Femoralni intramedularni čavlić - Kako odabrati najbolju točku umetanja?

Uvod

Razvoj liječenja prijeloma bedrene kosti može se pratiti unazad do 1940-ih kada je Kuntscher uveo tehniku ​​zatvorenog intramedularnog čavla. Korištenje intramedularnih čavlića (IMN) kod prijeloma bedrene kosti postalo je standard liječenja tijekom posljednjih nekoliko desetljeća, a trenutna poboljšanja u intramedularno učvršćivanje i napredak u kirurškim tehnikama omogućili su značajan porast upotrebe intramedularnog učvršćivanja bedrene kosti.

Konzervativno liječenje prijeloma debla bedrene kosti primjenjuje se samo u vrlo malog broja bolesnika sa značajnim kontraindikacijama za anesteziju i operaciju, a glavni oslonac liječenja ostaje kirurška fiksacija. Što se tiče kirurškog liječenja ovih prijeloma, postoji nekoliko dostupnih opcija, uključujući intramedularno učvršćivanje čavlima, fiksaciju pločastim vijcima i vanjsku fiksaciju. U usporedbi s drugim kirurškim opcijama, intramedularni čavlić je modalitet s najnižom stopom komplikacija i najvišom stopom cijeljenja prijeloma, te se sve više koristi u kliničkoj praksi.

Dobro razumijevanje anatomije proksimalnog dijela bedrene kosti, opskrbe krvlju glave bedrene kosti i anatomije mišića kuka može uvelike povećati stopu uspješnosti intramedularnog fiksiranja za prijelome bedrene kosti. Nasuprot tome, izbor ulazne točke ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući dizajn intramedularnog čavla, mjesto prijeloma, kominuciju prijeloma i čimbenike pacijenta (npr. politrauma, trudnoća i pretilost). Bez obzira na odabrano ulazno mjesto, dobivanje ispravne ulazne točke ključno je za održavanje odgovarajuće redukcije tijekom intramedularnog umetanja čavla uz istovremeno smanjenje rizika od komplikacija.

Femoralna anatomija

1. Opskrba krvlju glave bedrene kosti

Glava bedrene kosti prima vaskularnu opskrbu iz 3 glavne arterije. Lateralna rotatorna femoralna arterija (s 3-4 grane), obturatorna arterija, koja opskrbljuje okrugli ligament, i medijalna rotatorna femoralna arterija (Slika 1), koja također ispušta uzlaznu krvnu žilu koja anastomozira s lateralnom rotatornom femoralnom arterijom i opskrbljuje veliku trohanternu regiju.

2.Anatomija mišića kuka

Prilikom izvođenja intramedularnog čavlića bedrene kosti, dobro razumijevanje mišića u području koje okružuje rotor je ključno kako bi se spriječile nepotrebne ozljede. Mišić gluteus medius polazi iz iliuma i završava na lateralnoj strani velikog trohantera, dok mišić gluteus minimus također polazi iz iliuma i prelazi preko stražnje strane zgloba kuka da bi završio na stražnjoj strani velikog trohantera (slike 2 i 3). Oba ova mišića funkcioniraju kao aduktori bedra i unutarnji rotatori kuka. Stoga će oštećenje ovih mišića tijekom umetanja paracentričnog femoralnog intramedularnog čavla rezultirati slabošću aduktora i Trendelenburgovim hodom, što ima negativan učinak na oporavak i ishod pacijenta.

Slika 2. Anatomija mišića oko zgloba kuka

Slika 3. područje pripoja proksimalnog bedrenog mišića

Paralelni femoralni intramedularni čavao

Nekoliko nedavnih studija istraživalo je optimalnu ulaznu točku za parakrini femoralni čavao. Opcije ulazne točke nokta uključuju veliki trohanter i piriformnu jamu, svaki sa svojim indikacijama i povezanim komplikacijama (Tablica 1).

Tablica 1. Polazne točke i potencijalni rizici parakrinog i retrogradnog femoralnog čavla
varijanta	paralelni intramedularni čavao		retrogradni intramedularni čavao
	rotor	piriformna fosa (anatomija)
krunska ravnina	Verteks velikog trohantera i usmjeren medijalno na medularnu šupljinu	spoj velikog trohantera i vrata bedrene kosti	medijan interkondilarne jame (anatomija)
sagitalna ravnina (matematika)	Linija između središta velikog trohantera i središta sržne šupljine femura	piriformna fosa (anatomija)	PCL 1,2 cm anteriorno od početne točke bedrene kosti, pokazuje na medularnu šupljinu.
izloženosti	Ozljeda točke zaustavljanja skupine abduktora kuka	Poremećaj opskrbe krvlju glave femura i vanjskog rotatornog mišića kuka	Nepravilno rukovanje može dovesti do PCL-a
PCL: stražnji križni ligament

1. Velika ulazna točka igle rotora

Veliki trohanter je opisan kao krajnja vanjska trapezoidna koštana izbočina smještena na bočnoj strani vrata bedrene kosti, čija površina omogućuje pričvršćivanje na lateralne mišiće gluteus medius i anterior gluteus minimus (slike 2 i 3). Iako je ovo manji koštani orijentir, lokalizacija ispravne početne točke pri izvođenju IMN femura može biti razlika između dobivanja zadovoljavajućeg ili lošeg rezultata kada se radi o prijelomu debla bedrene kosti.

Pregledom trenutne literature za opise femoralne ulazne točke, otkrili smo nedostatak jasno opisanog anatomskog orijentira za femoralni rotor IMN ulazne točke. Bharti et al. opisao je ulaznu točku od apeksnog vrha velikog trohantera kao medijalnu prema medularnoj šupljini u ortostatskom položaju i kao središte velikog trohantera u liniji sa središtem femoralne medularne šupljine u bočnom položaju (slika 4), a alternativni opis ulazne točke većeg trohantera na lateralnom prikazu kuka nalazi se u rotoru između prednje jedne trećine i stražnje dvije trećine rotora.Georgiadis i sur. opisao je točku ulaska igle kao krajnju stražnju stranu apikalnog gornjeg ruba rotora.

SLIKA 4. Intraoperacijski ortostatski i lateralni prikaz kuka pokazuju idealnu ulaznu točku za femoralni paramedijalni intramedularni čavlić velikog trohantera. '*' označava ulaznu točku intramedularnog čavla.

Nedavne studije u literaturi pokazale su da je vrh velikog trohantera idealna početna točka za dobivanje optimalne linije sile, te da se loše poravnanje zbog inverzijske deformacije često događa kada je ulazna točka pomaknuta više od 2 mm bočno od velikog trohantera. Ova studija je također naglasila da posteriornija ulazna točka dovodi do distalnog pomaka prema naprijed, dok srednja ulazna točka može uzrokovati pomicanje distalnog bloka prijeloma prema nazad. Nasuprot tome, druga je studija pokazala da je kod intertrohanternih prijeloma bedrene kosti incidencija intramedularnog zabijanja čavla bila znatno veća s točkom uboda koja je bila lateralno od prednje strane nego s točkom uboda koja je bila bliže medijalnoj i stražnjoj strani.

Pining točka na vrhu trohantera obično se koristi kod pretilih pacijenata, a ovaj je postupak tehnički manje zahtjevan, omogućuje manje operativnog vremena i manji rizik od komplikacija nego pinista na piriformnoj fosi.

KOMPLIKACIJE: Intraoperativne i postoperativne komplikacije femoralnog intramedularnog čavlića s većim trohanternim pristupom razmatrane su u nekoliko publikacija. Jedan od njih, obično vezan uz tehniku ​​zabijanja čavlima, jesu prijelomi uzrokovani medicinom. Kod intertrohanternih prijeloma bedrene kosti, vjerojatnije je da će ulazna točka koja se nalazi lateralno i anteriorno od velikog trohantera rezultirati medijalnim prijelomom nego ulazna točka bliže medijalnoj strani.

Još jedna relevantna komplikacija uzrokovana je ozljedama mekog tkiva, osobito grana medijalne rotatorne femoralne arterije i mišića aduktora, ali te su ozljede rjeđe u usporedbi s ulaznim čavlom piriformne jame. Osim toga, smatra se da je incidencija ishemijske nekroze glave bedrene kosti s vrhom velikog trohantera kao ulaznom točkom znatno niža, a studije pokazuju da iznosi samo 0,3%.

Uzimajući u obzir intraoperativno vrijeme i izloženost fluoroskopiji, prosječno operativno vrijeme bilo je 90,7 minuta za ulaznu točku većeg trohantera u usporedbi sa 112,7 minuta za skupinu s ulaznom točkom fose u obliku kruške, dok je vrijeme fluoroskopije bilo 5,88 sekundi za skupinu s točkom ulaza u veliku trohanternu točku i 10,08 sekundi za skupinu s točkom ulaza u fosu u obliku kruške, u usporedbi s fosom u obliku kruške ulazna točka.

Prognoza bolesnika također je bila važan čimbenik pri odlučivanju o ulaznoj točki intramedularnog čavala, budući da je rani funkcionalni oporavak (procijenjen testom stolice i elevacije) bio značajno bolji u bolesnika 6 mjeseci postoperativno za veću ulaznu točku trohantera u usporedbi s čavlom ulazne točke piriformne jame, ali ta razlika nije bila značajna nakon 12 mjeseci postoperativno. Iako je veća trohanterna pristupna točka obično povezana s manjim ogoljenjem mekog tkiva zbog svoje lokacije, ona ipak može dovesti do ozljede skupine mišića abduktora, kao što su pokazali Ergiş et al. Otkrili su da su dinamička ravnoteža i snaga abduktora kuka bili smanjeni kod pacijenata s većim trohanternim ulaznim klinom u usporedbi sa zdravim kontrolnim ispitanicima. Osim toga, njihova je studija izvijestila o značajnom smanjenju snage abduktora kuka, fleksora i unutarnjih/vanjskih rotatora u usporedbi s neoperiranom stranom.

2. Ulazna točka biserne jame

Fosa mišića piriformisa važan je anatomski orijentir identificiran kao jedna od ulaznih točaka za paracentezu femoralnog intramedularnog čavla. U svojoj studiji obdukcije kadaverika, Lakhwani et al. primijetili da fossa mišića piriformisa nije bila ni u obliku 'kruške' niti je pripoj mišića piriformisa. Mišić se veže za malo područje na vrhu velikog trohantera, dok je piriformna jama udubina na medijalnoj strani velikog trohantera i pripoj je mišića extensor carpi radialis brevis. Autori su zaključili da su piriformni mišić i piriformna jama dva različita entiteta i da bi se takozvana piriformna jama trebala nazivati ​​'rotor' ili 'okluzijska' jama radi jasnoće i anatomske ispravnosti. Predložili su da nakon proučavanja cis-femoralne. Predložili su da se izvorni izraz 'rotor fossa' ponovno uvede u literaturu umjesto 'pyriform fossa' nakon proučavanja terminologije parafemoralne ulazne točke. Iako su točke ove dvije studije visoko cijenjene, radi lakšeg opisa i kako bismo spriječili zabunu s ulaznom točkom velikog trohantera, ovu ćemo ulaznu točku i dalje nazivati ​​ulaznom točkom piriformne jame.

Nekoliko studija u aktualnoj literaturi točno opisuje točnu ulaznu točku biserne jame za intramedularne femoralne čavle.Georgiadis et al. opisuju ulaznu točku biserne jame kao područje pričvršćivanja mišića extensor carpi radialis brevis u udubljenju na dnu vrata bedrene kosti (slika 5). Autori su također naglasili da ulazna točka koja je predaleko prema naprijed ili previše prema unutra može povećati rizik od prijeloma vrata bedrene kosti, a kada je ulazna točka predaleko unazad, može postojati visok rizik od ishemijske nekroze, koji je veći u adolescenata.

Slika 5. Intraoperacijski frontolateralni prikaz kuka koji prikazuje idealnu ulaznu točku za retrogradni femoralni intramedularni čavao piriformne jame. '*' označava početnu točku intramedularnog čavla.

Harper i sur. objavili su studiju o 14 skupina ljudskih kadaveričnih bedrenih kostiju 1987. godine u kojoj su procijenili lokaciju intramedularne vodilice i izlaznu točku intramedularnog čavla uvedenog distalno i proksimalno na retrogradni način iz interkondilarnog zareza femura. Zaključili su da je točka ulaska pyriformis paramedian intramedularnog čavla locirana na spoju velikog trohantera s vratom femura, malo ispred pyriformis occulta. Mjesto umetanja ponovno su potvrdili Gausepohl i sur. U drugoj kadaveričnoj studiji lokalizirali su idealnu ulaznu točku za femoralni intramedularni čavao duž medijalnog ruba velikog trohantera koji prekriva tetivu piriformisa. Nadalje, u kadaveričnoj studiji Labronici et al. fosa mišića piriformisa opisana je kao kruškoliko luminalno područje koje se poklapa sa središnjom osi femoralne intramedularne šupljine u koronalnoj ravnini.

Pristupna točka piriformne jame ima neke specifične nedostatke jer je tehnički zahtjevnija u usporedbi s pristupnom točkom velikog trohantera, osobito kod pretilih pacijenata. Osim toga, optimalno ulazno mjesto za ulaznu točku igle fose u obliku kruške je usko područje, što ga čini težim za lokalizaciju. Na primjer, pretjerano prednja početna točka na vratu femura rezultirat će prekomjernim cirkumferentnim stresom i povećati rizik od prednjeg kortikalnog pucanja, osobito ako je početna točka više od 6 mm ispred fose. Osim toga, morfološki kontrast može spriječiti ispravno ulazno mjesto, osobito ako je kratki vanjski rotator glomazan ili je rotor izbočen, što dovodi do ulaznog mjesta koje je previše medijalno i postoji rizik od prijeloma vrata bedrene kosti.

KOMPLIKACIJE: Uspoređujući 38 ulaznih mjesta većeg trohantera s 53 mjesta ulaza u bisernu fosu za femoralno intramedularno učvršćivanje, Ricci i suradnici otkrili su da je skupina s bisernom fosom imala 30% dulje operativno vrijeme i 73% dulje vrijeme fluoroskopije. Ove nalaze su potvrdili Bhatti i sur. kada se uspoređuju 2 ulazne točke igle.

Što se tiče ozljede mekog tkiva, postojao je veći rizik od ozljede mekog tkiva na ulazu u piriformis u usporedbi s međukoštanim neuromuskularnim na ulazu veće trohanterne igle. Dora i sur. procijenili su 16 kadaveričnih bedrenih kostiju odraslih osoba na ozljede mekog tkiva mišića piriformisa i ulazne igle rotora. Otkrili su da, iako je piriformis fossa bila geometrijski optimalna, uzrokovala je značajnije oštećenje vaskularne opskrbe glave femura i okolnih mišića i tetiva. Ovi su nalazi ponovno potvrđeni kadaveričnim studijama Ansarija Moina i sur. WHO je također usporedio dvije ulazne točke. Primijetili su da je veća vjerojatnost da će unutarnja fiksacija čavla počevši od mišića piriformisa oštetiti abduktore kuka i vanjske rotatore. Osim toga, u svim je slučajevima nađeno oštećenje medijalne rotator femoralne arterije (Tablica 2).

Tablica 2. Sažetak ozljeda mekog tkiva na različitim ulaznim točkama igle
varijanta	Ulazna točka piriformne jame (n=5)	Velika točka napajanja rotora (n=5)
mekog tkiva
gluteus medius mišić (anatomija)	5	1
gluteus medius tetiva	0	4
ozljeda tetive
gluteus minimus (anatomija)	3	0
pyriformis mišić (na vrhu kralježnice)	3	3
obturator internus (anatomija)	1	0
latissimus dorsi mišić (anatomija)	3	0
Krvne žile i zglobne čahure
MFCA duboke grane	4	0
MFCA plitka grana	4	0
zglobna čahura (zgloba kao što je koljeno u anatomiji)	1	0
MFCA: medijalna cirkumfleksna femoralna arterija.

Nedavno su Bharti i sur. proučavali su rizik komplikacija femoralnog intramedularnog čavlića na ulaznoj točki velikog trohantera i ulaznoj točki biserne jame i pronašli rizike komplikacija kao što je brzina cijeljenja prijeloma i sažeti ih kako slijedi (Tablica 3).

Tablica 3. Ulazna točka piriformne jame i ulazne točke velikog trohantera femuralna koštana srž
komplikacija	Vrh igle sinusa Piriformis	Točka umetanja velikog trohantera
Zaraziti	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Odgođeno zacjeljivanje	20	13.3
Ograničeno kretanje kukova	20	33.3
Ograničeno kretanje koljena	6.7	6.7
Neusklađenost duljine ekstremiteta	13.3	20
Kapa repa strši iznad kore kosti	13.3	20
Intraoperativni prijelom vrata bedrene kosti	10	0
Prijelom velikog trohantera	0	3.4
Nekroza glave bedrene kosti	6.7	0

Retrogradni femoralni intramedularni čavlić

Određivanje prikladne ulazne točke za retrogradno femoralno intramedularno fiksiranje pomoći će u postizanju obnove optimalnog poravnanja prijeloma, duljine i rotacije uz smanjenje oštećenja zglobne hrskavice, prednjeg križnog ligamenta (ACL), stražnjeg križnog ligamenta (ACL) i ozljede mekog tkiva (Tablica 1). U posljednje vrijeme postoji sve veći interes za retrogradno femoralno intramedularno učvršćivanje s ciljem smanjenja komplikacija povezanih s parakromijalnim učvršćivanjem, uključujući bol u kuku, heterotopičnu osifikaciju, slabost aduktora i paralizu pudendalnog živca, što se smatra minimalno invazivnim u usporedbi s incizijskom redukcijom i zaključavanjem bedrene ploče za unutarnju fiksaciju, posebno kod prijeloma distalnog dijela jedna trećina debla bedrene kosti. Osim toga, nedavni dokazi sugeriraju da kada su ovi retrogradni intramedularni čavli odgovarajuće veličine, proksimalni čavli za zaključavanje možda neće biti potrebni. Nije bilo razlike u stopama zacjeljivanja, vremenu do zacjeljivanja ili ishodima koje su prijavili pacijenti između Meccariello i sur. i Bisaccia et al. u liječenju prijeloma distalne jedne trećine bedrene kosti korištenjem retrogradnih intramedularnih čavala sa zaključavanjem i bez zaključavanja. Stoga je korištenje retrogradnog bedrenog čavla postalo popularno i široko prihvaćeno.

U literaturi se mogu pronaći mnogi opisi optimalne ulazne točke za retrogradno femoralno intramedularno fiksiranje. Većina studija identificira idealnu ulaznu točku za retrogradni femoralni čavao kao 1,2 anteriorno od femoralnog ishodišta stražnjeg križnog ligamenta

cm (u ravnini s medularnom šupljinom) i središtem interkondilarne jame (Slika 6).

SLIKA 6. Intraoperativni ortostatski i bočni prikaz koljena koji prikazuje idealnu ulaznu točku za retrogradni femoralni intramedularni čavao. '*' označava početnu točku intramedularnog čavla.

Iako ne postoji apsolutna indikacija za retrogradno femoralno intramedularno učvršćivanje, opisano je više relativnih indikacija. To uključuje pacijente s politraumom, morbidno pretile pacijente, trudnice, bilateralne prijelome debla bedrene kosti, ipsilateralne frakture debla bedrene kosti i acetabuluma/zdjelice ili prijelome vrata bedrene kosti i ipsilateralne frakture debla bedrene kosti i tibije. Većina ovih indikacija povezana je s jednostavnim postavljanjem pacijenta i sprječavanjem višestrukih kirurških rana u neposrednoj blizini.

S druge strane, apsolutne kontraindikacije za retrogradno femoralno intramedularno učvršćivanje su opstrukcija retrogradnog intramedularnog kanala zadržanim implantatom i otvoreni prijelomi distalnog femura. Relativne kontraindikacije su prijelomi unutar 5 cm od malog trohantera, poteškoće u pristupu optimalnoj ulaznoj točki zbog fleksije koljena ispod 45 stupnjeva, prethodna infekcija koljena koja može dovesti do rizika od širenja na deblo bedrene kosti, teške ozljede mekog tkiva oko koljena i intraartikularni prijelom donjeg pola patele i ekstremnog distalni pol.

Komplikacije: Većina komplikacija retrogradnog femoralnog čavla povezana je s nepravilnim rukovanjem, posebice netočnim postavljanjem ulazne točke. U sagitalnoj ravnini, prednja ulazna točka rezultirat će posteriornom translacijom prijeloma, oštećenjem zglobne površine i mogućim udarcem nokta na patelu kada je koljeno savijeno. S druge strane, ako je ulazna točka nepravilno postavljena u stražnjem smjeru, to može dovesti do većeg rizika od ozljede ishodišta stražnjeg križnog ligamenta i pomaka mjesta prijeloma prema naprijed.

Hutchinson i sur. opisao komplikacije povezane s nepravilnim ulaznim točkama u koronalnu ravninu. Otkrili su da je pretjerano medijalna ulazna točka rezultirala posterolateralnom deformacijom s translacijom posterolateralne frakture, dok je pretjerano lateralna točka rezultirala medijalnom deformacijom i medijalnom translacijom. Sanders et al. izvijestili su da je odabir medijalne početne točke koja je bila 2 cm ili više od medijalne osi rezultirao medijalnom kortikalnom frakturom koja je bila pogrešno sjedinjena zbog posteriornog istmičkog momenta savijanja frakture što je rezultiralo slabom posterolateralnom redukcijom.

Druge komplikacije povezane s retrogradnim fiksiranjem femoralnog sljedbenika uključuju bol u koljenu, ukočenost, heterotopičnu osifikaciju koljena i formiranje intraartikularnog koljena bez tijela.

Zaključiti

Iako svaka tehnika intramedularnog čavlića ima odgovarajuću indikaciju, izbor tehnike intramedularnog čavlića koristiti u liječenju prijeloma debla bedrene kosti obično ovisi o preferencijama kirurga. Prilikom izvođenja intramedularnog učvršćivanja bedrene kosti, za uspješan ishod potrebno je dobiti točnu ulaznu točku za vrstu čavla koja se koristi za fiksaciju. Poznavanje lokalne anatomije i performansi snimanja pomoći će kirurgu da izvede tehnički odgovarajući zahvat uz smanjenje rizika od povezanih komplikacija. Dodatno, kod intramedularnih postupaka zabijanja, održavanje redukcije kritična je komponenta u sprječavanju pogrešnog srastanja i pogrešnog srastanja ili nesrastanja prijeloma.