Femoral Intramedular Nailing - Nola txertatzeko punturik onena aukeratu?

Sarrera

Femoral hausturaren tratamenduaren garapena 1940ko hamarkadan dago Kuntscher-ek medular barneko iltze-teknika itxia sartu zuenean. Femoral hausturetan medular barneko iltzeak (IMN) erabiltzea zainketa estandarra bihurtu da azken hamarkadetan, eta gaur egungo hobekuntzak. medular barneko iltzeak eta teknika kirurgikoen aurrerapenek femurraren barneko iltzeen erabilera nabarmen handitzea ahalbidetu dute.

Femoral-zurtoin hausturaren tratamendu kontserbadorea anestesia eta kirurgiarako kontraindikazio handiak dituzten paziente kopuru oso txikian bakarrik erabiltzen da, eta tratamenduaren oinarria finkapen kirurgikoa izaten jarraitzen du. Haustura hauen tratamendu kirurgikoari dagokionez, hainbat aukera daude eskuragarri, besteak beste, medular barruko iltze, plaka torlojuaren finkapena eta kanpoko finkapena. Beste kirurgia-aukera batzuekin alderatuta, medular-barneko iltzatzea da konplikazio-tasa txikiena eta hausturaren sendatze-tasa handiena duen modalitatea, eta gero eta gehiago erabiltzen ari da praktika klinikoan.

Femurraren proximalaren anatomia, buru femoralaren odol-hornidura eta aldakako muskuluen anatomia ondo ulertzeak femoral hausturak egiteko medular barneko iltzeen arrakasta-tasa asko handitu dezake. Aitzitik, sarrera-puntua aukeratzea faktore askoren araberakoa da, besteak beste, medular barruko iltzeen diseinua, haustura-gunea, hausturaren txikizioa eta pazientearen faktoreak (adibidez, politraumatismoa, haurdunaldia eta obesitatea). Aukeratutako sarrera-gunea edozein izanda ere, sarrera-puntu zuzena lortzea ezinbestekoa da iltze barneko iltzeak sartzean murrizketa egokia mantentzeko, konplikazioak izateko arriskua murrizten duen bitartean.

Femoral Anatomia

1.Buru femoralaren odol-hornidura

Buru femoralak 3 arteria nagusietatik hornidura baskularra jasotzen du. Arteria femoral alboko errotatzailea (3-4 adarrekin), arteria obturatzailea, lotailu biribila hornitzen duena, eta arteria femoral errotatzaile erdikoa (1. irudia), zeinak ere goranzko goranzko ontzi bat ematen du, alboko arteria femoral errotatzailearekin anastomosatzen duena eta eskualde trokanterikoa handiagoa hornitzen duena.

2.Aldakaren Muskuluen Anatomia

Femurraren barruko iltzatzea egiterakoan, ezinbestekoa da errotorea inguratzen duten eremuko muskuluak ondo ulertzea alferrikako lesiorik ez izateko. Gluteus medius muskulua ilionetik sortzen da eta trokanter handiaren alboko alderdian amaitzen da, gluteus minimus muskulua ilionetik ere sortzen da eta aldaka-giltzaduraren atzealdetik igarotzen da trokanter handiagoaren atzeko alderdian amaitzeko (2 eta 3. irudiak). Bi muskulu hauek izterraren eta aldakako barne errotatzaileen aduktore gisa funtzionatzen dute. Hori dela eta, muskulu hauei kalteak femoral barneko iltze parazentriko bat sartzean aduktoreen ahultasuna eta Trendelenburg ibilaldia eragingo du, eta horrek eragin negatiboa du pazientearen berreskurapenean eta emaitzan.

2. irudia. Aldakaren giltzaduraren inguruko muskuluen anatomia

3. irudia. proximal femoral muskulu eranskin gunea

Femoral Intramedular Iltze Paraleloa

Azken hainbat ikerketek iltze femoral parakrinoaren sarrera-puntu optimoa aztertu dute. Azazkalen sarrera-puntuen aukeren artean trokanter handiagoa eta fosa piriformea ​​daude, bakoitza bere zantzuekin eta lotutako konplikazioekin (1. taula).

1. Taula. Femoral iltze parakrino eta atzerakoiaren abiapuntuak eta arrisku potentzialak
aldaera	medular barneko iltze paraleloa		iltze medular atzerakoia
	errotorea	fosa piriformea ​​(anatomia)
koroa-hegazkina	Trokanter handiaren erpina eta erdialdetik barrunbe medularrari begira	trokanter handiagoaren eta lepo femoralaren elkargunea	Kondilo arteko hobiaren mediana (anatomia)
plano sagitala (matematika)	Trokanter handiaren erdigunearen eta femur-muin-barrunbearen erdigunearen arteko lerroa	fosa piriformea ​​(anatomia)	PCL 1,2 cm abiapuntu femoralaren aurretik, barrunbe medularra seinalatuz.
esposizioak	Aldaka-abductor taldearen geldiune-puntuaren lesioa	odol-horniduraren narriadura Buru femoralaren eta aldakako kanpoko muskulu errotatzailearen	Manipulazio desegokiak PCL eragin dezake
PCL: atzeko lotailu gurutzatua

1.Errotorearen orratzaren sarrera-puntu handia

Trokanter handiagoa lepo femoralaren alboko alderdian kokatutako kanpoaldeko hezur trapezoidala deskribatu da, zeinaren gainazalak alboko gluteus medius eta aurreko gluteus minimus muskuluetara atxikitzen du (2 eta 3. irudiak). Hau hezur-mugarri txikia den arren, IMN femorala egitean abiapuntu zuzena kokatzea izan daiteke emaitza onak edo txarrak lortzeko aldea izan daiteke zurtoin femoralaren haustura bati aurre egiteko.

Femoralaren sarrera-puntuaren deskribapenetarako egungo literatura berrikusita, argi deskribatutako mugarri anatomiko baten falta aurkitu dugu femoral-errotorearen IMN sarrera-punturako.Bharti et al. Trokanter handiaren apikalaren erpinetik sarrera-puntua posizio ortostatikoan medular barrunberantz mediala dela deskribatu du, eta trokanter handiaren erdigunea alboko posizioan femoral-medular-barrunbearen zentroarekin bat bezala deskribatu du (4. irudia), eta trokanter handiagoaren sarrera-puntuaren deskribapen alternatibo bat aldaka-ikuspeko alboko bi-hehinen arteko alboko bi herenaren eta aurreko herenaren arteko errotorean dago. errotorea.Georgiadis et al. orratzaren sarrera puntua errotorearen goiko ertz apikalaren alderik atzeko aldea bezala deskribatu zuen.

4. IRUDIA. Aldakaren ebakuntza barruko ortostatiko eta alboko bistak trokanter handiagoko femoral paramedian medular-barneko iltzerako sarrera-puntu aproposa erakusten dute. '*'-k iltze barneko sarrera-puntua adierazten du.

Literaturan egindako azken ikerketek frogatu dute trokanter handiaren erpina indar-lerro optimoa lortzeko abiapuntu aproposa dela, eta alderantzizko deformazioaren ondoriozko lerrokadura txarra gertatzen dela sarritan, sarrera-puntua trokanter handiagoaren alde 2 mm baino gehiago desplazatzen denean. Azterketa honek, gainera, atzealdeko sarrera-puntu batek aurrerako desplazamendu urruna dakarrela azpimarratu du, tarteko sarrera-puntu batek, berriz, haustura-bloke urruna atzealdetik desplazatzea eragin dezakeela. Aitzitik, beste ikerketa batek erakutsi zuen femur-haustura intertrokanterikoetan, medular barneko iltzeen intzidentzia nabarmen handiagoa zela aurreko aldean alboan zegoen pinning-puntu batekin, erdialdetik eta atzetik hurbilago zegoen pinning-puntu batekin baino.

Gaixo obesoetan gailur trokanterikoaren puntu handiagoa erabiltzen da normalean, eta prozedura hau teknikoki ez da hain zorrotza, ebakuntza-denbora txikiagoa eta konplikazio-arrisku txikiagoa eskaintzen du fosa piriformearen pintze-puntua baino.

KONPLIKAZIOAK: ebakuntza barruko eta ebakuntza osteko konplikazioak hurbilketa puntu trokanteriko handiagoko femoralaren barneko iltzearen iltzatzeak eztabaidatu dira hainbat argitalpenetan. Horietako bat, normalean iltze-teknikarekin lotuta, medikuntzak eragindako hausturak dira. Femoral haustura intertrokanterikoetan, trokanter handiagoaren alboan eta aurrealdean kokatutako sarrera-puntu batek litekeena da erdialdeko haustura bat ekartzea erdialdetik hurbilago dagoen sarrera-puntu batek baino.

Beste konplikazio garrantzitsu bat ehun bigunetako lesioei dagokie, batez ere arteria femoral errotatzaile medialaren adarretan eta muskulu aduktoreetan, baina lesio hauek ez dira hain ohikoak fosa piriformearen sarrera iltzearekin alderatuta. Gainera, trokanter handiaren erpina duen femoralaren nekrosi iskemikoaren intzidentzia sarrera-puntu gisa nabarmen baxuagoa dela uste da, ikerketek % 0,3koa baino txikiagoa izan dutelarik.

Ebakuntza barruko denbora eta esposizio fluoroskopikoa kontuan hartuta, batez besteko ebakuntza-denbora 90,7 minutukoa izan zen trokanteriko sarrera-puntu handiagoarentzat, udare-formako hobiaren sarrera-puntuaren taldearentzat 112,7 minuturekin alderatuta, eta fluoroskopia-denbora 5,88 segundokoa izan zen sarrera-puntu trokanterikoaren talde handienean eta 10,08 segundokoa, fossa-puntu-taldearekin alderatuta. madari itxurako hobiaren sarrera-puntua.

Pazientearen pronostikoa ere faktore garrantzitsua izan zen medular barruko iltze-puntua erabakitzerakoan, errekuperazio funtzional goiztiarra (aulki-eserlekuaren probak eta kronometratutako altxatze-testaren arabera) nabarmen hobea izan baitzen ebakuntza osteko 6 hilabeteko pazienteetan, sarrera-puntu trokanteriko handiagorako, fosa piriformeko sarrera-puntu iltzearekin alderatuta, baina 12 hilabeteko aldea ez zen esanguratsua izan ebakuntza osteko. Sarbide trokanteriko handiagoa bere kokapena dela-eta ehun bigunen biluzketa gutxiagorekin lotu ohi den arren, abductor muskulu-taldearen lesioak eragin ditzake, Ergiş et al-ek frogatu dutenez. Oreka dinamikoa eta aldaka-abduktorearen indarra gutxitu zirela aurkitu zuten sarrera trokanteriko handiagoa zuten pazienteetan kontrol osasuntsuekin alderatuta. Horrez gain, beren ikerketak aldakako abduktoreen, flexoreen eta barne/kanpoko errotatzaileen indarraren murrizketa nabarmena izan du operatu gabeko aldearekin alderatuta.

2. Perla-hobiaren sarrera-puntua

Muskulu piriformisaren fosa mugarri anatomiko garrantzitsu bat da parazentesi femoralaren iltze barneko medular baten sarrera-puntu gisa identifikatutakoa. Autopsiako hildakoen azterketan, Lakhwani et al. adierazi zuen pyriformis muskuluaren hobia ez zela 'madarea' formakoa ezta pyriformis muskuluaren eranskina ere. Muskulua trokanter handiagoaren puntan dagoen eremu txiki bati lotzen zaio, hobi piriformea ​​trokanter handiaren erdialdeko depresioa da eta carpi radialis brevis muskulu extensoraren atxikimendua da. Egileek ondorioztatu zuten muskulu piriformea ​​eta fosa piriformea ​​bi entitate ezberdin direla eta fosa piriformea ​​deritzonari 'errotorea' edo 'oklusala' fosa gisa aipatu behar dela argitasun eta zuzentasun anatomikorako. Cis-femorala aztertu ondoren, 'errotor hobia' jatorrizko terminoa literaturan berriz sartzea proposatu zuten 'hobia piriformea'ren ordez, parafemoralaren sarrera puntuaren terminologia aztertu ondoren. Bi ikerketa hauen puntuak oso aintzat hartzen badira ere, deskribatzeko erraztasunerako eta sarrera-puntu trokanteriko handiagoarekin nahasketa saihesteko, oraindik ere hobia piriformearen sarrera-puntu gisa aipatuko dugu sarrera-puntu hau.

Gaur egungo literaturako hainbat ikerketek zehaztasunez deskribatzen dute perla-hobiaren sarrera-puntu zehatza medular barneko femoral iltzeetarako.Georgiadis et al. deskribatu hobi perlatuaren sarrera puntua lepo femoralaren oinarrian dagoen depresioan carpi radialis brevis muskulu extensoraren atxikimendu-eremu gisa (5. irudia). Egileek azpimarratu dute, halaber, aurreraegi edo barrurantzegi dagoen sarrera puntu batek lepo femoralaren hausturaren arriskua areagotu dezakeela, eta sarrera puntua atzeraegi dagoenean nekrosi iskemikoa izateko arrisku handia egon daitekeela, paziente nerabeengan handiagoa dena.

5. Irudia. Aldakaren ebakuntza barruko frontolateralaren ikuspegia, hobi piriforme atzerakoi femoral medular barneko iltze femoralaren sarrera-puntu aproposa erakusten duena. '*'-ek medularen barneko iltze abiapuntua adierazten du.

Harper et al. 1987an giza hildako femurren 14 talderen ikerketa bat argitaratu zuen, non medular barneko gida-pinaren kokapena eta medular barneko iltzearen irteera-puntua ebaluatu zituzten, distalki eta proximalki, femur-interkondilo-koskatik atzerakoi moduan sartutako iltzetik. Ondorioztatu zuten pyriformis paramedian barneko iltzearen sarrera-puntua trokanter handiagoaren lepo femoralaren elkargunean kokatuta zegoela, pyriformis occulta baino apur bat aurretik. Sartzeko gunea berriro baieztatu zuten Gausepohl et al-ek. Beste ikerketa kadaberiko batean, femoral barneko iltzerako sarrera-puntu aproposa kokatu zuten pyriformis tendoiaren gainean dagoen trokanter handiagoaren erdiko ertzean zehar. Gainera, Labronici et al. pyriformis muskuluaren fosa udare-formako eskualde luminal gisa deskribatu zen, plano koroaleko femoral barneko barrunbearen erdiko ardatzarekin bat egiten zuena.

Fosa piriformearen sarbide-guneak desabantaila zehatz batzuk ditu, teknikoki zailagoa delako trokanter sarbide handiagoarekin alderatuta, batez ere gaixo obesitateetan. Horrez gain, udare-formako orratz-orratzaren sarrera-gune egokiena eremu estua da, eta zailagoa da lokalizazioa. Esate baterako, femoral lepoan abiapuntu baino lehenagotik gehiegizko tentsio zirkunferentziala eragingo du eta aurreko leherketa kortikala izateko arriskua areagotu egingo da, batez ere abiapuntua fosa baino 6 mm baino gehiago baino lehenagokoa bada. Horrez gain, kontraste morfologikoak sarrera-gune zuzena oztopatu dezake, batez ere kanpoko errotagailu laburra handia bada edo errotorea irteten bada, erdialdeegi dagoen sarrera-gune bat eta femoral lepoa haustura izateko arriskua ekar dezake.

KONPLIKAZIOAK: 38 trokanteriko sarrera gune handiagoak femoral barneko iltzerako hobi perladun 53 sarrera guneekin alderatuz, Ricci et al-ek aurkitu zuten hobi perladun taldeak ebakuntza-denbora %30 luzeagoa zuela eta fluoroskopia-denbora %73 luzeagoa zuela. Aurkikuntza hauek Bhatti et al-ek baieztatu zituzten. 2 orratz sarrera puntuak alderatzean.

Ehun bigunetako lesioari dagokionez, pyriformis sarreran ehun bigunetako lesioak izateko arrisku handiagoa zegoen orratz trokanterikoaren sarrera-puntu handiagoko neuromuskularrarekin alderatuta. Dora et al. 16 helduen hildako femur ebaluatu ditu pyriformis muskuluaren eta errotorearen sarrerako pinaren ehun bigunetako lesioetarako. Piriformis fossa geometrikoki optimoa bazen ere, buru femoralean eta inguruko muskulu eta tendoietan hornidura baskularrari kalte esanguratsuagoak eragiten zizkiola aurkitu zuten. Aurkikuntza hauek Ansari Moin et al-ek egindako kadabroen ikerketak berretsi zituzten. OMEk ere bi sarrera puntu alderatu zituen. Piriformis muskuluan hasten den iltzearen barne finkatzeak aldakako abduktoreak eta kanpoko errotatzaileak kaltetu ditzakeela adierazi zuten. Gainera, arteria femoral errotatzaile medialean kalteak aurkitu ziren kasu guztietan (2. taula).

2. Taula. Ehun bigunen lesioen laburpena orratzaren sarrera puntu ezberdinetan
aldaera	Hobi piriformeen sarrera-puntua (n=5)	Errotorearen elikadura-puntu handia (n=5)
ehun biguna
gluteus medias muskulua (anatomia)	5	1
gluteus medias tendoia	0	4
tendoiaren lesioa
gluteus minimus (anatomia)	3	0
muskulu piriformea ​​(bizkarrezurreko goiko aldean)	3	3
barneko obturatzailea (anatomia)	1	0
latissimus dorsi muskulua (anatomia)	3	0
Odol-hodiak eta artikulazio-kapsulak
MFCA adar sakonak	4	0
MFCA Azaleko Adarra	4	0
kapsula artikulatua (adibidez, belauna anatomian artikulazioa)	1	0
MFCA: arteria femoral zirkunflexu mediala.

Duela gutxi, Bharti et al. femoral barneko iltzatzearen konplikazio-arriskua aztertu zuen trokanteriko sarrera-puntu handian eta hobi perladunaren sarrera-puntuan eta hausturaren sendatze-tasa bezalako konplikazio-arriskuak aurkitu zituen eta honela laburbildu zituen (3. taula).

3. taula. Hobi piriformearen sarrera-puntua eta trokanter handiagoaren sarrera-puntu femoralaren hezur-muina
konplikazioa	Piriformis sinus orratz puntua	Trokanterra sartzeko puntu handiagoa
Infektatu	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Sendatzeko atzeratua	20	13.3
Aldakaren mugimendu mugatua	20	33.3
Belaunen mugimendu mugatua	6.7	6.7
Gorputz-adarraren luzera desadostasuna	13.3	20
Isats-txapela hezur-kortexaren gainetik ateratzen da	13.3	20
Ebakuntza barruko femoral lepoko haustura	10	0
Trokanter haustura handiagoa	0	3.4
Femoral-buruko nekrosia	6.7	0

Femoralaren barneko iltze atzerakoia

Femoral barneko iltze atzerakoirako sarrera-puntu egokia zehazteak hausturaren lerrokadura, luzera eta errotazio optimoa berreskuratzen lagunduko du, kartilago artikularraren kalteak, aurreko lotailu gurutzatua (ACL), atzeko lotailu gurutzatua (ACL) eta ehun bigunetako lesioak minimizatzen dituen bitartean (1. taula). Berriki, gero eta interes handiagoa izan da femoral barneko iltze atzerakoiarekin iltze parakromialarekin lotutako konplikazioak murrizteko helburuarekin, besteak beste, aldakako mina, osifikazio heterotopikoa, aduktoreen ahultasuna eta nerbio pudendalaren paralisia. zurtoina. Horrez gain, azken frogak iradokitzen dute medular barneko iltze atzerakoi hauek tamaina egokia dutenean, baliteke proximal blokeo-iltzeak behar ez izatea. Ez zegoen desberdintasunik sendatze-tasetan, sendatzeko denboran edo pazienteek jakinarazitako emaitzetan Meccariello et al-en artean. eta Bisaccia et al. femoral zurtoinaren heren urruneko hausturaren tratamenduan, blokeo eta blokeo gabeko iltze atzerakoi medularrak erabiliz. Horrela, femoral iltze atzerakoia erabiltzea ezaguna eta oso onartua bihurtu da.

Femoral barneko iltze atzerakoiaren sarrera-puntu optimoaren deskribapen asko literaturan aurki daitezke. Azterketa gehienek atzealdeko lotailu gurutzatuaren jatorri femoralaren aurreko iltze femoralaren sarrera-puntu ideala identifikatzen dute.

cm (medulu-barrunbearen ildotik) eta kondilo arteko hobiaren erdigunea (6. irudia).

6. IRUDIA. Belaunaren ebakuntza barruko ortostatiko eta alboko ikuspegiak, femoral barneko iltze atzerakoi baten sarrera-puntu aproposa erakusten dutenak. '*'-ek iltze barneko abiapuntua adierazten du.

Femoral barneko iltze atzerakoirako zantzu absoluturik ez dagoen arren, zantzu erlatibo anitz deskribatu dira. Horien artean daude politraumatismoko pazienteak, obesitate morboko gaixoak, haurdun dauden pazienteak, aldebiko zurtoin femoralaren hausturak, femoralaren zurtoinaren aldebiko hausturak eta azetabular/pelbiseko hausturak edo lepo femoralaren hausturak eta femoralaren zurtoinaren eta tibiako hausturak. Adierazpen horietako gehienak pazienteak kokatzeko erraztasunarekin eta zauri kirurgiko anitzen prebentzioarekin lotuta daude.

Bestalde, femoral barneko iltze atzerakoiaren kontraindikazio absolutuak barneko kanal atzerakoia oztopatzea barne hartzen ditu atxikitako inplanteak eta femur distaleko haustura irekiak. Kontraindikazio erlatiboak dira trokanter txikiaren 5 cm-ra dauden hausturak, sarrera-puntu optimoan sartzeko zailtasuna, belauneko flexioa 45 gradutik beherakoa dela eta, aurreko belauneko infekzioa, zurtoin femoralera hedatzeko arriskua ekar dezakeena, belauneko ehun bigunetako lesio larriak eta patela beheko poloaren artikulazio barruko haustura eta muturreko urruneko haustura.

Konplikazioak: femoral iltze atzerakoiaren konplikazio gehienak manipulazio desegokiarekin lotuta daude, batez ere sarrera-puntuaren kokapen okerra. Plano sagitalean, aurreko sarrera-puntu batek atzeko hausturaren translazioa, giltzaduraren gainazaleko kaltea eta, agian, iltzeak patellan kolpatzea eragingo du belauna flexionatzen denean. Bestalde, sarrera-puntua atzeko noranzkoan gaizki kokatuta badago, horrek atzeko lotailu gurutzatuaren jatorrian lesio-arrisku handiagoa eta haustura-gunearen aurreko lekualdatzea eragin dezake.

Hutchinson et al. plano koroalaren sarrera-puntu desegokiekin lotutako konplikazioak deskribatu zituen. Sarrera-puntu erdialdeegi batek deformazio posterolaterala eragiten zuela ikusi zuten, haustura posterolateralaren translazioarekin, eta alboegiak deformazio mediala eta translazio mediala eragiten zuen bitartean.Sanders et al. jakinarazi zuen erdiko ardatzetik 2 cm-ra edo gehiago zegoen abiapuntu mediala hautatzeak haustura kortikala mediala gaizki elkartuta zegoen hausturaren atzealdeko makurtze-momentu istmiko baten ondorioz, murrizketa posterolateral eskasa eragin zuela.

Femoralaren jarraitzaile atzerakoiaren iltzearekin lotutako beste konplikazio batzuk belauneko mina, zurruntasuna, belauneko osifikazio heterotopikoa eta belauneko artikulazio barruko gorputz askearen eraketa dira.

Bukatu

Medular barneko iltze-teknika bakoitzak dagokion zantzu bat badu ere, femoralaren hausturak tratatzeko medular-barneko iltze-teknika erabili behar den aukeraketa zirujauaren hobespenaren araberakoa izan ohi da. Femurraren barneko iltzaketa egitean, finkatzeko erabiltzen den iltze motarako sarrera-puntu zuzena lortzea beharrezkoa da emaitza arrakastatsua lortzeko. Tokiko anatomia eta irudien errendimendua ezagutzeak zirujauari prozedura teknikoki egokia egiten lagunduko dio konplikazioak izateko arriskua murrizten duen bitartean. Gainera, medular-barneko iltze-prozeduretan, murrizketa mantentzea osagai kritikoa da hausturak saihesteko eta sindikal okerrak edo ez-untzeak saihesteko.