teatatud tulemustes. ja Bisaccia et al. distaalse ühe kolmandiku reieluu varre murdude ravis lukustuvate ja mittelukustuvate retrograadsete intramedullaarsete küünte abil. Seega on reieluu retrograadse naelutamise kasutamine muutunud populaarseks ja laialdaselt aktsepteeritud.

Kirjandusest võib leida palju kirjeldusi retrograadse reieluu intramedullaarse naelutamise optimaalse sisenemispunkti kohta. Enamiku uuringute kohaselt on retrograadse reieluu küünte ideaalseks sisenemispunktiks 1,2 võrra eesmine tagumise ristatisideme reieluu päritolu

cm (joonis medullaarse õõnsusega) ja kondülaarse lohu keskosa (joonis 6).

JOONIS 6. Põlve operatsioonisisesed ortostaatilised ja külgvaated, mis näitavad ideaalset sisenemispunkti retrograadse reieluu intramedullaarse küünte jaoks. '*' tähistab intramedullaarse küüne alguspunkti.

Kuigi retrograadse reieluu intramedullaarse naelutamise absoluutset näidustust ei ole, on kirjeldatud mitmeid suhtelisi näidustusi. Nende hulka kuuluvad polütraumaga patsiendid, haigestunud rasvunud patsiendid, rasedad patsiendid, kahepoolsed reieluutüve murrud, ipsilateraalsed reieluu tüve ja atsetabulaarsed/vaagnaluumurrud või reieluukaela murrud ning ipsilateraalsed reieluu tüve ja sääreluu murrud. Enamik neist näidustustest on seotud patsiendi asukoha hõlbustamisega ja mitmete kirurgiliste haavade vältimisega vahetus läheduses.

Teisest küljest on retrograadse reieluu intramedullaarse naelutamise absoluutsed vastunäidustused retrograadse intramedullaarse kanali ummistus kinnijäänud implantaadi poolt ja distaalse reieluu lahtised murrud. Suhtelised vastunäidustused on luumurrud, mis asuvad 5 cm raadiuses alumisest trohhanterist, optimaalsele sisenemispunktile juurdepääsu raskused alla 45-kraadise põlve painde tõttu, eelnev põlvepõletik, mis võib kaasa tuua reieluu tüvele levimise ohu, rasked pehmete kudede vigastused põlve ümber ja põlvekedra äärmise pooluse intraartikulaarne murd.

Tüsistused: Enamik retrograadse reieluu naelutamise tüsistusi on seotud ebaõige käsitsemisega, eriti sisenemispunkti ebaõige paigutusega. Sagitaaltasandil põhjustab rohkem eesmine sisenemispunkt tagumise luumurru translatsiooni, liigesepinna kahjustusi ja võib-olla küünte põrkumist põlvekedrale, kui põlve on painutatud. Teisest küljest, kui sisenemispunkt on tagumises suunas valesti paigutatud, võib see kaasa tuua suurema vigastuse riski tagumise ristatisideme algpunktis ja murdekoha eesmises nihkumises.

Hutchinson et al. kirjeldas komplikatsioone, mis on seotud ebaõigete koronaalse tasapinna sisenemispunktidega. Nad leidsid, et liiga mediaalne sisenemispunkt põhjustas posterolateraalse deformatsiooni koos posterolateraalse murru translatsiooniga, samas kui liiga külgne põhjustas mediaalse deformatsiooni ja mediaalse translatsiooni. Sanders et al. teatas, et mediaalse lähtepunkti valimine, mis asus mediaalsest teljest 2 cm või rohkem, põhjustas mediaalse ajukoore murru, mis oli murru tagumise istmilise paindemomendi tõttu väärastunud, põhjustades halva posterolateraalse vähenemise.

Teised retrograadse reieluu jälgija naelutamisega seotud tüsistused hõlmavad põlvevalu, jäikust, heterotoopset põlve luustumist ja liigesesisene põlvevaba keha moodustumist.

Järelda

Kuigi igal intramedullaarsel naelutamistehnikal on vastav näidustus, sõltub reieluutüve murdude ravis kasutatava intramedullaarse naelutamise tehnika valik enamasti kirurgi eelistustest. Reieluu intramedullaarse naelutamise läbiviimisel on eduka tulemuse saavutamiseks vajalik fikseerimiseks kasutatava küünetüübi jaoks õige sisenemispunkti saamine. Teadmised kohalikust anatoomiast ja pildistamise toimivusest aitavad kirurgil sooritada tehniliselt piisava protseduuri, vähendades samal ajal kaasnevate tüsistuste riski. Lisaks on intramedullaarsete naelutamisprotseduuride puhul redutseerimise säilitamine kriitiline komponent väärarengu ja luumurdude väärastumise või mitteliitumise ärahoidmisel.