Femoral intramedullär spikning - hur väljer man den bästa insättningspunkten?

Introduktion

Utvecklingen av behandling av lårbensfraktur kan spåras tillbaka till 1940-talet när Kuntscher introducerade den slutna intramedullära spiktekniken. Användningen av intramedullära naglar (IMN) vid lårbensfrakturer har blivit standardvården under de senaste decennierna, och nuvarande förbättringar i intramedullär spikning och framsteg inom kirurgiska tekniker har möjliggjort en betydande ökning av användningen av intramedullär spikning av lårbenet.

Konservativ behandling av lårbensfrakturer används endast hos ett mycket litet antal patienter med betydande kontraindikationer mot anestesi och kirurgi, och grundpelaren i behandlingen är fortfarande kirurgisk fixering. När det gäller kirurgisk behandling av dessa frakturer finns det flera alternativ tillgängliga, inklusive intramedullär spikning, plattskruvsfixering och extern fixering. Jämfört med andra kirurgiska alternativ är intramedullär spikning den modalitet som har den lägsta komplikationsfrekvensen och den högsta frakturläkningshastigheten, och den blir mer allmänt använd i klinisk praxis.

En god förståelse för anatomin i det proximala lårbenet, blodtillförseln till lårbenshuvudet och höftmusklernas anatomi kan avsevärt öka framgångsfrekvensen för intramedullär spikning för lårbensfrakturer. Däremot beror valet av ingångspunkt på många faktorer, inklusive intramedullär nageldesign, frakturställe, frakturfördelning och patientfaktorer (t.ex. polytrauma, graviditet och fetma). Oavsett vilken ingångsplats som väljs är det viktigt att få rätt ingångspunkt för att bibehålla adekvat reduktion under intramedullär nagelinsättning samtidigt som risken för komplikationer minskas.

Femoral anatomi

1. Blodtillförsel till lårbenshuvudet

Lårbenshuvudet får vaskulär tillförsel från 3 stora artärer. Den laterala rotator femoral artären (med 3-4 grenar), obturator artären, som försörjer det runda ligamentet, och den mediala rotator femoral artären (fig. 1), som också avger ett uppåtgående kärl som anastomoserar med den laterala rotator femoral artären och försörjer den större trochanteric regionen.

2. Höftmusklernas anatomi

Vid intramedullär spikning av lårbenet är en god förståelse för musklerna i området kring rotorn avgörande för att förhindra onödiga skador. Gluteus medius-muskeln härstammar från ilium och slutar på den laterala aspekten av större trochanter, medan gluteus minimus-muskeln också härstammar från ilium och passerar över den bakre delen av höftleden för att sluta på den bakre sidan av större trochanter (Figur 2 & 3). Båda dessa muskler fungerar som adduktorer av låret och interna rotatorer av höften. Därför kommer skador på dessa muskler under införande av en paracentrisk femoral intramedullär nagel att resultera i adduktorsvaghet och Trendelenburg-gång, vilket har en negativ inverkan på patientens återhämtning och resultat.

Fig. 2. Anatomi av musklerna runt höftleden

Figur 3. Fästområde för proximal lårbensmuskel

Parallell femoral intramedullär nagel

Flera nyligen genomförda studier har utforskat den optimala ingångspunkten för den parakrina lårbensnageln. Alternativen för nagelingångspunkter inkluderar större trochanter och pyriform fossa, var och en med sina egna indikationer och tillhörande komplikationer (tabell 1).

Tabell 1. Utgångspunkter och potentiella risker för parakrin och retrograd femoral spikning
variant	parallell intramedullär spik		retrograd intramedullär nagel
	rotor	pyriform fossa (anatomi)
kronplan	Vertex på större trochanter och pekar medialt mot märghålan	korsningen mellan större trochanter och lårbenshalsen	medianen av den interkondylära fossa (anatomi)
sagittalt plan (matte.)	Linje mellan mitten av den större trochantern och mitten av lårbenets märghåla	pyriform fossa (anatomi)	PCL 1,2 cm anteriort till lårbenets utgångspunkt, pekar mot märghålan.
exponeringar	Höftbortförare grupp stopppunkt skada	Försämring av blodtillförseln till lårbenshuvudet och höftens externa rotatormuskel	Felaktig hantering kan leda till PCL
PCL: bakre korsbandet

1. Ingångspunkt för stor rotornål

Den större trochantern har beskrivits som den yttersta trapetsformade benprotuberansen belägen på den laterala aspekten av lårbenshalsen, vars yta ger fäste till de laterala gluteus medius och främre gluteus minimus-musklerna (figur 2 och 3). Även om detta är ett mindre benigt landmärke, kan lokalisering av den korrekta utgångspunkten när man utför en femoral IMN vara skillnaden mellan att få ett tillfredsställande eller dåligt resultat när man hanterar en lårbensstamfraktur.

Genom att granska den aktuella litteraturen för beskrivningar av femoral ingångspunkt, fann vi en brist på ett tydligt beskrivet anatomiskt landmärke för femoral rotor IMN ingångspunkt. Bharti et al. beskrev ingångspunkten från den apikala spetsen av större trochanter som varande medialt mot märghålan i ortostatiskt läge, och som varande centrum för större trochanter i linje med mitten av lårbensmärghålan i lateral position (Fig. 4), och en alternativ beskrivning av ingångspunkten för större trochanter är en ingångspunkt för den större trochantern på rotorhöften och den ena laterala vinkeln mellan rotorhöften och den laterala höften. bakre två tredjedelar av rotorn.Georgiadis et al. beskrev punkten för nålens inträde som den bakre sidan av rotorns apikala övre marginal.

FIGUR 4. Intraoperativa ortostatiska och laterala vyer av höften visar den idealiska ingångspunkten för den femorala paramedian intramedullära spikningen av större trochanter. '*' indikerar den intramedullära spikens ingångspunkt.

Nyligen genomförda studier i litteraturen har visat att spetsen på större trochanter är den idealiska utgångspunkten för att erhålla en optimal kraftlinje, och att dålig inriktning på grund av inversionsdeformitet ofta uppstår när ingångspunkten förskjuts mer än 2 mm lateralt till större trochanter. Denna studie betonade också att en mer posterior ingångspunkt leder till distal framåtgående förskjutning, medan en mellanliggande ingångspunkt kan orsaka att det distala frakturblocket förskjuts bakåt. Däremot visade en annan studie att vid intertrokantära lårbensfrakturer var förekomsten av intramedullär nagelimpingement signifikant högre med en stiftpunkt som var lateralt mot den främre sidan än med en stiftpunkt som var närmare de mediala och bakre sidorna.

Den större trochanteriska apex-stiftpunkten används ofta hos överviktiga patienter, och denna procedur är mindre tekniskt krävande, ger mindre operationstid och en lägre risk för komplikationer än den pyriforma fossa-stiftpunkten.

KOMPLIKATIONER: Intraoperativa och postoperativa komplikationer av femoral intramedullär spikning med en större trochanterisk ansatspunkt har diskuterats i flera publikationer. En av dessa, vanligtvis relaterad till spiktekniken, är medicinskt inducerade frakturer. Vid intertrokantära lårbensfrakturer är det mer sannolikt att en ingångspunkt som är placerad lateralt och anterior till den större trochanter resulterar i en medial fraktur än en ingångspunkt närmare den mediala sidan.

En annan relevant komplikation beror på mjukdelsskador, särskilt på grenarna av den mediala rotator femorala artären och adduktormusklerna, men dessa skador är mindre vanliga jämfört med den pyriforma fossa-entry-nageln. Dessutom tros förekomsten av ischemisk nekros av lårbenshuvudet med spetsen av den större trochantern som ingångspunkt vara betydligt lägre, med studier som rapporterar så lågt som 0,3 %.

Med tanke på intraoperativ tid och fluoroskopisk exponering var den genomsnittliga operativa tiden 90,7 minuter för den större trochanteriska ingångspunkten jämfört med 112,7 minuter för den päronformade fossa-ingångspunktsgruppen, medan fluoroskopisk tid var 5,88 sekunder för den större ingångspunkten för trokanter, och 100 fossa-gruppen med päron-8peds. den päronformade fossa-ingångspunkten.

Patientprognos var också en viktig faktor vid beslut om den intramedullära nagelingångspunkten, eftersom tidig funktionell återhämtning (som bedömts av stol-säte-testet och tidsinställd höjdtest) var signifikant bättre hos patienter 6 månader postoperativt för den större trochanteriska ingångspunkten jämfört med pyriform fossa-ingångspunkten, men denna skillnad var inte signifikant efter 12 månader efter operationen. Även om den större trochanteriska åtkomstpunkten vanligtvis är förknippad med mindre mjukvävnadsstrippning på grund av dess placering, kan den fortfarande leda till skada på abduktormuskelgruppen, vilket har visats av Ergiş et al. De fann att dynamisk balans och höftabduktorstyrka minskade hos patienter med den större trochanteriska ingångspinnen jämfört med friska kontroller. Dessutom rapporterade deras studie en signifikant minskning av styrkan hos höftabduktorerna, flexorerna och interna/externa rotatorer jämfört med den icke-opererade sidan.

2. Ingångspunkt för pärlfossa

Fossan i pyriformis-muskeln är ett viktigt anatomiskt landmärke som identifierats som en av ingångspunkterna för en paracentesis femoral intramedullär spik. noterade att fossa av pyriformis-muskeln varken var en 'päron'-formad eller en pyriformis-muskelfäste. Muskeln fäster vid ett litet område vid spetsen av den större trochantern, medan den pyriforma fossa är en fördjupning på den mediala sidan av den större trochantern och är ett fäste av muskeln extensor carpi radialis brevis. Författarna drog slutsatsen att den pyriforma muskeln och den pyriforma fossa är två olika enheter och att den så kallade pyriforma fossan bör benämnas 'rotor' eller 'occlusal' fossa för klarhet och anatomisk korrekthet. De föreslog att efter att ha studerat cis-femoral De föreslog att den ursprungliga termen 'rotor fossa' skulle återinföras i litteraturen istället för 'pyriform fossa' efter att ha studerat terminologin för den parafemorala ingångspunkten. Även om punkterna i dessa två studier är mycket uppskattade, för att underlätta beskrivningen och för att förhindra förväxling med den större trochanteriska ingångspunkten, kommer vi fortfarande att hänvisa till denna ingångspunkt som ingångspunkten för pyriform fossa.

Flera studier i den aktuella litteraturen beskriver exakt den exakta ingångspunkten för pärlfossan för intramedullära lårbensnaglar.Georgiadis et al. beskriv ingångspunkten för pearly fossa som fästområdet för muskeln extensor carpi radialis brevis i fördjupningen vid basen av lårbenshalsen (fig. 5). Författarna betonade också att en ingångspunkt som är för långt fram eller för långt inåt kan öka risken för lårbenshalsfraktur, och när ingångspunkten är för långt bakåt kan det finnas en hög risk för ischemisk nekros, som är högre hos ungdomar.

Figur 5. Intraoperativ frontolateral vy av höften som visar den idealiska ingångspunkten för en pyriform fossa retrograd femoral intramedullär nagel. '*' indikerar den intramedullära spikens startpunkt.

Harper et al. publicerade en studie av 14 grupper av mänskliga lårbenskroppar 1987, där de utvärderade platsen för den intramedullära styrtappen och utgångspunkten för den intramedullära nageln införd distalt och proximalt på ett retrograd sätt från lårbenets interkondylära skåra. De drog slutsatsen att ingångspunkten för den pyriformis paramedian intramedullära nageln var belägen vid korsningen av större trochanter med lårbenshalsen, något anteriort om pyriformis occulta. Insättningsstället bekräftades på nytt av Gausepohl et al. I en annan kadaverstudie lokaliserade de den ideala ingångspunkten för den femorala intramedullära nageln längs den mediala kanten av den större trochanter som ligger över pyriformis-senan. Dessutom, i den dödliga studien av Labronici et al. fossa av pyriformis-muskeln beskrevs som en päronformad luminal region som sammanföll med den centrala axeln av den femorala intramedullära kaviteten i koronalplanet.

Den pyriforma fossa-åtkomstpunkten har vissa specifika nackdelar eftersom den är tekniskt mer utmanande jämfört med den större trochanter-åtkomstpunkten, särskilt hos överviktiga patienter. Dessutom är den optimala ingångsplatsen för den päronformade fossa-nålens ingångspunkt ett smalt område, vilket gör det mer utmanande att lokalisera. Till exempel kommer en alltför främre utgångspunkt på lårbenshalsen att resultera i överdriven cirkulationsspänning och öka risken för främre kortikal burst, speciellt om utgångspunkten är mer än 6 mm anterior till fossa. Dessutom kan morfologisk kontrast försvåra det korrekta ingångsstället, särskilt om den korta externa rotatorn är skrymmande eller rotorn sticker ut, vilket leder till en ingångsplats som är för medialt och risk för lårbenshalsens fraktur.

KOMPLIKATIONER: Genom att jämföra 38 större trochanteriska inträngningsställen med 53 pärlfossa-ingångsställen för femoral intramedullär spikning, fann Ricci et al att pärlfossagruppen hade 30 % längre operationstid och 73 % längre fluoroskopitid. Dessa fynd bekräftades av Bhatti et al. när man jämför de 2 nålens ingångspunkter.

När det gäller mjukdelsskada fanns det en högre risk för mjukdelsskada vid pyriformis-inloppet jämfört med den interossösa neuromuskulära vid den större trochanteriska nålens ingångspunkt. Dora et al. utvärderade 16 vuxna lårbensben för mjukvävnadsskador på pyriformis-muskeln och rotorns ingångsstift. De fann att även om pyriformis fossa var geometriskt optimal, orsakade den mer betydande skada på kärltillförseln till lårbenshuvudet och omgivande muskler och senor. Dessa fynd bekräftades på nytt av kadaveriska studier av Ansari Moin et al. WHO jämförde också två ingångspunkter. De noterade att intern fixering av nageln med början vid pyriformis-muskeln var mer sannolikt att skada höftabduktörerna och externa rotatorer. Dessutom hittades skador på den mediala rotator femoral artären i samtliga fall (tabell 2).

Tabell 2. Sammanfattning av mjukdelsskador vid olika nålens ingångspunkter
variant	Pyriform fossa-ingångspunkt (n=5)	Stor rotormatningspunkt (n=5)
mjuk vävnad
gluteus medius muskel (anatomi)	5	1
gluteus medius sena	0	4
senskada
gluteus minimus (anatomi)	3	0
pyriformis muskel (över toppen av ryggraden)	3	3
obturator internus (anatomi)	1	0
latissimus dorsi muskel (anatomi)	3	0
Blodkärl och ledkapslar
MFCA Deep Branches	4	0
MFCA Shallow Branch	4	0
ledkapsel (av led såsom knä i anatomi)	1	0
MFCA: medial circumflex femoral artery.

Nyligen har Bharti et al. studerade komplikationsrisken av femoral intramedullär spikning vid den större trochanteriska ingångspunkten och ingångspunkten för pearly fossa och fann komplikationsriskerna såsom frakturläkningshastighet och sammanfattade dem enligt följande (tabell 3).

Tabell 3. Pyriform fossa ingångspunkt och större trochanter ingångspunkt femoral benmärg
komplikation	Piriformis sinus nålspets	Större trochanterinsättningspunkt
Infektera	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Försenad läkning	20	13.3
Begränsad höftrörelse	20	33.3
Begränsad knärörelse	6.7	6.7
Avvikelse i lemlängd	13.3	20
Svanslocket sticker ut ovanför benbarken	13.3	20
Intraoperativ lårbenshalsfraktur	10	0
Större trochanterfraktur	0	3.4
Nekros av lårbenshuvudet	6.7	0

Retrograd femoral intramedullär spikning

Att bestämma lämplig ingångspunkt för retrograd femoral intramedullär spikning kommer att bidra till att återställa optimal frakturuppriktning, längd och rotation samtidigt som ledbroskskador, främre korsbandet (ACL), bakre korsbandet (ACL) och mjukvävnadsskada minimeras (tabell 1). På senare tid har det funnits ett ökat intresse för retrograd femoral intramedullär spikning i syfte att minska komplikationerna förknippade med parakromial spikning, inklusive höftsmärta, heterotopisk förbening, adduktorsvaghet och pudendalnerverpares, vilket anses vara minimalt invasivt jämfört med snittreduktion och låsning av inre lårbensfixering av ena lårbensplätering. lårbensstammen. Dessutom tyder färska bevis på att när dessa retrograda intramedullära naglar är av lämplig storlek, kanske inte proximala låsande naglar behövs. Det fanns ingen skillnad i läkningshastighet, tid till läkning eller patientrapporterade resultat mellan Meccariello et al. och Bisaccia et al. vid behandling av distala en tredjedels lårbensfrakturer med användning av låsande och icke-låsande retrograda intramedullära naglar. Således har användningen av retrograd lårbensspik blivit populär och allmänt accepterad.

Många beskrivningar av den optimala ingångspunkten för retrograd femoral intramedullär spikning finns i litteraturen. De flesta studier identifierar den idealiska ingångspunkten för den retrograda lårbensnageln som 1,2 anterior till det bakre korsbandets femorala ursprung.

cm (i linje med märghålan) och mitten av den interkondylära fossa (Figur 6).

FIGUR 6. Intraoperativa ortostatiska och laterala vyer av knät som visar den idealiska ingångspunkten för en retrograd femoral intramedullär nagel. '*' indikerar den intramedullära spikens startpunkt.

Även om det inte finns någon absolut indikation för retrograd femoral intramedullär spikning, har flera relativa indikationer beskrivits. Dessa inkluderar polytraumapatienter, sjukligt överviktiga patienter, gravida patienter, bilaterala lårbensstamfrakturer, ipsilaterala lårbensstammar och acetabular/bäckenfrakturer eller lårbenshalsfrakturer och ipsilaterala lårbensstammar och skenbensfrakturer. De flesta av dessa indikationer är relaterade till enkel patientpositionering och förebyggande av flera operationssår i närheten.

Å andra sidan inkluderar absoluta kontraindikationer för retrograd femoral intramedullär spikning obstruktion av den retrograda intramedullära kanalen av det kvarhållna implantatet och öppna frakturer på det distala femur. Relativa kontraindikationer är frakturer belägna inom 5 cm från den mindre trochantern, svårigheter att komma åt den optimala ingångspunkten på grund av en knäböjning på mindre än 45 grader, tidigare knäinfektion som kan leda till risk för spridning till lårbensstammen, svåra mjukdelsskador runt knäet och polska frakturer i den inre arttiferi. stolpe.

Komplikationer: De flesta komplikationer av retrograd femoral spikning är relaterade till felaktig hantering, särskilt felaktig placering av ingångspunkten. I det sagittala planet kommer en mer främre ingångspunkt att resultera i posterior frakturtranslation, artikulär ytaskada och eventuellt spikkollisioner på knäskålen när knäet böjs. Å andra sidan, om ingångspunkten är felaktigt placerad i den bakre riktningen, kan detta resultera i en högre risk för skada på det bakre korsbandets ursprung och främre förskjutning av frakturstället.

Hutchinson et al. beskrev komplikationer förknippade med felaktiga ingångspunkter för koronala planet. De fann att en alltför medial ingångspunkt resulterade i en posterolateral deformitet med posterolateral frakturtranslation, medan en alltför lateral resulterade i en medial deformitet och medial translation. Sanders et al. rapporterade att val av en medial utgångspunkt som var 2 cm eller mer från den mediala axeln resulterade i en medial kortikal fraktur som var felförenad på grund av ett bakre istmiskt böjmoment av frakturen vilket resulterade i dålig posterolateral reduktion.

Andra komplikationer associerade med retrograd lårbensföljerspikning inkluderar knäsmärta, stelhet, heterotopisk knäförbening och bildning av intraartikulär knäfri kropp.

Sluta

Även om varje intramedullär spikteknik har en motsvarande indikation, beror valet av vilken intramedullär spikteknik som ska användas vid behandling av lårbensstamfrakturer vanligtvis på kirurgens preferenser. När man utför intramedullär spikning av lårbenet krävs att man skaffar rätt ingångspunkt för den typ av nagel som används för fixering för ett framgångsrikt resultat. Kunskap om lokal anatomi och avbildningsprestanda kommer att hjälpa kirurgen att utföra en tekniskt adekvat procedur samtidigt som risken för associerade komplikationer minskar. Dessutom, vid intramedullära spikprocedurer, är upprätthållande av reduktion en kritisk komponent för att förhindra malunion och malunion eller icke-union av frakturer.