Naglur í lærlegg - hvernig á að velja besta innsetningarpunktinn?

Inngangur

Þróun meðhöndlunar á lærleggsbrotum má rekja aftur til 1940 þegar Kuntscher kynnti lokaða innanmergnaglatækni. Notkun innanmergnögla (IMNs) við lærleggsbrotum hefur orðið staðall umönnunar undanfarna áratugi og núverandi umbætur í nögl í merg og framfarir í skurðaðgerðaraðferðum hafa gert það að verkum að notkun á lærleggsnöglum hefur aukist verulega.

Íhaldssöm meðferð á lærleggsbrotum er aðeins notuð hjá mjög fáum sjúklingum með verulegar frábendingar við svæfingu og skurðaðgerðum, og meginuppistaðan í meðferð er áframhaldandi skurðaðgerð. Með tilliti til skurðaðgerðar á þessum brotum eru nokkrir möguleikar í boði, þar á meðal nögl í merg, festingu á plötuskrúfum og ytri festingu. Í samanburði við aðra skurðaðgerðarvalkosti er nögl í merg aðferðin með lægsta fylgikvilla og hæsta brotalækningartíðni og það er að verða meira notað í klínískri starfsemi.

Góður skilningur á líffærafræði proximal lærleggs, blóðflæði til lærleggshöfuðs og líffærafræði mjaðmavöðva getur aukið mjög árangur af nögl í mjög við lærleggsbrotum. Aftur á móti veltur val á inngangspunkti af mörgum þáttum, þar á meðal hönnun á nöglum í merg, brotstað, brotabrot og þáttum sjúklings (td fjöláverka, meðgöngu og offita). Óháð því hvaða inngangsstaður er valinn, er nauðsynlegt að fá réttan inngangspunkt til að viðhalda fullnægjandi minnkun meðan á ísetningu nögl í merg stendur og draga úr hættu á fylgikvillum.

Líffærafræði lærleggs

1.Blóðveita til lærleggshöfuðs

Lærleggshöfuðið fær æðagjöf frá 3 aðalæðum. The lateral rotator femoral artery (með 3-4 greinum), obturator artery, sem sér um kringlótt liðbandið, og mediaal rotator femoral artery (mynd 1), sem einnig gefur frá sér æð sem hækkar upp á við sem anastómósar með lateral rotator femoral artery og veitir stærri lærleggssvæðinu.

2.Líffærafræði mjaðmavöðva

Þegar framkvæmt er innanmerg negla lærlegg er góður skilningur á vöðvum á svæðinu umhverfis snúninginn nauðsynlegur til að koma í veg fyrir óþarfa meiðsli. Gluteus medius vöðvinn er upprunninn frá mjaðmagrindinni og endar á hliðarhlið stærra trochanter, en gluteus minimus vöðvinn er einnig upprunnin frá mjaðmagrindinni og fer yfir aftari hlið mjaðmarliðsins til að enda á aftari hlið stærra trochanter (myndir 2 og 3). Báðir þessir vöðvar virka sem adductors í læri og innri snúningur í mjöðm. Þess vegna mun skemmdir á þessum vöðvum við ísetningu á lærleggsnögli í miðjum lærlegg leiða til veikleika í adduktor og Trendelenburg göngulagi, sem hefur neikvæð áhrif á bata og útkomu sjúklinga.

Mynd 2. Líffærafræði vöðva í kringum mjaðmalið

Mynd 3. Tengingarsvæði nærlægra lærvöðva

Parallel Femoral Intramedullary Nail

Nokkrar nýlegar rannsóknir hafa kannað ákjósanlegan inngangspunkt fyrir lærleggsnögl. Valmöguleikar fyrir naglainngang eru meðal annars stærra trochanter og pyriform fossa, hver með sínum vísbendingum og tengdum fylgikvillum (tafla 1).

Tafla 1.Upphafspunktar og hugsanleg áhætta af paracrine og retrograde lærleggsnöglum
afbrigði	samhliða innanmergnögl		retrograde intramedullary nagli
	snúningur	pyriform fossa (líffærafræði)
kórónu flugvél	Hönpunktur meirihvelfingsins og vísar miðlægt að mergholinu	samskeyti stærri trochanter og lærleggsháls	miðgildi intercondylar fossa (líffærafræði)
Sagittal plan (stærðfræði.)	Lína á milli miðju meiri trochanter og miðju merghols lærleggsins	pyriform fossa (líffærafræði)	PCL 1,2 cm framan við upphafspunkt lærleggs, vísar á mergholið.
útsetningar	Mjaðmarræningi hópur stöðvunarpunktur meiðsli	Skerðing á blóðflæði til lærleggshöfuðs og ytri snúningsvöðva í mjöðm	Óviðeigandi meðhöndlun getur leitt til PCL
PCL: aftari krossband

1.Nálarinngangur fyrir stóra snúð

Stærri trochanter hefur verið lýst sem ysta trapisulaga beinaútdrættinum sem staðsettur er á hliðarhluta lærleggshálsins, en yfirborð þess veitir viðhengi við hlið gluteus medius og anterior gluteus minimus vöðva (myndir 2 og 3). Þó að þetta sé minniháttar bein kennileiti, getur staðsetning á réttum upphafspunkti þegar IMN á lærlegg er framkvæmt verið munurinn á því að fá viðunandi eða slæma niðurstöðu þegar tekist er á við brot á lærleggstöngli.

Þegar við skoðuðum núverandi bókmenntir fyrir lýsingar á lærleggsinngangspunktum, fundum við skort á skýrt lýst líffærafræðilegu kennileiti fyrir lærleggsrótarinn IMN inngangspunkt.Bharti o.fl. lýsti inngangspunktinum frá apical apex á meiri lægri hálsi sem miðlæga í átt að hálsholinu í réttstöðustöðu, og sem miðpunkti æðsta hálshvolfsins í takt við miðju lærleggsmergholsins í hliðarstöðu (mynd 4), og önnur lýsing á inngöngupunkti stærri lægðarinnar á milli mjaðmar og mjaðmar er inn á milli hliðar- og mjaðmar. aftari tveir þriðju hlutar snúningsins.Georgiadis o.fl. lýsti nálarinngangspunktinum sem aftari hlið apical superior jaðar snúðsins.

MYND 4. Réttstöðu- og hliðarmyndir af mjöðm innan aðgerða sýna kjörinn inngangspunkt fyrir lærleggsnögl (paramedian intramedullary negling) á stærra lærleggnum. '*' gefur til kynna inngöngustað nöglsins í mænunni.

Nýlegar rannsóknir í bókmenntum hafa sýnt að oddurinn á meiri trochanteri er kjörinn upphafspunktur til að ná ákjósanlegri kraftlínu og að léleg röðun vegna aflögunar á snúningi á sér oft stað þegar inngangspunkturinn er færður meira en 2 mm til hliðar á stærri trochanter. Þessi rannsókn lagði einnig áherslu á að aftari inngangspunktur leiði til fjarlægrar framfærslu, en miðlægur inngangspunktur getur valdið því að distal brotblokkin færist aftur á bak. Önnur rannsókn sýndi aftur á móti að í millilaga lærleggsbrotum var tíðni nöglstækkunar í merg marktækt hærri með pinnapunkti sem var til hliðar að fremri hliðinni en með pinningpunkti sem var nær miðlægri og aftari hlið.

Stærri tindpunkturinn er almennt notaður hjá offitusjúklingum og þessi aðferð er minna tæknilega krefjandi, gefur minni aðgerðartíma og minni hættu á fylgikvillum en pyriform fossa pinning point.

Fylgikvillar: Fylgikvillar innan- og eftiraðgerða vegna nöglunar í lærlegg með stærra nálgunarpunkti í lærlegg hafa verið ræddir í nokkrum ritum. Eitt af þessu, venjulega tengt naglatækninni, eru beinbrot af völdum læknisfræði. Í intertrochanteric lærleggsbrotum er líklegra að inngangspunktur sem staðsettur er til hliðar og framan við meiri lærleggsbrot leiði til miðlægs brots en inngangspunktur nær miðhliðinni.

Annar mikilvægur fylgikvilli er vegna mjúkvefjaskaða, sérstaklega greinanna á miðlægri lærleggsslagæð og adduktorvöðvum, en þessir áverkar eru sjaldgæfari samanborið við pyriform fossa entry-nögl. Auk þess er talið að tíðni blóðþurrðardreps í lærleggshöfuði með oddinn á efri hnakkanum sem inngangspunkt sé umtalsvert lægri, þar sem rannsóknir benda til þess að það sé allt niður í 0,3%.

Að teknu tilliti til tíma í aðgerð og útsetningu fyrir flúrspeglun var meðalaðgerðartíminn 90,7 mínútur fyrir stærri inngöngupunkt í hálsi samanborið við 112,7 mínútur fyrir perulaga fossa inngangspunktahópinn, en flúrsjártími var 5,88 sekúndur fyrir hópinn með stærri inngöngupunkta og 100 sekúndur fyrir inngöngupunkta með peru og 100 sekúndum. inngöngustaðurinn í perulaga fossa.

Horfur sjúklinga voru einnig mikilvægur þáttur þegar tekin var ákvörðun um inngangspunkt fyrir nögl í merg, þar sem snemmbúinn virkni bati (eins og metinn með stól-sæti prófi og tímasettu hækkunarprófi) var marktækt betri hjá sjúklingum 6 mánuðum eftir aðgerð fyrir stærri inngöngupunkt í hálsi samanborið við pyriform fossa inngangspunkt nöglsins, en þessi munur var ekki marktækur eftir aðgerð. Þrátt fyrir að stærsti aðgangsstaðurinn sé venjulega tengdur við minni mjúkvefsfjarlægingu vegna staðsetningar hans, getur það samt leitt til meiðsla á vöðvahópnum sem rænir, eins og Ergiş o.fl. hefur sýnt fram á. Þeir komust að því að kraftmikið jafnvægi og mjaðmarnámsstyrkur minnkuðu hjá sjúklingum með meiri inngöngustuðul í túkanum samanborið við heilbrigða viðmiðunarhóp. Að auki greindi rannsókn þeirra frá marktækri minnkun á styrk mjaðmarræningja, beygjuhreyfinga og innri/ytri snúninga samanborið við óaðgerða hliðina.

2. Perlufossinnkomustaður

The fossa of the pyriformis vöðva er mikilvægt líffærafræðilegt kennileiti sem er auðkennt sem einn af inngangspunktum fyrir paracentesis femoral intramedullary nagli. Í krufningu kadaveric rannsókn þeirra, Lakhwani o.fl. tók fram að fossa pyriformis vöðvans væri hvorki 'peru' lagaður né pyriformis vöðvafesting. Vöðvinn festist við lítið svæði á oddinum á meiri trochanter, en pyriform fossa er dæld á miðlægu hlið meiri trochanter og er festing á extensor carpi radialis brevis vöðva. Höfundarnir komust að þeirri niðurstöðu að pyriform vöðvi og pyriform fossa séu tvær ólíkar einingar og að svokallaða pyriform fossa ætti að vera vísað til sem 'rotor' eða 'occlusal' fossa fyrir skýrleika og líffærafræðilega réttleika. Þeir lögðu til að eftir að hafa rannsakað cis-lærlegginn. Þeir lögðu til að upprunalega hugtakið 'rotor fossa' yrði tekið upp aftur í bókmenntum í stað 'pyriform fossa' eftir að hafa rannsakað hugtökin á parafemoral inngangsstaðnum. Þótt atriði þessara tveggja rannsókna séu í hávegum höfð, til að auðvelda lýsingu og til að koma í veg fyrir rugling við stærri inngöngustað túkans, munum við samt vísa til þessa inngangspunkts sem inngangspunkts pyriforma fossa.

Nokkrar rannsóknir í núverandi bókmenntum lýsa nákvæmlega nákvæmum inngangspunkti perlufossa fyrir lærleggsnöglum í mænu.Georgiadis o.fl. Lýstu inngöngupunkti perlufossa sem festingarsvæði extensor carpi radialis brevis vöðva í lægðinni við botn lærleggshálsins (mynd 5). Höfundar lögðu einnig áherslu á að inngöngustaður sem er of framarlega eða of langt inn á við gæti aukið hættuna á broti á lærleggshálsi og þegar inngöngustaðurinn er of langt afturábak getur verið mikil hætta á blóðþurrðardrepi sem er meiri hjá unglingssjúklingum.

Mynd 5. Framhliða mynd af mjöðm innan aðgerða sem sýnir kjörinn inngangspunkt fyrir pyriform fossa retrograde femoral intramedullary nagel. The '*' gefur til kynna upphafspunkt nöglna í mænunni.

Harper o.fl. birt rannsókn á 14 hópum af lærleggshnútum úr mönnum árið 1987 þar sem þeir metu staðsetningu stýripinna í mænu og útgöngupunkti nöglsins í mænunni sem færður var distalt og proximalt á afturkallaðan hátt frá intercondylar hak lærleggsins. Þeir komust að þeirri niðurstöðu að innkomustaður pyriformis paramedian intramedullary nöglsins væri staðsettur á mótum stærri trochanter við lærleggshálsinn, örlítið framan við pyriformis occulta. Ísetningarstaðurinn var endurstaðfestur af Gausepohl o.fl. Í annarri kadaverískri rannsókn, staðfærðu þeir kjörinn inngangspunkt fyrir lærleggsnöglina meðfram miðlægum brún stærri trochanter sem liggur yfir pyriformis sininni. Ennfremur, í kadaverískri rannsókn Labronici o.fl. fossa pyriformis-vöðvans var lýst sem perulaga luminal svæði sem féll saman við miðás lærleggsins innanmerghols í kransæðaplaninu.

Pyriform fossa aðgangsstaðurinn hefur nokkra sérstaka ókosti vegna þess að hann er tæknilega meira krefjandi miðað við stærri trochanter aðgangsstaðinn, sérstaklega hjá offitusjúklingum. Að auki er ákjósanlegur inngöngustaður fyrir inngöngustað perulaga fossa nálar þröngt svæði, sem gerir það erfiðara að staðsetja. Til dæmis mun of mikið fremri upphafspunktur á lærleggshálsi leiða til óhóflegrar ummálsstreitu og auka hættuna á fremri barkarsprungu, sérstaklega ef upphafspunkturinn er meira en 6 mm framan við fossa. Þar að auki geta formfræðileg birtuskil hindrað réttan inngöngustað, sérstaklega ef stutti ytri snúningurinn er fyrirferðarmikill eða snúningurinn stendur út, sem leiðir til inngöngusvæðis sem er of miðlægt og hættu á broti á lærleggshálsi.

Fylgikvillar: Með því að bera saman 38 stærra inngöngustaði í gegnum lærið við 53 inngöngustaði fyrir inngönguna í lærlegginn, komust Ricci o.fl. að því að perlubotnahópurinn hafði 30% lengri aðgerðartíma og 73% lengri flúrspeglunartíma. Þessar niðurstöður voru staðfestar af Bhatti o.fl. þegar borin eru saman 2 nálarinngangspunktarnir.

Varðandi mjúkvefsskaða var meiri hætta á mjúkvefsskaða við pyriformis-inntakið samanborið við innstungu taugavöðva við stærri nálarinngangspunkt. Dóra o.fl. metið 16 fullorðna lærlegg með líkamsvef með tilliti til mjúkvefjaskaða á pyriformis vöðva og inngöngupinna í snúningi. Þeir komust að því að þrátt fyrir að pyriformis fossa væri rúmfræðilega ákjósanlegur, þá olli hann meiri skaða á æðum til lærleggshöfuðsins og nærliggjandi vöðva og sina. Þessar niðurstöður voru staðfestar með kadaverískum rannsóknum Ansari Moin o.fl. WHO bar einnig saman tvo inngangspunkta. Þeir tóku fram að innri festing á nöglinni sem byrjaði á pyriformis vöðvanum væri líklegri til að skaða mjaðmaræningjana og ytri snúningana. Auk þess fundust skemmdir á miðlægri lærleggsslagæð í öllum tilvikum (tafla 2).

Tafla 2. Yfirlit yfir mjúkvefjaskaða á mismunandi nálargöngum
afbrigði	Pyriform fossa inngangsstaður (n=5)	Stór snúningsmatarpunktur (n=5)
mjúkur vefur
gluteus medius vöðvi (líffærafræði)	5	1
gluteus medius sin	0	4
sinar meiðsli
gluteus minimus (líffærafræði)	3	0
pyriformis vöðvi (yfir efst á hryggnum)	3	3
obturator internus (líffærafræði)	1	0
latissimus dorsi vöðvi (líffærafræði)	3	0
Æðar og liðhylki
MFCA djúpar greinar	4	0
MFCA grunn útibú	4	0
liðhylki (í liðum eins og hné í líffærafræði)	1	0
MFCA: medial circumflex femoral artery.

Nýlega, Bharti o.fl. rannsakað fylgikvillahættu við nögl í lærlegg í mjóg við meiri inngöngupunkt í lærlegg og inngöngupunkt perlufossa og fann fylgikvillahættu eins og beinbrotsgræðslu og dró þær saman sem hér segir (tafla 3).

Tafla 3. Pyriform fossa inngangspunktur og meiri trochanter inngangspunktur lærleggsbeinmergur
fylgikvilli	Piriformis sinus nálarpunktur	Stærri innsetningarpunktur trochanter
Smitast	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Seinkað lækningu	20	13.3
Takmörkuð mjaðmahreyfing	20	33.3
Takmörkuð hreyfing á hné	6.7	6.7
Misræmi í lengd útlima	13.3	20
Skottappinn skagar upp fyrir beinberki	13.3	20
Innanskurðarbrot á lærleggshálsi	10	0
Stærra trochanter brot	0	3.4
Drep í lærleggshöfuði	6.7	0

Afturgráð lærleggsnögl

Ákvörðun á viðeigandi inngangspunkti fyrir afturgráða lærleggsnagla innanmerg mun hjálpa til við að endurheimta bestu beinlínu, lengd og snúning á meðan á liðbrjóskskemmdum, fremri krossbandi (ACL), aftari krossbandi (ACL) og mjúkvefjaskaða er lágmarkað (tafla 1). Undanfarið hefur verið vaxandi áhugi á afturgengnum lærleggsnöglum með það að markmiði að draga úr fylgikvillum tengdum naglunum, þar á meðal mjaðmaverkjum, heterotopic beinmyndun, aðlögunarveikleika og lungutaugarlömun, sem er talin ífarandi í samanburði við skerðingu á skurði og losun á innri lærleggshúðun, sérstaklega við lokun á innri lærleggshúðun. lærleggsstofninn. Þar að auki benda nýlegar vísbendingar til þess að þegar þessar afturgrónu innanmergnöglur eru hæfilega stórar, gæti ekki verið þörf á nærlæsandi neglum. Enginn munur var á gróunarhraða, tíma til bata eða niðurstöðum sjúklinga sem greint var frá á milli Meccariello o.fl. og Bisaccia o.fl. við meðhöndlun á fjarlægum þriðjungs lærleggsbrotum með því að nota læsandi og ólæsandi afturgráða innanmerg nöglum. Þannig hefur notkun afturgráðra lærleggsneglna orðið vinsæl og almennt viðurkennd.

Margar lýsingar á ákjósanlegum inngangspunkti fyrir afturgráða lærleggsnögl í mænu má finna í bókmenntum. Flestar rannsóknir bera kennsl á kjörinn inngangspunkt fyrir afturgráða lærleggsnögl sem 1,2 framan við lærleggsuppruna aftari krossbands.

cm (í takt við mergholið) og miðja intercondylar fossa (mynd 6).

MYND 6. Réttarstöðumyndir og hliðarmyndir af hnénu innan aðgerða sem sýna kjörinn inngangspunkt fyrir afturgráða lærleggsnögl. '*' gefur til kynna upphafspunkt nöglsins í mænunni.

Þrátt fyrir að það sé engin alger vísbending um afturgráða lærleggsnögl í mænu, hefur mörgum hlutfallslegum vísbendingum verið lýst. Má þar nefna fjöláverkasjúklinga, sjúklega offitusjúklinga, barnshafandi sjúklinga, tvíhliða lærleggsbrot, þverhliða lærleggsstofn og acetabulus/grindarbrot eða lærleggshálsbrot, og tvíhliða lærleggsstofn- og sköflungsbrot. Flestar þessara vísbendinga tengjast því að auðvelda staðsetningu sjúklings og koma í veg fyrir mörg skurðsár í nálægð.

Á hinn bóginn eru algerar frábendingar við afturgráðri lærleggsnöglinni meðal annars hindrun á afturgráða ígræðslunni af völdum ígræðslunnar og opin beinbrot á fjær lærlegg. Hlutfallslegar frábendingar eru brot sem staðsett eru innan við 5 cm frá minni trochanter, erfiðleikar við að komast að ákjósanlegasta inngangsstaðnum vegna hnébeygju sem er minna en 45 gráður, fyrri hnésýking sem getur leitt til hættu á útbreiðslu til lærleggsstofnsins, alvarlegir mjúkvefjaskaðar í kringum hnéð og beinbrot á ystu liðamótum. stöng.

Fylgikvillar: Flestir fylgikvillar afturábaks lærleggsnöglunar tengjast óviðeigandi meðhöndlun, sérstaklega röngri staðsetningu inngöngustaðarins. Í sagittal planinu mun fremri inngangspunktur leiða til baklægrar brotaþýðingar, liðyfirborðsskemmda og hugsanlega nögl á hnéskelinni þegar hnéð er beygt. Á hinn bóginn, ef inngangspunkturinn er ranglega staðsettur í aftari átt, getur það leitt til meiri hættu á meiðslum á aftari krossbandsuppruna og fremri tilfærslu á brotsvæðinu.

Hutchinson o.fl. lýst fylgikvillum sem tengjast óviðeigandi inngöngustöðum fyrir kransæðaflugvélar. Þeir komust að því að ofur miðlægur inngangspunktur leiddi til bakhliðar aflögunar með þýðingu á beinbrotum á bakhlið, en of hliðlægur leiddi til miðlægrar aflögunar og miðlægrar þýðingu. Sanders o.fl. greint frá því að val á miðlægu upphafspunkti sem var 2 cm eða meira frá miðlæga ásnum leiddi til brots á miðlægum heilaberki sem var vansameinað vegna aftari isthmic beygju augnabliks brotsins sem leiddi til lélegrar bakhliðar minnkunar.

Aðrir fylgikvillar í tengslum við afturgráða lærleggsneglur eru verkur í hné, stirðleiki, beinmyndun í hné og myndun hnélausra hluta í liðum.

Ályktun

Þrátt fyrir að hver aðferð við nögl í hálsi hafi samsvarandi vísbendingu, fer valið á því hvaða aðferð við nögl í mænu á að nota við meðhöndlun á lærleggsbrotum yfirleitt eftir vali skurðlæknis. Þegar framkvæmt er nögl í lærlegg í merg, er nauðsynlegt að fá réttan inngangspunkt fyrir þá tegund nagla sem notuð er við festingu til að árangur náist. Þekking á staðbundinni líffærafræði og frammistöðu myndgreiningar mun hjálpa skurðlækninum að framkvæma tæknilega fullnægjandi aðgerð á sama tíma og hann dregur úr hættu á fylgikvillum. Að auki, í aðgerðum við nögl í merg, er viðhald á minnkun mikilvægur þáttur í að koma í veg fyrir misfellingu og missambönd eða ósamruna beinbrota.