Neglun á lærleggs nagli - Hvernig á að velja besta innsetningarpunktinn?

INNGANGUR

Hægt er að rekja þróun meðferðar á beinbrotum á fjórða áratug síðustu aldar þegar Kuntscher kynnti lokaða naglatækni í vöðva. Notkun intramedullary neglur (IMN) í lærleggsbrotum hefur orðið staðallinn fyrir umönnun undanfarna áratugi og núverandi endurbætur á Neglun og framfarir í skurðaðgerðum hafa gert kleift að auka aukningu á notkun nagla á lærlegg.

Íhaldssöm meðferð á beinbrotum á lærlegg er aðeins notuð hjá mjög litlum fjölda sjúklinga með verulegar frábendingar við svæfingu og skurðaðgerð og máttarstólpi meðferðar er áfram skurðaðgerð. Varðandi skurðaðgerð á þessum beinbrotum eru nokkrir möguleikar í boði, þar á meðal nagli í innrennsli, festingu plötunnar og ytri festing. Í samanburði við aðra skurðaðgerðarvalkosti er nagli í intramedullary breytingin með lægsta fylgikvilla og hæsta beinbrotshraða og það er að verða meira notað í klínískri framkvæmd.

Góður skilningur á líffærafræði nærlæga lærleggs, blóðflæði til lærleggshöfuðsins og líffærafræði mjöðmvöðvanna getur aukið árangurshlutfall neglna í legi fyrir lærleggsbrot. Aftur á móti veltur val á inngangspunkt af mörgum þáttum, þar með talið naglahönnun, beinbrotum, beinbrotum og þáttum sjúklinga (td pólýtauma, meðgöngu og offitu). Burtséð frá inngangsstaðnum sem valinn er, að fá réttan aðgangsstað er nauðsynlegt til að viðhalda fullnægjandi lækkun meðan á inntöku nagla er sett á meðan dregur úr hættu á fylgikvillum.

Líffærafræði lærleggs

1. Blóð framboð til lærleggshöfuðsins

Færsluhöfuðið fær æðum framboð frá 3 helstu slagæðum. Hliðar snúningur lærleggsæðar (með 3-4 útibúum), obturator slagæðinni, sem veitir kringlótt liðband, og miðlæga snúningshreyfingu (mynd 1), sem gefur einnig frá sér hækkandi skip sem anastomoses með hliðar snúningshreyfingu lærleggs og veitir stærra trochanterískt svæði.

2. Fræðsla í mjöðmvöðvunum

Þegar verið er að framkvæma neglun á lærlegg er góður skilningur á vöðvunum á svæðinu umhverfis snúninginn nauðsynlegur til að koma í veg fyrir óþarfa meiðsli. Gluteus medius vöðvinn er upprunninn frá ilium og endar á hliðarþætti stærri trochanter, á meðan gluteus minimus vöðvinn er einnig upprunninn frá ilium og fer yfir aftari hlið mjöðm liðsins til að enda á aftari hlið meiri trochanter (mynd 2 & 3). Báðir þessir vöðvar virka sem stýringar í læri og innri snúninga í mjöðminni. Þess vegna mun skemmdir á þessum vöðvum við innsetningu paracentric lærleggs nagla nagla leiða til veikleika feðra og gangtegundar trendelenburg, sem hefur neikvæð áhrif á bata og útkomu sjúklinga.

Mynd 2. Líffærafræði vöðva umhverfis mjöðm

Mynd 3. Nærri festingarsvæði lærleggs vöðva

Samhliða lærleggs nagli

Nokkrar nýlegar rannsóknir hafa kannað ákjósanlegan inngangspunkt fyrir paracrine lærlegg naglann. Valkostir naglaflutninga fela í sér meiri trochanter og pyriform fossa, hver með sínar eigin ábendingar og tilheyrandi fylgikvilla (tafla 1).

Tafla 1. Starf stig og hugsanleg áhætta af paracrine og afturvirkri lærleggs nagli
afbrigði	Samhliða innrennsli nagli		Retrograde intramedullary nagli
	snúningur	Pyriform fossa (líffærafræði)
kórónuplan	Hornpunktur stærri trochanter og vísar miðlungs til miðlunarholsins	mótum meiri trochanter og lærleggsháls	Miðgildi intercondylar fossa (líffærafræði)
sagittal plan (stærðfræði.)	Lína milli miðju stærri trochanter og miðju mergholsins í lærleggnum	Pyriform fossa (líffærafræði)	PCL 1,2 cm framan við upphafspunkt lærleggs, sem vísar til Medullary hola.
útsetningar	Meiðslum á mjöðmum	Skerðing á blóðflæði til lærleggshöfuðsins og ytri snúningsvöðva í mjöðm	Óviðeigandi meðhöndlun getur leitt til PCL
PCL: Posterior Cruciate Ligament

1. Stór rotor nálarinngangsstaður

Stóru trochanterinu hefur verið lýst sem ysta trapisu beinbrúnni sem staðsett er á hliðarþætti lærleggshálsins, sem yfirborðið veitir festingu við hlið gluteus medius og fremri gluteus lágmarksvöðva (mynd 2 og 3). Þrátt fyrir að þetta sé minniháttar beinamerki, getur verið munurinn á því að staðsetja réttan upphafspunkt þegar hann framkvæmir lærleggs IMN á milli þess að fá fullnægjandi eða lélega niðurstöðu þegar verið er að takast á við beinbrot í lærlegg.

Þegar við fórum yfir núverandi bókmenntir varðandi lýsingar á lærleggsgöngum, fundum við skort á skýrt lýst líffærafræðilegu kennileiti fyrir lærleggs rotor IMN inngangspunktinn. Bharti o.fl. Lýsti inngangspunktinum frá apical toppi stærri trochantersins sem miðlungs í átt að medi-hola í réttstöðu og sem að vera miðju meiri trochanter í takt við miðju lærleggs medullarholsins í hliðarstöðu (mynd 4), og önnur lýsing á hliðarstigi á hliðarleiknum á hliðinni og á milli hliðar á milli hliðar og einnar aðgangs og einnar. aftari tveir þriðju hlutar rotor.georgiadis o.fl. lýsti punkti nálarinngangs sem aftari hlið apískrar yfirburða framlegðar snúningsins.

Mynd 4. '*' gefur til kynna inngangspunktinn í nagli.

Nýlegar rannsóknir í fræðiritunum hafa sýnt að toppurinn á meiri trochanter er kjörinn upphafspunktur til að fá ákjósanlega kraftlínu og að léleg röðun vegna vansköpunar á andhverfu á sér oft stað þegar inngangspunkturinn er færður meira en 2 mm hliðar yfir í meiri trochanter. Þessi rannsókn lagði einnig áherslu á að aftari inngangspunktur leiði til fjarlægðar framsóknar framsóknar, en millistig inngangspunktur getur valdið því að distal beinbrotsblokkin er flutt aftan við. Aftur á móti sýndi önnur rannsókn að í intertrochanteric lærleggsbrotum var tíðni intramedullary naglans verulega hærri með festingarpunkt sem var hlið á fremri hlið en með festingarpunkt sem var nær miðlægum og aftari hliðum.

Stærri festingarpunkturinn á trochanteric toppi er oft notaður hjá offitusjúklingum og þessi aðferð er minna tæknilega krefjandi, veitir minni tíma og minni hættu á fylgikvillum en pyriform fossa festingarpunktinn.

Fylgikvillar: Fylgikvillar í æð og eftir aðgerð við neglingu á kviðarholi hafa verið ræddar í nokkrum ritum í nokkrum ritum. Eitt af þessu, venjulega tengt naglatækni, er læknisfræðilega framkallað beinbrot. Í intertrochanteric lærleggsbrotum er líklegra að inngangsstaður staðsettur hlið og fremri við meiri trochanter leiði til miðlungsbrots en inngangspunktur nær miðjuhliðinni.

Annar viðeigandi fylgikvilli er vegna meiðsla á mjúkvefi, sérstaklega til greina miðlungs snúningsæðaræðar og feðravöðva, en þessi meiðsli eru sjaldgæfari miðað við pyriform fossa færslu naglans. Að auki er tíðni blóðþurrðar dreps í lærleggshöfuðinu með toppi meiri trochanter þar sem talið er að inngangspunkturinn sé verulega lægri, þar sem rannsóknir tilkynna það allt að 0,3%.

Miðað við aðgerðartíma og útsetningu fyrir aðgerð í aðgerð var meðalaðgerðartíminn 90,7 mínútur fyrir meiri trochanteric inngangspunktinn samanborið við 112,7 mínútur fyrir perulaga Fossa inngangspunktinn, en flúoroscopic tíma var 5,88 sekúndur fyrir meiri trochanterískan inngangspunkt og 10,08 sekúndur fyrir peruþurrkaðan inngangsgeymslu, samanburð á peruhópnum, samanburðarhópnum, samanburði á peruhópnum, sem varpað var á peru, sem er aðgangssettur, varpað með peruhópnum, sem varpað var á peru. punktur.

Horfur sjúklinga voru einnig mikilvægur þáttur þegar þeir ákváðu inngangspunktinn í innrennsli, þar sem snemma virkni bata (eins og metið var með forstjóraprófinu og tímasettu hækkunarprófinu) var marktækt betri hjá sjúklingum 6 mánuðum eftir aðgerð vegna meiri trochanterísks inngangspunkts samanborið við Pyriform Fossa inngangspunktinn nagli, en þessi munur var ekki marktækur á 12 mánuðum eftir aðgerð. Þrátt fyrir að meiri aðgangsstaður trochanteric sé venjulega tengdur við minni mjúkvefstríði vegna staðsetningar hans, getur það samt leitt til meiðsla á vöðvahópnum í abductor, eins og sýnt hefur verið fram á af Ergiş o.fl. Þeir komust að því að kraftmikið jafnvægi og styrkur mjöðm rænt var minnkaður hjá sjúklingum með meiri trochanteric innganginn samanborið við heilbrigða samanburði. Að auki tilkynnti rannsókn þeirra verulega lækkun á styrk mjöðmum, sveigjanleika og innri/ytri snúningum samanborið við hliðina sem ekki var rekin.

2.

Fossa pyriformis vöðvans er mikilvægt líffærafræðilegt kennileiti sem er auðkennt sem einn af inngangspunktum fyrir paracentesis lærleggs nagla. Í krufningu sinni Cadaveric Study, Lakhwani o.fl. benti á að fossa pyriformis vöðvans væri hvorki 'peru ' í laginu né pyriformis vöðvaviðhengi. Vöðvinn festist við lítið svæði á toppi meiri trochanter, en pyriform fossa er þunglyndi á miðju hliðar meiri trochanter og er festing á extensor carpi radialis brevis vöðvanum. Höfundarnir komust að þeirri niðurstöðu að pyriform vöðvinn og pyriform fossa séu tveir mismunandi aðilar og að vísað ætti til svokallaðs pyriform fossa sem 'rotor ' eða 'lomclual ' fossa til skýrleika og líffærafræðilegrar réttmæti. Þeir bentu til þess að eftir að hafa rannsakað cis-femoralinn, bentu þeir til þess að upphaflega hugtakið 'snúningur fossa ' yrðu teknir upp aftur í fræðiritunum í stað 'pyriform fossa ' eftir að hafa rannsakað hugtök parafemoral inngangspunktsins. Þrátt fyrir að punktar þessara tveggja rannsókna séu mjög virtir, til að auðvelda lýsingu og til að koma í veg fyrir rugl við meiri trochanteric inngangspunkt, munum við samt vísa til þessa inngangspunkts sem pyriform fossa inngangspunkt.

Nokkrar rannsóknir í núverandi bókmenntum lýsa nákvæmlega nákvæmum inngangsstað perlufossa fyrir neglur í legi í legi.georgiadis o.fl. Lýstu perlu fossa inngangspunktinum sem svæði festingar á extensor carpi radialis brevis vöðvanum í þunglyndinu við botn lærleggsháls (mynd 5). Höfundarnir lögðu einnig áherslu á að inngangsstaður sem er of langt fram eða of langt inn á við gæti aukið hættu á beinbrotum á lærleggjum og þegar inngangspunkturinn er of langt aftur á bak getur verið mikil hætta á blóðþurrð, sem er hærri hjá unglingum.

Mynd 5. Útsýni yfir mjöðm í aðgerð sem sýnir kjörinn inngangspunkt fyrir pyriform fossa afturvirkt lærleggs nagli. '*' Gefur til kynna upphafspunkt naglans.

Harper o.fl. birti rannsókn á 14 hópum manna kadaverískra lærleggs árið 1987 þar sem þeir lögðu mat á staðsetningu pinna fyrir innra með sér og útgönguleið intramedullary naglans kynnti distally og nálægð á afturvirkan hátt frá intercondylar gotinu á lærleggnum. Þeir komust að þeirri niðurstöðu að inngöngupunktur Pyriformis sjúkraliða var staðsettur á mótum stærri trochanter með lærleggsháls, örlítið fremri við Pyriformis Occulta. Innsetningarsíðan var staðfest með Gausepohl o.fl. Í annarri kadaverískri rannsókn staðfærðu þeir kjörinn inngangspunkt fyrir lærleggsspennu naglann meðfram miðju brún meiri trochanter sem liggur yfir Pyriformis sin. Ennfremur, í Cadaveric rannsókn Labronici o.fl. Fossa pyriformis vöðvans var lýst sem perulaga luminal svæði sem féll saman við miðju ás lærleggs í legslímu í kransæðaplaninu.

Pyriform Fossa aðgangsstaðurinn hefur nokkra sérstaka galla vegna þess að það er tæknilega meira krefjandi miðað við meiri aðgangsstað fyrir trochanter, sérstaklega hjá offitusjúklingum. Að auki er ákjósanlegasta inngangsstaðurinn fyrir perulaga fossa nálarinngangspunktinn þröngt svæði, sem gerir það krefjandi að staðsetja. Sem dæmi má nefna að of fremri upphafspunktur á lærleggshálsi mun leiða til of mikils ummálsálags og auka hættuna á fremri barkstera, sérstaklega ef upphafspunkturinn er meira en 6 mm að framan við fossa. Að auki getur formfræðileg andstæða hindrað réttan inngangsstað, sérstaklega ef stutti ytri snúningurinn er fyrirferðarmikill eða snúningurinn er útstæð, sem leiðir til inngangsstaðar sem er of miðlungs og hætta á beinbrotum á lærlegg.

Fylgikvillar: Með því að bera saman 38 meiri trochanteric inngangsstaði við 53 perlu fossa inngangsstaði fyrir naglablöð í lærlegg, komst Ricci o.fl. að því að perluhópurinn hafði 30% lengri aðgerðartíma og 73% lengri flúorspeglun tíma. Þessar niðurstöður voru staðfestar af Bhatti o.fl. Þegar þeir eru bornir saman 2 inngangspunktar nálarinnar.

Varðandi meiðsli á mjúkvefi var meiri hætta á meiðslum á mjúkvefjum við inntak Pyriformis samanborið við interosseous taugavöðva við meiri trochanteric nálarinngangspunkt. Dora o.fl. Metið 16 fullorðna kadaveric lærlegg vegna meiðsla á mjúkvefjum á pyriformis vöðva og rotor inngangspinna. Þeir komust að því að þrátt fyrir að pyriformis fossa væri rúmfræðilega ákjósanlegt, olli það verulegu tjóni á æðum framboðinu til lærleggshöfuðsins og vöðva í kring og sinum. Þessar niðurstöður voru staðfestar með Cadaveric rannsóknum af Ansari Moin o.fl. Sem báru einnig saman tvo inngangsstaði. Þeir bentu á að innri festing naglans sem byrjaði á pyriformis vöðvanum væri líklegri til að skemma mjöðmdýfingar og ytri snúninga. Að auki fannst skemmdir á miðju snúningshreyfingu í öllum tilvikum (tafla 2).

Tafla 2. Yfirlit yfir meiðsli í mjúkvefjum á mismunandi inngangspunktum nálar
afbrigði	Pyriform fossa inngangspunktur (n = 5)	Stór snúningur fóðurpunktur (n = 5)
mjúkvef
gluteus medius vöðvi (líffærafræði)	5	1
gluteus medius sin	0	4
sinameiðsli
gluteus minimus (líffærafræði)	3	0
pyriformis vöðvi (yfir toppinn á hryggnum)	3	3
Obturator internus (líffærafræði)	1	0
Latissimus dorsi vöðvi (líffærafræði)	3	0
Æðar og liðhylki
MFCA djúpar greinar	4	0
MFCA grunnt útibú	4	0
liðskipta hylki (af liðum eins og hné í líffærafræði)	1	0
MFCA: Medial Circumflex lærlegg slagæð.

Nýlega, Bharti o.fl. rannsakaði fylgikvillaáhættu á nagli í legi í legi á meiri inngangspunktinum í trochanter og perlu fossa inngangspunktinum og fann fylgikvillaáhættu eins og lækningarhraða brots og tók saman á eftirfarandi hátt (tafla 3).

Tafla 3.
flækju	Piriformis sinus nálarstig	Stærri innsetningarpunktur Trochanter
Smita	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Seinkun á lækningu	20	13.3
Takmörkuð mjöðm hreyfing	20	33.3
Takmörkuð hnéhreyfing	6.7	6.7
Misræmi í útlimum	13.3	20
Halarhettan stingur yfir beinbarka	13.3	20
Hálsbrot í heila	10	0
Meiri brot á trochanter	0	3.4
Drep í lærleggshöfuð	6.7	0

Retrograde lærleggs nagli

Að ákvarða viðeigandi inngangsstað fyrir afturvirkt lærleggs nagla mun hjálpa til við að ná endurreisn ákjósanlegrar beinbrots, lengdar og snúnings meðan lágmarka liðbrjóskskemmdir, fremri krossband (ACL), aftari krossband (ACL) og mjúkvefsskemmdir (tafla 1). Undanfarið hefur verið aukinn áhugi á því að afturköllun á leggöngum nagli með það að markmiði að draga úr fylgikvillum í tengslum við paracromial nagli, þar með talið mjöðmverk, heterótópískan beinmyndun, veikleika fyrir feðra og taugalömun, sem er talin óánægjuleg í samanburði við skurðarskerðingu og læst á lærdómsaðilann, sérstaklega í beinbrotum, sérstaklega í bráðabirgðum, sérstaklega í bráðabirgðum, sérstaklega í bráðabirgðum, sem er að finna, þá er festing, sem er að ræða, sem er að ræða, sem er að ræða, sem er á leiðinni, sem er áberandi, og sérstaklega í brotaþrungnum. lærleggsstöngli. Að auki bendir nýlegar vísbendingar til þess að þegar þessar afturvirkar neglur í innrennsli eru á viðeigandi hátt, þá gæti ekki verið þörf á nærliggjandi læsingarneglum. Það var enginn munur á lækningarhlutfalli, tíma til lækninga eða niðurstaðna sem greint var frá milli Meccariello o.fl. og Bisaccia o.fl. Við meðhöndlun á distal þriðjungi stilkur beinbrot með læsingu og óslærandi afturvirkum neglum. Þannig hefur notkun retrograde lærleggs nagla orðið vinsæl og almennt viðurkennd.

Margar lýsingar á ákjósanlegum inngangspunkti fyrir afturköst á leggöngum er að finna í fræðiritunum. Flestar rannsóknir bera kennsl á kjörinn inngangspunkt fyrir afturvirkan lærlegg nagla sem 1,2 fremri fyrir lærleggs uppruna aftari krossbandsins

cm (í takt við medullary hola) og miðju millilands fossa (mynd 6).

Mynd 6. Réttstöðu- og hliðarsýn í aðgerð á hné sem sýnir kjörinn inngangspunkt fyrir afturvirkan lærleggs nagla. '*' gefur til kynna upphafspunkt naglans.

Þrátt fyrir að það sé engin alger vísbending um afturköst í legi í legi, hefur verið lýst mörgum hlutfallslegum ábendingum. Má þar nefna pólýtrauma sjúklinga, sjúklinga með sjúklega offitu, barnshafandi sjúklinga, tvíhliða beinbrot í lærlegg, ípsilateral lærleggsstofn og asetabular/mjaðmagrind eða beinbrot í lærleggjum og beinbrot í lærlegg og beinbrot. Flestar þessar ábendingar tengjast auðveldum staðsetningu sjúklinga og forvarnir gegn mörgum skurðaðgerðum í nálægð.

Aftur á móti eru algerar frábendingar við afturköllun á nagli í legi í legi fela í sér hindrun á afturvirkri innrennslisrás með ígræðslu og opnum beinbrotum distal lærleggsins. Hlutfallsleg frábendingar eru beinbrot staðsett innan 5 cm frá minni trochanter, erfiðleikar við að fá aðgang að ákjósanlegum inngangspunkti vegna hnébeygju sem er minna en 45 gráður, fyrri hné sýking sem getur leitt til hættu á að breiðast út í lærleggsbrot, alvarlega mjúkveiðar á patella og öfgafullu distal stönginni.

Fylgikvillar: Flestir fylgikvillar við afturköllun á lærleggs nagli tengjast óviðeigandi meðhöndlun, sérstaklega röng staðsetning inngangspunktsins. Í sagittal planinu mun fremri inngangspunktur leiða til aftari brots þýðingar, liðskipta yfirborðsskemmda og hugsanlega naglablandunar á patella þegar hnéð er sveigð. Á hinn bóginn, ef inngangspunkturinn er óviðeigandi staðsettur í aftari átt, getur það leitt til meiri hættu á meiðslum á aftari krossbandaliglingu og fremri tilfærslu á beinbrotsstaðnum.

Hutchinson o.fl. lýst fylgikvillum í tengslum við óviðeigandi inngangspunkta kransæða. Þeir komust að því að alltof miðlungs inngangsstaður leiddi til aftan aflögun með þýðingu á aftan á beinbrotum, en of hliðar leiddi til miðlungs vansköpunar og miðlungs þýðingar. Sanders o.fl. greint frá því að val á miðlægum upphafspunkti sem var 2 cm eða meira frá miðjuásnum leiddi til miðlægs barkstera sem var illur vegna aftari Isthmic beygju stundar beinbrotsins sem leiddi til lélegrar lækkunar á bakhlið.

Aðrir fylgikvillar í tengslum við afturköllun á lærleggs fylgismanns eru meðal annars verkir í hné, stífni, heterótópísk hnéfrumun og myndun á hnéfríum hné.

Álykta

Þrátt fyrir að hver naglatækni í innrennsli hafi samsvarandi vísbendingu, þá er valið á naglatækni í innrennsli til að nota við meðhöndlun á beinbrotum á lærleggjum venjulega eftir vali skurðlækna. Þegar verið er að framkvæma innrennslis nagla á lærlegg er krafist að fá réttan inngangspunkt fyrir þá tegund nagla sem notuð er til að festa til að ná árangri. Þekking á staðbundinni líffærafræði og frammistöðu myndgreiningar mun hjálpa skurðlækninum að framkvæma tæknilega fullnægjandi málsmeðferð en draga úr hættu á tilheyrandi fylgikvillum. Að auki, í naglaaðferðum í innrennsli, er viðhald lækkunar mikilvægur þáttur í því að koma í veg fyrir malunion og malunion eða nonunion af beinbrotum.