Gozhdimi intramedular femoral - Si të zgjidhni pikën më të mirë të futjes?

Hyrje

Zhvillimi i trajtimit të frakturave të femurit mund të gjurmohet në vitet 1940 kur Kuntscher prezantoi teknikën e mbyllur intramedulare të gozhdimit. Përdorimi i thonjve intramedularë (IMN) në frakturat e femurit është bërë standardi i kujdesit gjatë dekadave të fundit dhe përmirësimet aktuale në gozhdimi intramedular dhe përparimet në teknikat kirurgjikale kanë lejuar një rritje të konsiderueshme të përdorimit të gozhdimit intramedular të femurit.

Trajtimi konservativ i frakturave të kërcellit të femurit përdoret vetëm në një numër shumë të vogël pacientësh me kundërindikacione të rëndësishme ndaj anestezisë dhe kirurgjisë, dhe baza e trajtimit mbetet fiksimi kirurgjik. Në lidhje me trajtimin kirurgjik të këtyre frakturave, ka disa opsione të disponueshme, duke përfshirë gozhdimin intramedular, fiksimin e vidave të pllakave dhe fiksimin e jashtëm. Krahasuar me opsionet e tjera kirurgjikale, gozhdimi intramedular është modaliteti me shkallën më të ulët të komplikimeve dhe shkallën më të lartë të shërimit të frakturave, dhe po përdoret më gjerësisht në praktikën klinike.

Një kuptim i mirë i anatomisë së femurit proksimal, furnizimit me gjak në kokën e femurit dhe anatomisë së muskujve të kofshës mund të rrisë shumë shkallën e suksesit të gozhdimit intramedular për frakturat e femurit. Në të kundërt, zgjedhja e pikës së hyrjes varet nga shumë faktorë, duke përfshirë dizajnin intramedular të thonjve, vendin e thyerjes, copëtimin e frakturës dhe faktorët e pacientit (p.sh. politrauma, shtatzënia dhe obeziteti). Pavarësisht nga vendi i hyrjes i zgjedhur, marrja e pikës së saktë të hyrjes është thelbësore për të ruajtur reduktimin adekuat gjatë futjes intramedulare të thoit duke reduktuar rrezikun e komplikimeve.

Anatomia e femurit

1.Furnizimi me gjak i kokës së femurit

Koka e femurit merr furnizim vaskular nga 3 arteriet kryesore. Arteria femorale me rotator anësor (me 3-4 degë), arteria obturatore, e cila furnizon ligamentin e rrumbullakët dhe arteria rotator femorale mediale (Fig. 1), e cila gjithashtu lëshon një enë ngjitëse lart që anastomozohet me arterien femorale rotatore anësore dhe furnizon rajonin më të madh trokanterik.

2.Anatomia e muskujve të hipit

Gjatë kryerjes së gozhdimit intramedular të femurit, një kuptim i mirë i muskujve në zonën përreth rotorit është thelbësor për të parandaluar dëmtimet e panevojshme. Muskuli gluteus medius e ka origjinën nga ilium dhe përfundon në aspektin anësor të trokanterit të madh, ndërsa muskuli gluteus minimus gjithashtu buron nga ilium dhe kalon mbi aspektin e pasmë të nyjës së hipit për të përfunduar në aspektin e pasmë të trokanterit të madh (Figura 2 & 3). Të dy këta muskuj funksionojnë si ngjitës të kofshës dhe rrotulluesve të brendshëm të kofshës. Prandaj, dëmtimi i këtyre muskujve gjatë futjes së një gozhde intramedulare paracentrike të femurit do të rezultojë në dobësi aduktore dhe ecje Trendelenburg, e cila ka një ndikim negativ në rikuperimin dhe rezultatin e pacientit.

Fig. 2. Anatomia e muskujve rreth kyçit të hipit

Figura 3. zona e ngjitjes së muskujve proksimal femoral

Gozhdë intramedulare paralele femorale

Disa studime të fundit kanë eksploruar pikën optimale të hyrjes për gozhdën parakrine të femurit. Opsionet e pikës së hyrjes së thonjve përfshijnë trokanterin më të madh dhe fosën piriforme, secila me indikacionet e veta dhe komplikimet shoqëruese (Tabela 1).

Tabela 1. Pikat fillestare dhe rreziqet e mundshme të gozhdimit parakrin dhe retrogradë të femurit
variant	gozhdë paralele intramedulare		gozhdë retrograde intramedulare
	rotor	fossa piriforme (anatomia)
avioni i kurorës	Kulmi i trokanterit më të madh dhe i drejtuar nga ana mediale në zgavrën medulare	kryqëzimi i trokanterit të madh dhe qafës së femurit	mediana e fosës ndërkondilare (anatomia)
rrafshi sagittal (matematik.)	Vija midis qendrës së trokanterit të madh dhe qendrës së zgavrës së palcës së femurit	fossa piriforme (anatomia)	PCL 1.2 cm përpara pikës fillestare të femurit, duke treguar kavitetin medular.
ekspozimet	Lëndimi i pikës së ndalimit të grupit të rrëmbyesit të hipit	Dëmtimi i furnizimit me gjak të kokës së femurit dhe muskulit rrotullues të jashtëm të ijeve	Trajtimi jo i duhur mund të çojë në PCL
PCL: ligament i kryqëzuar i pasmë

1.Pika e hyrjes së gjilpërës së rotorit të madh

Trokanteri i madh është përshkruar si protuberanca kockore trapezoidale më e jashtme e vendosur në aspektin anësor të qafës së femurit, sipërfaqja e së cilës siguron lidhje me muskujt lateral gluteus medius dhe muskujt gluteus minimus anterior (Figura 2 dhe 3). Megjithëse kjo është një pikë referimi e vogël kockore, lokalizimi i pikës së saktë fillestare kur kryhet një IMN femorale mund të jetë ndryshimi midis marrjes së një rezultati të kënaqshëm ose të dobët kur kemi të bëjmë me një frakturë të kërcellit të femurit.

Duke rishikuar literaturën aktuale për përshkrimet e pikave hyrëse të femurit, gjetëm mungesën e një pikë referimi anatomike të përshkruar qartë për pikën hyrëse të rotorit femoral IMN. Bharti et al. e përshkroi pikën e hyrjes nga kulmi apikal i trokanterit të madh si mediale drejt zgavrës medulare në pozicionin ortostatik dhe si qendra e trokanterit të madh në linjë me qendrën e zgavrës medulare të femurit në pozicionin anësor (Fig. 4) dhe një përshkrim alternativ i pikës së hyrjes së trokanterit më të madh anterior në mes të trokanterit më të madh. një e treta dhe dy të tretat e pasme të rotorit.Georgiadis et al. e përshkroi pikën e hyrjes së gjilpërës si anën më të pasme të margjinës së sipërme apikale të rotorit.

FIGURA 4. Pamjet ortostatike dhe anësore intraoperative të ijeve tregojnë pikën ideale të hyrjes për gozhdimin intramedular paramedian femoral të trokanterit të madh. '*' tregon pikën e hyrjes intramedulare të thonjve.

Studimet e fundit në literaturë kanë treguar se kulmi i trokanterit më të madh është pika fillestare ideale për marrjen e një linje optimale të forcës dhe se shtrirja e dobët për shkak të deformimit të përmbysjes shpesh ndodh kur pika e hyrjes zhvendoset më shumë se 2 mm anash trokanterit më të madh. Ky studim theksoi gjithashtu se një pikë hyrjeje më e pasme çon në zhvendosje distale përpara, ndërsa një pikë hyrëse e ndërmjetme mund të shkaktojë që blloku i frakturës distal të zhvendoset prapa. Në të kundërt, një studim tjetër tregoi se në frakturat ndërtrokanterike të femurit, incidenca e përplasjes intramedulare të thonjve ishte dukshëm më e lartë me një pikë pingule që ishte anësore në anën e përparme sesa me një pikë pingule që ishte më afër anëve mediale dhe të pasme.

Pika më e madhe e fiksimit të majës trokanterike përdoret zakonisht në pacientët obezë dhe kjo procedurë është më pak e kërkuar teknikisht, duke siguruar më pak kohë operative dhe një rrezik më të ulët të komplikimeve sesa pika e fiksimit të fosës piriforme.

KOMPLIKIMET: Komplikimet intraoperative dhe postoperative të gozhdimit intramedular të femurit me një pikë afrimi më të madh trokanterik janë diskutuar në disa botime. Një nga këto, që zakonisht lidhet me teknikën e gozhdimit, janë frakturat e shkaktuara nga mjekësia. Në frakturat ndërtrokanterike të femurit, një pikë hyrje e vendosur anash dhe përpara trokanterit të madh ka më shumë gjasa të rezultojë në një frakturë mediale sesa një pikë hyrje më afër anës mediale.

Një ndërlikim tjetër i rëndësishëm është për shkak të lëndimeve të indeve të buta, veçanërisht në degët e arteries rotator femorale mediale dhe muskujt ngjitës, por këto dëmtime janë më pak të zakonshme në krahasim me gozhdën hyrëse të fosës piriforme. Për më tepër, incidenca e nekrozës ishemike të kokës së femurit me kulmin e trokanterit të madh si pikë hyrëse mendohet të jetë dukshëm më e ulët, me studime që e raportojnë atë deri në 0.3%.

Duke marrë parasysh kohën intraoperative dhe ekspozimin fluoroskopik, koha mesatare e operacionit ishte 90.7 minuta për pikën më të madhe të hyrjes trokanterike krahasuar me 112.7 minuta për grupin e pikës hyrëse të fosës në formë dardhe, ndërsa koha fluoroskopike ishte 5.88 sekonda për grupin më të madh trokanterik të pikës hyrëse08 sekonda dhe 10 sekonda. grup, krahasuar me pikën hyrëse të fosës në formë dardhe.

Prognoza e pacientit ishte gjithashtu një faktor i rëndësishëm kur vendosej për pikën e hyrjes intramedulare të thonjve, pasi rikuperimi i hershëm funksional (siç vlerësohet nga testi i karriges dhe testi i ngritjes në kohë) ishte dukshëm më i mirë te pacientët në 6 muaj pas operacionit për pikën më të madhe të hyrjes trokanterike krahasuar me gozhdën e hyrjes së fosës piriforme, por ky ndryshim nuk ishte i rëndësishëm në 12 muaj pas operacionit. Megjithëse pika më e madhe e hyrjes trokanterike zakonisht shoqërohet me më pak zhveshje të indeve të buta për shkak të vendndodhjes së saj, ajo mund të çojë ende në dëmtim të grupit të muskujve rrëmbyes, siç është demonstruar nga Ergiş et al. Ata zbuluan se ekuilibri dinamik dhe forca e rrëmbyesit të kofshës u ulën te pacientët me hyrje më të madhe trokanterike në krahasim me kontrollet e shëndetshme. Përveç kësaj, studimi i tyre raportoi një rënie të ndjeshme të forcës së rrëmbyesve të ijeve, fleksorëve dhe rrotulluesve të brendshëm/të jashtëm në krahasim me anën e paoperuar.

2. Pika hyrëse e fosës margaritare

Fosa e muskulit pyriformis është një pikë referimi e rëndësishme anatomike e identifikuar si një nga pikat hyrëse për një gozhdë intramedulare të femurit paracentezë. Në studimin e tyre kadaverik autopsi, Lakhwani et al. vuri në dukje se fossa e muskulit pyriformis nuk ishte as në formë 'dardhe' dhe as një lidhje muskulore pyriformis. Muskuli ngjitet në një zonë të vogël në majën e trokanterit të madh, ndërsa fossa piriforme është një depresion në anën mediale të trokanterit të madh dhe është një lidhje e muskulit zgjatues carpi radialis brevis. Autorët arritën në përfundimin se muskuli piriform dhe fossa piriform janë dy entitete të ndryshme dhe se e ashtuquajtura fossa piriforme duhet të referohet si 'rotori' ose fosa 'okluzale' për qartësi dhe korrektësi anatomike. Ata sugjeruan që pas studimit të cis-femurit Ata sugjeruan që termi origjinal 'fosa rotor' të rifutej në literaturë në vend të 'fossa piriforme' pas studimit të terminologjisë së pikës hyrëse parafemorale. Megjithëse pikat e këtyre dy studimeve vlerësohen shumë, për lehtësinë e përshkrimit dhe për të parandaluar konfuzionin me pikën më të madhe të hyrjes trokanterike, ne do t'i referohemi kësaj pike hyrëse si pika e hyrjes së fosës piriforme.

Disa studime në literaturën aktuale përshkruajnë me saktësi pikën e saktë të hyrjes së fosës margaritare për thonjtë femoralë intramedularë.Georgiadis et al. përshkruani pikën hyrëse të fosës margaritare si zona e ngjitjes së muskulit zgjatues carpi radialis brevis në depresionin në bazën e qafës së femurit (Fig. 5). Autorët theksuan gjithashtu se një pikë hyrje që është shumë përpara ose shumë larg nga brenda mund të rrisë rrezikun e frakturës së qafës së femurit dhe kur pika e hyrjes është shumë prapa, mund të ketë një rrezik të lartë të nekrozës ishemike, e cila është më e lartë në pacientët adoleshentë.

Figura 5. Pamja frontolaterale intraoperative e kofshës që tregon pikën ideale të hyrjes për një gozhdë intramedulare femorale retrograde të fosës piriforme. '*' tregon pikën fillestare të thoit intramedular.

Harper et al. botoi një studim të 14 grupeve të femureve kadaverike njerëzore në 1987, në të cilin ata vlerësuan vendndodhjen e kunjit udhëzues intramedular dhe pikën e daljes së gozhdës intramedulare të futur distalisht dhe proksimalisht në një mënyrë retrograde nga niveli ndërkondilar i femurit. Ata arritën në përfundimin se pika e hyrjes së thoit intramedullar pyriformis paramedian ndodhej në kryqëzimin e trokanterit të madh me qafën e femurit, pak përpara pyriformis occulta. Vendi i futjes u rikonfirmua nga Gausepohl et al. Në një studim tjetër kadaverik, ata lokalizuan pikën ideale të hyrjes për sistemi intramedular i thonjve femoral përgjatë skajit medial të trokanterit më të madh që mbulon tendinin pyriformis. Për më tepër, në studimin kadaverik nga Labronici et al. fossa e muskulit pyriformis u përshkrua si një rajon luminal në formë dardhe që përkonte me boshtin qendror të zgavrës intramedulare të femurit në rrafshin koronal.

Pika e hyrjes së fosës piriforme ka disa disavantazhe specifike sepse është teknikisht më sfiduese në krahasim me pikën më të madhe të hyrjes së trokanterit, veçanërisht në pacientët obezë. Përveç kësaj, vendi optimal i hyrjes për pikën hyrëse të gjilpërës së fosës në formë dardhe është një zonë e ngushtë, duke e bërë më sfiduese për ta lokalizuar. Për shembull, një pikë fillimi tepër e përparme në qafën e femurit do të rezultojë në stres të tepruar rrethues dhe do të rrisë rrezikun e shpërthimit të kortikalit anterior, veçanërisht nëse pika e fillimit është më shumë se 6 mm përpara fosës. Përveç kësaj, kontrasti morfologjik mund të pengojë vendin e duhur të hyrjes, veçanërisht nëse rrotulluesi i jashtëm i shkurtër është i rëndë ose rotori është i zgjatur, duke çuar në një vend hyrje që është shumë medial dhe rrezik për frakturë të qafës së femurit.

KOMPLIKIMET: Duke krahasuar 38 vende hyrjeje më të mëdha trokanterike me 53 vende hyrëse të fosës perle për gozhdimin intramedular të femurit, Ricci et al zbuluan se grupi i fosave me perla kishte një kohë operacioni 30% më të gjatë dhe një kohë fluoroskopie 73% më të gjatë. Këto gjetje u konfirmuan nga Bhatti et al. kur krahasoni 2 pikat e hyrjes së gjilpërës.

Për sa i përket dëmtimit të indeve të buta, ekzistonte një rrezik më i lartë i dëmtimit të indeve të buta në hyrjen e pyriformis krahasuar me neuromuskularin ndërkockor në pikën më të madhe të hyrjes së gjilpërës trokanterike. Dora etj. vlerësoi 16 femure kadaverike të të rriturve për lëndime të indeve të buta në muskulin pyriformis dhe pinin e hyrjes së rotorit. Ata zbuluan se megjithëse fossa pyriformis ishte gjeometrikisht optimale, ajo shkaktoi dëme më të mëdha në furnizimin vaskular në kokën e femurit dhe muskujt dhe tendinat përreth. Këto gjetje u rikonfirmuan nga studimet kadaverike nga Ansari Moin et al. OBSH krahasoi gjithashtu dy pika hyrëse. Ata vunë në dukje se fiksimi i brendshëm i gozhdës duke filluar nga muskuli piriformis kishte më shumë gjasa të dëmtonte rrëmbyesit e ijeve dhe rrotulluesit e jashtëm. Gjithashtu, në të gjitha rastet u konstatua dëmtim i arteries rotator femoral medial (Tabela 2).

Tabela 2. Përmbledhje e lëndimeve të indeve të buta në pika të ndryshme hyrëse të gjilpërës
variant	Pika hyrëse e fosës piriforme (n=5)	Pika e madhe e furnizimit të rotorit (n=5)
indet e buta
muskul gluteus medius (anatomia)	5	1
tendoni gluteus medius	0	4
lëndimi i tendinit
gluteus minimus (anatomia)	3	0
muskul pyriformis (mbi majën e shtyllës kurrizore)	3	3
obturator internus (anatomia)	1	0
muskul i latissimus dorsi (anatomia)	3	0
Enët e gjakut dhe kapsulat e kyçeve
Degët e thella të MFCA	4	0
Dega e cekët e MFCA	4	0
kapsula artikulare (e kyçeve si gjuri në anatomi)	1	0
MFCA: arteria e femurit rrethore mediale.

Kohët e fundit, Bharti et al. studioi rrezikun e ndërlikimit të gozhdimit intramedular të femurit në pikën më të madhe të hyrjes trokanterike dhe pikën hyrëse të fosës perla dhe gjeti rreziqet e ndërlikimeve si shkalla e shërimit të frakturave dhe i përmblodhi ato si më poshtë (Tabela 3).

Tabela 3. Pika e hyrjes së fosës piriforme dhe pika e hyrjes më të madhe të trokanterit palca kockore femorale
ndërlikim	Pika e gjilpërës së sinusit Piriformis	Pika më e madhe e futjes së trokanterit
Infektojnë	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Shërimi i vonuar	20	13.3
Lëvizje e kufizuar e ijeve	20	33.3
Lëvizje e kufizuar e gjurit	6.7	6.7
Mospërputhja e gjatësisë së gjymtyrëve	13.3	20
Kapaku i bishtit del mbi korteksin kockor	13.3	20
Fraktura intraoperative e qafës së femurit	10	0
Frakturë e madhe e trokanterit	0	3.4
Nekroza e kokës së femurit	6.7	0

Gozhdimi intramedular i femurit retrograd

Përcaktimi i pikës së duhur hyrëse për gozhdimin retrograde intramedulare të femurit do të ndihmojë në arritjen e rivendosjes së shtrirjes, gjatësisë dhe rrotullimit optimal të frakturës duke minimizuar dëmtimin e kërcit artikular, ligamentin kryqëzor anterior (ACL), ligamentin kruciat të pasmë (ACL) dhe dëmtimin e indeve të buta (Tabela 1). Kohët e fundit, ka pasur një interes në rritje për gozhdimin intramedular të femurit retrograd me synimin për të reduktuar komplikimet që lidhen me gozhdimin parakromial, duke përfshirë dhimbjen e kofshës, ossifikimin heterotopik, dobësinë e aduktorit dhe paralizën e nervit pudendal, e cila konsiderohet minimalisht invazive kur krahasohet me fiksimin e blloqeve të brendshme të incizionit femor. distale një e treta e kërcellit femoral. Përveç kësaj, provat e kohëve të fundit sugjerojnë se kur këta thonj intramedularë retrogradë kanë madhësinë e duhur, mund të mos kërkohen thonjtë mbyllës proksimal. Nuk kishte dallim në shkallët e shërimit, kohën e shërimit ose rezultatet e raportuara nga pacienti midis Meccariello et al. dhe Bisaccia et al. në trajtimin e frakturave distale të kërcellit të femurit një të tretën duke përdorur thonjtë intramedularë retrogradë mbyllës dhe jobllokues. Kështu, përdorimi i gozhdës femorale retrograde është bërë popullor dhe i pranuar gjerësisht.

Shumë përshkrime të pikës optimale të hyrjes për gozhdimin intramedular të femurit retrogradë mund të gjenden në literaturë. Shumica e studimeve identifikojnë pikën ideale të hyrjes për gozhdën retrograde të femurit si 1.2 përpara origjinës femorale të ligamentit kruciat të pasmë

cm (në linjë me zgavrën medulare) dhe qendrën e fosës ndërkondilare (Figura 6).

FIGURA 6. Pamjet ortostatike dhe anësore intraoperative të gjurit që tregojnë pikën ideale të hyrjes për një gozhdë intramedulare femorale retrograde. '*' tregon pikën fillestare të thoit intramedular.

Megjithëse nuk ka indikacion absolut për gozhdimin intramedular të femurit retrograd, janë përshkruar indikacione të shumta relative. Këtu përfshihen pacientët me politraumë, pacientët me obezitet, pacientët shtatzënë, fraktura dypalëshe të kërcellit të femurit, fraktura ipsilaterale të kërcellit të femurit dhe acetabular/legenit ose frakturat e qafës së femurit, dhe fraktura ipsilaterale të trungut femoral dhe tibial. Shumica e këtyre indikacioneve lidhen me lehtësinë e pozicionimit të pacientit dhe parandalimin e plagëve të shumta kirurgjikale në afërsi.

Nga ana tjetër, kundërindikacionet absolute për gozhdimin intramedular të femurit retrograd përfshijnë pengimin e kanalit intramedular retrogradë nga implanti i mbajtur dhe frakturat e hapura të femurit distal. Kundërindikimet relative janë frakturat e vendosura brenda 5 cm nga trokanteri i vogël, vështirësia për të hyrë në pikën e hyrjes optimale për shkak të një përkuljeje të gjurit më pak se 45 gradë, infeksion i mëparshëm i gjurit që mund të çojë në rrezik përhapjeje në kërcellin e femurit, lëndime të rënda të indeve të buta rreth gjurit dhe frakturë intra-artiferike të pjesës së poshtme të gjurit. pol distal.

Komplikimet: Shumica e komplikimeve të gozhdimit retrograde të femurit lidhen me trajtimin jo të duhur, veçanërisht vendosjen e gabuar të pikës hyrëse. Në rrafshin sagittal, një pikë hyrjeje më e përparme do të rezultojë në përkthimin e frakturës së pasme, dëmtim të sipërfaqes artikulare dhe mundësisht goditje të thonjve në patellë kur gjuri është i përkulur. Nga ana tjetër, nëse pika e hyrjes është e pozicionuar në mënyrë jo të duhur në drejtimin e pasmë, kjo mund të rezultojë në një rrezik më të lartë të dëmtimit të origjinës së ligamentit të kryqëzuar të pasmë dhe zhvendosje të përparme të vendit të thyerjes.

Hutchinson et al. përshkroi komplikime të lidhura me pikat e gabuara të hyrjes në planin koronal. Ata zbuluan se një pikë hyrëse tepër mediale rezultoi në një deformim posterolateral me përkthim të frakturës posterolaterale, ndërsa një tepër anësore rezultoi në një deformim medial dhe përkthim medial. Sanders et al. raportoi se zgjedhja e një pike fillestare mediale që ishte 2 cm ose më shumë larg boshtit medial rezultoi në një frakturë kortikale mediale që ishte keqbashkuar për shkak të një momenti të përkuljes istmike të pasme të frakturës që rezulton në reduktim të dobët posterolateral.

Komplikime të tjera të lidhura me gozhdimin retrogradë të pasuesit të femurit përfshijnë dhimbjen e gjurit, ngurtësimin, osifikimin heterotopik të gjurit dhe formimin e trupit pa gjurin intra-artikular.

konkludoni

Edhe pse secila teknikë e gozhdimit intramedular ka një indikacion përkatës, zgjedhja se cila teknikë e gozhdimit intramedular të përdoret në trajtimin e frakturave të kërcellit të femurit zakonisht varet nga preferenca e kirurgut. Gjatë kryerjes së gozhdimit intramedular të femurit, kërkohet marrja e pikës së saktë të hyrjes për llojin e gozhdës së përdorur për fiksim për një rezultat të suksesshëm. Njohja e performancës së anatomisë lokale dhe imazherisë do ta ndihmojë kirurgun të kryejë një procedurë teknikisht adekuate duke reduktuar rrezikun e komplikimeve shoqëruese. Për më tepër, në procedurat e gozhdimit intramedular, ruajtja e reduktimit është një komponent kritik në parandalimin e bashkimit të keq dhe keqbashkimit ose mosbashkimit të frakturave.