Cravado intramedular femoral: como elixir o mellor punto de inserción?

Introdución

O desenvolvemento do tratamento da fractura femoral remóntase á década de 1940 cando Kuntscher introduciu a técnica de cravado intramedular pechado. O uso de cravos intramedulares (IMN) nas fracturas femorales converteuse no estándar de atención nas últimas décadas, e as melloras actuais en o cravado intramedular e os avances nas técnicas cirúrxicas permitiron un aumento significativo do uso do cravado intramedular do fémur.

O tratamento conservador das fracturas do tronco femoral úsase só nun número moi reducido de pacientes con contraindicacións significativas para a anestesia e a cirurxía, e a base do tratamento segue sendo a fixación cirúrxica. No que respecta ao tratamento cirúrxico destas fracturas, hai varias opcións dispoñibles, entre elas o cravado intramedular, a fixación de parafusos con placa e a fixación externa. En comparación con outras opcións cirúrxicas, o cravado intramedular é a modalidade con menor índice de complicacións e maior taxa de cicatrización de fracturas, e cada vez se está a utilizar máis na práctica clínica.

Unha boa comprensión da anatomía do fémur proximal, o abastecemento de sangue á cabeza femoral e a anatomía dos músculos da cadeira pode aumentar moito a taxa de éxito do cravado intramedular para fracturas femorales. Pola contra, a elección do punto de entrada depende de moitos factores, incluíndo o deseño da unha intramedular, o lugar da fractura, a conminución da fractura e os factores do paciente (por exemplo, politraumatismo, embarazo e obesidade). Independentemente do lugar de entrada escollido, a obtención do punto de entrada correcto é fundamental para manter unha redución adecuada durante a inserción do prego intramedular ao tempo que se reduce o risco de complicacións.

Anatomía Femoral

1.Suministro de sangue á cabeza femoral

A cabeza femoral recibe a subministración vascular de 3 arterias principais. A arteria femoral rotadora lateral (con 3-4 ramas), a arteria obturadora, que irriga o ligamento redondo, e a arteria femoral rotadora medial (fig. 1), que tamén desprende un vaso ascendente ascendente que se anastomosa coa arteria femoral rotadora lateral e irriga a rexión trocantérica maior.

2.Anatomía dos músculos da cadeira

Cando se realiza o cravado intramedular do fémur, é esencial unha boa comprensión dos músculos da zona que rodea o rotor para evitar lesións innecesarias. O músculo glúteo medio orixínase no ilion e remata na cara lateral do trocánter maior, mentres que o músculo glúteo menor tamén se orixina no ilion e pasa pola cara posterior da articulación da cadeira para rematar na cara posterior do trocánter maior (Figuras 2 e 3). Estes dous músculos funcionan como adutores da coxa e rotadores internos da cadeira. Polo tanto, o dano a estes músculos durante a inserción dun cravo intramedular femoral paracéntrico producirá debilidade dos aductores e a marcha de Trendelenburg, o que ten un impacto negativo na recuperación e no resultado do paciente.

Figura 2. Anatomía dos músculos arredor da articulación da cadeira

Figura 3. zona de unión do músculo femoral proximal

Prego intramedular femoral paralelo

Varios estudos recentes exploraron o punto de entrada óptimo para o prego femoral paracrino. As opcións do punto de entrada das uñas inclúen o trocánter maior e a fosa piriforme, cada un coas súas propias indicacións e complicacións asociadas (táboa 1).

Táboa 1.Puntos de partida e riscos potenciais do cravado femoral paracrino e retrógrado
variante	prego intramedular paralelo		prego intramedular retrógrado
	rotor	fosa piriforme (anatomía)
plano da coroa	Vértice do trocánter maior e apuntando medialmente á cavidade medular	unión do trocánter maior e o pescozo femoral	mediana da fosa intercondilar (anatomía)
plano sagital (matemáticas)	Liña entre o centro do trocánter maior e o centro da cavidade medular do fémur	fosa piriforme (anatomía)	PCL 1,2 cm anterior ao punto de partida femoral, apuntando á cavidade medular.
exposicións	Lesión do punto de parada do grupo abdutor de cadeira	Deterioro do abastecemento de sangue á cabeza femoral e ao músculo rotador externo da cadeira	Un manexo inadecuado pode provocar PCL
PCL: ligamento cruzado posterior

1.Punto de entrada da agulla do rotor grande

O trocánter maior foi descrito como a protuberancia ósea trapezoidal máis externa situada na cara lateral do pescozo femoral, cuxa superficie proporciona a unión aos músculos do glúteo medio lateral e do glúteo mínimo anterior (figuras 2 e 3). Aínda que este é un fito óseo menor, localizar o punto de partida correcto cando se realiza unha IMN femoral pode ser a diferenza entre obter un resultado satisfactorio ou deficiente cando se trata dunha fractura do talo femoral.

Revisando a literatura actual para as descricións do punto de entrada femoral, atopamos a falta dun punto de referencia anatómico claramente descrito para o punto de entrada IMN do rotor femoral. Bharti et al. describiu o punto de entrada desde o ápice apical do trocánter maior como medial cara á cavidade medular en posición ortostática, e como o centro do trocánter maior en liña co centro da cavidade medular femoral en posición lateral (Fig. 4), e unha descrición alternativa do punto de entrada do trocánter maior na vista da cadeira está na vista do rotor entre o tercio anterior e posterior da cadeira. rotor.Georgiadis et al. describiu o punto de entrada da agulla como o lado máis posterior da marxe superior apical do rotor.

FIGURA 4. As vistas ortostáticas e laterales intraoperatorias da cadeira mostran o punto de entrada ideal para o cravo intramedular paramediano femoral do trocánter maior. '*' indica o punto de entrada da unha intramedular.

Estudos recentes na literatura demostraron que o vértice do trocánter maior é o punto de partida ideal para obter unha liña de forza óptima, e que un mal aliñamento debido á deformidade da inversión adoita ocorrer cando o punto de entrada se despraza máis de 2 mm lateralmente ao trocánter maior. Este estudo tamén fixo fincapé en que un punto de entrada máis posterior leva a un desprazamento distal cara adiante, mentres que un punto de entrada intermedio pode facer que o bloque de fractura distal se desprace posteriormente. En cambio, outro estudo mostrou que nas fracturas de fémur intertrocantéreo, a incidencia do pinzamento intramedular da unha era significativamente maior cun punto de fixación que estaba lateral ao lado anterior que cun punto de fixación que estaba máis preto dos lados medial e posterior.

O punto de fixación do vértice trocantérico maior úsase habitualmente en pacientes obesos, e este procedemento é menos esixente tecnicamente, proporcionando menos tempo operatorio e un menor risco de complicacións que o punto de fixación da fosa piriforme.

COMPLICACIÓNS: As complicacións intraoperatorias e posoperatorias do cravado intramedular femoral cun maior punto de aproximación trocantérica foron discutidas en varias publicacións. Unha delas, xeralmente relacionada coa técnica de cravado, son as fracturas inducidas médicamente. Nas fracturas femorales intertrocantéreas, un punto de entrada situado lateral e anterior ao trocánter maior é máis probable que produza unha fractura medial que un punto de entrada máis próximo ao lado medial.

Outra complicación relevante débese ás lesións dos tecidos brandos, especialmente ás ramas da arteria femoral rotadora medial e dos músculos aductores, pero estas lesións son menos frecuentes en comparación co cravo de entrada da fosa piriforme. Ademais, pénsase que a incidencia de necrose isquémica da cabeza femoral co ápice do trocánter maior como punto de entrada é significativamente máis baixa, e os estudos a reportan tan baixo como 0,3%.

Considerando o tempo intraoperatorio e a exposición fluoroscópica, o tempo operatorio medio foi de 90,7 minutos para o punto de entrada trocantéreo maior en comparación con 112,7 minutos para o grupo de punto de entrada de fosa en forma de pera, mentres que o tempo de fluoroscopia foi de 5,88 segundos para o grupo de punto de entrada trocantéreo maior e de 10,08 segundos para o grupo de punto de entrada en forma de pera, en comparación co grupo de punto de entrada con forma de pera. punto de entrada da fosa en forma de pera.

O prognóstico do paciente tamén foi un factor importante á hora de decidir o punto de entrada do prego intramedular, xa que a recuperación funcional precoz (avaliada pola proba do asento da cadeira e a proba de elevación cronometrada) foi significativamente mellor nos pacientes aos 6 meses postoperatorios para o punto de entrada maior trocantéreo en comparación co punto de entrada da fosa piriforme, pero esta diferenza non foi significativa aos meses postoperatorios. Aínda que o maior punto de acceso trocantérico adoita asociarse con menos extracción de tecidos brandos debido á súa localización, aínda pode provocar lesións no grupo muscular abdutor, como demostrou Ergiş et al. Descubriron que o equilibrio dinámico e a forza do abdutor da cadeira diminuíron nos pacientes con maior pico de entrada trocantérica en comparación cos controis sans. Ademais, o seu estudo informou dunha diminución significativa da forza dos abdutores, flexores e rotadores internos/externos da cadeira en comparación co lado non operado.

2. Punto de entrada da fosa nacarada

A fosa do músculo piriforme é un fito anatómico importante identificado como un dos puntos de entrada para un cravo intramedular femoral de paracentesis. No seu estudo cadavérico de autopsia, Lakhwani et al. observou que a fosa do músculo piriforme non tiña forma de 'pera' nin un anexo do músculo piriforme. O músculo únese a unha pequena área na punta do trocánter maior, mentres que a fosa piriforme é unha depresión no lado medial do trocánter maior e é unha unión do músculo extensor radial do carpo corto. Os autores concluíron que o músculo piriforme e a fosa piriforme son dúas entidades diferentes e que a chamada fosa piriforme debería denominarse fosa 'rotor' ou fosa 'oclusal' para obter claridade e corrección anatómica. Suxeriron que despois de estudar o cis-femoral Suxeriron que o termo orixinal 'fosa rotor' fose reintroducido na literatura en lugar de 'fosa piriforme' despois de estudar a terminoloxía do punto de entrada parafemoral. Aínda que os puntos destes dous estudos son moi considerados, para facilitar a súa descrición e evitar confusións co maior punto de entrada trocantérica, aínda nos referiremos a este punto de entrada como o punto de entrada da fosa piriforme.

Varios estudos da literatura actual describen con precisión o punto de entrada exacto da fosa perlada para as uñas femorais intramedulares.Georgiadis et al. describir o punto de entrada da fosa nacarada como a área de unión do músculo extensor radial carpo radialis brevis na depresión na base do pescozo femoral (fig. 5). Os autores tamén subliñaron que un punto de entrada que está demasiado cara adiante ou demasiado cara a dentro pode aumentar o risco de fractura do pescozo femoral, e cando o punto de entrada está demasiado atrás, pode haber un alto risco de necrose isquémica, que é maior en pacientes adolescentes.

Figura 5. Vista frontolateral intraoperatoria da cadeira que mostra o punto de entrada ideal para un cravo intramedular femoral retrógrado de fosa piriforme. O '*' indica o punto de partida da unha intramedular.

Harper et al. publicou un estudo de 14 grupos de fémures cadáveres humanos en 1987 no que avaliaron a localización do pasador guía intramedular e o punto de saída do cravo intramedular introducido distalmente e proximalmente de forma retrógrada desde a escotadura intercondilar do fémur. Concluíron que o punto de entrada do prego intramedular paramediano pyriformis estaba situado na unión do trocánter maior co pescozo femoral, lixeiramente anterior ao pyriformis occulta.O sitio de inserción foi reconfirmado por Gausepohl et al. Noutro estudo cadavérico, localizaron o punto de entrada ideal para o prego intramedular femoral ao longo do bordo medial do trocánter maior que cubre o tendón piriforme. Ademais, no estudo cadavérico de Labronici et al. a fosa do músculo piriforme foi descrita como unha rexión luminal en forma de pera que coincidía co eixe central da cavidade intramedular femoral no plano coronal.

O punto de acceso á fosa piriforme ten algunhas desvantaxes específicas porque é tecnicamente máis desafiante en comparación co punto de acceso ao trocánter maior, especialmente en pacientes obesos. Ademais, o lugar de entrada óptimo para o punto de entrada da agulla da fosa en forma de pera é unha zona estreita, o que fai que sexa máis difícil de localizar. Por exemplo, un punto de partida excesivamente anterior no pescozo femoral provocará un estrés circunferencial excesivo e aumentará o risco de explosión cortical anterior, especialmente se o punto de partida está máis de 6 mm anterior á fosa. Ademais, o contraste morfolóxico pode impedir o sitio de entrada correcto, especialmente se o rotador externo curto é voluminoso ou o rotor sobresae, o que provoca un sitio de entrada demasiado medial e un risco de fractura do pescozo femoral.

COMPLICACIÓNS: ao comparar 38 sitios de entrada trocantéricas maiores con 53 sitios de entrada na fosa nacarada para o cravado intramedular femoral, Ricci et al descubriron que o grupo da fosa nacarada tiña un tempo operativo un 30% máis longo e un tempo de fluoroscopia un 73% máis longo. Estes achados foron confirmados por Bhatti et al. ao comparar os 2 puntos de entrada da agulla.

Respecto da lesión dos tecidos brandos, houbo un maior risco de lesión dos tecidos brandos na entrada piriforme en comparación co neuromuscular interóseo no punto de entrada da agulla trocantérica maior. Dora et al. avaliou 16 fémures cadáveres adultos para lesións de tecidos brandos no músculo piriforme e pin de entrada do rotor. Descubriron que aínda que a fosa piriforme era xeométricamente óptima, causaba danos máis significativos no abastecemento vascular da cabeza femoral e dos músculos e tendóns circundantes. Estes achados foron confirmados por estudos cadavéricos de Ansari Moin et al. A OMS tamén comparou dous puntos de entrada. Observaron que a fixación interna da unha que comezaba no músculo piriforme tiña máis probabilidades de danar os abdutores da cadeira e os rotadores externos. Ademais, atopáronse danos na arteria femoral do rotador medial en todos os casos (táboa 2).

Táboa 2. Resumo das lesións dos tecidos brandos en diferentes puntos de entrada da agulla
variante	Punto de entrada da fosa piriforme (n=5)	Punto de alimentación do rotor grande (n=5)
tecido brando
músculo glúteo medio (anatomía)	5	1
tendón do glúteo medio	0	4
lesión do tendón
glúteo menor (anatomía)	3	0
músculo piriforme (sobre a parte superior da columna)	3	3
obturador interno (anatomía)	1	0
músculo dorsal ancho (anatomía)	3	0
Vasos sanguíneos e cápsulas articulares
Ramas profundas de MFCA	4	0
Rama superficial MFCA	4	0
cápsula articular (da articulación como o xeonllo en anatomía)	1	0
MFCA: arteria femoral circunflexa medial.

Recentemente, Bharti et al. estudou o risco de complicacións do cravado intramedular femoral no punto de entrada maior trocantéreo e no punto de entrada da fosa nacarada e atopou os riscos de complicacións como a taxa de cicatrización da fractura e resumiunos como segue (táboa 3).

Táboa 3. Punto de entrada da fosa piriforme e punto de entrada do trocánter maior medula ósea femoral
complicación	Punta de agulla do seo piriforme	Punto de inserción do trocánter maior
Infectar	6.7	3.3
Malunión	20	13.3
Cicatrización atrasada	20	13.3
Movemento limitado da cadeira	20	33.3
Movemento limitado do xeonllo	6.7	6.7
Discrepancia na lonxitude das extremidades	13.3	20
A tapa da cola sobresae por riba da cortiza ósea	13.3	20
Fractura intraoperatoria do pescozo femoral	10	0
Fractura de trocánter maior	0	3.4
Necrose da cabeza femoral	6.7	0

Clavado intramedular femoral retrógrado

Determinar o punto de entrada apropiado para o cravo intramedular femoral retrógrado axudará a lograr a restauración da aliñación, lonxitude e rotación óptimas da fractura mentres se minimiza o dano na cartilaxe articular, o ligamento cruzado anterior (LCA), o ligamento cruzado posterior (LCA) e a lesión dos tecidos brandos (táboa 1). Recentemente, houbo un interese crecente no cravado intramedular femoral retrógrado co obxectivo de reducir as complicacións asociadas ao cravado paracromial, incluíndo dor de cadeira, osificación heterotópica, debilidade dos aductores e parálise do nervio pudendo, que se considera mínimamente invasiva en comparación coa redución incisional e o bloqueo da placa femoral distal, especialmente nas fracturas femorales internas de fixación femoral. talo. Ademais, evidencias recentes suxiren que cando estas uñas intramedulares retrógradas teñen o tamaño adecuado, é posible que non sexan necesarias as uñas de bloqueo proximal. Non houbo diferenzas nas taxas de cicatrización, o tempo de curación ou os resultados informados polo paciente entre Meccariello et al. e Bisaccia et al. no tratamento das fracturas distales dun terzo do talo femoral mediante cravos intramedulares retrógrados con bloqueo e sen bloqueo. Así, o uso de cravos femorales retrógrados fíxose popular e amplamente aceptado.

Na literatura pódense atopar moitas descricións do punto de entrada óptimo para o cravo intramedular femoral retrógrado. A maioría dos estudos identifican o punto de entrada ideal para o prego femoral retrógrado como 1,2 anterior á orixe femoral do ligamento cruzado posterior.

cm (en liña coa cavidade medular) e o centro da fosa intercondilar (Figura 6).

FIGURA 6. Vistas ortostáticas e laterales intraoperatorias do xeonllo que amosan o punto de entrada ideal para un cravo intramedular femoral retrógrado. '*' indica o punto de partida da unha intramedular.

Aínda que non existe unha indicación absoluta para o cravado intramedular femoral retrógrado, describíronse múltiples indicacións relativas. Estes inclúen pacientes con politraumatismo, pacientes con obesidade mórbida, pacientes embarazadas, fracturas bilaterales do talo femoral, fracturas do tronco femoral ipsilateral e fracturas acetabulares/pélvicas ou fracturas do pescozo femoral e fracturas do tronco femoral ipsilateral e tibial. A maioría destas indicacións están relacionadas coa facilidade de posicionamento do paciente e a prevención de múltiples feridas cirúrxicas nas proximidades.

Por outra banda, as contraindicacións absolutas para o cravo intramedular femoral retrógrado inclúen a obstrución da canle intramedular retrógrada polo implante retido e as fracturas abertas do fémur distal. As contraindicacións relativas son fracturas situadas a menos de 5 cm do trocánter menor, dificultade para acceder ao punto de entrada óptimo debido a unha flexión do xeonllo inferior a 45 graos, infección previa do xeonllo que pode provocar risco de propagación ao talo femoral, lesións graves dos tecidos brandos arredor do xeonllo e fractura intraarticular da rótula inferior e do extremo distal do polo inferior.

Complicacións: a maioría das complicacións do cravado femoral retrógrado están relacionadas co manexo inadecuado, especialmente a colocación incorrecta do punto de entrada. No plano saxital, un punto de entrada máis anterior dará lugar á traslación da fractura posterior, danos na superficie articular e, posiblemente, a afectación das uñas na rótula cando o xeonllo está flexionado. Por outra banda, se o punto de entrada está mal posicionado na dirección posterior, isto pode producir un maior risco de lesións na orixe do ligamento cruzado posterior e o desprazamento anterior do lugar da fractura.

Hutchinson et al. describiu complicacións asociadas a puntos de entrada inadecuados do plano coronal. Descubriron que un punto de entrada excesivamente medial producía unha deformidade posterolateral con tradución da fractura posterolateral, mentres que un excesivamente lateral producía unha deformidade medial e unha tradución medial.Sanders et al. informou de que a selección dun punto de partida medial que estaba a 2 cm ou máis do eixe medial deu lugar a unha fractura cortical medial que estaba mal unida debido a un momento de flexión ístmico posterior da fractura que resultou nunha redución posterolateral deficiente.

Outras complicacións asociadas ao cravado do seguidor femoral retrógrado inclúen dor no xeonllo, rixidez, osificación heterotópica do xeonllo e formación do corpo libre do xeonllo intraarticular.

Concluír

Aínda que cada técnica de clavado intramedular ten unha indicación correspondente, a elección de que técnica de clavado intramedular utilizar no tratamento das fracturas do tronco femoral adoita depender da preferencia do cirurxián. Cando se realiza o cravado intramedular do fémur, é necesario obter o punto de entrada correcto para o tipo de cravo utilizado para a fixación para un resultado exitoso. O coñecemento da anatomía local e do rendemento da imaxe axudará ao cirurxián a realizar un procedemento tecnicamente adecuado á vez que reduce o risco de complicacións asociadas. Ademais, nos procedementos de cravado intramedular, o mantemento da redución é un compoñente crítico para previr a unión e a unión mal ou a falta de unión das fracturas.