Femoral Intramedullær Nailing - Hvordan velge det beste innsettingspunktet?

Introduksjon

Utviklingen av behandling av lårbensbrudd kan spores tilbake til 1940-tallet da Kuntscher introduserte den lukkede intramedullære spikerteknikken. Bruken av intramedullære negler (IMN) ved lårbensbrudd har blitt standardbehandlingen de siste tiårene, og nåværende forbedringer i intramedullær spikring og fremskritt innen kirurgiske teknikker har muliggjort en betydelig økning i bruken av intramedullær spikring av femur.

Konservativ behandling av lårstammefrakturer brukes kun hos et svært lite antall pasienter med betydelige kontraindikasjoner mot anestesi og kirurgi, og bærebjelken i behandlingen er fortsatt kirurgisk fiksering. Når det gjelder kirurgisk behandling av disse bruddene, er det flere tilgjengelige alternativer, inkludert intramedullær spikring, plateskruefiksering og ekstern fiksering. Sammenlignet med andre kirurgiske alternativer er intramedullær spikring modaliteten med den laveste komplikasjonsraten og den høyeste frakturhelingshastigheten, og den blir stadig mer brukt i klinisk praksis.

En god forståelse av anatomien til det proksimale femur, blodtilførselen til lårbenshodet og anatomien til hoftemusklene kan i stor grad øke suksessraten for intramedullær spikring ved lårbensbrudd. I motsetning til dette avhenger valget av inngangspunkt av mange faktorer, inkludert intramedullær negledesign, bruddsted, frakturfordeling og pasientfaktorer (f.eks. polytrauma, graviditet og fedme). Uavhengig av hvilket inngangssted som er valgt, er det viktig å oppnå riktig inngangspunkt for å opprettholde tilstrekkelig reduksjon under intramedullær negleinnsetting, samtidig som risikoen for komplikasjoner reduseres.

Femoral anatomi

1. Blodtilførsel til lårbenshodet

Lårhodet mottar vaskulær forsyning fra 3 store arterier. Den laterale rotator femoral arterie (med 3-4 grener), obturator arterien, som forsyner det runde ligamentet, og den mediale rotator femoral arterie (fig. 1), som også avgir et oppadgående kar som anastomoserer med lateral rotator femoral arterie og forsyner den større trochanteric regionen.

2. Anatomi av hoftemusklene

Når du utfører intramedullær spikring av lårbenet, er en god forståelse av musklene i området rundt rotoren avgjørende for å forhindre unødvendig skade. Gluteus medius-muskelen stammer fra ilium og ender på den laterale siden av den større trochanter, mens gluteus minimus-muskelen også stammer fra ilium og passerer over den bakre siden av hofteleddet for å ende på den bakre siden av den større trochanter (figur 2 og 3). Begge disse musklene fungerer som adduktorer av låret og indre rotatorer av hoften. Derfor vil skade på disse musklene under innsetting av en parasentrisk femoral intramedullær spiker resultere i adduktorsvakhet og Trendelenburg-gang, noe som har en negativ innvirkning på pasientens restitusjon og utfall.

Fig. 2. Anatomi av musklene rundt hofteleddet

Figur 3. proksimalt lårmuskelfesteområde

Parallell femoral intramedullær spiker

Flere nyere studier har utforsket det optimale inngangspunktet for den parakrine lårneglen. Alternativer for spikerinngangspunkt inkluderer større trochanter og pyriform fossa, hver med sine egne indikasjoner og tilhørende komplikasjoner (tabell 1).

Tabell 1. Utgangspunkter og potensielle risikoer for parakrine og retrograd femoral spiker
variant	parallell intramedullær spiker		retrograd intramedullær spiker
	rotor	pyriform fossa (anatomi)
kronefly	Vertex av større trochanter og peker medialt til medullærhulen	krysset mellom større trochanter og lårhals	medianen av den interkondylære fossa (anatomi)
sagittalt plan (matematikk)	Linje mellom midten av den større trochanter og midten av marghulen på lårbenet	pyriform fossa (anatomi)	PCL 1,2 cm foran lårbenets startpunkt, peker mot medullærhulen.
eksponeringer	Hoftebortfører gruppe stopppunkt skade	Svekkelse av blodtilførselen til lårhodet og hoftens ekstern rotatormuskel	Feil håndtering kan føre til PCL
PCL: bakre korsbånd

1. Stort inngangspunkt for rotornål

Den større trochanteren er blitt beskrevet som den ytterste trapesformede benfremspringet lokalisert på den laterale siden av lårhalsen, hvis overflate gir feste til de laterale gluteus medius og fremre gluteus minimus-muskler (figur 2 og 3). Selv om dette er et mindre benaktig landemerke, kan lokalisering av det riktige utgangspunktet når man utfører en femoral IMN være forskjellen mellom å oppnå et tilfredsstillende eller dårlig resultat når man har å gjøre med et femoral stammebrudd.

Ved å gjennomgå gjeldende litteratur for beskrivelser av femoral inngangspunkt, fant vi mangel på et klart beskrevet anatomisk landemerke for femoral rotoren IMN inngangspunkt. Bharti et al. beskrev inngangspunktet fra den apikale apex av større trochanter som medial mot medullary cavity i ortostatisk posisjon, og som senter av greater trochanter på linje med senter av femoral medullary cavity i lateral posisjon (fig. 4), og en alternativ beskrivelse av større trochanter inngangspunkt på den ene rotor hoften og den ene vinkelen mellom rotor hoften og den ene laterale synsvinkelen på rotor hoften. bakre to tredjedeler av rotoren.Georgiadis et al. beskrev nålens inntrengningspunkt som den bakerste siden av den apikale øvre margin av rotoren.

FIGUR 4. Intraoperative ortostatiske og laterale visninger av hoften viser det ideelle inngangspunktet for femoral paramedian intramedullær spikring av trochanter større. '*' indikerer det intramedullære spikerinngangspunktet.

Nyere studier i litteraturen har vist at toppen av større trochanter er det ideelle utgangspunktet for å oppnå en optimal kraftlinje, og at dårlig justering på grunn av inversjonsdeformitet ofte oppstår når inngangspunktet forskyves mer enn 2 mm lateralt til større trochanter. Denne studien understreket også at et mer posteriort inngangspunkt fører til distal forskyvning fremover, mens et mellomliggende inngangspunkt kan føre til at den distale frakturblokken forskyves bakover. I motsetning viste en annen studie at ved intertrokantære femurfrakturer var forekomsten av intramedullær spikerimpingement signifikant høyere med et stiftpunkt som var lateralt til fremre side enn med et stiftpunkt som var nærmere mediale og bakre side.

Det større trochanteriske apex-pinningspunktet brukes ofte hos overvektige pasienter, og denne prosedyren er mindre teknisk krevende, og gir mindre operasjonstid og lavere risiko for komplikasjoner enn pinningspunktet for pyriform fossa.

KOMPLIKASJONER: Intraoperative og postoperative komplikasjoner av femoral intramedullær spikring med et større trochanterisk tilnærmingspunkt har vært diskutert i flere publikasjoner. En av disse, vanligvis relatert til spikerteknikken, er medisinsk induserte brudd. Ved intertrokantære lårbensfrakturer er det mer sannsynlig at et inngangspunkt lokalisert lateralt og anteriort til den større trochanter resulterer i en medial fraktur enn et inngangspunkt nærmere den mediale siden.

En annen relevant komplikasjon skyldes bløtdelsskader, spesielt på grenene av den mediale rotator femoral arterie og adduktormuskulaturen, men disse skadene er mindre vanlige sammenlignet med pyriform fossa entry neglen. I tillegg antas forekomsten av iskemisk nekrose av lårbenshodet med toppen av den større trochanter som inngangspunkt å være betydelig lavere, med studier som rapporterer det så lavt som 0,3 %.

Tatt i betraktning intraoperativ tid og fluoroskopisk eksponering, var den gjennomsnittlige operasjonstiden 90,7 minutter for det større trochanteriske inngangspunktet sammenlignet med 112,7 minutter for den pæreformede fossa-entry point-gruppen, mens fluoroskopisk tid var 5,88 sekunder for den større trochanteriske inngangspunktgruppen, og 100 fossa-en trochtsha-punktgruppen sammenlignet med 100 fossa-8peds. det pæreformede fossainngangspunktet.

Pasientprognosen var også en viktig faktor ved avgjørelse av intramedullær spikerinngangspunkt, ettersom tidlig funksjonell restitusjon (som vurdert ved stol-sete-testen og tidsbestemt elevasjonstest) var signifikant bedre hos pasienter 6 måneder postoperativt for det større trochanteriske inngangspunktet sammenlignet med pyriform fossa-inngangspunktet neglen, men denne forskjellen var ikke signifikant postoperativt ved 12 måneder. Selv om det større trochanteriske tilgangspunktet vanligvis er assosiert med mindre stripping av bløtvev på grunn av sin plassering, kan det fortsatt føre til skade på abduktormuskelgruppen, som er demonstrert av Ergiş et al. De fant at dynamisk balanse og hofteabduktorstyrke ble redusert hos pasienter med større trochanterisk inngangspinne sammenlignet med friske kontroller. I tillegg rapporterte deres studie en signifikant reduksjon i styrke av hofteabduktorene, bøyerne og interne/eksterne rotatorer sammenlignet med den ikke-opererte siden.

2. Perlefossa inngangspunkt

Fossa av pyriformis-muskelen er et viktig anatomisk landemerke identifisert som et av inngangspunktene for en paracentesis femoral intramedullær spiker. bemerket at fossaen til pyriformis-muskelen verken var en 'pære'-formet eller et pyriformis-muskelfeste. Muskelen fester seg til et lite område på tuppen av den større trochanter, mens den pyriforme fossa er en fordypning på den mediale siden av den større trochanter og er et feste av muskelen extensor carpi radialis brevis. Forfatterne konkluderte med at den pyriforme muskelen og den pyriforme fossaen er to forskjellige enheter, og at den såkalte pyriforme fossaen bør refereres til som 'rotor' eller 'okklusal' fossa for klarhet og anatomisk korrekthet. De foreslo at etter å ha studert cis-femoral De foreslo at den opprinnelige termen 'rotor fossa' ble gjeninnført i litteraturen i stedet for 'pyriform fossa' etter å ha studert terminologien til parafemoral inngangspunkt. Selv om punktene i disse to studiene er høyt ansett, for å lette beskrivelsen og for å forhindre forvirring med det større trochanteriske inngangspunktet, vil vi fortsatt referere til dette inngangspunktet som inngangspunktet for pyriform fossa.

Flere studier i den nåværende litteraturen beskriver nøyaktig det nøyaktige inngangspunktet til perlefossa for intramedullære femorale negler.Georgiadis et al. beskriv perlefossa-inngangspunktet som festeområdet til muskelen extensor carpi radialis brevis i fordypningen ved bunnen av lårhalsen (fig. 5). Forfatterne understreket også at et inngangspunkt som er for langt frem eller for langt innover kan øke risikoen for lårhalsbrudd, og når inngangspunktet er for langt bakover kan det være høy risiko for iskemisk nekrose, som er høyere hos ungdomspasienter.

Figur 5. Intraoperativ frontolateral visning av hoften som viser det ideelle inngangspunktet for en pyriform fossa retrograd femoral intramedullær spiker. '*' indikerer startpunktet for intramedullær spiker.

Harper et al. publiserte en studie av 14 grupper av menneskelige lårben i 1987, der de evaluerte plasseringen av den intramedullære styrepinnen og utgangspunktet til den intramedullære neglen introdusert distalt og proksimalt på en retrograd måte fra det interkondylære hakket i lårbenet. De konkluderte med at inngangspunktet for den pyriformis paramedian intramedullære neglen var lokalisert ved krysset mellom den større trochanter og lårhalsen, litt foran pyriformis occulta. Innsettingsstedet ble bekreftet på nytt av Gausepohl et al. I en annen kadaverisk studie lokaliserte de det ideelle inngangspunktet for den intramedullære femorale neglen langs den mediale kanten av den større trochanter som ligger over pyriformis-senen. Videre, i den kadaveriske studien av Labronici et al. fossaen til pyriformis-muskelen ble beskrevet som en pæreformet luminal region som falt sammen med den sentrale aksen av femoral intramedullær hulrom i koronalplanet.

Det pyriforme fossa-tilgangspunktet har noen spesifikke ulemper fordi det er teknisk mer utfordrende sammenlignet med det større trochanter-tilgangspunktet, spesielt hos overvektige pasienter. I tillegg er det optimale inngangsstedet for den pæreformede fossa-nålen et smalt område, noe som gjør det mer utfordrende å lokalisere. For eksempel vil et alt for fremre startpunkt på lårhalsen resultere i overdreven periferient stress og øke risikoen for fremre kortikal burst, spesielt hvis startpunktet er mer enn 6 mm foran fossa. I tillegg kan morfologisk kontrast hindre riktig inngangssted, spesielt hvis den korte ytre rotatoren er klumpete eller rotoren stikker ut, noe som fører til et inngangssted som er for medialt og en risiko for lårhalsbrudd.

KOMPLIKASJONER: Ved å sammenligne 38 større trochanteriske inngangssteder med 53 pearly fossa inngangssteder for femoral intramedullær spiker, fant Ricci et al at perlefossa-gruppen hadde 30 % lengre operasjonstid og 73 % lengre fluoroskopitid. Disse funnene ble bekreftet av Bhatti et al. når du sammenligner de 2 nåleinngangspunktene.

Når det gjelder bløtdelsskade, var det høyere risiko for bløtdelsskade ved pyriformis-innløpet sammenlignet med den interosseøse nevromuskulære ved det større trochanteriske nålentry point. Dora et al. evaluerte 16 voksne lårbensårer for bløtvevsskader på pyriformis-muskelen og rotorinngangspinnen. De fant at selv om pyriformis fossa var geometrisk optimal, forårsaket den mer betydelig skade på vaskulær tilførsel til lårhodet og omkringliggende muskler og sener. Disse funnene ble bekreftet av kadaveriske studier av Ansari Moin et al. WHO sammenlignet også to inngangspunkter. De bemerket at intern fiksering av neglen starter ved pyriformis-muskelen var mer sannsynlig å skade hofteabduktorene og eksterne rotatorer. I tillegg ble det funnet skader på medial rotator femoral arterie i alle tilfeller (tabell 2).

Tabell 2. Oppsummering av bløtvevsskader ved forskjellige nåleinngangspunkter
variant	Pyriform fossa inngangspunkt (n=5)	Stort rotormatingspunkt (n=5)
mykt vev
gluteus medius muskel (anatomi)	5	1
gluteus medius sene	0	4
seneskade
gluteus minimus (anatomi)	3	0
pyriformis muskel (over toppen av ryggraden)	3	3
obturator internus (anatomi)	1	0
latissimus dorsi muskel (anatomi)	3	0
Blodkar og leddkapsler
MFCA Deep Branches	4	0
MFCA Shallow Branch	4	0
leddkapsel (av ledd som for eksempel kne i anatomi)	1	0
MFCA: medial circumflex femoral arterie.

Nylig har Bharti et al. studerte komplikasjonsrisikoen ved femoral intramedullær spikring ved det større trochanteriske inngangspunktet og perlefossa-inngangspunktet og fant komplikasjonsrisikoen som frakturhelingshastighet og oppsummerte dem som følger (tabell 3).

Tabell 3. Pyriform fossa inngangspunkt og større trochanter inngangspunkt femoral benmarg
komplikasjon	Piriformis sinus nålespiss	Større trochanter-innsettingspunkt
Infisere	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Forsinket helbredelse	20	13.3
Begrenset hoftebevegelse	20	33.3
Begrenset knebevegelse	6.7	6.7
Avvik i lemlengde	13.3	20
Halehetten stikker ut over beinbarken	13.3	20
Intraoperativ lårhalsbrudd	10	0
Større trochanterfraktur	0	3.4
Lårhodenekrose	6.7	0

Retrograd femoral intramedullær spikring

Å bestemme riktig inngangspunkt for retrograd femoral intramedullær spikring vil bidra til å oppnå gjenoppretting av optimal frakturjustering, lengde og rotasjon samtidig som leddbruskskade, fremre korsbånd (ACL), bakre korsbånd (ACL) og bløtvevsskade (tabell 1) minimeres. I det siste har det vært en økende interesse for retrograd femoral intramedullær spikring med sikte på å redusere komplikasjonene forbundet med parakromial spikring, inkludert hoftesmerter, heterotopisk ossifikasjon, adduktorsvakhet og pudendal nerveparese, som anses som minimalt invasiv sammenlignet med incisional reduksjon og låsing av intern brudd i lårbenet lårbensstammen. I tillegg tyder nyere bevis på at når disse retrograde intramedullære neglene har passende størrelse, er det kanskje ikke nødvendig med proksimale låsende negler. Det var ingen forskjell i tilhelingshastigheter, tid til helbredelse eller pasientrapporterte utfall mellom Meccariello et al. og Bisaccia et al. i behandling av distale en tredjedel av lårbensstammen ved bruk av låsende og ikke-låsende retrograde intramedullære negler. Dermed har bruken av retrograd femoral spiker blitt populær og allment akseptert.

Mange beskrivelser av det optimale inngangspunktet for retrograd femoral intramedullær spikring finnes i litteraturen. De fleste studier identifiserer det ideelle inngangspunktet for den retrograde lårbensneglen som 1,2 foran lårbensopprinnelsen til det bakre korsbåndet

cm (på linje med medullærhulen) og midten av den interkondylære fossa (Figur 6).

FIGUR 6. Intraoperative ortostatiske og laterale visninger av kneet som viser det ideelle inngangspunktet for en retrograd femoral intramedullær spiker. '*' indikerer startpunktet for intramedullær spiker.

Selv om det ikke er noen absolutt indikasjon for retrograd femoral intramedullær spikring, har flere relative indikasjoner blitt beskrevet. Disse inkluderer polytraumepasienter, sykelig overvektige pasienter, gravide pasienter, bilaterale lårstammefrakturer, ipsilaterale lårstammefrakturer og acetabulære/bekkenbrudd eller lårhalsbrudd, og ipsilaterale lårbensstamme- og tibiale brudd. De fleste av disse indikasjonene er relatert til enkel pasientplassering og forebygging av flere operasjonssår i umiddelbar nærhet.

På den annen side inkluderer absolutte kontraindikasjoner for retrograd femoral intramedullær spikring obstruksjon av den retrograde intramedullære kanalen av det beholdte implantatet og åpne frakturer i det distale femur. Relative kontraindikasjoner er brudd lokalisert innenfor 5 cm fra den mindre trochanter, vanskeligheter med å få tilgang til det optimale inngangspunktet på grunn av en knefleksjon på mindre enn 45 grader, tidligere kneinfeksjon som kan føre til risiko for spredning til lårbensstammen, alvorlige bløtvevsskader rundt kneet, og polarmuskelfraktur i den ekstreme artiferi. stang.

Komplikasjoner: De fleste komplikasjoner ved retrograd femoral spiker er relatert til feil håndtering, spesielt feil plassering av inngangspunktet. I sagittalplanet vil et mer anteriort inngangspunkt resultere i translasjon av posterior fraktur, skade på leddoverflaten og muligens neglestøt på patella når kneet bøyes. På den annen side, hvis inngangspunktet er feil plassert i bakre retning, kan dette resultere i en høyere risiko for skade på bakre korsbåndsopprinnelse og fremre forskyvning av bruddstedet.

Hutchinson et al. beskrev komplikasjoner forbundet med uriktige inngangspunkter til koronalplanet. De fant at et altfor medialt inngangspunkt resulterte i en posterolateral deformitet med posterolateral frakturtranslasjon, mens en altfor lateral resulterte i en medial deformitet og medial translasjon.Sanders et al. rapporterte at valg av et medialt utgangspunkt som var 2 cm eller mer utenfor den mediale aksen, resulterte i et medialt kortikalt brudd som var feilforenet på grunn av et bakre istmisk bøyemoment av bruddet som resulterte i dårlig posterolateral reduksjon.

Andre komplikasjoner assosiert med retrograd femoral follower-nailing inkluderer knesmerter, stivhet, heterotopisk kneforbening og dannelse av intraartikulær knefri kropp.

Konkludere

Selv om hver intramedullær spikerteknikk har en tilsvarende indikasjon, avhenger valget av hvilken intramedullær spikerteknikk som skal brukes ved behandling av lårbensstammefrakturer vanligvis av kirurgens preferanser. Når du utfører intramedullær spikring av lårbenet, er det nødvendig å oppnå riktig inngangspunkt for typen negl som brukes til fiksering for et vellykket resultat. Kunnskap om lokal anatomi og avbildningsytelse vil hjelpe kirurgen med å utføre en teknisk adekvat prosedyre samtidig som risikoen for tilknyttede komplikasjoner reduseres. I tillegg, i intramedullære spikerprosedyrer, er opprettholdelse av reduksjon en kritisk komponent for å forhindre malunion og malunion eller ikke-union av frakturer.