Femoral Intramedullary Nailing - Carane Milih Titik Selipan Paling Apik?

Pambuka

Pangembangan perawatan fraktur femoral bisa dilacak maneh ing taun 1940-an nalika Kuntscher ngenalake teknik nailing intramedullary tertutup. Panggunaan kuku intramedullary (IMNs) ing fraktur femoral wis dadi standar perawatan sajrone sawetara dekade kepungkur, lan perbaikan saiki ing nailing intramedullary lan kemajuan ing Techniques bedhah wis diijini kanggo Tambah pinunjul ing nggunakake intramedullary nailing saka femur.

Pangobatan konservatif saka fraktur batang femoral digunakake mung ing sawetara pasien cilik sing duwe contraindications sing signifikan kanggo anestesi lan operasi, lan perawatan utama tetep fiksasi bedah. Babagan perawatan bedah fraktur kasebut, ana sawetara pilihan sing kasedhiya, kalebu nailing intramedullary, fiksasi sekrup piring, lan fiksasi eksternal. Dibandhingake karo pilihan bedhah liyane, nailing intramedullary minangka modalitas kanthi tingkat komplikasi sing paling murah lan tingkat penyembuhan fraktur paling dhuwur, lan dadi luwih akeh digunakake ing praktik klinis.

Pangerten sing apik babagan anatomi femur proksimal, pasokan getih menyang sirah femoral lan anatomi otot pinggul bisa ningkatake tingkat sukses nailing intramedullary kanggo fraktur femoral. Ing kontras, pilihan titik mlebu gumantung ing akeh faktor, kalebu desain kuku intramedullary, situs fraktur, fraktur comminution, lan faktor pasien (contone, polytrauma, meteng, lan obesitas). Preduli saka situs entri sing dipilih, entuk titik entri sing bener penting kanggo njaga pengurangan sing nyukupi sajrone nglebokake kuku intramedullary nalika nyuda risiko komplikasi.

Anatomi Femoral

1. Pasokan getih menyang sirah femoral

Sirah femoral nampa suplai vaskular saka 3 arteri utama. Arteri femoral rotator lateral (kanthi cabang 3-4), arteri obturator, sing nyedhiyakake ligamen bunder, lan arteri femoral rotator medial (Gambar 1), sing uga menehi kapal munggah munggah sing anastomoses karo arteri femoral rotator lateral lan nyedhiyakake wilayah trochanteric sing luwih gedhe.

2. Anatomi Otot Panggul

Nalika nindakake nailing intramedullary saka femur, pangerten sing apik babagan otot ing wilayah sekitar rotor penting kanggo nyegah cedera sing ora perlu. Otot gluteus medius asalé saka ilium lan ends ing aspek lateral trochanter sing luwih gedhe, dene otot gluteus minimus uga asale saka ilium lan ngliwati aspek posterior sendi pinggul kanggo mungkasi ing aspek posterior trochanter sing luwih gedhe (Gambar 2 & 3). Loro-lorone otot kasebut berfungsi minangka adduktor paha lan rotator internal pinggul. Mulane, karusakan ing otot kasebut nalika nglebokake kuku intramedullary femoral paracentric bakal nyebabake kelemahan adductor lan gaya Trendelenburg, sing nduwe pengaruh negatif marang pemulihan lan asil pasien.

Gambar 2. Anatomi otot ing sekitar sendi pinggul

Gambar 3. area lampiran otot femoral proksimal

Parallel Femoral Intramedullary Nail

Sawetara studi anyar wis njelajah titik entri optimal kanggo kuku femoral paracrine. Pilihan titik entri kuku kalebu trokanter sing luwih gedhe lan fossa pyriform, saben duwe indikasi lan komplikasi sing ana gandhengane (Tabel 1).

Tabel 1. Titik wiwitan lan risiko potensial saka paracrine lan retrograde nailing femoral
varian	kuku intramedullary paralel		kuku intramedullary retrograde
	rotor	fossa pyriform (anatomi)
pesawat makutha	Vertex saka trochanter sing luwih gedhe lan nuding medial menyang rongga medullary	persimpangan saka trochanter gedhe lan gulu femoral	median fossa intercondylar (anatomi)
bidang sagittal (matematika)	Garis antarane tengah trochanter gedhe lan tengah rongga sumsum femur	fossa pyriform (anatomi)	PCL 1,2 cm anterior menyang titik wiwitan femoral, nuding menyang rongga medullary.
eksposur	Hip abductor group stopping point cedera	Kerusakan pasokan getih menyang sirah femoral lan otot rotator eksternal pinggul	Penanganan sing ora bener bisa nyebabake PCL
PCL: ligamentum cruciate posterior

1.Titik entri jarum rotor gedhe

Trochanter sing luwih gedhe wis diterangake minangka protuberansi bony trapezoid paling njaba sing ana ing aspek lateral gulu femoral, permukaan sing nyedhiyakake lampiran menyang gluteus medius lateral lan otot gluteus minimus anterior (Gambar 2 lan 3). Sanajan iki minangka landmark bony cilik, lokalisasi titik wiwitan sing bener nalika nindakake IMN femoral bisa dadi prabédan antarane entuk asil sing nyenengake utawa ora apik nalika nangani fraktur batang femoral.

Nliti literatur saiki kanggo katrangan titik entri femoral, kita nemokake kekurangan landmark anatomi sing diterangake kanthi jelas kanggo titik entri IMN rotor femoral.Bharti et al. diterangake titik entri saka puncak apikal saka trochanter sing luwih gedhe minangka medial menyang rongga medullary ing posisi ortostatik, lan minangka pusat trochanter sing luwih gedhe ing baris karo tengah rongga medullary femoral ing posisi lateral (Fig. 4), lan gambaran alternatif saka titik entri trochanter luwih gedhe ing antarane sisih anterior loro-third ing tampilan hip anterior antarane loro-third sisih ngarep. saka rotor.Georgiadis et al. diterangake titik entri jarum minangka sisih paling posterior saka apikal pinggiran unggul rotor.

FIGURE 4. Pandangan orthostatic lan lateral intraoperatif saka pinggul nuduhake titik entri sing becik kanggo nailing intramedullary paramedian femoral saka trochanter sing luwih gedhe. '*' nuduhake titik mlebu kuku intramedullary.

Pasinaon anyar ing literatur wis nuduhake yen puncak trochanter sing luwih gedhe minangka titik wiwitan sing cocog kanggo entuk garis gaya sing optimal, lan keselarasan sing ora apik amarga deformitas inversi asring kedadeyan nalika titik entri dipindhah luwih saka 2 mm lateral menyang trochanter sing luwih gedhe. Panaliten iki uga nandheske yen titik entri sing luwih posterior nyebabake pamindahan maju distal, dene titik entri penengah bisa nyebabake blok fraktur distal dipindhah menyang posterior. Ing kontras, panaliten liyane nuduhake yen ing fraktur femur intertrochanteric, kedadeyan impingement kuku intramedullary luwih dhuwur kanthi titik pinning sing ana ing sisih anterior tinimbang karo titik pinning sing luwih cedhak karo sisih medial lan posterior.

Titik pinning apex trochanteric luwih umum digunakake ing pasien lemu, lan prosedur iki kurang teknis nuntut, nyediakake wektu kurang operatif lan risiko komplikasi luwih murah tinimbang titik pinning fossa pyriform.

KOMPLIKASI: Komplikasi intraoperatif lan pasca operasi saka nailing intramedullary femoral kanthi titik pendekatan trochanteric sing luwih gedhe wis dibahas ing sawetara publikasi. Salah sijine, biasane ana hubungane karo teknik nailing, yaiku fraktur sing disebabake sacara medis. Ing fraktur femoral intertrochanteric, titik entri sing dumunung ing sisih lateral lan anterior saka trochanter sing luwih gedhe luwih cenderung nyebabake fraktur medial tinimbang titik entri sing luwih cedhak karo sisih medial.

Komplikasi liyane sing relevan yaiku amarga ciloko jaringan alus, utamane ing cabang arteri femoral rotator medial lan otot adductor, nanging ciloko iki kurang umum dibandhingake karo kuku entri pyriform fossa. Kajaba iku, kedadeyan nekrosis iskemik saka sirah femoral kanthi puncak trochanter sing luwih gedhe minangka titik entri dianggep luwih murah, kanthi studi nyatakake kurang saka 0,3%.

Ngelingi wektu intraoperatif lan paparan fluoroskopik, wektu operasi rata-rata yaiku 90,7 menit kanggo titik entri trochanteric sing luwih gedhe dibandhingake karo 112,7 menit kanggo grup titik entri fossa sing bentuke woh pir, dene wektu fluoroscopic yaiku 5,88 detik kanggo grup titik entri trochanteric sing luwih gedhe lan 10,08 detik kanggo titik entri sing bentuke fossa pear, dibandhingake karo titik entri fossa berbentuk pear.

Prognosis pasien uga minangka faktor penting nalika nemtokake titik entri kuku intramedullary, amarga pemulihan fungsional awal (kaya sing ditaksir dening tes kursi-kursi lan tes elevasi wektu) luwih apik ing pasien ing 6 sasi pasca operasi kanggo titik entri trochanteric sing luwih gedhe dibandhingake karo kuku titik entri pyriform fossa, nanging prabédan iki ora signifikan ing 12 sasi sawise operasi. Sanajan titik akses trochanteric sing luwih gedhe biasane digandhengake karo pengupasan jaringan sing kurang alus amarga lokasine, nanging isih bisa nyebabake cedera ing grup otot abductor, kaya sing dituduhake dening Ergiş et al. Dheweke nemokake yen keseimbangan dinamis lan kekuatan abductor hip wis suda ing pasien kanthi pasak entri trochanteric sing luwih gedhe dibandhingake karo kontrol sehat. Kajaba iku, panliten kasebut nyatakake penurunan kekuatan penculik pinggul, fleksor lan rotator internal / eksternal dibandhingake karo sisih sing ora dioperasikake.

2. Titik mlebu fossa mutiara

Fossa otot pyriformis minangka landmark anatomi penting sing diidentifikasi minangka salah sawijining titik entri kanggo kuku intramedullary femoral paracentesis. Ing studi cadaveric otopsi, Lakhwani et al. nyathet yen fossa otot pyriformis dudu wujud 'pir' utawa lampiran otot pyriformis. Otot nempel ing area cilik ing pucuk trokanter gedhe, dene fossa pyriform minangka depresi ing sisih medial trokanter gedhe lan minangka lampiran saka otot extensor carpi radialis brevis. Penulis nyimpulake yen otot pyriform lan fossa pyriform minangka rong entitas sing beda lan sing disebut fossa pyriform kudu diarani minangka ' rotor ' utawa ' oklusal ' fossa kanggo kajelasan lan bener anatomi. Dheweke nyaranake yen sawise nyinaoni cis-femoral Dheweke ngusulake supaya istilah asli 'rotor fossa' dienalake maneh ing literatur tinimbang 'fossa pyriform' sawise sinau terminologi titik entri parafemoral. Senajan TCTerms loro pasinaon iki Highly dianggep, kanggo ease saka gambaran lan kanggo nyegah kebingungan karo titik entri trochanteric luwih, kita isih bakal ngrujuk menyang titik entri iki minangka titik mlebu pyriform fossa.

Sawetara studi ing literatur saiki kanthi akurat njlèntrèhaké titik entri sing tepat saka fossa mutiara kanggo kuku femoral intramedullary.Georgiadis et al. njlèntrèhaké titik entri fossa mutiara minangka area lampiran saka otot extensor carpi radialis brevis ing depresi ing pangkal gulu femoral (Fig. 5). Penulis uga nandheske yen titik entri sing adoh banget utawa adoh banget bisa ningkatake risiko fraktur gulu femoral, lan nalika titik entri kasebut mundur banget, bisa uga ana risiko nekrosis iskemik sing dhuwur, sing luwih dhuwur ing pasien remaja.

Gambar 5. Tampilan frontolateral intraoperatif saka pinggul nuduhake titik entri becik kanggo kuku intramedullary femoral fossa retrograde pyriform. '*' nuduhake titik wiwitan kuku intramedullary.

Harper et al. nerbitake studi saka 14 klompok femur cadaveric manungsa ing 1987 kang padha ngevaluasi lokasi pin guide intramedullary lan titik metu saka pucuk intramedullary ngenalaken distally lan proximally ing fashion retrograde saka kedudukan intercondylar saka femur. Padha nyimpulake yen titik entri saka kuku intramedullary pyriformis paramedian dumunung ing persimpangan trochanter luwih gedhe karo gulu femoral, rada anterior menyang pyriformis occulta.Situs selipan dikonfirmasi maneh dening Gausepohl et al. Ing studi cadaveric liyane, dheweke nemtokake titik entri sing cocog kanggo kuku intramedullary femoral ing pinggir medial trochanter sing luwih gedhe ing ndhuwur tendon pyriformis. Salajengipun, ing studi cadaveric dening Labronici et al. fossa otot pyriformis diterangake minangka wilayah luminal berbentuk buah pir sing bertepatan karo sumbu tengah rongga intramedullary femoral ing bidang koronal.

Titik akses pyriform fossa duwe sawetara kekurangan khusus amarga sacara teknis luwih tantangan dibandhingake karo titik akses trochanter sing luwih gedhe, utamane ing pasien obesitas. Kajaba iku, situs entri sing paling optimal kanggo titik entri jarum fossa sing bentuke woh pir yaiku area sing sempit, dadi luwih angel dilokalisasi. Contone, titik wiwitan anterior banget ing gulu femoral bakal nyebabake stres circumferential sing gedhe banget lan nambah risiko bledosan kortikal anterior, utamane yen titik wiwitan luwih saka 6 mm anterior fossa. Kajaba iku, kontras morfologis bisa ngalangi situs entri sing bener, utamane yen rotator eksternal sing cendhak gedhe banget utawa rotor kasebut protruding, anjog menyang situs entri sing medial banget lan risiko fraktur gulu femoral.

KOMPLIKASI: Kanthi mbandhingake 38 situs entri trochanteric sing luwih gedhe karo 53 situs entri fossa mutiara kanggo nailing intramedullary femoral, Ricci et al nemokake yen klompok fossa mutiara duwe wektu operasi 30% luwih suwe lan wektu fluoroskopi 73%. Temuan kasebut dikonfirmasi dening Bhatti et al. nalika mbandhingake 2 titik entri jarum.

Babagan cedera jaringan alus, ana risiko cedera jaringan alus sing luwih dhuwur ing inlet pyriformis dibandhingake karo neuromuskular interosseous ing titik entri jarum trochanteric sing luwih gedhe. Dora et al. dievaluasi 16 femurs cadaveric diwasa kanggo ciloko tissue alus kanggo otot pyriformis lan pin entri rotor. Dheweke nemokake manawa fossa pyriformis kanthi geometris optimal, nyebabake karusakan sing luwih penting kanggo pasokan pembuluh darah menyang sirah femoral lan otot lan tendon ing saubengé. Temuan kasebut dikonfirmasi maneh dening studi cadaveric dening Ansari Moin et al. WHO uga mbandhingake rong titik mlebu. Dheweke nyathet yen fiksasi internal kuku sing diwiwiti saka otot pyriformis luwih cenderung ngrusak penculik pinggul lan rotator eksternal. Kajaba iku, karusakan ing arteri femoral rotator medial ditemokake ing kabeh kasus (Tabel 2).

Tabel 2. Ringkesan ciloko jaringan alus ing titik entri jarum sing beda
varian	Titik mlebu fossa piriform (n=5)	Titik feed rotor gedhe (n=5)
jaringan alus
otot gluteus medius (anatomi)	5	1
tendon gluteus medius	0	4
tatu tendon
gluteus minimus (anatomi)	3	0
otot pyriformis (ing ndhuwur utomo)	3	3
obturator internus (anatomi)	1	0
otot latissimus dorsi (anatomi)	3	0
Pembuluh getih lan kapsul sendi
Cabang jero MFCA	4	0
Cabang Cethek MFCA	4	0
kapsul artikular (sendi kayata dhengkul ing anatomi)	1	0
MFCA: arteri femoralis sirkumfleks medial.

Bubar, Bharti et al. nyinaoni risiko komplikasi saka nailing intramedullary femoral ing titik entri trochanteric sing luwih gedhe lan titik entri fossa mutiara lan nemokake risiko komplikasi kayata tingkat penyembuhan fraktur lan nyimpulake kaya ing ngisor iki (Tabel 3).

Tabel 3. Titik entri fossa pyriform lan titik entri trochanter luwih gedhe saka sumsum balung femoral
komplikasi	Titik jarum sinus piriformis	Titik selipan trochanter sing luwih gedhe
Infèksi	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Marasake awakmu telat	20	13.3
Gerakan pinggul winates	20	33.3
Gerakan dhengkul winates	6.7	6.7
Bedane dawa anggota awak	13.3	20
Topi buntut metu ing ndhuwur korteks balung	13.3	20
Fraktur gulu femoral intraoperatif	10	0
Fraktur trochanter sing luwih gedhe	0	3.4
Nekrosis sirah femoral	6.7	0

Retrograde femoral nailing intramedullary

Nemtokake titik entri sing cocok kanggo retrograde femoral nailing intramedullary bakal mbantu kanggo entuk pemugaran keselarasan fraktur optimal, dawa, lan rotasi nalika minimalake karusakan rawan artikular, anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (ACL), lan cedera jaringan alus (Tabel 1). Bubar, ana minat sing tambah ing nailing intramedullary femoral retrograde kanthi tujuan nyuda komplikasi sing ana gandhengane karo nailing paracromial, kalebu nyeri pinggul, osifikasi heterotopik, kelemahan adduktor, lan lumpuh saraf pudendal, sing dianggep minimally invasif yen dibandhingake karo reduksi incisional lan ngunci femoral plating kanggo fiksasi femoral internal. gagang. Kajaba iku, bukti anyar nuduhake yen nalika kuku intramedullary retrograde iki ukurane pas, kuku ngunci proksimal bisa uga ora dibutuhake. Ora ana bedane ing tingkat penyembuhan, wektu kanggo marasake awakmu, utawa asil sing dilapurake pasien antarane Meccariello et al. lan Bisaccia et al. ing perawatan fraktur batang femoral siji-katelu distal nggunakake kuku intramedullary retrograde ngunci lan nonlocking. Mangkono, panggunaan retrograde nailing femoral wis dadi populer lan ditampa kanthi akeh.

Akeh deskripsi titik entri sing optimal kanggo nailing intramedullary femoral retrograde bisa ditemokake ing literatur. Umume panaliten ngenali titik mlebu sing cocog kanggo kuku femoral retrograde minangka 1.2 anterior menyang asal femoral saka ligamentum cruciate posterior.

cm (selaras karo rongga medullary) lan tengah fossa intercondylar (Gambar 6).

FIGURE 6. Pandangan orthostatic lan lateral intraoperatif saka dhengkul nuduhake titik entri becik kanggo kuku intramedullary femoral retrograde. '*' nuduhake titik wiwitan kuku intramedullary.

Sanajan ora ana indikasi mutlak kanggo nailing intramedullary femoral retrograde, sawetara indikasi relatif wis diterangake. Iki kalebu pasien polytrauma, pasien obesitas morbid, pasien ngandhut, fraktur batang femoral bilateral, batang femoral ipsilateral lan fraktur acetabular/pelvis utawa fraktur gulu femoral, lan fraktur batang femoral ipsilateral lan fraktur tibial. Umume indikasi kasebut ana gandhengane karo gampang posisi pasien lan nyegah pirang-pirang tatu bedah ing jarak sing cedhak.

Ing sisih liya, kontraindikasi mutlak kanggo nailing intramedullary femoral retrograde kalebu obstruksi saluran intramedullary retrograde dening implan sing ditahan lan fraktur mbukak femur distal. Kontraindikasi relatif yaiku fraktur sing ana ing jarak 5 cm saka trochanter sing luwih cilik, angel ngakses titik entri sing optimal amarga fleksi lutut kurang saka 45 derajat, infeksi dhengkul sadurunge sing bisa nyebabake risiko nyebar menyang batang femoral, ciloko jaringan alus sing abot ing sekitar dhengkul, lan fraktur intra-artikular saka kutub distal lan ekstremitas inferior.

Komplikasi: Umume komplikasi saka nailing femoral retrograde ana hubungane karo penanganan sing ora bener, utamane panggonan sing salah saka titik entri. Ing bidang sagittal, titik entri sing luwih anterior bakal nyebabake terjemahan fraktur posterior, karusakan permukaan artikular, lan bisa uga impingement kuku ing patella nalika lutut ditekuk. Ing tangan liyane, yen titik entri ora diposisikan kanthi bener ing arah posterior, iki bisa nyebabake risiko cedera sing luwih dhuwur ing asal ligamentum cruciate posterior lan pamindahan anterior saka situs fraktur.

Hutchinson et al. komplikasi diterangake sing digandhengake karo titik entri bidang koronal sing ora bener. Dheweke nemokake yen titik entri sing banget medial nyebabake deformitas posterolateral kanthi terjemahan fraktur posterolateral, dene sing luwih lateral nyebabake deformitas medial lan terjemahan medial. Sanders et al. kacarita yen milih titik wiwitan medial sing 2 cm utawa luwih saka sumbu medial nyebabake fraktur korteks medial sing malunited amarga momen mlengkung isthmic posterior saka fraktur sing nyebabake pengurangan posterolateral sing kurang.

Komplikasi liyane sing ana gandhengane karo nailing femoral retrograde kalebu nyeri lutut, kaku, osifikasi lutut heterotopik, lan pembentukan awak bebas lutut intra-artikular.

Pungkasane

Sanajan saben teknik nailing intramedullary duwe indikasi sing cocog, pilihan teknik nailing intramedullary sing digunakake ing perawatan fraktur batang femoral biasane gumantung saka pilihan ahli bedah. Nalika nindakake nailing intramedullary saka femur, entuk titik entri sing bener kanggo jinis kuku sing digunakake kanggo fiksasi dibutuhake kanggo asil sing sukses. Kawruh babagan anatomi lan kinerja pencitraan lokal bakal mbantu ahli bedah nindakake prosedur teknis sing nyukupi nalika nyuda risiko komplikasi sing ana gandhengane. Kajaba iku, ing prosedur nailing intramedullary, pangopènan reduksi minangka komponen penting kanggo nyegah malunion lan malunion utawa nonunion fraktur.