Femorale intramedullay nagelly - Hoe kies je het beste invoegpunt?

Invoering

De ontwikkeling van de behandeling van femorale breuk kan worden herleid tot de jaren 1940 toen Kuntscher de gesloten intramedullaire nageltechniek introduceerde. Het gebruik van intramedullaire nagels (IMN's) in femorale fracturen is de afgelopen decennia de standaard van zorg geworden, en de huidige verbeteringen in Intramedullaire nagellak en vooruitgang in chirurgische technieken hebben een aanzienlijke toename van het gebruik van intramedullaire nagellak van het dijbeen mogelijk gemaakt.

De conservatieve behandeling van femorale stengelfracturen wordt alleen gebruikt bij een zeer klein aantal patiënten met significante contra -indicaties voor anesthesie en chirurgie, en de steunpilaar van de behandeling blijft chirurgische fixatie. Met betrekking tot de chirurgische behandeling van deze fracturen zijn er verschillende opties beschikbaar, waaronder intramedullaire spijkering, plaatschroeffixatie en externe fixatie. In vergelijking met andere chirurgische opties is intramedullaire nagellanden de modaliteit met de laagste complicaties en de hoogste fractuurgenezingsnelheid, en wordt het breder gebruikt in de klinische praktijk.

Een goed begrip van de anatomie van het proximale dijbeen, de bloedtoevoer naar de femorale kop en de anatomie van de heupspieren kan het slagingspercentage van intramedullaire nagelen voor femorale fracturen aanzienlijk vergroten. De keuze van het toegangspunt hangt daarentegen af ​​van vele factoren, waaronder intramedullaire nagelontwerp, breukplaats, breukverwikkeling en patiëntfactoren (bijv. Polytrauma, zwangerschap en obesitas). Ongeacht de gekozen invoerlocatie, is het verkrijgen van het juiste toegangspunt essentieel om voldoende reductie te behouden tijdens intramedullaire nagelinvoeging, terwijl het risico op complicaties wordt verminderd.

Femorale anatomie

1.Blood Supply aan het dijhoofd

De femorale kop ontvangt vasculaire levering van 3 grote slagaders. De laterale rotator femorale slagader (met 3-4 takken), de obturatorslagader, die het ronde ligament levert, en de mediale rotator femorale slagader (Fig. 1), die ook een opwaartse oplopend vat afgeeft dat anastomoses met de zijrotator femorale slagader en het grotere trochanterische gebied levert.

2.Anatomie van de heupspieren

Bij het uitvoeren van intramedullaire nagellak van het dijbeen is een goed begrip van de spieren in het gebied rondom de rotor essentieel om onnodig letsel te voorkomen. De gluteus medius -spier is afkomstig van het ilium en eindigt op het laterale aspect van de grotere trochanter, terwijl de gluteus minimusspier ook afkomstig is van het ilium en over het achterste aspect van het heupgewricht gaat om te eindigen op het achterste aspect van de grotere trochanter (figuren 2 & 3). Beide spieren functioneren als adductoren van de dij en interne rotators van de heup. Daarom zal schade aan deze spieren tijdens het inbrengen van een paracentrische femorale intramedullaire nagel resulteren in adductorzwakte en Trendenburg -gang, wat een negatieve invloed heeft op het herstel en de uitkomst van de patiënt.

Fig. 2. Anatomie van de spieren rond het heupgewricht

Figuur 3. Proximale femorspierbevestigingsgebied

Parallelle femorale intramedullaire nagel

Verschillende recente studies hebben het optimale toegangspunt voor de paracriene femorale nagel onderzocht. Nagelinvoerpuntopties omvatten de grotere trochanter en de pyriforme fossa, elk met zijn eigen indicaties en bijbehorende complicaties (tabel 1).

Tabel 1. Startpunten en potentiële risico's van paracrine en retrograde femorale nageling
variant	Parallelle intramedullaire nagel		retrograde intramedullaire nagel
	rotor	pyriform fossa (anatomie)
kroonvlak	Hoekpunt van de grotere trochanter en mediaal wijzen op de medullaire holte	Junction van de grotere trochanter en femorale nek	mediaan van de intercondylaire fossa (anatomie)
Sagittaal vlak (wiskunde.)	Lijn tussen het midden van de grotere trochanter en het midden van de mergholte van het dijbeen	pyriform fossa (anatomie)	PCL 1,2 cm anterieur aan het femorale startpunt, wijzend naar de medullaire holte.
blootstelling	Hip Abductor Group Stop Point Letsel	Vermindering van de bloedtoevoer naar de femorale kop en heup externe rotator spier	Onjuiste behandeling kan leiden tot PCL
PCL: Posterior Cruciate Ligament

1. Large Rotor Naald Entry Point

De grotere trochanter is beschreven als de buitenste trapeziumvormige benige uitsteeksel die zich op het laterale aspect van de femorale nek bevindt, waarvan het oppervlak hechting biedt aan de laterale gluteus medius en voorste gluteus minimus spieren (figuren 2 en 3). Hoewel dit een klein benig monument is, kan het lokaliseren van het juiste uitgangspunt bij het uitvoeren van een femorale IMN het verschil zijn tussen het verkrijgen van een bevredigend of slecht resultaat bij het omgaan met een femorale stengelfractuur.

Bij het beoordelen van de huidige literatuur voor beschrijvingen van femorale toegangspunt vonden we een gebrek aan een duidelijk beschreven anatomisch monument voor het ingangspunt van de femorale rotor IMN. Bharti et al. described the entry point from the apical apex of the greater trochanter as being medial toward the medullary cavity in orthostatic position, and as being the center of the greater trochanter in line with the center of the femoral medullary cavity in lateral position (Fig. 4), and an alternative description of the greater trochanter entry point on the lateral hip view is in the rotor between the anterior between the anterior one-third and posterior two-thirds of the rotor.georgiadis et al. beschreef het punt van naaldinvoer als de meest achterste zijde van de apicale superieure marge van de rotor.

Figuur 4. Intraoperatieve orthostatische en laterale uitzichten op de heup tonen het ideale toegangspunt voor de femorale paramedian intramedullaire nagellarte van de grotere trochanter. '*' geeft het intramedullaire nagelinvoerpunt aan.

Recente studies in de literatuur hebben aangetoond dat de top van de grotere trochanter het ideale startpunt is voor het verkrijgen van een optimale lijn van kracht, en dat slechte afstemming als gevolg van inversie -misvorming vaak optreedt wanneer het toegangspunt meer dan 2 mm lateraal wordt verschoven naar de grotere trochanter. Deze studie benadrukte ook dat een meer achterste toegangspunt leidt tot distale voorwaartse verplaatsing, terwijl een tussenliggend toegangspunt ertoe kan leiden dat het distale breukblok posterieur wordt verplaatst. Een andere studie toonde daarentegen aan dat in intertrochanterische femurfracturen de incidentie van intramedullaire nagelinslag aanzienlijk hoger was met een pinningpunt dat lateraal aan de voorkant was dan met een pinningpunt dat dichter bij de mediale en achterste zijden was.

Het grotere trochanterische Apex -pinningspunt wordt vaak gebruikt bij zwaarlijvige patiënten, en deze procedure is minder technisch veeleisend, waardoor minder operatieve tijd en een lager risico op complicaties oplevert dan het pyriforme fossa pinningpunt.

Complicaties: intraoperatieve en postoperatieve complicaties van femorale intramedullaire nagelen met een groter trochanterisch benaderingspunt zijn in verschillende publicaties besproken. Een daarvan, meestal gerelateerd aan de nageltechniek, is medisch geïnduceerde fracturen. In intertrochanterische femorale fracturen is een toegangspunt dat zich op de zij en voor de grotere trochanter bevindt, eerder resulterend in een mediale breuk dan een ingangspunt dichter bij de mediale zijde.

Een andere relevante complicatie is te wijten aan verwondingen van zacht weefsel, vooral aan de takken van de mediale rotator femorale slagader en de adductorspieren, maar deze verwondingen komen minder vaak voor in vergelijking met de Pyriform Fossa Entry Nail. Bovendien wordt de incidentie van ischemische necrose van de femorale kop met de top van de grotere trochanter aangezien het toegangspunt aanzienlijk lager wordt beschouwd, waarbij studies het zo laag als 0,3%rapporteren.

Gezien de intraoperatieve tijd en fluoroscopische blootstelling, was de gemiddelde operatieve tijd 90,7 minuten voor het grotere trochanterische ingangspunt vergeleken met 112,7 minuten voor de peervormige fossa-toegangspuntgroep, terwijl fluoroscopische tijd 5,88 seconden was voor de grotere trochanterische entry point-groep en 10,08 seconden voor de peer-ingangspuntgroep, vergeleken met de peervormige fossa-punt.

Patiëntprognose was ook een belangrijke factor bij het beslissen over het intramedullaire nagelinvoerpunt, omdat vroeg functioneel herstel (zoals beoordeeld door de stoel-zittest en getimede hoogtetest) significant beter was bij patiënten op 6 maanden postoperatief voor het grotere trochanterische toegangspunt vergeleken met de Pyriform Fossa Entry Point-nagel, maar dit verschil was niet significant na 12 maanden postoperatief. Hoewel het grotere trochanterische toegangspunt meestal wordt geassocieerd met minder weke delen strippen vanwege de locatie, kan het nog steeds leiden tot letsel aan de abductor -spiergroep, zoals is aangetoond door Ergiş et al. Ze ontdekten dat de dynamische balans en de heupontvangsterkte werden verlaagd bij patiënten met de grotere trochanterische toegangspen in vergelijking met gezonde controles. Bovendien rapporteerde hun studie een significante afname van de sterkte van de heupabductors, flexoren en interne/externe rotators in vergelijking met de niet-geopereerde zijde.

2. Pearly Fossa Entry Point

De fossa van de pyriformis -spier is een belangrijk anatomisch monument dat wordt geïdentificeerd als een van de toegangspunten voor een paracentese femorale intramedullaire nagel. In hun autopsie cadaverische studie, Lakhwani et al. merkte op dat de fossa van de pyriformis -spier noch een 'peer ' was gevormd, noch een pyriformis spierbevestiging. De spier hecht zich aan een klein gebied aan de punt van de grotere trochanter, terwijl de pyriforme fossa een depressie is aan de mediale zijde van de grotere trochanter en een bevestiging is van de extensor carpi radialis brevis spier. De auteurs concludeerden dat de pyriforme spier en de pyriforme fossa twee verschillende entiteiten zijn en dat de zogenaamde pyriforme fossa de 'rotor ' of de 'occlusal ' fossa moet worden genoemd voor duidelijkheid en anatomische correctheid. Ze suggereerden dat ze na het bestuderen van de cis-femoral suggereerden dat de oorspronkelijke term 'rotor fossa ' opnieuw in de literatuur zou worden geïntroduceerd in plaats van 'pyriform fossa ' na het bestuderen van de terminologie van het parafemorale toegangspunt. Hoewel de punten van deze twee studies hoog worden aangeschreven, zullen we voor het gemak van beschrijving en om verwarring met het grotere trochanterische toegangspunt te voorkomen, nog steeds naar dit toegangspunt als het Pyriform Fossa -toegangspunt.

Verschillende studies in de huidige literatuur beschrijven nauwkeurig het exacte toegangspunt van de parelachtige fossa voor intramedullaire femorale nagels. Georgiadis et al. Beschrijf het Pearly Fossa -toegangspunt als het bevestigingsgebied van de extensor carpi radialis brevis spier in de depressie aan de basis van de femorale nek (fig. 5). De auteurs benadrukten ook dat een toegangspunt dat te ver naar voren of te ver naar binnen is, het risico op femorale nekfractuur kan vergroten, en wanneer het toegangspunt te ver achteruit is, kan er een hoog risico zijn op ischemische necrose, die hoger is bij adolescente patiënten.

Figuur 5. Intraoperatief frontolateraal beeld van de heup toont het ideale toegangspunt voor een pyriform fossa retrograde femorale intramedullaire nagel. De '*' geeft het intramedullaire nageluitgang aan.

Harper et al. Publiceerde een studie van 14 groepen menselijke kadaver -dijbeen in 1987 waarin ze de locatie van de intramedullaire gids -pin evalueerden en het uitgangspunt van de intramedullaire nagel distaal en proximaal op een retrograde manier van de intercondylar notch van het dijbeen geïntroduceerd. Ze concludeerden dat het punt van binnenkomst van de Pyriformis Paramedian intramedullaire nagel zich bevond op de kruising van de grotere trochanter met de femorale nek, iets anterieur aan de pyriformis occulta. De insertieplaats werd opnieuw bevestigd door Gausepohl et al. In een andere kadaverstudie lokaliseerden ze het ideale toegangspunt voor de femorale intramedullaire nagel langs de mediale rand van de grotere trochanter die de pyriformis -pees bovenliggend. Bovendien in de kadaverstudie door Labronici et al. De fossa van de pyriformis-spier werd beschreven als een peervormig luminaal gebied dat samenviel met de centrale as van de femorale intramedullaire holte in het coronale vlak.

Het Pyriform Fossa -toegangspunt heeft enkele specifieke nadelen omdat het technisch meer uitdagender is in vergelijking met het grotere toegangspunt van trochanter, vooral bij zwaarlijvige patiënten. Bovendien is de optimale toegangsplaats voor het peervormige fossa-naaldinvoerpunt een smal gebied, waardoor het uitdagender is om te lokaliseren. Een te veel voorste uitgangspunt op de femorale nek zal bijvoorbeeld leiden tot overmatige omtrekspanning en het risico op voorste corticale uitbarsting verhogen, vooral als het uitgangspunt meer dan 6 mm voor de fossa is. Bovendien kan morfologisch contrast de juiste toegangsplaats belemmeren, vooral als de korte externe rotator omvangrijk is of de rotor uitstaakt, wat leidt tot een entry -site die te mediaal is en een risico op femorale nekfractuur.

Complicaties: door 38 grotere trochanterische toegangsplaatsen te vergelijken met 53 parelachtige fossa -toegangsplaatsen voor Femoral Intramedullay Nailing, ontdekten Ricci et al dat de parelachtige fossa -groep een 30% langere operatieve tijd had en een 73% langere fluoroscopietijd. Deze bevindingen werden bevestigd door Bhatti et al. Bij het vergelijken van de 2 naaldinvoerpunten.

Wat betreft het letsel van zacht weefsel, was er een hoger risico op letsel voor zacht weefsel bij de pyriformis-inlaat vergeleken met de interossee neuromusculaire bij het grotere toegangspunt van de trochanterische naald. Dora et al. evalueerde 16 volwassen kadaver dijboeien voor verwondingen van zacht weefsel aan de Pyriformis -spier- en rotorinvoerpen. Ze ontdekten dat hoewel de pyriformis fossa geometrisch optimaal was, het meer significante schade veroorzaakte aan de vasculaire levering aan de femorale kop en omliggende spieren en pezen. Deze bevindingen werden opnieuw bevestigd door kadaverstudies door Ansari Moin et al. Die ook twee toegangspunten vergeleken. Ze merkten op dat interne fixatie van de nagel beginnend bij de Pyriformis -spier waarschijnlijk de kans had dat de heupontvangers en externe rotators beschadigen. Bovendien werd in alle gevallen schade aan de mediale rotator femorale slagader gevonden (tabel 2).

Tabel 2. Samenvatting van weke delenletsels op verschillende naaldinvoerpunten
variant	Pyriform Fossa Entry Point (n = 5)	Groot rotorvoerpunt (n = 5)
zacht weefsel
gluteus medius spier (anatomie)	5	1
gluteus medius pees	0	4
pees letsel
gluteus minimus (anatomie)	3	0
pyriformis spier (over de bovenkant van de wervelkolom)	3	3
obturator internus (anatomie)	1	0
latissimus dorsi spier (anatomie)	3	0
Bloedvaten en gewrichtscapsules
MFCA diepe takken	4	0
MFCA ondiepe tak	4	0
Articulaire capsule (van gewricht zoals knie in anatomie)	1	0
MFCA: mediale circumflex femorale slagader.

Onlangs, Bharti et al. bestudeerde het complicatierisico van femorale intramedullaire nagelen op het grotere trochanterische toegangspunt en het Pearly Fossa Entry Point en vond de complicatierisico's zoals fractuurgenezing en vatte ze als volgt samen (tabel 3).

Tabel 3. Pyriform Fossa Entry Point en Greater Trochanter Entry Point Femoral beenmerg
complicatie	Piriformis sinus naaldpunt	Groter trochanterinvoegpunt
Infecteren	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Vertraagde genezing	20	13.3
Beperkte heupbeweging	20	33.3
Beperkte kniebeweging	6.7	6.7
Ledemaatlengte Discrepantie	13.3	20
De staartdop steekt boven de botschors uit	13.3	20
Intraoperatieve femorale nekfractuur	10	0
Grotere trochanterfractuur	0	3.4
Femorale kopnecrose	6.7	0

Retrograde femorale intramedullaire nagelen

Het bepalen van het juiste toegangspunt voor retrograde femorale intramedullaire nagellanden zal helpen om het herstel van optimale breukuitlijning, lengte en rotatie te bereiken, terwijl articulaire kraakbeenschade, voorste kruisband (ACL), achterste kruisband (ACL) en zachte weefselletsel (tabel 1) wordt geminimaliseerd. Onlangs is er een toenemende interesse geweest in retrograde femorale intramedullaire spijkering met als doel de complicaties te verminderen die gepaard gaan met paracromiale spijkering, waaronder heuppijn, heterotopische ossificatie, adductorzwakte, en pudendal zenuwverlamming, die wordt beschouwd als minimaal invasief in vergelijking met incisie-reductie en fractie van de interne fixatie van de distalen van de distale stal. Bovendien suggereert recent bewijs dat wanneer deze retrograde intramedullaire nagels op de juiste manier worden grootgemaakt, proximale vergrendelingsspijkers mogelijk niet vereist zijn. Er was geen verschil in genezingspercentages, tijd tot genezing of door de patiënt gerapporteerde resultaten tussen Meccariellolo et al. en Bisaccia et al. Bij de behandeling van distale een derde femorale stengelfracturen met behulp van vergrendeling en niet-vergrendelde retrograde intramedullaire nagels. Het gebruik van retrograde femorale nagelen is dus populair geworden en algemeen geaccepteerd.

Veel beschrijvingen van het optimale toegangspunt voor retrograde femorale intramedullaire nagelen zijn te vinden in de literatuur. De meeste studies identificeren het ideale toegangspunt voor de retrograde femorale nagel als 1,2 anterieur aan de femorale oorsprong van het achterste kruisband

CM (in overeenstemming met de medullaire holte) en het midden van de intercondylaire fossa (figuur 6).

Figuur 6. Intraoperatieve orthostatische en zijaanzichten van de knie die het ideale toegangspunt toont voor een retrograde femorale intramedullaire nagel. '*' geeft het intramedullaire nageluitgang aan.

Hoewel er geen absolute indicatie is voor retrograde femorale intramedullaire spijkering, zijn meerdere relatieve indicaties beschreven. Deze omvatten Polytrauma -patiënten, morbide zwaarlijvige patiënten, zwangere patiënten, bilaterale femorale stengelfracturen, ipsilaterale femorale stengel en acetabulaire/pelvische fracturen of femorale nekfracturen en ipsilaterale femorale stam en tibiale breuken. De meeste van deze indicaties zijn gerelateerd aan het gemak van de positionering van de patiënt en het voorkomen van meerdere chirurgische wonden in de nabijheid.

Aan de andere kant omvatten absolute contra -indicaties voor retrograde femorale intramedullaire spijkering obstructie van het retrograde intramedullaire kanaal door het vastgehouden implantaat en open fracturen van het distale dijbeen. Relative contraindications are fractures located within 5 cm of the lesser trochanter, difficulty in accessing the optimal entry point due to a knee flexion of less than 45 degrees, prior knee infection that may lead to a risk of spreading to the femoral stem, severe soft-tissue injuries around the knee, and intra-articular fracture of the inferior pole of the patella and the extreme distal pole.

Complicaties: de meeste complicaties van retrograde femorale nageling zijn gerelateerd aan onjuiste behandeling, met name een onjuiste plaatsing van het toegangspunt. In het sagittale vlak zal een meer voorste toegangspunt resulteren in posterieure breukvertaling, schade aan gewrichtsoppervlak en mogelijk nagelinslag op de patella wanneer de knie wordt gebogen. Aan de andere kant, als het toegangspunt onjuist in de achterste richting wordt geplaatst, kan dit resulteren in een hoger risico op letsel aan de posterieure kruisbandoorsprong en voorste verplaatsing van de breukplaats.

Hutchinson et al. Beschreven complicaties geassocieerd met onjuiste coronale vliegtuiginvoerpunten. Ze ontdekten dat een overdreven mediaal toegangspunt resulteerde in een posterolaterale vervorming met posterolaterale breukvertaling, terwijl een overdreven laterale resulteerde in een mediale misvorming en mediale vertaling. Sanders et al. meldde dat het selecteren van een mediaal uitgangspunt dat 2 cm of meer was voor de mediale as resulteerde in een mediale corticale breuk die malunited was vanwege een achterste isthmisch buigmoment van de breuk die resulteerde in een slechte posterolaterale reductie.

Andere complicaties geassocieerd met retrograde femorale volger-nagelen zijn kniepijn, stijfheid, heterotopische knie-ossificatie en intra-articulaire knievrije lichaamsvorming.

Besluiten

Hoewel elke intramedullaire nageltechniek een overeenkomstige indicatie heeft, hangt de keuze van de keuze van de intramedullaire spijkertechniek die u moet gebruiken bij de behandeling van femorale stengelfracturen meestal af van de voorkeur van de chirurg. Bij het uitvoeren van intramedullaire spijkering van het dijbeen is het verkrijgen van het juiste toegangspunt voor het type nagel dat wordt gebruikt voor fixatie vereist voor een succesvol resultaat. Kennis van lokale anatomie en beeldvormingsprestaties zal de chirurg helpen een technisch adequate procedure uit te voeren en tegelijkertijd het risico op bijbehorende complicaties te verminderen. Bovendien is het onderhoud van reductie in intramedullaire spijkering een cruciale component bij het voorkomen van malunion en malunion of niet -unie van fracturen.