Фемораль интрамедуляр кадак - Иң яхшы кертү ноктасын ничек сайларга?

Кереш сүз

Фемораль ватыкны дәвалауның үсешен 1940-нчы еллардан башлап, Кунчер ябык интрамедуляр кадаклау техникасын керткәч табарга мөмкин. Фемораль ватыкларда интрамедуляр тырнакларны (IMN) куллану соңгы берничә дистә ел эчендә карау стандартына әйләнде, хәзерге үзгәрешләр. интрамедуляр кадаклау һәм хирургия техникасында алга китеш фемурның интрамедуляр кадакларын куллануны сизелерлек арттырырга мөмкинлек бирде.

Фемораль тамыр ватыкларын консерватив дәвалау анестезиягә һәм хирургиягә каршы контрагентлары булган бик аз пациентларда кулланыла, һәм дәвалауның төп нигезе хирургик фиксация булып кала. Бу ватыкларны хирургик дәвалауга килгәндә, берничә вариант бар, алар арасында кадак кадаклау, тәлинкә винтасы һәм тышкы фиксация. Башка хирургия вариантлары белән чагыштырганда, катлаулы кадак кагу - иң түбән катлаулану һәм иң югары сыну дәрәҗәсе булган модальлек, һәм ул клиник практикада киң кулланыла башлады.

Проксималь фемур анатомиясен, фемораль башны кан белән тәэмин итү һәм итәк мускулларының анатомиясен яхшы аңлау фемораль ватыклар өчен интрамедуляр кадакның уңыш тизлеген арттырырга мөмкин. Киресенчә, керү ноктасын сайлау күп факторларга бәйле, шул исәптән тырнак дизайны, ватылу урыны, ватылу һәм пациент факторлары (мәсәлән, политраума, йөклелек, симерү). Керү сайты нинди генә булмасын, дөрес керү ноктасын алу, катлаулану куркынычын киметкәндә, тырнак кертү вакытында адекват киметүне саклап калу өчен бик мөһим.

Фемораль анатомия

1. Фемораль башка кан җибәрү

Фемораль баш 3 төп артериядән кан тамырлары белән тәэмин итә. Лоталь ротатор фемораль артерия (3-4 ботак белән), түгәрәк бәйләнешне тәэмин итүче обтуратор артерия, һәм урта ротатор фемораль артерия (1 нче рәсем), ул шулай ук ​​өскә күтәрелүче корабны бирә, ул ротатор фемораль артерия белән анастомоза ясый һәм зур трохантерик өлкәне тәэмин итә.

2. Хип мускулларының анатомиясе

Фемурның эчке кадакларын эшләгәндә, кирәксез җәрәхәтләр булмасын өчен, ротор тирәсендәге мускулларны яхшы аңлау зарур. Глютеус медиус мускуллары илиумнан барлыкка килә һәм зур трохантерның каптал ягына бетә, ә глютеус минимус мускуллары да илиумнан килеп чыга һәм бөдрә буынының арткы ягы аша уза (2 һәм 3 нче рәсемнәр). Бу мускулларның икесе дә буынның кушылмалары һәм итәкнең эчке ротаторлары булып эшли. Шуңа күрә, парасентрик фемораль интрамедуляр тырнак кую вакытында бу мускулларга зыян китерү, аддукторның зәгыйфьлегенә һәм Тренделенбург йөрешенә китерәчәк, бу пациентларның торгызылуына һәм нәтиҗәләренә тискәре йогынты ясый.

2 нче рәсем. Бөке кушылмасы тирәсендәге мускулларның анатомиясе

Рәсем 3. Проксималь фемораль мускулларны бәйләү өлкәсе

Параллель фемораль интрамедуляр тырнак

Соңгы берничә тикшеренүләр паракрин фемораль тырнак өчен оптималь керү ноктасын өйрәнделәр. Тырнакка керү ноктасы вариантларына зуррак трохантер һәм пириформ фосса керә, аларның һәрберсенең үз күрсәткечләре һәм бәйләнешләре бар (таблица 1).

Таблица 1. Паракрин һәм ретроград фемораль кадакның башлангыч нокталары һәм потенциаль куркынычлары
вариант	параллель интрамедуляр тырнак		ретроград интрамедуляр тырнак
	ротор	пириформ фосса (анатомия)
таҗ самолеты	Зур трошантерның вертексы һәм медуляр куышлыкка уртача күрсәтә	зуррак тоташуы трошантер һәм фемораль муен	үзара бәйләнешле фосса (анатомия)
сагиттал яссылыгы (математика.)	Зур трошантер үзәге белән фемурның чучка куышлыгы үзәге арасында сызык	пириформ фосса (анатомия)	PCL 1,2 см фемораль башлангыч ноктага кадәр, медуляр куышлыгына күрсәтә.
экспозицияләр	Калфак урлау төркеме нокта җәрәхәтләрен туктата	кан белән тәэмин ителешнең бозылуы Фемораль башка һәм итәк тышкы ротатор мускулына	Дөрес эшләмәү PCLга китерергә мөмкин
PCL: арткы крестьян бәйләнеше

1. Зур ротор энә керү ноктасы

Зур трошантер фемораль муенның каптал ягында урнашкан тышкы трапезоидаль сөяк протуберансы дип сурәтләнде, аның өслеге каптал глютеус медиусына һәм антерор глютеус минимус мускулларына бәйләнеш бирә (2 һәм 3 нче рәсемнәр). Бу кечкенә сөяк билгесе булса да, фемораль IMN башкарганда дөрес башлангыч ноктасын локализацияләү фемораль сабак сынуы белән канәгатьләнерлек яки начар нәтиҗә алу арасындагы аерма булырга мөмкин.

Фемораль керү ноктасын тасвирлау өчен хәзерге әдәбиятны карап чыккач, без фемораль ротор IMN керү ноктасы өчен ачык тасвирланган анатомик билгеләрнең җитмәвен таптык. Барти һ.б. Зур трошантерның апикаль очыннан керү ноктасын ортостатик позициядә медуляр куышлыкка медаль, һәм фемораль медуляр куышлыгы үзәгенә туры килүче зур трошантерның үзәге итеп тасвирладылар (4 нче рәсем), һәм арткы тротуарның арткы ягы арткы ягы белән арткы арткы антерорийның арткы тасвирламасы. ротор.Георгиадис һ.б. энә керү ноктасын роторның апикаль өстен маржасының иң арткы ягы итеп сурәтләде.

4-нче рәсем. Операциянең ортостатик һәм каптал күренешләре фемораль фельдшерның интрамедуляр кадаклары өчен иң зур трошантерның идеаль керү ноктасын күрсәтәләр. '* ' тырнакка керү ноктасын күрсәтә.

Әдәбияттагы соңгы тикшеренүләр шуны күрсәтте: зур трошантерның иң югары ноктасы - оптималь көч сызыгы алу өчен идеаль башлангыч нокта, һәм инверсия деформациясе аркасында начар тигезләнү еш керү ноктасы зур трошантерга 2 ммнан артык күчерелгәндә була. Бу тикшеренү шулай ук ​​ассызыклады, арткы керү ноктасы дисталь алга күчүгә китерә, ә арада керү ноктасы дисталь ватык блокның арттан күчерелүенә китерергә мөмкин. Моннан аермалы буларак, тагын бер тикшеренү күрсәткәнчә, интертрохантерик фемур ватыкларында, кадак кадаклары килеп чыгу очраклары урта һәм арткы якларына якынрак булган кадаклау ноктасына караганда, алгы ягына ябыштырылган.

Зуррак трохантерик упаковка ноктасы симез пациентларда гадәттә кулланыла, һәм бу процедура техник яктан азрак таләп итә, азрак оператив вакыт һәм пириформ фосса кадаклау пунктына караганда катлаулырак куркыныч тудыра.

ТОРМЫШЛАР: Фемораль интрамедуляр кадакның операцион һәм операциядән соң булган катлауланулары зуррак трохантерик караш ноктасы белән берничә басмада каралды. Шуларның берсе, гадәттә, кадаклау техникасы белән бәйле, медиклар китереп чыгарган ватыклар. Интертрохантерик фемораль ватыкларда, зур трошантерның каптал ягында һәм алгы өлешендә урнашкан керү ноктасы, урта ягына якынрак керү ноктасына караганда, урта ватыкка китерергә мөмкин.

Тагын бер катлаулылык йомшак тукымалардагы җәрәхәтләр аркасында килеп чыга, аеруча медаль ротатор фемораль артерия ботакларына һәм кушылгыч мускулларына, ләкин бу җәрәхәтләр пириформ фосса керү тырнаклары белән чагыштырганда сирәк очрый. Моннан тыш, фемораль башның ишемик некрозы очрагы зур трошантер очына керә, чөнки керү ноктасы сизелерлек түбән дип санала, тикшеренүләр аны 0,3% ким дип хәбәр итә.

Операция вакытын һәм флюороскопик экспозицияне исәпкә алып, уртача операция вакыты зуррак трохантерик керү ноктасы өчен 90,7 минут тәшкил итте, груша формасындагы фосса керү төркеме өчен 112,7 минут белән чагыштырганда, флороскопик вакыт зуррак трохантерик керү төркеме өчен 5,88 секунд, груша формасындагы фосса керү ноктасы белән чагыштырганда 10,08 секунд.

Тырнак кертү ноктасын карар иткәндә пациент прогнозы да мөһим фактор иде, чөнки иртә функциональ торгызу (кресло-утырыш тесты һәм биеклекне күтәрү сынавы белән бәяләнгән) пациентларда операциядән соң 6 ай эчендә пириформ фосса керү ноктасы белән чагыштырганда зуррак булган, ләкин бу аерма операциядән соң 12 айда мөһим булмаган. Зур трохантерик керү ноктасы, гадәттә, урнашуы аркасында аз йомшак тукымаларның өзелүе белән бәйле булса да, ул әле урлаучы мускул төркеменә җәрәхәтләр китерергә мөмкин, Эр бало һәм башкалар күрсәткәнчә. Сәламәт контроль белән чагыштырганда зуррак трохантерик керү кабыгы булган пациентларда динамик баланс һәм калфак урлау көче кимегәнен ачыкладылар. Моннан тыш, аларның тикшерүе, эшләмәгән ягы белән чагыштырганда, итәк урлаучыларның, флексорларның һәм эчке / тышкы ротаторларның көченең сизелерлек кимүен хәбәр итте.

2. Энҗе фосса керү ноктасы

Пириформис мускулының фосса - мөһим анатомик билге, парасентез фемораль интрамедуляр тырнак өчен керү нокталарының берсе итеп билгеләнгән. Аларның союда кадаверик тикшеренүләрендә Лахвани һ.б. пириформис мускулларының фосса 'груша' формасында да, пириформис мускуллары бәйләнеше дә түгеллеген искәртте. Мускул зур трошантер очындагы кечкенә мәйданга бәйләнә, ә пириформ фосса - зур трошантерның урта ягында депрессия һәм карпи радиалис бревис мускулының өстәмәсе. Авторлар пириформ мускуллары һәм пириформ фосса - ике төрле субъект һәм пириформ фосса дип аталучы һәм анатомик дөреслек өчен 'ротор ' яки 'окклюзаль ' фосса дип аталырга тиеш дигән нәтиҗәгә килделәр. Алар цис-феморальне өйрәнгәннән соң, парафемораль керү ноктасы терминологиясен өйрәнгәннән соң 'пириформ фосса' урынына әдәбиятта яңадан кертелергә тәкъдим иттеләр. Бу ике тикшерүнең пунктлары югары бәяләнсә дә, тасвирлау җиңеллеге һәм зур трохантерик керү ноктасы белән буталчыклыкны булдырмас өчен, без бу керү ноктасын пириформ фосса керү ноктасы дип атарбыз.

Хәзерге әдәбияттагы берничә тикшеренүләр энҗе фоссасының интрамедуляр фемораль тырнаклары өчен төгәл керү ноктасын төгәл тасвирлыйлар. Джорджидис һ.б. энҗе фосса керү ноктасын фемораль муен төбендәге депрессиядә экспенсор карпи радиалис бревис мускулының тоташу өлкәсе итеп сурәтләгез (5 нче рәсем). Авторлар шулай ук ​​ассызыклаганча, бик алга яки эчке эчкә керү ноктасы фемораль муенның сыну куркынычын арттырырга мөмкин, һәм керү ноктасы бик артка киткәч, яшүсмер пациентларында ишемик некроз куркынычы зур булырга мөмкин.

Рәсем 5. Пириформ фосса ретроград фемораль интрамедуляр тырнак өчен идеаль керү ноктасын күрсәтүче итәкнең операцион фронталь күренеше. '* ' Эчке тырнакның башлангыч ноктасын күрсәтә.

Харпер һ.б. 1987-нче елда кеше кадаверик фемурларының 14 төркеме турында тикшеренү бастырып чыгардылар, алар фемурның интеркондилар кисәгеннән ретроград рәвешендә дисталь һәм проксималь рәвештә кертелгән интрамедуляр кадакның урнашу урынын бәяләделәр. Алар пириформ фельдшерының интрамедуляр тырнакның керү ноктасы фемораль муен белән зуррак трошантер киселешендә урнашкан, пириформис оккультасына бераз алгарак урнашкан дигән нәтиҗә ясадылар. Керү урыны Гаусепохл һ.б. тарафыннан расланды. Тагын бер кадаверик тикшеренүдә, алар пириформис таралышы өстендәге зур трохантерның урта кыры буйлап фемораль интрамедуляр тырнак өчен идеаль керү ноктасын локальләштерделәр. Моннан тыш, Labronici һ.б. кадаверик өйрәнүдә. пириформис мускулының фосса груша формасындагы луминаль өлкә дип сурәтләнде, ул корональ яссылыктагы фемораль интрамедуляр куышның үзәк күчәренә туры килде.

Пириформ фоссага керү ноктасының кайбер кимчелекләре бар, чөнки зур трошантерга керү ноктасы белән чагыштырганда техник яктан катлаулырак, аеруча симез пациентларда. Моннан тыш, груша формасындагы фосса энә керү өчен оптималь керү мәйданы тар мәйдан, аны локализацияләү кыенлаша. Мисал өчен, фемораль муендагы артык башлангыч нокта артык әйләнә-тирә стресска китерәчәк һәм корталь ярылу куркынычын арттырачак, бигрәк тә башлангыч нокта фоссага 6 ммнан артык булса. Моннан тыш, морфологик контраст дөрес керү мәйданына комачаулый ала, бигрәк тә кыска тышкы ротатор зур булса яки ротор озын булса, керү мәйданына китерә, артык урта һәм фемораль муен сыну куркынычы.

ТОРМЫШЛАР: 38 зур трохантерик керү мәйданын фемораль интрамедуляр кадаклау өчен 53 энҗе фосса керү урыны белән чагыштырып, Ричи һ.б. энҗе фосса төркеменең 30% озынрак эш вакыты һәм 73% озынрак флюорскопия вакыты булганын ачыклады. Бу ачышлар Бхатти һәм башкалар тарафыннан расланды. 2 энә керү ноктасын чагыштырганда.

Йомшак тукымаларның җәрәхәтләнүенә килгәндә, пириформис кертүдә йомшак тукымаларның җәрәхәтләнү куркынычы зуррак булган, зур трохантерик энә керү ноктасындагы үзара нейромускуляр белән чагыштырганда. Дора һ.б. пириформис мускулына һәм ротор керү пинкасына йомшак тукымалар җәрәхәтләре өчен 16 олы кадаверик фемур бәяләнде. Алар пириформис фосса геометрик яктан оптималь булса да, бу фемораль башка һәм тирә-юньдәге мускулларга һәм таралышларга кан тамырлары белән тәэмин итүгә зуррак зыян китергәнен ачыкладылар. Бу ачышлар Ансари Моин һ.б.ның кадаверик тикшеренүләре белән расланды. БСО шулай ук ​​ике керү ноктасын чагыштырды. Алар пириформис мускулыннан башланган тырнакның эчке урнашуы итәк урлаучыларга һәм тышкы ротаторларга зыян китерергә мөмкинлеген билгеләделәр. Моннан тыш, медаль ротатор фемораль артериягә зыян барлык очракларда да табылды (таблица 2).

Таблица 2. Төрле энә керү нокталарында йомшак тукымаларның җәрәхәтләре турында кыскача мәгълүмат
вариант	Пириформ фосса керү ноктасы (n = 5)	Зур ротор туклану ноктасы (n = 5)
йомшак тукымалар
gluteus medius мускул (анатомия)	5	1
gluteus medius tendon	0	4
таралыш
глютеус минимус (анатомия)	3	0
пириформис мускуллары (умыртка өстендә)	3	3
обтуратор интернус (анатомия)	1	0
latissimus dorsi мускул (анатомия)	3	0
Кан тамырлары һәм уртак капсулалар
MFCA тирән филиаллар	4	0
MFCA Shallow филиалы	4	0
артикуляр капсула (анатомиядә тез кебек буын)	1	0
MFCA: медаль циркфлекс фемораль артерия.

Күптән түгел, Барти һ.б. Зур трохантерик керү ноктасында һәм энҗе фосса керү ноктасында фемораль интрамедуляр тырнакның катлаулану куркынычын өйрәнде һәм сыну дәвалау тизлеге кебек катлаулану куркынычларын тапты һәм аларны түбәндәгечә йомгаклады (таблица 3).

Таблица 3
катлаулану	Piriformis sinus энә ноктасы	Зур трошантер кертү ноктасы
Инфекция	6.7	3.3
Малунион	20	13.3
Соңга калу	20	13.3
Чикләнгән хәрәкәт	20	33.3
Чикләнгән тез хәрәкәте	6.7	6.7
Аяк-кулларның озынлыгы туры килми	13.3	20
Койрык капкасы сөяк кортексыннан күтәрелә	13.3	20
Операциядәге фемораль муенның сынуы	10	0
Зур трошантер сынуы	0	3.4
Фемораль баш некрозы	6.7	0

Ретроград фемораль интрамедуляр кадак

Ретроград фемораль интрамедуляр кадак өчен тиешле керү ноктасын билгеләү оптималь ватык тигезләнешен, озынлыгын һәм әйләнешен торгызырга ярдәм итәчәк, шул ук вакытта артикуляр кычыткан зарарлыгын, алдынгы крестьян бәйләнешен (ACL), арткы крестьян бәйләнешен (ACL), йомшак тукымаларның җәрәхәтләнүен (1 таблица). Соңгы вакытта ретроград фемораль интрамедуляр тырнак белән кызыксыну артты, паракромиаль кадак белән бәйле булган кыенлыкларны киметү максатыннан, шул исәптән итәк авыртуы, гетеротопик осификация, аддуктор зәгыйфьлеге, пудендаль нерв параличы, минималь инвазив булып саналган, фемораль каплауларның бер өлеше. Моннан тыш, соңгы дәлилләр шуны күрсәтә: бу ретроградлы интрамедуляр тырнаклар тиешле күләмдә булганда, проксималь йозак тырнаклары таләп ителмәскә мөмкин. Шифалы ставкаларда, дәвалау вакыты, яки Меккариелло һ.б. арасында пациентлар хәбәр иткән нәтиҗәләрдә аерма юк иде. һәм Bisaccia һ.б. дисталь фемораль тамыр сыныкларын дәвалауда, ретроград интрамедуляр тырнакларны ябу һәм ачу ярдәмендә. Шулай итеп, ретроград фемораль кадак куллану популярлашты һәм киң кабул ителде.

Ретроград фемораль интрамедуляр кадак өчен оптималь керү ноктасының күп тасвирламаларын әдәбиятта табарга мөмкин. Күпчелек тикшеренүләр ретроград фемораль тырнак өчен идеаль керү ноктасын билгели, арткы крестьян фемораль килеп чыгышына 1,2 алдан.

см (медуляр куышлыкка туры китереп) һәм интеркондяр фосса үзәге (6 нчы рәсем).

6-нчы рәсем. Тезнең операцион ортостатик һәм капиталь күренеше ретроград фемораль интрамедуляр тырнак өчен идеаль керү ноктасын күрсәтә. '* ' кадакның башлангыч ноктасын күрсәтә.

Ретроград фемораль интрамедуляр кадак өчен абсолют күрсәткеч булмаса да, берничә чагыштырма күрсәткеч тасвирланган. Алар арасында политраума пациентлары, авыру симез пациентлар, йөкле пациентлар, ике яклы фемораль сабак сынулары, ипсилетрлы фемораль сабаклар һәм ацетабуляр / тәбәнәк сынулары яки фемораль муен сынулары, ипсилетрлы фемораль сабак һәм тибиаль ватыклар бар. Бу күрсәткечләрнең күбесе пациентларны урнаштыру җиңеллеге һәм якын арада күп хирургик яраларны профилактикалау белән бәйле.

Икенче яктан, ретроград фемораль интрамедуляр кадакларга абсолют контраинацияләр ретроград интрамедуляр каналына сакланган имплант һәм дисталь фемурның ачык сыныклары белән комачаулый. Чагыштырма контраинацияләр - кечерәк трохантерның 5 см эчендә урнашкан ватыклар, тез флексийасы аркасында оптималь керү ноктасына керү авырлыгы, тиз арада инфекция, бу фемораль тамырга таралу куркынычына китерергә мөмкин, тез тирәсендә йомшак тукымаларның җәрәхәтләнүе, һәм пателаның түбән полюсының артикуляр арасы.

Авырлыклар: ретроград фемораль кадакның күпчелек кыенлыклары дөрес булмаган эш белән бәйле, аеруча керү ноктасын дөрес урнаштыру. Сагиттал яссылыгында, алдагы керү ноктасы арткы ватык тәрҗемәгә китерәчәк, артикуляр өслеккә зыян китерә, һәм тез тезелгәндә пателлага кадак кага. Икенче яктан, керү ноктасы арткы юнәлештә дөрес урнашмаган булса, бу арткы крестьян бәйләнешенең килеп чыгуына һәм ватылу урынының тышкы күчерелүенә китерә ала.

Хатчинсон һ.б. дөрес булмаган корональ яссылыкка керү нокталары белән бәйле кыенлыкларны сурәтләде. Алар чиктән тыш уртача керү ноктасының постеролотацион ватык тәрҗемәсе белән постеролотацион деформациягә китергәнен, ә артык капталның уртача деформациягә һәм медиаль тәрҗемәгә китергәнен ачыкладылар. Сандерс һ.б. хәбәр ителгәнчә, урта күчтән 2 см яки аннан да артыграк булган башлангыч нокта сайлау нәтиҗәсендә медаль корталь ватык барлыкка килгән, ватыкның постерориаль исмик иелү мизгеле аркасында бозылган, постеролотацион кимү.

Ретроград фемораль ияртүченең кадаклануы белән бәйле булган башка катлауланулар арасында тез авыртуы, катгыйлык, тез тезү оссификациясе, тиз арада иркен тән формалашуы.

Йомгаклау

Eachәрбер интрамедуляр кадаклау техникасы тиешле күрсәткечкә ия булса да, фемораль тамыр сыныкларын дәвалауда нинди интрамедуляр кадаклау техникасын сайлау гадәттә хирург өстенлегенә бәйле. Фемурның эчке кадакларын эшләгәндә, уңышлы нәтиҗә өчен фиксация өчен кулланылган тырнак төренә дөрес керү ноктасын алу кирәк. Localирле анатомия һәм сурәтләү эшләрен белү хирургка техник яктан адекват процедураны башкарырга ярдәм итәчәк, шул ук вакытта катлаулану куркынычын киметә. Өстәвенә, кадак кадаклау процедураларында кыскартуны тәэмин итү малунионны, малунионны яки ватыкларны нонионны булдырмауда мөһим компонент булып тора.