大腿骨髄内釘 - 最適な挿入ポイントを選択するには?

導入

大腿骨骨折治療の発展は、クンチャーが閉鎖髄内釘打ち技術を導入した 1940 年代にまで遡ることができます。大腿骨骨折における髄内釘（IMN）の使用は、過去数十年にわたって標準治療となっており、現在の治療法は改善されています。 髄内釘の 使用と外科技術の進歩により、大腿骨の髄内釘の使用が大幅に増加しました。

大腿骨幹骨折の保存的治療は、麻酔や手術に重大な禁忌があるごく少数の患者にのみ使用され、治療の主力は依然として外科的固定です。これらの骨折の外科的治療に関しては、髄内釘固定、プレートネジ固定、創外固定など、いくつかの選択肢があります。他の外科的選択肢と比較して、髄内釘打ちは合併症発生率が最も低く、骨折治癒率が最も高い治療法であり、臨床現場でより広く使用されるようになってきています。

大腿骨近位部の解剖学的構造、大腿骨頭への血液供給、股関節の筋肉の解剖学的構造をよく理解することで、大腿骨骨折に対する髄内釘打ちの成功率を大幅に高めることができます。対照的に、侵入点の選択は、髄内釘の設計、骨折部位、骨折粉砕、および患者要因（例、多発性外傷、妊娠、肥満）などの多くの要因に依存します。選択した進入部位に関係なく、合併症のリスクを軽減しながら髄内釘挿入中の適切な整復を維持するには、正しい進入点を取得することが不可欠です。

大腿骨の解剖学

1.大腿骨頭への血液供給

大腿骨頭は 3 本の主要な動脈から血管の供給を受けています。外側回旋筋大腿動脈（3 ～ 4 つの枝がある）、円靱帯に血液を供給する閉鎖動脈、および外側回旋筋大腿動脈と吻合して大転子領域に血液を供給する上向きに上行する血管を発する内側回旋筋大腿動脈（図 1）。

2.股関節の筋肉の解剖学

大腿骨の髄内釘打ちを行う場合、不必要な損傷を防ぐために、ローター周囲の筋肉をよく理解することが不可欠です。中殿筋は腸骨から始まり大転子の側面で終わりますが、小殿筋も腸骨から始まり股関節の後面を通って大転子の後面で終わります（図2および3）。これらの筋肉は両方とも、大腿の内転筋および股関節の内旋筋として機能します。したがって、大腿骨傍中心髄内釘の挿入中にこれらの筋肉が損傷すると、内転筋力低下やトレンデレンブルグ歩行が生じ、患者の回復と転帰に悪影響を及ぼします。

図 2. 股関節周囲の筋肉の構造

図 3. 大腿骨近位部の筋肉付着領域

平行大腿骨髄内釘

いくつかの最近の研究では、傍分泌大腿骨釘の最適な入口点が調査されています。爪の侵入点のオプションには大転子と梨状窩が含まれ、それぞれに独自の適応症と関連する合併症があります (表 1)。

表 1.パラクリン釘打ちおよび逆行性大腿骨釘打ちの開始点と潜在的なリスク
変異体	平行髄内釘		逆行性髄内釘
	ローター	梨状窩 (解剖学)
クラウンプレーン	大転子の頂点で、内側に髄腔を指す	の接合部 大転子と大腿骨頸部	顆間窩の正中線 (解剖学)
矢状面 (数学)	大転子の中心 と大腿骨の骨髄腔の中心の間の線	梨状窩 (解剖学)	PCL は大腿骨の始点から 1.2 cm 前方にあり、 髄腔を指します。
露出	股関節外転筋群停止点損傷	への血液供給の障害 大腿骨頭および股関節外旋筋	不適切な取り扱いは PCL を引き起こす可能性があります
PCL: 後十字靱帯

1.大型ローター針落ち点

大転子は、大腿骨頸部の側面に位置する最も外側の台形の骨の隆起として説明されており、その表面は外側中殿筋と前小殿筋への付着を提供します（図2および3）。これは小さな骨のランドマークですが、大腿骨 IMN を実行するときに正しい開始点を特定することが、大腿骨幹骨折に対処するときに満足のいく結果が得られるか不十分な結果が得られるかの違いとなる可能性があります。

大腿骨入口点の説明に関する現在の文献をレビューすると、大腿骨ローター IMN 入口点の解剖学的ランドマークが明確に記述されていないことがわかりました。Bharti et al.は、大転子の心尖端からの入口点が、起立位では骨髄腔に向かって内側にあり、側臥位では大腿骨髄腔の中心と一致する大転子の中心であると説明しました（図4）。また、股関節側面図の大転子の入口点の別の説明は、前方3分の1と後方の間の前部の間のローターにあります。ローターの 3 分の 2。Georgiadis et al。は、針の侵入点をローターの頂端上縁の最も後側として説明した。

図 4. 術中の股関節の起立像と側面図は、大転子の大腿骨傍正中髄内釘の理想的な入口点を示しています。 「*」は髄内釘侵入点を示します。

最近の文献研究では、大転子の頂点が最適な力の線を得る理想的な開始点であり、開始点が大転子の側方に 2 mm 以上ずれると、反転変形による位置合わせ不良が発生することが多いことが示されています。この研究はまた、より後方の入口点は遠位前方への変位をもたらすが、中間の入口点は遠位骨折ブロックの後方への変位を引き起こす可能性があることも強調した。対照的に、別の研究では、大腿骨転子間骨折では、ピン留め点が内側および後方に近い場合よりも、ピン留め点が前側の外側にある場合の方が、髄内釘衝突の発生率が有意に高いことが示されました。

大転子頂点ピンニングポイントは肥満患者によく使用され、この手術は梨状窩ピンニングポイントよりも技術的に要求が少なく、手術時間が短く、合併症のリスクが低くなります。

合併症: 大転子アプローチポイントによる大腿骨髄内釘固定の術中および術後の合併症については、いくつかの出版物で議論されています。そのうちの 1 つは、通常は釘打ち技術に関連するもので、医学的に誘発された骨折です。大腿骨転子間骨折では、大転子の外側および前方に位置する入口点は、内側に近い入口点よりも内側骨折を引き起こす可能性が高くなります。

もう 1 つの関連する合併症は、軟部組織の損傷、特に内側回旋筋大腿動脈の枝や内転筋に起因しますが、これらの損傷は梨状窩進入爪に比べて頻度が低くなります。さらに、大転子の頂点を入口点とする大腿骨頭の虚血性壊死の発生率は大幅に低いと考えられており、研究では0.3%と低いと報告されています。

術中時間と透視露光を考慮すると、平均手術時間は大転子入口点グループでは 90.7 分、洋ナシ形窩入口点グループでは 112.7 分でしたが、透視時間は洋ナシ形窩入口点グループと比較して、大転子入口点グループでは 5.88 秒、洋ナシ形窩入口点グループでは 10.08 秒でした。

患者の予後も、髄内釘入口点を決定する際の重要な要素であり、初期の機能回復（椅子座テストおよび時限昇降テストによって評価される）は、梨状窩入口点釘と比較して、大転子入口点の方が術後 6 か月の患者で有意に良好であったが、この差は術後 12 か月時点では有意ではなかった。大転子アクセス ポイントは、その位置により通常、軟組織の剥離が少なくなりますが、それでも外転筋群の損傷につながる可能性があります。彼らは、健康な対照と比較して、転子進入ペグが大きい患者では動的バランスと股関節外転筋力が低下していることを発見しました。さらに、彼らの研究では、非手術側と比較して、股関節の外転筋、屈筋、内外旋筋の強度が大幅に低下していることが報告されました。

2. 真珠窩の入口ポイント

梨状筋の窩は、穿刺大腿骨髄内釘の侵入点の 1 つとして特定された重要な解剖学的ランドマークです。梨状筋の窩は「洋ナシ」の形でも梨状筋の付着物でもないことに注目しました。この筋肉は大転子の先端の小さな領域に付着していますが、梨状窩は大転子の内側のくぼみであり、短橈側手根伸筋の付着部です。著者らは、梨状筋と梨状窩は2つの異なる存在であり、明確さと解剖学的正確さのために、いわゆる梨状窩は「回転子」または「咬合」窩と呼ばれるべきであると結論付けました。彼らは、シス大腿骨の入口点の用語を研究した後、「梨状窩」の代わりに「回転窩」という元の用語を文献に再導入することを提案しました。これら 2 つの研究の要点は高く評価されていますが、説明を容易にし、大転子入口点との混同を避けるために、この入口点を梨状窩入口点と呼ぶことにします。

現在の文献にあるいくつかの研究では、髄内大腿爪の真珠窩の正確な入口点が正確に記載されています。彼らは、真珠窩の入口点を、大腿骨頸部の基部のくぼみにある短橈側手根伸筋の付着領域として説明しています（図5）。著者らはまた、入口点が前方または内側にありすぎると大腿骨頸部骨折のリスクが高まる可能性があり、入口点が後方にありすぎると虚血性壊死のリスクが高くなる可能性があり、これは思春期の患者でより高いことも強調した。

図 5.梨状窩逆行性大腿骨髄内釘の理想的な入口点を示す術中の股関節の正面側面図。 「*」は髄内釘の開始点を示します。

ハーパーら。 1987年に、ヒトの死体大腿骨の14グループを対象とした研究を発表し、その中で、髄内ガイドピンの位置と、大腿骨の顆間切痕から遠位および近位に逆行的に導入された髄内釘の出口点を評価した。彼らは、梨状筋傍正中髄内釘の進入点は、大転子と大腿骨頸部の接合部、梨状筋閉部のわずかに前方に位置すると結論づけた。挿入部位はGausepohlらによって再確認された。別の死体研究で、彼らは、梨状筋腱を覆う大転子の内側端に沿って、大腿骨髄内釘の理想的な侵入点の位置を突き止めました。さらに、Labroniciらによる死体研究では、梨状筋の窩は、冠状面における大腿骨髄内腔の中心軸と一致する洋ナシ形の内腔領域として説明されていました。

梨状窩アクセス ポイントは、特に肥満患者にとって、大転子アクセス ポイントと比較して技術的により困難であるため、いくつかの特有の欠点があります。さらに、洋ナシ形窩針の侵入点の最適な侵入部位は狭い領域であるため、位置を特定することがより困難になります。たとえば、大腿骨頸部の開始点が過度に前方にあると、特に開始点が窩の 6 mm 以上前方にある場合、過度の周方向応力が生じ、前部皮質破裂のリスクが増加します。さらに、形態学的コントラストにより、特に短い外旋筋が大きい場合やローターが突出している場合、正しい進入部位が妨げられる可能性があり、進入部位が内側になりすぎて大腿骨頸部骨折のリスクが生じます。

合併症: Ricci らは、大転子進入部位 38 か所と真珠窩進入部位 53 か所の大腿骨髄内釘を比較することにより、真珠窩グループの方が手術時間が 30% 長く、透視時間が 73% 長いことを発見しました。これらの発見は、Bhatti らによって確認されました。 2つの針落ち点を比較した場合。

軟部組織損傷に関しては、大転子針入口点の骨間神経筋と比較して、梨状筋入口部での軟部組織損傷のリスクが高かった。ドーラら。は、16 人の成人死体大腿骨の梨状筋とローター エントリー ピンに対する軟部組織損傷を評価しました。彼らは、梨状筋窩は幾何学的に最適であったにもかかわらず、大腿骨頭と周囲の筋肉および腱への血管供給により大きな損傷を引き起こしていることを発見しました。これらの発見は、アンサリ・モインらによる死体研究によって再確認された。 WHOはまた、2つの入口点を比較しました。彼らは、梨状筋から始まる釘の内固定は、股関節の外転筋と外旋筋を損傷する可能性が高いことに注目しました。さらに、内側回旋筋大腿動脈への損傷がすべての症例で見つかりました（表 2）。

表 2. さまざまな針刺入点における軟組織損傷の概要
変異体	梨状窩入口点 (n=5)	大きなローター供給点 (n=5)
軟組織
中殿筋 (解剖学)	5	1
中殿筋腱	0	4
腱損傷
小臀筋 (解剖学)	3	0
梨状筋 （脊椎の上部）	3	3
内閉鎖筋 (解剖学)	1	0
広背筋 (解剖学)	3	0
血管と関節包
MFCA ディープブランチ	4	0
MFCA 浅いブランチ	4	0
関節包 （解剖学における膝などの関節の）	1	0
MFCA: 内側回旋大腿動脈。

最近、Bharti ら。らは、大転子入口点と真珠窩入口点における大腿骨髄内釘打ちの合併症リスクを調査し、骨折治癒率などの合併症リスクを求め、以下のようにまとめました（表３）。

表 3. 梨状窩入口点と大転子入口点の大腿骨髄
合併症	梨状筋洞の針先	大転子挿入点
感染する	6.7	3.3
マルニオン	20	13.3
治癒の遅れ	20	13.3
股関節の動きの制限	20	33.3
膝の動きが制限される	6.7	6.7
手足の長さの違い	13.3	20
尾のキャップは 骨皮質の上に突き出ています	13.3	20
術中大腿骨頸部骨折	10	0
大転子骨折	0	3.4
大腿骨頭壊死症	6.7	0

逆行性大腿骨髄内釘固定

逆行性大腿骨髄内釘の適切な進入点を決定することは、関節軟骨の損傷、前十字靱帯 (ACL)、後十字靱帯 (ACL)、および軟部組織の損傷を最小限に抑えながら、最適な骨折の位置合わせ、長さ、回転の回復を達成するのに役立ちます (表 1)。最近、股峰傍釘打ちに伴う合併症（股関節痛、異所性骨化、内転筋力低下、陰部神経麻痺など）を軽減する目的で、逆行性大腿骨髄内釘打ちへの関心が高まっています。これは、特に大腿骨幹の遠位3分の1の骨折において、内固定のための切開整復やロッキング大腿骨プレーティングと比較して侵襲性が低いと考えられています。さらに、最近の証拠は、これらの逆行性髄内釘が適切なサイズである場合、近位固定釘は必要ない可能性があることを示唆しています。 Meccariello らの研究と研究者の間で、治癒率、治癒までの時間、または患者報告の転帰に差はありませんでした。およびBisacciaら。ロック式および非ロック式逆行性髄内釘を使用した遠位大腿骨幹の 3 分の 1 骨折の治療。したがって、逆行性大腿骨釘打ちの使用は一般的になり、広く受け入れられています。

逆行性大腿骨髄内釘打ちの最適な入口点に関する多くの記述が文献に記載されています。ほとんどの研究では、逆行性大腿骨釘の理想的な入口点は、後十字靱帯の大腿骨起始部の 1.2 前方であると特定されています。

cm（髄腔に沿って）と顆間窩の中心（図6）。

図 6. 逆行性大腿骨髄内釘の理想的な入口点を示す、術中の膝の起立状態および側面図。 「*」は髄内釘の開始点を示します。

逆行性大腿骨髄内釘の絶対的な適応症はありませんが、複数の相対的な適応症が報告されています。これらには、多発性外傷患者、病的肥満患者、妊娠中の患者、両側大腿骨幹骨折、同側大腿骨幹および寛骨臼/骨盤骨折または大腿骨頸部骨折、同側大腿骨幹および脛骨骨折が含まれます。これらの適応症のほとんどは、患者の位置決めの容易さと、近接した複数の手術創の防止に関連しています。

一方、逆行性大腿骨髄内釘の絶対的禁忌には、残存インプラントによる逆行性髄内チャネルの閉塞や大腿骨遠位端の開放骨折が含まれます。相対的禁忌は、小転子から 5 cm 以内に位置する骨折、膝の屈曲が 45 度未満であるために最適な入口点にアクセスするのが難しいこと、大腿骨幹への転移のリスクにつながる可能性のある膝の感染症の既往、膝周囲の重度の軟部組織損傷、および膝蓋骨下極および最遠位極の関節内骨折です。

合併症: 逆行性大腿骨釘打ちによる合併症のほとんどは、不適切な取り扱い、特にエントリポイントの不適切な配置に関連しています。矢状面では、入口点がより前方にあると、膝の屈曲時に後方骨折の移動、関節面の損傷、および膝蓋骨への爪の衝突が生じる可能性があります。一方、入口点が後方方向に不適切に配置されている場合、後十字靱帯起始部の損傷や骨折部位の前方変位のリスクが高くなる可能性があります。

ハッチンソンら。は、不適切な冠状面入口点に関連する合併症について説明しました。彼らは、エントリーポイントが過度に内側にあると、後外側骨折の平行移動を伴う後外側変形を引き起こす一方、過度に外側にあるエントリーポイントは内側変形と内側平行移動を引き起こすことを発見しました。Sanders et al.は、内側軸から 2 cm 以上離れた内側開始点を選択すると、骨折の後部峡部曲げモーメントによって損傷した内側皮質骨折が生じ、後外側整復が不十分になることを報告しました。

逆行性大腿骨フォロワー釘打ちに関連するその他の合併症には、膝の痛み、硬直、異所性膝骨化、関節内の膝の自由体形成などがあります。

結論する

各髄内釘打ち技術には対応する適応症がありますが、大腿骨幹骨折の治療にどの髄内釘打ち技術を使用するかの選択は通常、外科医の好みによって異なります。大腿骨の髄内釘打ちを行う場合、成功するには、固定に使用する釘の種類に応じた正しい入口点を取得する必要があります。局所的な解剖学的構造と画像処理に関する知識は、外科医が技術的に適切な処置を実行しながら、関連する合併症のリスクを軽減するのに役立ちます。さらに、髄内釘処置では、整復の維持が変形癒合および骨折の変形癒合または癒合不全を予防する上で重要な要素となります。