Intramedularno zabijanje femora - kako odabrati najbolju tačku za umetanje?

Uvod

Razvoj liječenja prijeloma femura može se pratiti do 1940-ih godina kada je Kuntscher uveo zatvorenu intramedularnu tehniku ​​zakucavanja. Upotreba intramedularnih eksera (IMN) kod fraktura femura postala je standard njege u posljednjih nekoliko decenija, a trenutna poboljšanja u intramedularno zabijanje ekserima i napredak u hirurškim tehnikama omogućili su značajno povećanje upotrebe intramedularnog zakucavanja femura.

Konzervativno liječenje prijeloma butne kosti primjenjuje se samo kod vrlo malog broja pacijenata sa značajnim kontraindikacijama na anesteziju i operaciju, a temelj liječenja ostaje kirurška fiksacija. Što se tiče hirurškog tretmana ovih prijeloma, postoji nekoliko dostupnih opcija, uključujući intramedularno zakucavanje, fiksaciju vijcima na ploči i vanjsku fiksaciju. U usporedbi s drugim kirurškim opcijama, intramedularno zabijanje čavala je modalitet s najnižom stopom komplikacija i najvećom stopom zacjeljivanja prijeloma, te se sve više koristi u kliničkoj praksi.

Dobro razumijevanje anatomije proksimalnog femura, opskrbe krvlju glave bedrene kosti i anatomije mišića kuka može uvelike povećati stopu uspješnosti intramedularnog zabijanja čavala kod prijeloma femura. Nasuprot tome, izbor ulazne tačke zavisi od mnogih faktora, uključujući intramedularni dizajn noktiju, mesto preloma, kominuciju frakture i faktore pacijenta (npr. politrauma, trudnoća i gojaznost). Bez obzira na odabrano ulazno mjesto, dobivanje ispravne ulazne točke je od suštinskog značaja za održavanje adekvatne redukcije tijekom intramedularnog umetanja nokta uz smanjenje rizika od komplikacija.

Femoralna anatomija

1. Krvljenje glave femura

Glava femura prima vaskularnu opskrbu iz 3 glavne arterije. Lateralna rotatorna femoralna arterija (sa 3-4 grane), obturatorna arterija, koja opskrbljuje okrugli ligament, i medijalna rotatorna femoralna arterija (slika 1), koja također odaje uzlaznu žilu koja anastomozira sa lateralnom rotatornom femoralnom arterijom i opskrbljuje veći trohantelar.

2.Anatomija mišića kuka

Prilikom izvođenja intramedularnog zakucavanja femura, dobro razumijevanje mišića u području oko rotora je bitno kako bi se spriječile nepotrebne ozljede. Gluteus medius mišić potiče od iliuma i završava se na lateralnoj strani velikog trohantera, dok gluteus minimus mišić također potiče od iliuma i prelazi preko stražnje strane zgloba kuka da bi se završio na stražnjoj strani većeg trohantera (Slike 2 i 3). Oba ova mišića funkcionišu kao aduktori bedra i unutrašnji rotatori kuka. Stoga će oštećenje ovih mišića prilikom ugradnje paracentričnog femoralnog intramedularnog eksera rezultirati slabošću aduktora i Trendelenburgovim hodom, što ima negativan utjecaj na oporavak i ishod pacijenta.

Slika 2. Anatomija mišića oko zgloba kuka

Slika 3. područje vezivanja proksimalnog femoralnog mišića

Paralelni femoralni intramedularni čavao

Nekoliko nedavnih studija istražilo je optimalnu ulaznu tačku za parakrini femoralni nokat. Opcije ulazne tačke za nokte uključuju veći trohanter i piriformnu fosu, svaki sa svojim indikacijama i povezanim komplikacijama (tabela 1).

Tabela 1. Polazišta i potencijalni rizici parakrinog i retrogradnog zakucavanja femura
varijanta	paralelni intramedularni nokat		retrogradni intramedularni nokat
	rotor	piriformna jama (anatomija)
krunska ravnina	Vrh velikog trohantera i medijalno usmjeren na medularnu šupljinu	spoj velikog trohantera i vrata bedrene kosti	medijana interkondilarne jame (anatomija)
sagitalna ravan (matematika)	Linija između središta velikog trohantera i centra koštane šupljine femura	piriformna jama (anatomija)	PCL 1,2 cm ispred bedrene početne tačke, pokazuje na medularnu šupljinu.
izloženosti	Povreda tačke zaustavljanja grupe abduktora kuka	Poremećaj opskrbe krvlju glave femura i vanjskog mišića rotatora kuka	Nepravilno rukovanje može dovesti do PCL-a
PCL: stražnji križni ligament

1. Velika ulazna točka za iglu rotora

Veći trohanter je opisan kao najudaljenija trapezoidna koštana izbočina koja se nalazi na lateralnom aspektu vrata bedrene kosti, čija površina omogućava pričvršćivanje za lateralni gluteus medius i anterior gluteus minimus mišiće (Slike 2 i 3). Iako je ovo manji koštani orijentir, lokalizacija ispravne početne tačke prilikom izvođenja IMN femura može biti razlika između postizanja zadovoljavajućeg ili lošeg rezultata kada se radi o frakturi femoralnog stabla.

Pregledajući trenutnu literaturu za opise ulazne tačke bedrene kosti, otkrili smo nedostatak jasno opisanog anatomskog orijentira za ulaznu tačku IMN femoralnog rotora.Bharti et al. opisao je ulaznu tačku od apikalnog vrha velikog trohantera kao medijalno prema medularnoj šupljini u ortostatskom položaju, i kao centar većeg trohantera u liniji sa centrom bedrene medularne šupljine u bočnom položaju (slika 4), a alternativni opis ulazne točke većeg trohantera između bočne i jedne ili druge strane kuka je pogled na bočni i jedan ili drugi dio kuka. zadnje dvije trećine rotora.Georgiadis et al. opisao je tačku ulaska igle kao najzadnju stranu apikalne gornje margine rotora.

SLIKA 4. Intraoperativni ortostatski i lateralni pogledi kuka pokazuju idealnu ulaznu tačku za paramedijalno intramedularno zabijanje većeg trohantera. '*' označava ulaznu tačku intramedularnog nokta.

Nedavna istraživanja u literaturi su pokazala da je vrh većeg trohantera idealna polazna tačka za postizanje optimalne linije sile, te da se loše poravnanje zbog inverzionog deformiteta često javlja kada je ulazna tačka pomaknuta više od 2 mm lateralno u odnosu na veći trohanter. Ova studija je također naglasila da stražnja ulazna točka dovodi do distalnog pomaka naprijed, dok srednja ulazna točka može uzrokovati pomak distalnog bloka prijeloma prema stražnjoj strani. Nasuprot tome, druga studija je pokazala da je kod intertrohanternih fraktura femura incidencija intramedularnog udarca noktiju bila značajno veća s točkom zakačenja koja je bila lateralna u odnosu na prednju stranu nego s točkom zakačenja koja je bila bliže medijalnoj i stražnjoj strani.

Veća tačka fiksiranja trohanteričnog vrha se obično koristi kod gojaznih pacijenata, a ovaj postupak je manje tehnički zahtjevan, pruža kraće vrijeme operacije i manji rizik od komplikacija od tačke zakačenja piriformne jame.

KOMPLIKACIJE: Intraoperativne i postoperativne komplikacije intramedularnog zakucavanja femura s većom trohanteričnom tačkom pristupa su razmatrane u nekoliko publikacija. Jedan od njih, koji se obično odnosi na tehniku ​​zakucavanja, su medicinski inducirani prijelomi. Kod intertrohanternih fraktura bedrene kosti, vjerojatnije je da će ulazna tačka smještena lateralno i anteriorno od većeg trohantera rezultirati medijalnom frakturom nego ulazna tačka bliže medijalnoj strani.

Još jedna relevantna komplikacija je zbog ozljeda mekog tkiva, posebno grana medijalne rotatorne femoralne arterije i mišića aduktora, ali su ove ozljede manje uobičajene u usporedbi s ulaznim ekserom piriformne jame. Osim toga, smatra se da je incidencija ishemijske nekroze glave femura sa vrhom većeg trohantera kao ulaznom tačkom značajno niža, a studije pokazuju da je čak 0,3%.

Uzimajući u obzir intraoperativno vrijeme i fluoroskopsku ekspoziciju, srednje operativno vrijeme je bilo 90,7 minuta za veću trohanternu ulaznu tačku u poređenju sa 112,7 minuta za grupu ulazne tačke u obliku kruške, dok je fluoroskopsko vrijeme bilo 5,88 sekundi za grupu sa većom trohanteričnom ulaznom tačkom i 10,08 sekundi za grupu s ulaznom tačkom s trohanterom i 10,08 sekundi sa grupom u obliku kruške i pesa. ulazna tačka fossa.

Prognoza pacijenata je također bila važan faktor pri odlučivanju o ulaznoj tački intramedularnog nokta, budući da je rani funkcionalni oporavak (procijenjen testom stolice i elevacije) bio značajno bolji kod pacijenata 6 mjeseci postoperativno za veću trohanternu ulaznu tačku u odnosu na piriformnu ulaznu tačku nokta, ali ova razlika nije bila značajna u 12 mjeseci postoperativno. Iako je veća trohanterična pristupna tačka obično povezana sa manjim odstranjivanjem mekog tkiva zbog svoje lokacije, ona ipak može dovesti do povrede grupe mišića abduktora, kao što su pokazali Ergiş et al. Otkrili su da su dinamička ravnoteža i snaga abduktora kuka smanjeni kod pacijenata sa većim trohanteričnim ulaznim klinom u poređenju sa zdravim kontrolama. Osim toga, njihova studija je izvijestila o značajnom smanjenju snage abduktora kuka, fleksora i unutrašnjih/vanjskih rotatora u poređenju sa neoperiranom stranom.

2. Ulazna tačka biserne jame

Fossa pyriformis mišića je važan anatomski orijentir identificiran kao jedna od ulaznih tačaka za paracentezu femoralnog intramedularnog nokta. U svojoj obdukcijskoj kadaveričnoj studiji, Lakhwani et al. primijetio je da fossa pyriformis mišića nije bila ni u obliku 'kruške' ni vezana mišića pyriformis. Mišić se pričvršćuje za malo područje na vrhu velikog trohantera, dok je piriformna jama udubljenje na medijalnoj strani velikog trohantera i spoj je mišića ekstenzor carpi radialis brevis. Autori su zaključili da su piriformni mišić i piriformna jama dva različita entiteta i da bi takozvanu piriformnu fosu trebalo nazivati ​​'rotorom' ili 'okluzalnim' jamom zbog jasnoće i anatomske ispravnosti. Predložili su da se nakon proučavanja cis-femoralne kosti, nakon proučavanja terminologije parafemoralne ulazne tačke, ponovo uvede originalni izraz 'rotor fossa' umjesto 'pyriform fossa'. Iako su tačke ove dvije studije visoko cijenjene, radi lakšeg opisa i da bismo spriječili zabunu s većom trohanteričnom ulaznom tačkom, i dalje ćemo ovu ulaznu tačku nazivati ​​ulaznom tačkom piriformne jame.

Nekoliko studija u trenutnoj literaturi tačno opisuje tačnu ulaznu tačku biserne jame za intramedularne femoralne nokte.Georgiadis et al. opišite ulaznu tačku biserne fose kao područje vezivanja mišića ekstenzora karpi radialis brevis u udubini na bazi vrata femura (slika 5). Autori su također naglasili da ulazna tačka koja je predaleko naprijed ili predaleko prema unutra može povećati rizik od prijeloma vrata femura, a kada je ulazna tačka previše unazad, može postojati visok rizik od ishemijske nekroze, koji je veći kod adolescenata.

Slika 5. Intraoperativni frontolateralni prikaz kuka koji pokazuje idealnu ulaznu tačku za retrogradni intramedularni ekser femura piriformne jame. '*' označava početnu tačku intramedularnog nokta.

Harper et al. objavio je studiju 14 grupa ljudskih kadaveričnih femura 1987. godine u kojoj su procijenili lokaciju intramedularnog vodiča i izlaznu tačku intramedularnog nokta koji je uveden distalno i proksimalno na retrogradni način od interkondilarnog zareza femura. Zaključili su da je ulazna tačka paramedijalnog intramedularnog nokta pyriformis locirana na spoju velikog trohantera sa vratom femura, malo ispred pyriformis occulta. Mjesto umetanja je ponovo potvrđeno od strane Gausepohl et al. U drugoj kadaveričkoj studiji, oni su lokalizirali idealnu ulaznu tačku za femoralni intramedularni čavao duž medijalne ivice velikog trohantera koji prekriva tetivu pyriformis. Nadalje, u kadaveričnoj studiji Labronici et al. fossa pyriformis mišića je opisana kao luminalna regija u obliku kruške koja se poklapa sa centralnom osom femoralne intramedularne šupljine u koronalnoj ravni.

Pristupna tačka piriformne jame ima neke specifične nedostatke jer je tehnički zahtevnija u poređenju sa pristupnom tačkom većeg trohantera, posebno kod gojaznih pacijenata. Osim toga, optimalno ulazno mjesto za ulaznu tačku igle u obliku kruške je usko područje, što ga čini težim za lokalizaciju. Na primjer, previše prednja početna točka na vratu femura će rezultirati prekomjernim obimnim stresom i povećati rizik od prednjeg kortikalnog pucanja, posebno ako je početna točka više od 6 mm ispred jame. Osim toga, morfološki kontrast može ometati ispravno mjesto ulaska, posebno ako je kratki vanjski rotator glomazan ili rotor izbočen, što dovodi do ulaznog mjesta koje je previše medijalno i postoji rizik od prijeloma vrata femura.

KOMPLIKACIJE: Upoređujući 38 većih trohanteričnih ulaznih mjesta sa 53 ulazna mjesta biserne jame za intramedularno zakucavanje femura, Ricci i saradnici su otkrili da je grupa bisernih fosa imala 30% duže operativno vrijeme i 73% duže vrijeme fluoroskopije. Ove nalaze su potvrdili Bhatti et al. kada uporedite 2 ulazne tačke igle.

Što se tiče ozljede mekog tkiva, postojao je veći rizik od ozljede mekog tkiva na ulazu pyriformis u odnosu na međukoštanu neuromuskularnu na ulaznoj tački veće trohanterične igle. Dora i dr. procijenili su 16 kadaveričnih butnih kostiju odraslih osoba zbog ozljeda mekih tkiva mišića pyriformis i ulaznog klina rotora. Otkrili su da iako je pyriformis fossa geometrijski optimalna, prouzročila je značajnije oštećenje vaskularne opskrbe glave bedrene kosti i okolnih mišića i tetiva. Ove nalaze su potvrdile kadaverične studije Ansari Moin et al. SZO je takođe uporedio dve ulazne tačke. Oni su primijetili da je veća vjerovatnoća da će unutrašnja fiksacija nokta počevši od mišića pyriformis oštetiti abduktore kuka i vanjske rotatore. Osim toga, u svim slučajevima je utvrđeno oštećenje medijalne rotatorne femoralne arterije (tabela 2).

Tabela 2. Sažetak ozljeda mekog tkiva na različitim ulaznim točkama igle
varijanta	Ulazna tačka piriformne jame (n=5)	Velika tačka napajanja rotora (n=5)
meko tkivo
gluteus srednji mišić (anatomija)	5	1
gluteus medius tetiva	0	4
povreda tetiva
gluteus minimus (anatomija)	3	0
pyriformis mišić (preko vrha kičme)	3	3
obturator internus (anatomija)	1	0
latissimus dorsi mišić (anatomija)	3	0
Krvni sudovi i zglobne kapsule
MFCA duboke grane	4	0
MFCA Shallow Branch	4	0
zglobna kapsula (zgloba kao što je koleno u anatomiji)	1	0
MFCA: medijalna cirkumfleksna femoralna arterija.

Nedavno su Bharti et al. proučavao je rizik od komplikacija femoralnog intramedularnog zakucavanja na većoj trohanteričnoj ulaznoj tački i ulaznoj tački biserne jame i pronašao rizike komplikacija kao što je stopa zarastanja preloma i sažeo ih na sljedeći način (Tabela 3).

Tabela 3. Ulazna tačka piriformne jame i ulazna tačka velikog trohantera femoralna koštana srž
komplikacija	Piriformis sinusni vrh igle	Tačka umetanja većeg trohantera
Zaraziti	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Odloženo zarastanje	20	13.3
Ograničeno kretanje kuka	20	33.3
Ograničeno kretanje koljena	6.7	6.7
Neusklađenost dužine udova	13.3	20
Kapica repa viri iznad korteksa kosti	13.3	20
Intraoperativni prijelom vrata femura	10	0
Prelom velikog trohantera	0	3.4
Nekroza glave bedrene kosti	6.7	0

Retrogradno intramedularno zabijanje femura

Određivanje odgovarajuće ulazne tačke za retrogradno intramedularno zakucavanje femura pomoći će u postizanju optimalnog poravnanja frakture, dužine i rotacije uz minimiziranje oštećenja zglobne hrskavice, prednjeg križnog ligamenta (ACL), stražnjeg križnog ligamenta (ACL) i ozljede mekog tkiva (Tablica 1). U posljednje vrijeme postoji sve veći interes za retrogradno intramedularno zakucavanje femura s ciljem smanjenja komplikacija povezanih s parakromijalnim zabijanjem, uključujući bol u kuku, heterotopičnu osifikaciju, slabost aduktora i paralizu pudendalnog živca, što se smatra minimalno invazivnim u usporedbi s incizijskom redukcijom i blokadom unutarnje fiksacije distalne ploče femoralnog dijela. jedna trećina femoralnog stabla. Osim toga, nedavni dokazi sugeriraju da kada su ovi retrogradni intramedularni ekseri odgovarajuće veličine, proksimalni čavli za zaključavanje možda neće biti potrebni. Nije bilo razlike u stopama zacjeljivanja, vremenu do izlječenja ili ishodima koje su prijavili pacijenti između Meccarielloa et al. i Bisaccia et al. u liječenju prijeloma distalne trećine femoralnog stabla korištenjem retrogradnih intramedularnih eksera sa zaključavanjem i bez zaključavanja. Stoga je upotreba retrogradnog zakucavanja femura postala popularna i široko prihvaćena.

U literaturi se mogu naći mnogi opisi optimalne ulazne tačke za retrogradno intramedularno zabijanje femura. Većina studija identifikuje idealnu ulaznu tačku za retrogradni femoralni ekser kao 1,2 ispred femoralnog porekla zadnjeg ukrštenog ligamenta

cm (u liniji sa medularnom šupljinom) i centar interkondilarne jame (slika 6).

SLIKA 6. Intraoperativni ortostatski i bočni pogledi na koleno koji pokazuju idealnu ulaznu tačku za retrogradni intramedularni ekser femura. '*' označava početnu tačku intramedularnog nokta.

Iako ne postoji apsolutna indikacija za retrogradno intramedularno zabijanje femura, opisano je više relativnih indikacija. To uključuje pacijente s politraumom, morbidno pretile pacijente, trudnice, bilateralne prijelome femoralnog stabla, ipsilateralne frakture femoralnog stabla i acetabularne/zdjelične frakture ili prijelome vrata bedrene kosti, te ipsilateralne frakture femoralnog stabla i tibije. Većina ovih indikacija odnosi se na lako pozicioniranje pacijenta i prevenciju višestrukih hirurških rana u neposrednoj blizini.

S druge strane, apsolutne kontraindikacije za retrogradno intramedularno zabijanje femura uključuju opstrukciju retrogradnog intramedularnog kanala zadržanim implantatom i otvorene prijelome distalnog femura. Relativne kontraindikacije su prijelomi locirani u krugu od 5 cm od malog trohantera, poteškoće u pristupu optimalnoj ulaznoj tački zbog fleksije koljena ispod 45 stupnjeva, prethodna infekcija koljena koja može dovesti do rizika od širenja na femoralno stablo, teške ozljede mekog tkiva oko koljena i intraarture palikularne paličice. ekstremni distalni pol.

Komplikacije: Većina komplikacija retrogradnog zakucavanja femura povezana je sa nepravilnim rukovanjem, posebno nepravilnim postavljanjem ulazne tačke. U sagitalnoj ravni, prednja ulazna tačka će rezultirati translacijom stražnjeg preloma, oštećenjem zglobne površine i mogućim udarom nokta u patelu kada je koleno savijeno. S druge strane, ako je ulazna tačka nepravilno postavljena u stražnjem smjeru, to može rezultirati većim rizikom od ozljede ishodišta stražnjeg križnog ligamenta i prednjeg pomaka mjesta prijeloma.

Hutchinson et al. opisane komplikacije povezane s nepravilnim ulaznim točkama u koronalnu ravninu. Otkrili su da je preterano medijalna ulazna tačka rezultirala posterolateralnim deformitetom sa translacijom posterolateralnog preloma, dok je previše lateralna rezultirala medijalnim deformitetom i medijalnom translacijom.Sanders et al. izvijestili su da je odabir medijalne početne točke koja je bila 2 cm ili više od medijalne osi rezultirala medijalnim prelomom korteksa koji je bio pogrešno spojen zbog stražnjeg istmičkog momenta savijanja prijeloma što je rezultiralo lošom posterolateralnom redukcijom.

Ostale komplikacije povezane s retrogradnim zabijanjem femoralnog sljedbenika uključuju bol u koljenu, ukočenost, heterotopičnu osifikaciju koljena i intraartikularno formiranje tijela bez koljena.

Zaključi

Iako svaka tehnika intramedularnog zakucavanja čavala ima odgovarajuću indikaciju, izbor tehnike intramedularnog zakucavanja čavala koja će se koristiti u liječenju prijeloma femoralnog stabla obično ovisi o želji kirurga. Prilikom izvođenja intramedularnog zakucavanja femura, za uspješan ishod potrebno je dobiti ispravnu ulaznu tačku za tip eksera koji se koristi za fiksaciju. Poznavanje lokalne anatomije i performansi snimanja pomoći će kirurgu da izvede tehnički adekvatan zahvat uz smanjenje rizika od povezanih komplikacija. Dodatno, u procedurama intramedularnog zakucavanja čavala, održavanje redukcije je kritična komponenta u prevenciji pogrešnog spajanja i pogrešnog spajanja ili nespajanja prijeloma.