Femoral Intramedullary Nailing - Kumaha Milih Titik Insersi Anu Pangsaéna?

Bubuka

Ngembangkeun perlakuan narekahan femoral bisa disusud deui ka 1940s nalika Kuntscher ngawanohkeun téhnik nailing intramedullary katutup. Pamakéan kuku intramedullary (IMNs) dina fractures femoral geus jadi standar perawatan leuwih sababaraha dekade kaliwat, sarta perbaikan ayeuna di nailing intramedullary sarta kamajuan dina téhnik bedah geus diwenangkeun pikeun ngaronjatkeun signifikan dina pamakéan nailing intramedullary of femur nu.

Perlakuan konservatif fractures bobot femoral dipaké ngan dina jumlah leutik pisan pasien kalawan contraindications signifikan pikeun anesthesia jeung bedah, jeung andalan perlakuan tetep fiksasi bedah. Kalawan hal ka perlakuan bedah tina fractures ieu, aya sababaraha pilihan sadia, kaasup nailing intramedullary, fiksasi screw plat, sarta fiksasi éksternal. Dibandingkeun sareng pilihan bedah anu sanés, nailing intramedullary mangrupikeun modalitas kalayan tingkat komplikasi panghandapna sareng tingkat penyembuhan narekahan anu paling luhur, sareng éta janten langkung seueur dianggo dina prakték klinis.

Pamahaman anu hadé ngeunaan anatomi femur proksimal, suplai getih kana sirah femoral sareng anatomi otot hip tiasa pisan ningkatkeun tingkat kasuksésan nailing intramedullary pikeun narekahan femoral. Sabalikna, pilihan titik asupna gumantung kana sababaraha faktor, kalebet desain kuku intramedullary, situs narekahan, kominution narekahan, sareng faktor pasien (contona, polytrauma, kakandungan, sareng obesitas). Paduli situs éntri anu dipilih, kéngingkeun titik éntri anu leres penting pisan pikeun ngajaga réduksi anu nyukupan nalika nyelapkeun kuku intramedullary bari ngirangan résiko komplikasi.

Anatomi Femoral

1. Pasokan getih kana sirah femoral

Sirah femoral narima suplai vaskular ti 3 arteri utama. The rotator arteri femoral gurat (kalawan 3-4 dahan), arteri obturator, nu suplai ligament buleud, jeung medial rotator arteri femoral (Gbr. 1), nu ogé méré kaluar hiji wadah naek ka luhur nu anastomoses jeung arteri femoral rotator gurat jeung suplai wewengkon trochanteric gede.

2. Anatomi Otot Hip

Nalika ngalakukeun nailing intramedullary of femur, pamahaman alus ngeunaan otot di wewengkon sabudeureun rotor nu penting pikeun nyegah tatu teu perlu. Otot gluteus medius asalna tina ilium jeung ends dina aspék gurat tina trochanter gede, sedengkeun otot gluteus minimus ogé asalna ti ilium jeung ngaliwatan aspék posterior tina gabungan hip ka tungtung dina aspék posterior tina trochanter gede (Angka 2 & 3). Duanana otot ieu fungsina salaku adductors tina pingping jeung rotators internal tina hip nu. Ku alatan éta, ruksakna otot ieu salila insertion of a paracentric femoral intramedullary kuku bakal ngakibatkeun kelemahan adductor na Trendelenburg gait, nu boga dampak negatif kana recovery sabar jeung hasilna.

Gbr 2. Anatomi otot sabudeureun gabungan hip

Gambar 3. aréa kantétan otot femoral proksimal

Paralel Femoral Intramedullary Kuku

Sababaraha studi panganyarna geus digali titik Éntri optimal pikeun kuku femoral paracrine. Pilihan titik éntri kuku kalebet trochanter langkung ageung sareng fossa pyriform, masing-masing gaduh indikasi sareng komplikasi anu aya hubunganana (Tabel 1).

meja 1.Titik mimiti na resiko poténsi paracrine na nailing femoral retrograde
varian	kuku intramedullary paralel		kuku intramedullary retrograde
	rotor	fossa piriform (anatomi)
pesawat makuta	Vertex tina trochanter gede tur nunjuk medially ka rohangan medullary	simpang tina trochanter gede jeung beuheung femoral	median fossa intercondylar (anatomi)
pesawat sagittal (matematika.)	Garis antara puseur trochanter gede jeung puseur rongga sungsum femur nu	fossa piriform (anatomi)	PCL 1,2 cm anterior ka titik awal femoral, nunjuk ka rongga medullary.
paparan	Grup hip abductor titik stopping tatu	Impairment tina suplai getih kana sirah femoral jeung hip otot rotator éksternal	Penanganan anu teu leres tiasa ngakibatkeun PCL
PCL: ligamén cruciate posterior

1.Large titik Éntri jarum rotor

The trochanter gede geus digambarkeun salaku protuberance bony trapezoidal pangluarna lokasina dina aspék gurat tina beuheung femoral, beungeut nu nyadiakeun kantétan kana gluteus medius gurat jeung otot gluteus minimus anterior (Gambar 2 na 3). Sanajan ieu téh Landmark bony minor, localizing titik awal bener nalika ngajalankeun hiji IMN femoral bisa jadi bédana antara meunangkeun hasil nyugemakeun atawa goréng nalika kaayaan narekahan bobot femoral.

Reviewing literatur ayeuna keur déskripsi titik Éntri femoral, urang kapanggih kurangna hiji Landmark anatomis digambarkeun jelas keur rotor femoral IMN Éntri point.Bharti et al. digambarkeun titik Éntri ti Apex apical tina trochanter gede salaku medial nuju rohangan medullary dina posisi orthostatic, sarta salaku puseur trochanter gede dina garis kalawan puseur rongga medullary femoral dina posisi gurat (Gbr. 4), sarta pedaran alternatif tina titik Éntri trochanter gede dina anterior tempoan hip anterior antara dua anterior thirds anterior antara dua rotorthirds hips. tina rotor.Georgiadis et al. digambarkeun titik asupna jarum salaku sisi paling posterior tina margin punjul apical of rotor nu.

GAMBAR 4. Intraoperative pintonan orthostatic sarta gurat tina hip nu némbongkeun titik Éntri idéal pikeun nailing intramedullary paramedian femoral tina trochanter gede. '*' nunjukkeun titik asupna kuku intramedullary.

Studi panganyarna dina literatur geus ditémbongkeun yén Apex tina trochanter gede teh titik awal idéal pikeun meunangkeun hiji garis optimal gaya, sarta yén alignment goréng alatan deformity inversion mindeng lumangsung nalika titik asupna geus bergeser leuwih ti 2 mm gurat ka trochanter gede. Panaliti ieu ogé negeskeun yén titik éntri anu langkung posterior nyababkeun kapindahan ka hareup distal, sedengkeun titik éntri perantara tiasa nyababkeun blok narekahan distal dipindahan ka posterior. Kontras, ulikan sejen némbongkeun yén dina fractures femur intertrochanteric, incidence of impingement kuku intramedullary éta nyata leuwih luhur ku titik pinning éta gurat ka sisi anterior ti ku titik pinning éta ngadeukeutan ka sisi medial na posterior.

Titik pinning apex trochanteric anu langkung ageung biasana dianggo dina penderita obese, sareng prosedur ieu kirang téknisna nungtut, nyayogikeun waktos kirang operasi sareng résiko komplikasi anu langkung handap tibatan titik pinning fossa pyriform.

KOMPLIKASI: komplikasi Intraoperative na postoperative of nailing intramedullary femoral kalawan titik pendekatan trochanteric gede geus dibahas dina sababaraha publikasi. Salah sahijina, biasana aya hubunganana sareng téknik nailing, nyaéta fraktur anu diinduksi sacara medis. Dina fractures femoral intertrochanteric, hiji titik Éntri lokasina gurat jeung anterior ka trochanter gede leuwih gampang hasil dina narekahan medial ti hiji titik Éntri ngadeukeutan ka sisi medial.

Komplikasi anu sanésna disababkeun ku tatu jaringan lemes, khususna kana cabang tina arteri femoral rotator medial sareng otot adductor, tapi tatu ieu kirang umum dibandingkeun sareng paku asupan fossa pyriform. Sajaba ti éta, incidence of necrosis ischemic tina sirah femoral jeung apex tina trochanter gede salaku titik asupna diduga nyata handap, kalawan studi ngalaporkeun eta sakumaha low salaku 0,3%.

Tempo waktos intraoperatif sareng paparan fluoroscopic, rata-rata waktos operasi nyaéta 90.7 menit pikeun titik éntri trochanteric anu langkung ageung dibandingkeun sareng 112.7 menit pikeun grup titik éntri fossa ngawangun buah pir, sedengkeun waktos fluoroscopic nyaéta 5.88 detik pikeun grup titik éntri trochanteric anu langkung ageung sareng 10.08 detik pikeun titik éntri fossa ngawangun fossa bentuk pear.

ramalan sabar oge faktor penting nalika mutuskeun dina titik Éntri kuku intramedullary, sakumaha recovery fungsional mimiti (sakumaha ditaksir ku test korsi-korsi jeung test élévasi timed) éta nyata hadé dina pasien di 6 bulan postoperatively pikeun titik Éntri trochanteric gede dibandingkeun jeung pyriform fossa entry point kuku, tapi bédana ieu teu signifikan dina 12 bulan postoperatively. Sanajan titik aksés trochanteric gede biasana pakait sareng stripping jaringan lemes kirang alatan lokasina, éta masih bisa ngakibatkeun tatu ka grup otot abductor, sakumaha geus ditémbongkeun ku Ergiş et al. Aranjeunna mendakan yén kasaimbangan dinamis sareng kakuatan abductor hip turun dina pasien anu patok éntri trochanteric langkung ageung dibandingkeun kadali séhat. Sajaba ti éta, ulikan maranéhanana dilaporkeun panurunan signifikan dina kakuatan tina abductors hip, flexors na internal / rotators éksternal dibandingkeun sisi non-dioperasikeun.

2. titik Éntri fossa Pearly

The fossa otot pyriformis mangrupa Landmark anatomis penting diidentifikasi minangka salah sahiji titik Éntri pikeun paracentesis femoral intramedullary nail.Dina ulikan cadaveric autopsy maranéhanana, Lakhwani et al. nyatet yén fossa otot pyriformis sanés bentukna 'pir' atanapi kantétan otot pyriformis. Otot nempel ka wewengkon leutik di ujung trochanter gede, sedengkeun fossa pyriform mangrupakeun depresi di sisi medial tina trochanter gede tur mangrupakeun kantétan otot extensor carpi radialis brevis. Panulis nyimpulkeun yén otot pyriform sareng fossa pyriform mangrupikeun dua éntitas anu béda sareng anu disebut fossa pyriform kedah disebat salaku 'rotor' atanapi fossa 'occlusal' pikeun kajelasan sareng kabeneran anatomis. Aranjeunna ngusulkeun yén sanggeus diajar cis-femoral Aranjeunna ngusulkeun yén istilah aslina 'rotor fossa' jadi reintroduced dina literatur tinimbang 'pyriform fossa' sanggeus diajar terminologi tina titik Éntri parafemoral. Sanajan titik dua studi ieu kacida dianggap, pikeun betah pedaran tur pikeun nyegah kabingungan jeung titik Éntri trochanteric gede, urang bakal tetep nujul ka titik Éntri ieu salaku titik Éntri pyriform fossa.

Sababaraha studi dina literatur ayeuna akurat ngajelaskeun titik Éntri pasti tina fossa mutiara pikeun kuku femoral intramedullary.Georgiadis et al. nerangkeun titik Éntri fossa mutiara salaku aréa kantétan otot extensor carpi radialis brevis dina depresi dina dasar beuheung femoral (Gbr. 5). Nu nulis ogé emphasized yén hiji titik Éntri nu jauh teuing ka hareup atawa jauh teuing ka jero bisa ningkatkeun resiko narekahan beuheung femoral, sarta lamun titik Éntri jauh teuing ka tukang, meureun aya résiko luhur necrosis ischemic, nu leuwih luhur di penderita rumaja.

Angka 5. Intraoperative view frontolateral of hip nu némbongkeun titik Éntri idéal pikeun pyriform fossa retrograde kuku intramedullary femoral. The '*' nunjukkeun titik awal kuku intramedullary.

Harper et al. diterbitkeun mangrupa ulikan ngeunaan 14 grup femurs cadaveric manusa di 1987 nu aranjeunna dievaluasi lokasi pin pituduh intramedullary sarta titik kaluar tina kuku intramedullary diwanohkeun distally na proximally dina fashion retrograde ti kiyeu intercondylar of femur nu. Aranjeunna menyimpulkan yén titik asupna tina paku intramedullary pyriformis paramedian ieu lokasina di simpang tina trochanter gede jeung beuheung femoral, rada anterior ka pyriformis occulta.Situs panempatan ieu reconfirmed ku Gausepohl et al. Dina ulikan cadaveric sejen, aranjeunna localized titik asupna idéal pikeun kuku intramedullary femoral sapanjang ujung medial tina trochanter gede overlying urat pyriformis. Saterusna, dina ulikan cadaveric ku Labronici et al. fossa otot pyriformis ieu digambarkeun salaku wewengkon luminal pir ngawangun nu coincided jeung sumbu sentral rongga intramedullary femoral dina pesawat coronal.

Titik aksés pyriform fossa boga sababaraha kalemahan husus sabab téhnisna leuwih nangtang dibandingkeun titik aksés trochanter gede, utamana dina penderita obese. Salaku tambahan, situs éntri optimal pikeun titik éntri jarum fossa ngawangun buah pir nyaéta daérah anu sempit, janten langkung nangtang pikeun dilokalisasi. Contona, hiji titik awal overly anterior dina beuheung femoral bakal ngahasilkeun stress circumferential kaleuleuwihan sarta ngaronjatkeun risiko burst cortical anterior, utamana lamun titik awal leuwih ti 6 mm anterior ka fossa nu. Sajaba ti éta, kontras morfologis bisa impede situs asupna bener, utamana lamun rotator éksternal pondok gede pisan atawa rotor protruding, ngarah kana situs asupna teuing medial sarta résiko narekahan beuheung femoral.

KOMPLIKASI: Ku ngabandingkeun 38 loka Éntri trochanteric gede kalawan 53 loka Éntri fossa mutiara pikeun nailing intramedullary femoral, Ricci dkk kapanggih yén grup pearly fossa kungsi 30% waktos operative leuwih panjang sarta 73% waktos fluoroscopy deui. Papanggihan ieu dikonfirmasi ku Bhatti et al. lamun ngabandingkeun 2 titik asupna jarum.

Ngeunaan tatu jaringan lemes, aya résiko luhur tatu jaringan lemes di inlet pyriformis dibandingkeun jeung neuromuscular interosseous di titik asupna jarum trochanteric gede. Dora et al. dievaluasi 16 femurs cadaveric sawawa pikeun tatu jaringan lemes kana otot pyriformis jeung pin Éntri rotor. Aranjeunna kapanggih yén sanajan fossa pyriformis éta geometrically optimal, ngabalukarkeun karuksakan leuwih signifikan kana suplai vascular kana sirah femoral jeung otot sabudeureun tur tendons. Papanggihan ieu dikonfirmasi deui ku studi cadaveric ku Ansari Moin et al. WHO ogé ngabandingkeun dua titik éntri. Aranjeunna dicatet yén fiksasi internal tina kuku dimimitian dina otot pyriformis éta leuwih gampang ngaruksak abductors hip na rotators éksternal. Sajaba ti éta, karuksakan kana medial rotator arteri femoral kapanggih dina sakabeh kasus (Table 2).

Méja 2. Kasimpulan tatu jaringan lemes dina titik Éntri jarum béda
varian	Titik asup fossa piriform (n=5)	Titik feed rotor badag (n=5)
jaringan lemes
otot gluteus medius (anatomi)	5	1
urat gluteus medius	0	4
tatu urat
gluteus minimus (anatomi)	3	0
otot pyriformis (di luhureun tulang tonggong)	3	3
obturator internus (anatomi)	1	0
otot latissimus dorsi (anatomi)	3	0
Pembuluh getih sareng kapsul gabungan
MFCA Deep Cabang	4	0
MFCA Cabang deet	4	0
kapsul artikular (sendi sapertos dengkul dina anatomi)	1	0
MFCA: medial circumflex arteri femoral.

Anyar, Bharti et al. ngulik résiko komplikasi tina nailing intramedullary femoral di titik Éntri trochanteric gede jeung titik Éntri fossa pearly sarta kapanggih resiko komplikasi kayaning laju penyembuhan narekahan sarta diringkeskeun aranjeunna saperti kieu (Table 3).

meja 3. Pyriform fossa titik Éntri na gede trochanter titik Éntri sungsum tulang femoral
komplikasi	Titik jarum sinus piriformis	Titik sisipan trochanter langkung ageung
Inféksi	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Nyageurkeun reureuh	20	13.3
gerakan hip kawates	20	33.3
gerakan dengkul kawates	6.7	6.7
Parobahan panjang anggota awak	13.3	20
Cap buntut protrudes luhureun cortex tulang	13.3	20
narekahan beuheung femoral intraoperative	10	0
narekahan trochanter gedé	0	3.4
Necrosis sirah femoral	6.7	0

Retrograde femoral nailing intramedullary

Nangtukeun titik Éntri luyu pikeun retrograde femoral nailing intramedullary bakal ngabantu pikeun ngahontal restorasi of alignment narekahan optimal, panjangna, sarta rotasi bari ngaminimalkeun karuksakan kartilage articular, anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (ACL), sarta tatu jaringan lemes (Table 1). Anyar-anyar ieu, aya minat anu ningkat dina nailing intramedullary femoral retrograde kalayan tujuan pikeun ngirangan komplikasi anu aya hubunganana sareng nailing paracromial, kalebet nyeri hip, osifikasi heterotopic, kalemahan adductor, sareng palsy saraf pudendal, anu dianggap minimally invasif upami dibandingkeun sareng réduksi incisional sareng ngonci plating femoral dina fiksasi femoral internal. gagang. Sajaba ti éta, bukti panganyarna nunjukkeun yén nalika kuku intramedullary retrograde ieu ukuran appropriately, kuku Ngonci proksimal bisa jadi teu diperlukeun. Teu aya bédana dina ongkos penyembuhan, waktu keur penyembuhan, atawa hasil sabar-dilaporkeun antara Meccariello et al. sarta Bisaccia et al. dina pengobatan distal hiji-katilu fractures batang femoral maké ngonci na nonlocking retrograde kuku intramedullary. Ku kituna, pamakéan retrograde nailing femoral geus jadi populér tur lega ditarima.

Loba déskripsi titik Éntri optimal pikeun retrograde nailing intramedullary femoral bisa kapanggih dina literatur. Paling studi ngaidentipikasi titik Éntri idéal pikeun kuku femoral retrograde sakumaha 1.2 anterior ka asal femoral tina posterior cruciate ligament.

cm (saluyu jeung rongga medullary) jeung puseur fossa intercondylar (Gambar 6).

GAMBAR 6. Intraoperative pintonan orthostatic sarta gurat dengkul némbongkeun titik Éntri idéal pikeun kuku intramedullary femoral retrograde. '*' nunjukkeun titik awal kuku intramedullary.

Sanaos henteu aya indikasi mutlak pikeun nailing intramedullary femoral retrograde, sababaraha indikasi relatif parantos dijelaskeun. Ieu kaasup penderita polytrauma, penderita morbidly obese, penderita hamil, fractures batang femoral bilateral, ipsilateral bobot femoral jeung acetabular / pelvic fractures atawa fractures beuheung femoral, sarta ipsilateral batang femoral jeung fractures tibial. Kaseueuran indikasi ieu aya hubunganana sareng betah posisi pasien sareng pencegahan sababaraha tatu bedah dina jarak anu caket.

Di sisi anu sanés, contraindications mutlak pikeun nailing intramedullary femoral retrograde kalebet halangan saluran intramedullary retrograde ku susuk anu dipikagaduh sareng narekahan kabuka tina femur distal. contraindications relatif nyaéta fractures ayana dina 5 cm tina trochanter Lesser, kasusah dina ngakses titik Éntri optimal alatan hiji flexion dengkul kirang ti 45 derajat, inféksi dengkul prior nu bisa ngakibatkeun hiji résiko sumebarna ka bobot femoral, tatu lemes-jaringan parna sabudeureun dengkul, sarta narekahan intra-articular tina kutub distal inferior jeung extremepatella.

Komplikasi: Kalolobaan komplikasi tina retrograde nailing femoral aya hubunganana jeung penanganan bener, utamana panempatan lepat tina titik Éntri. Dina pesawat sagittal, hiji titik Éntri langkung anterior bakal ngahasilkeun tarjamahan narekahan posterior, karuksakan permukaan articular, sarta kamungkinan impingement kuku dina patella nalika dengkul teh flexed. Di sisi séjén, lamun titik Éntri ieu improperly diposisikan dina arah posterior, ieu bisa ngahasilkeun résiko luhur tatu ka posterior cruciate ligament asal na kapindahan anterior tina situs narekahan.

Hutchinson et al. dijelaskeun komplikasi pakait sareng titik asupna pesawat koronal teu bener. Aranjeunna kapanggih yén hiji titik Éntri overly medial nyababkeun deformity posterolateral kalawan tarjamahan narekahan posterolateral, sedengkeun hiji overly gurat nyababkeun deformity medial sarta translasi medial.Sanders et al. ngalaporkeun yén milih titik awal medial anu 2 cm atawa leuwih kaluar sumbu medial nyababkeun narekahan cortical medial nu ieu malunited alatan momen bending isthmic posterior narekahan hasilna ngurangan posterolateral goréng.

Komplikasi séjén anu aya hubunganana sareng nailing pengikut femoral retrograde kalebet nyeri dengkul, kaku, ossifikasi dengkul heterotopic, sareng formasi awak bébas dengkul intra-articular.

Nyimpulkeun

Sanajan unggal téhnik nailing intramedullary boga indikasi pakait, pilihan nu téhnik nailing intramedullary dipaké dina pengobatan fractures batang femoral biasana gumantung kana preferensi bedah. Nalika ngalaksanakeun nailing intramedullary femur, kéngingkeun titik éntri anu leres pikeun jinis paku anu dianggo pikeun fiksasi diperyogikeun pikeun hasil anu suksés. Pangaweruh ngeunaan anatomi lokal sareng pagelaran pencitraan bakal ngabantosan ahli bedah ngalaksanakeun prosedur téknis anu nyukupan bari ngirangan résiko komplikasi anu aya hubunganana. Salaku tambahan, dina prosedur nailing intramedullary, pangropéa réduksi mangrupikeun komponén penting dina nyegah malunion sareng malunion atanapi nonunion narekahan.