Femoral Intramedullary Nailing - सर्वोत्तम सम्मिलनबिन्दुः कथं चयनीयः?

आमुख

ऊरुभङ्गचिकित्सायाः विकासः १९४० तमे दशके यावत् ज्ञातुं शक्यते यदा कुन्त्शेर् इत्यनेन बन्द-अन्तर्-मज्जा-नाख-प्रविधिः आरब्धा । ऊरुभङ्गयोः (IMNs) उपयोगः विगतदशकेषु परिचर्यायाः मानकः अभवत्, वर्तमानकाले च... मज्जा-अन्तर्गत-कील-करणं तथा शल्य-प्रविधिषु प्रगतिः कृत्वा फीमरस्य मज्जा-अन्तर्गत-कील-करणस्य उपयोगे महती वृद्धिः अभवत्

ऊरुकाण्डभङ्गस्य रूढिवादी चिकित्सा केवलं अत्यल्पसङ्ख्यायां रोगिषु उपयुज्यते यत्र संज्ञाहरणस्य शल्यक्रियायाः च महत्त्वपूर्णविरोधः भवति, उपचारस्य मुख्यः आधारः शल्यक्रियायाः निश्चयः एव तिष्ठति एतेषां भङ्गानाम् शल्यचिकित्सायाः विषये अनेके विकल्पाः उपलभ्यन्ते, यथा मज्जा-अन्तर्गत-कीलक-करणं, प्लेट्-पेच-निश्चयः, बाह्य-निश्चयः च अन्येषां शल्यचिकित्साविकल्पानां तुलने, मज्जा-अन्तर्गत-कील-करणं न्यूनतमजटिलता-दरं, सर्वाधिकं भङ्ग-चिकित्सा-दरं च युक्तं मोडालिटी अस्ति, तथा च चिकित्सा-अभ्यासे अधिकतया उपयुज्यते

समीपस्थस्य फीमरस्य शरीररचना, ऊरुशिरसि रक्तप्रदायः, नितम्बस्नायुषु च शरीररचनाविषये सुबोधः ऊरुभङ्गस्य कृते मज्जाभिन्नकीलीकरणस्य सफलतायाः दरं बहु वर्धयितुं शक्नोति तस्य विपरीतम्, प्रवेशबिन्दुस्य चयनं बहुषु कारकेषु निर्भरं भवति, यथा मज्जा-अन्तर्गत-नख-निर्माणं, भङ्ग-स्थलं, भङ्ग-क्षयम्, रोगी-कारकाः (उदा. बहुआघातः, गर्भधारणं, मोटापाः च) चयनितप्रवेशस्थलस्य परवाहं न कृत्वा, जटिलतायाः जोखिमं न्यूनीकर्तुं मज्जा-नख-प्रवेशस्य समये पर्याप्तं न्यूनीकरणं निर्वाहयितुम् सम्यक् प्रवेशबिन्दुं प्राप्तुं अत्यावश्यकम् अस्ति

ऊरु शरीर रचना विज्ञान

1.ऊरुशिरसि रक्तस्य आपूर्तिः

ऊरुशिरः ३ प्रमुखधमनीभ्यः नाडीप्रदायं प्राप्नोति । पार्श्वभ्रूणिका ऊरुधमनी (३-४ शाखाभिः सह), ओब्ट्यूरेटर धमनी, या गोलस्नायुबन्धस्य आपूर्तिं करोति, तथा च मध्यवर्ती घुमावदार ऊरुधमनी (चित्रम् १), या अपि ऊर्ध्वं आरोहणं उत्सर्जयति यत् पार्श्वभ्रूणकरोरुधमनीया सह संयोगं कृत्वा बृहत्तरस्य ट्रोकैन्टेरिकप्रदेशस्य आपूर्तिं करोति

2.नितम्बस्नायुषु शरीररचनाशास्त्रम्

फीमरस्य इन्ट्रामेडुलरी कीलकिंग् करणं कुर्वन् अनावश्यकं चोटं निवारयितुं रोटरस्य परितः क्षेत्रे मांसपेशिनां सुबोधः अत्यावश्यकः भवति ग्लूटियस मेडियस् मांसपेशी इलिअमतः उत्पद्यते, बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य पार्श्वपक्षे समाप्तं भवति, यदा तु ग्लूटियस न्यूनतमस्नायुः अपि इलिअमतः उत्पद्यते, नितम्बसन्धिस्य पश्चपक्षस्य उपरि गत्वा बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य पश्चपक्षे समाप्तं भवति (चित्रम् २ & ३) एतयोः स्नायुयोः ऊरुस्य वाहकत्वेन, नितम्बस्य आन्तरिकपरिवर्तकत्वेन च कार्यं भवति । अतः, पैरासेन्ट्रिक फेमोरल इन्ट्रामेडुलरी नखस्य सम्मिलनस्य समये एतेषां मांसपेशिनां क्षतिः भवति चेत् एड्यूक्टर् दुर्बलता तथा ट्रेण्डेलेन्बर्ग् चालनं भविष्यति, यस्य रोगी पुनर्प्राप्तिः परिणामे च नकारात्मकः प्रभावः भवति

चित्र 2. नितम्बसन्धिस्य परितः मांसपेशीनां शरीररचना

चित्र 3. समीपस्थ ऊरु मांसपेशी आसक्तिक्षेत्र

समानान्तर ऊरु अन्तरमज्जा नाखून

अद्यतनकाले अनेकेषु अध्ययनेषु पैराक्राइन-ऊरु-नखस्य इष्टतम-प्रवेशबिन्दुस्य अन्वेषणं कृतम् अस्ति । नखप्रवेशबिन्दुविकल्पेषु बृहत्तरः ट्रोचान्टरः पाइरिफॉर्मफोसा च सन्ति, प्रत्येकस्य स्वकीयाः संकेताः, तत्सम्बद्धजटिलता च (सारणी १) ।

सारणी 1.पैराक्राइनस्य तथा प्रतिगामी ऊरुकीलस्य आरम्भबिन्दवः सम्भाव्यजोखिमाः च
variant	समानांतर-अन्तर-मज्जा-नखः		प्रतिगामी अन्तरमज्जा नख
	रोटर	pyriform fossa (शरीरविज्ञान) २.
मुकुटविमानम्	बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य शिखरं मज्जागुहां प्रति मध्यभागे सूचयति च	बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य ऊरुकण्ठस्य च सङ्गमः	अन्तरकण्डिलकोषस्य मध्यभागः (शरीरविज्ञानम्) २.
धनुर्विमान (गणित.) २.	बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य केन्द्रस्य फीमरस्य मज्जागुहास्य केन्द्रस्य च मध्ये रेखा	pyriform fossa (शरीरविज्ञान) २.	पीसीएल ऊरुप्रारम्भबिन्दुतः १.२ से.मी.पूर्वं, मज्जागुहां प्रति सूचयति ।
उदघाटनानि	नितम्ब अपहरणकर्ता समूह स्टॉप बिन्दु चोट	रक्तप्रदायस्य क्षतिः ऊरुशिरः नितम्बस्य बाह्यभ्रूणस्नायुः च	अनुचितनियन्त्रणेन पीसीएल भवितुं शक्नोति
PCL: पश्च क्रूसियस स्नायुबंधन

1.बृहत् रोटर सुई प्रवेश बिन्दु

बृहत्तरं ट्रोचान्टरं ऊरुकण्ठस्य पार्श्वपक्षे स्थितं बाह्यतमं समलम्बात्मकं अस्थि-उत्थानम् इति वर्णितम् अस्ति, यस्य पृष्ठभागः पार्श्व-ग्लूटियस-मध्यम-पूर्व-ग्लूटियस-मिनिमस-स्नायुषु आसक्तिं प्रदाति (चित्रम् २, ३) यद्यपि एतत् लघु अस्थिचिह्नं भवति तथापि ऊरुकाण्डभङ्गस्य निवारणे सन्तोषजनकं वा दुर्बलं वा परिणामं प्राप्तुं सम्यक् आरम्भबिन्दुं स्थानीयकरणं भवितुं शक्नोति

ऊरुप्रवेशबिन्दुविवरणानां कृते वर्तमानसाहित्यस्य समीक्षां कृत्वा अस्माभिः ऊरुरोटरस्य IMNप्रवेशबिन्दुस्य कृते स्पष्टतया वर्णितस्य शारीरिकचिह्नस्य अभावः ज्ञातः।भारती इत्याख्यः। वर्णनं कृतवान् यत् बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य शिखरशिखरात् प्रवेशबिन्दुः आर्थोस्टेटिकस्थितौ मज्जागुहां प्रति मध्यवर्ती भवति, तथा च पार्श्वस्थितौ ऊरुमज्जागुहाया: केन्द्रेण सह बृहत्तरस्य ट्रोचान्टरस्य केन्द्रं भवति (चित्रम् ४), तथा च पार्श्वनितम्बदृश्ये बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरप्रवेशबिन्दुस्य वैकल्पिकं वर्णनं पूर्ववर्तीमध्ये पूर्वभागस्य मध्ये रोटरमध्ये भवति रोटरस्य एकतृतीयभागः पश्चभागः च द्वितीयतृतीयभागः।Georgiadis et al. सुईप्रवेशबिन्दुं रोटरस्य शिखरस्य श्रेष्ठप्रान्तस्य अत्यन्तं पश्चभागः इति वर्णितवान् ।

चित्र 4. नितम्बस्य शल्यक्रियान्तर्गत-आर्थोस्टेटिक-पार्श्वदृश्यानि बृहत्तरस्य ट्रोचान्टरस्य ऊरु-पैरामेडियन-इन्ट्रामेडुलर-कीलीकरणस्य आदर्शप्रवेशबिन्दुं दर्शयन्ति '*' इत्यनेन मज्जा-अन्तर्गत-नख-प्रवेशबिन्दुः सूचितः ।

साहित्ये अद्यतन-अध्ययनेन ज्ञातं यत् बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य शिखरं इष्टतमबलरेखां प्राप्तुं आदर्शः आरम्भबिन्दुः भवति, तथा च विपर्ययविकृतिकारणात् दुर्बलसंरेखणं प्रायः तदा भवति यदा प्रवेशबिन्दुः बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य पार्श्वतः २ मि.मी.तः अधिकं स्थानान्तरितः भवति अस्मिन् अध्ययने इदमपि बोधितं यत् अधिकपश्चप्रवेशबिन्दुः दूरस्थं अग्रे विस्थापनं जनयति, यदा तु मध्यवर्तीप्रवेशबिन्दुः दूरस्थभङ्गखण्डस्य पश्चात् विस्थापनं जनयितुं शक्नोति तस्य विपरीतम् अन्येन अध्ययनेन ज्ञातं यत् अन्तर्कञ्चल-फीमर-भङ्गयोः मध्ये मज्जा-नख-प्रहारस्य प्रकोपः पूर्वपक्षस्य पार्श्वभागे स्थितेन पिन-बिन्दुना महत्त्वपूर्णतया अधिका आसीत्

अधिकः ट्रोकैन्टेरिक एपेक्स पिनिंग बिन्दुः सामान्यतया मोटापेन युक्तेषु रोगिषु उपयुज्यते, तथा च एषा प्रक्रिया तकनीकीदृष्ट्या न्यूनतया आग्रही भवति, येन पाइरिफॉर्म फोस्सा पिनिंग् बिन्दुः अपेक्षया न्यूनः शल्यक्रियासमयः, जटिलतानां न्यूनः जोखिमः च प्राप्यते

जटिलताः : अधिकाधिकं ट्रोकैन्टेरिक-दृष्टिकोणबिन्दुयुक्तस्य ऊरु-अन्तर-मज्जा-कील-करणस्य अन्तर्-शल्यक्रिया-पश्चात्-जटिलतानां चर्चा अनेकेषु प्रकाशनेषु कृता अस्ति एतेषु एकः प्रायः कीलकप्रविधिना सम्बद्धः चिकित्साप्रेरितः भङ्गः अस्ति । अन्तर-उत्कर्षक-ऊरुभङ्गेषु, बृहत्तरस्य क्षोभ-भङ्गस्य पार्श्वतः पूर्वभागे च स्थितस्य प्रवेशबिन्दुस्य परिणामः मध्यपक्षस्य समीपस्थस्य प्रवेशबिन्दुस्य अपेक्षया मध्य-भङ्गस्य अधिका सम्भावना भवति

अन्यत् प्रासंगिकं जटिलता मृदु-ऊतकक्षतानां कारणेन भवति, विशेषतः मध्यवर्ती-घूर्णन-ऊरुधमनी-शाखानां, एड्यूक्टर-स्नायुषु च, परन्तु एताः चोटाः पाइरिफॉर्म-फोसा-प्रवेशनखस्य तुलने न्यूनाः भवन्ति तदतिरिक्तं प्रवेशबिन्दुरूपेण बृहत्तरस्य ट्रोचेन्टरस्य शिखरस्य सह ऊरुशिरस्य इस्कीमिक-क्षयस्य प्रकोपः महत्त्वपूर्णतया न्यूनः इति चिन्त्यते, अध्ययनेन ०.३% यावत् न्यूनः इति ज्ञातम्

अन्तर्-शल्यक्रियासमयं फ्लोरोस्कोपिक-संपर्कं च विचार्य, नाशपाती-आकारस्य फोसा-प्रवेशबिन्दु-समूहस्य कृते ११२.७ निमेषस्य तुलने अधिक-ट्रोकान्टेरिक-प्रवेश-बिन्दुस्य कृते ९०.७ निमेषः आसीत्, यदा तु अधिक-ट्रोकान्टेरिक-प्रवेश-बिन्दु-समूहस्य कृते फ्लोरोस्कोपिक्-समयः ५.८८ सेकेण्ड्, नाशपाती-आकारस्य कृते १०.०८ सेकेण्ड् च आसीत् fossa प्रवेशबिन्दुसमूहः, नाशपातीरूपस्य फोसाप्रवेशबिन्दुना सह तुलने ।

अन्तर्मज्जा-नख-प्रवेश-बिन्दुस्य निर्णये रोगी-पूर्वसूचना अपि एकः महत्त्वपूर्णः कारकः आसीत्, यतः प्रारम्भिक-कार्यात्मक-पुनर्प्राप्तिः (यथा कुर्सी-सीट-परीक्षायाः तथा समय-निर्धारित-उन्नति-परीक्षायाः मूल्याङ्कनं कृतम्) पाइरिफॉर्म-फोसा-प्रवेश-बिन्दु-नखस्य तुलने अधिक-ट्रोकान्टेरिक-प्रवेश-बिन्दुस्य कृते 6 मासेषु शल्यक्रियापश्चात् रोगिषु महत्त्वपूर्णतया उत्तमः आसीत्, परन्तु 12 मासेषु शल्यक्रिया-पश्चात् एषः अन्तरः महत्त्वपूर्णः नासीत् यद्यपि अधिकः ट्रोचन्टेरिक-प्रवेशबिन्दुः प्रायः तस्य स्थानस्य कारणेन न्यूनतया मृदु-ऊतक-विच्छेदनेन सह सम्बद्धः भवति तथापि अपहरण-स्नायु-समूहस्य चोटं जनयितुं शक्नोति, यथा एर्गिश् इत्यादिभिः प्रदर्शितम् तेषां ज्ञातं यत् स्वस्थनियन्त्रणानां तुलने अधिकाधिकं ट्रोचन्टेरिकप्रवेशखट्वायुक्तेषु रोगिषु गतिशीलसन्तुलनं नितम्ब अपहरणशक्तिः च न्यूनीभूता अस्ति तदतिरिक्तं तेषां अध्ययनेन अ-सञ्चालितपक्षस्य तुलने नितम्ब अपहरणकर्तृणां, फ्लेक्सर्-इत्यस्य, आन्तरिक/बाह्य-घूर्णकानां च बलस्य महती न्यूनता ज्ञाता

2. मोतीयुक्तं फोसाप्रवेशबिन्दुः

पाइरिफॉर्मिस मांसपेशीयाः फोसा एकः महत्त्वपूर्णः शारीरिकः स्थलचिह्नः अस्ति यः एकस्य पैरासेन्टेसिस् ऊरु-अन्तर-मज्जा-नखस्य प्रवेशबिन्दुषु एकस्य रूपेण चिह्नितः अस्ति ।तेषां शवपरीक्षा-शव-अध्ययने लखवानी इत्यादयः अवलोकितवान् यत् पाइरिफॉर्मिस् मांसपेशीयाः फोसा न 'नाशपाती' आकारः आसीत् न च पाइरिफॉर्मिस मांसपेशी आसक्तिः आसीत् । मांसपेशी बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य अग्रभागे लघुक्षेत्रे संलग्नं भवति, यदा तु पाइरिफॉर्म फोसा बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य मध्यभागे अवसादः भवति, विस्तारक कार्पि रेडियलिस् ब्रेविस् मांसपेशीयाः संलग्नः भवति लेखकाः निष्कर्षं गतवन्तः यत् पाइरिफॉर्मस्नायुः पाइरिफॉर्म फोसा च द्वौ भिन्नौ सत्ता स्तः तथा च तथाकथितं पाइरिफॉर्म फोसा स्पष्टतायै शारीरिकसमीचीनतायै च 'रोटर' अथवा 'ओक्लुसल' फोसा इति निर्दिष्टव्यम् इति तेषां सुझावः आसीत् यत् सिस्-फेमोरलस्य अध्ययनानन्तरं तेषां सुझावः आसीत् यत् पैराफेमोरलप्रवेशबिन्दुस्य शब्दावलीयाः अध्ययनानन्तरं 'पाइरिफॉर्म फोस्सा' इत्यस्य स्थाने मूलपदं 'रोटर फोसा' इति साहित्ये पुनः प्रवर्तयितव्यम् इति। यद्यपि एतयोः अध्ययनयोः बिन्दवः अत्यन्तं सम्मानिताः सन्ति तथापि वर्णनस्य सुगमतायै तथा च अधिकेन ट्रोचन्टेरिकप्रवेशबिन्दुना सह भ्रमस्य निवारणाय तथापि वयम् अस्य प्रवेशबिन्दुस्य पाइरिफॉर्म फोसाप्रवेशबिन्दुः इति निर्दिशेम

वर्तमानसाहित्ये अनेकाः अध्ययनाः अन्तर्मज्जा-ऊरु-नखानां कृते मोती-फॉसस्य सटीक-प्रवेशबिन्दुस्य सटीकं वर्णनं कुर्वन्ति ।Georgiadis et al. ऊरुकण्ठस्य आधारे अवसादे विस्तारककार्पी रेडियलिस ब्रेविस् मांसपेशीयाः आसक्तिक्षेत्ररूपेण मोतीरूपस्य फोसाप्रवेशबिन्दुस्य वर्णनं कुर्वन्तु (चित्रम् ५) लेखकाः एतदपि बोधयन्ति यत् यत् प्रवेशबिन्दुः अतिदूरं अग्रे अथवा अतिदूरं अन्तः भवति सः ऊरुकण्ठभङ्गस्य जोखिमं वर्धयितुं शक्नोति, यदा च प्रवेशबिन्दुः अतिदूरं पश्चात् भवति तदा इस्कीमिक नेक्रोसिसस्य उच्चः जोखिमः भवितुम् अर्हति, यत् किशोररोगिषु अधिकं भवति

चित्र 5. पायरिफॉर्म फोसा प्रतिगामी ऊरु-अन्तर्-मज्जा-नखस्य आदर्शप्रवेशबिन्दुं दर्शयति नितम्बस्य अन्तर्-शस्त्रक्रिया-अग्रपार्श्व-दृश्यम्। '*' इत्यनेन मज्जा-अन्तर्गत-नख-प्रारम्भबिन्दुः सूचितः ।

हार्पर इत्यादि। १९८७ तमे वर्षे मानवशवस्य फीमरस्य १४ समूहानां अध्ययनं प्रकाशितवान् यस्मिन् ते फीमरस्य अन्तरकण्डिलर खांचतः प्रतिगामीरूपेण दूरस्थरूपेण समीपस्थरूपेण च प्रविष्टस्य अन्तःमज्जामार्गदर्शकपिनस्य स्थानस्य मूल्याङ्कनं कृतवन्तः तेषां निष्कर्षः अभवत् यत् पाइरिफॉर्मिस पैरामेडियन इन्ट्रामेडुलर नखस्य प्रवेशबिन्दुः ऊरुगले सह बृहत्तरस्य ट्रोचन्टरस्य सङ्गमे स्थितः अस्ति, यत् पाइरिफॉर्मिस ओक्ल्टा इत्यस्य किञ्चित् पूर्वभागे अस्ति।प्रवेशस्थानस्य पुनः पुष्टिः गौसेपोल् इत्यादिभिः कृता। अन्यस्मिन् शव-अध्ययने ते पाइरिफॉर्मिस-कण्डरा-उपरि स्थितस्य बृहत्तरस्य ट्रोचान्टरस्य मध्य-धारेण सह ऊरु-अन्तर-मज्जा-नखस्य आदर्श-प्रवेश-बिन्दुं स्थानीयकृतवन्तः अपि च, लाब्रोनिसी इत्याख्येन कृते शवस्य अध्ययने एस. पाइरिफॉर्मिस-स्नायुस्य फोसा नाशपाती-आकारस्य लुमिनल-प्रदेशः इति वर्णितः यः कोरोनल-विमानस्य ऊरु-अन्तर्-मज्जा-गुहायाः केन्द्रीय-अक्षेण सह सङ्गतः आसीत्

पाइरिफॉर्म फोसा-प्रवेशबिन्दुस्य केचन विशिष्टाः दोषाः सन्ति यतोहि विशेषतः मोटापेन युक्तेषु रोगिषु अधिकस्य ट्रोचान्टर-प्रवेशबिन्दुस्य तुलने तकनीकीदृष्ट्या अधिकं चुनौतीपूर्णं भवति तदतिरिक्तं नाशपाती-आकारस्य फोसा-सुई-प्रवेशबिन्दुस्य इष्टतमं प्रवेशस्थानं संकीर्णक्षेत्रं भवति, येन स्थानीयकरणं अधिकं चुनौतीपूर्णं भवति । उदाहरणार्थं, ऊरुकण्ठे अत्यधिकं पूर्ववर्ती आरम्भबिन्दुः अत्यधिकं परिधितनावं जनयिष्यति तथा च पूर्वप्रकोष्ठविस्फोटस्य जोखिमं वर्धयिष्यति, विशेषतः यदि आरम्भबिन्दुः फोसातः ६ मि.मी.तः अधिकं पूर्वतः भवति तदतिरिक्तं रूपात्मकविपरीतता सम्यक् प्रवेशस्थलं बाधितुं शक्नोति, विशेषतः यदि लघुबाह्यभ्रमकः विशालः भवति अथवा रोटरः बहिः भवति, येन प्रवेशस्थानं अतिमध्यस्थं भवति तथा च ऊरुकण्ठभङ्गस्य जोखिमः भवति

जटिलताः : ऊरु-अन्तर्-मज्जा-कील-करणाय 38 अधिक-ट्रोकान्टेरिक-प्रवेश-स्थलानां 53-मोती-फोसा-प्रवेश-स्थलानां सह तुलनां कृत्वा, रिच्ची इत्यादिभिः ज्ञातं यत् मोती-फोसा-समूहस्य 30% अधिकः शल्यक्रिया-समयः, 73% अधिकः फ्लोरोस्कोपी-समयः च अस्ति एतेषां निष्कर्षाणां पुष्टिः भट्टी इत्यादिभिः कृता । २ सुईप्रवेशबिन्दून् तुलनां कुर्वन् ।

मृदु-ऊतक-चोटस्य विषये, अधिक-ट्रोकान्टेरिक-सुई-प्रवेश-बिन्दौ अन्तर-अस्थि-न्यूरोमस्कुलर-इत्यस्य तुलने पाइरिफॉर्मिस-प्रवेशस्थाने मृदु-ऊतक-चोटस्य अधिकं जोखिमम् आसीत् डोरा इत्यादि। पाइरिफॉर्मिस मांसपेशीयाः रोटरप्रवेशपिनस्य च मृदु ऊतकस्य चोटस्य कृते १६ वयस्कशवस्य फीमरस्य मूल्याङ्कनं कृतवान् । तेषां ज्ञातं यत् यद्यपि पाइरिफॉर्मिस् फोसा ज्यामितीयदृष्ट्या इष्टतमः आसीत् तथापि तया ऊरुशिरस्य परितः मांसपेशीनां कण्डराणां च नाडीप्रदायस्य अधिकं महत्त्वपूर्णं क्षतिः अभवत् एतेषां निष्कर्षाणां पुनः पुष्टिः अन्सारी मोइन् इत्यादिभिः शव-अध्ययनेन कृता । डब्ल्यूएचओ इत्यनेन प्रवेशबिन्दुद्वयस्य अपि तुलना कृता । तेषां ज्ञातं यत् पाइरिफॉर्मिस-स्नायुतः आरभ्य नखस्य आन्तरिक-निश्चयेन नितम्ब-अपहरण-बाह्य-घूर्णकानां च क्षतिः अधिका भवति तदतिरिक्तं सर्वेषु प्रकरणेषु मध्यवर्ती रोटेटर ऊरुधमनीयाः क्षतिः प्राप्ता (सारणी २) ।

सारणी 2. विभिन्नसुईप्रवेशबिन्दुषु मृदु ऊतकस्य चोटस्य सारांशः
variant	पाइरिफॉर्म फोसा प्रवेश बिन्दु (n=5)	बृहत् रोटर फीड बिन्दु (n=5)
मृदु ऊतकः
gluteus medius मांसपेशी (शरीरविज्ञान) २.	5	1
ग्लूटस मेडियस कण्डरा	0	4
कण्डराक्षतिः
gluteus minimus (शरीरविज्ञान) २.	3	0
pyriformis मांसपेशी (मेरुदण्डस्य उपरि) २.	3	3
obturator internus (शरीरविज्ञान) २.	1	0
latissimus dorsi मांसपेशी (शरीर रचना) २.	3	0
रक्तवाहिकाः सन्धिगुटिकाश्च
MFCA गहरी शाखाएँ	4	0
MFCA उथली शाखा	4	0
articular capsule (शरीररचनाशास्त्रे जानु इत्यादिसन्धिस्य) २.	1	0
MFCA: मध्यवर्ती ऊरुधमनी।

अद्यतने भारती इत्यादयः । अधिके ट्रोकैन्टेरिकप्रवेशबिन्दौ तथा मोतीफोसाप्रवेशबिन्दौ ऊरु-अन्तर-मज्जा-कील-प्रवेशस्य जटिलता-जोखिमस्य अध्ययनं कृतवान् तथा च भङ्ग-चिकित्सा-दर-इत्यादीनां जटिलता-जोखिमानां ज्ञात्वा निम्नलिखितरूपेण सारांशं कृतवान् (सारणी ३)

सारणी 3. पाइरिफॉर्म फोसा प्रवेशबिन्दुः तथा अधिकः ट्रोचन्टरप्रवेशबिन्दुः ऊरुअस्थिमज्जा
जटिलता	पिरिफॉर्मिस साइनस सुई बिन्दु	अधिकं ट्रोचन्टर सम्मिलन बिन्दु
संक्रमित करें	6.7	3.3
मालिओन	20	13.3
विलम्बः चिकित्सा	20	13.3
सीमित नितम्ब गति	20	33.3
सीमित जानु गति	6.7	6.7
अङ्गदीर्घताविसंगतिः	13.3	20
पुच्छटोपी निर्गच्छति अस्थिप्रकोष्ठस्य उपरि	13.3	20
अन्तर्शल्यक्रिया ऊरु कण्ठभङ्ग	10	0
बृहत्तरः ट्रोचन्टरभङ्गः	0	3.4
ऊरुशिरः परिगलनम्	6.7	0

प्रतिगामी ऊरु अन्तरमज्जा कीलक

प्रतिगामी ऊरु-अन्तर-मज्जा-कील-करणस्य कृते समुचित-प्रवेश-बिन्दुस्य निर्धारणेन इष्टतम-भङ्ग-संरेखणस्य, लम्बतायां, परिभ्रमणस्य च पुनर्स्थापनं प्राप्तुं सहायकं भविष्यति, तथा च आर्टिकुलर-उपास्थि-क्षतिः, पूर्व-क्रूसिएट्-स्नायुबन्धः (ACL), पश्च-क्रूसियट्-स्नायुबन्धः (ACL), तथा च मृदु-ऊतक-क्षतिः न्यूनीकर्तुं शक्यते (सारणी १) अद्यतनकाले, पैराक्रोमियल कीलकेन सह सम्बद्धानां जटिलतानां न्यूनीकरणस्य उद्देश्यं कृत्वा प्रतिगामी ऊरु-अन्तर्-मज्जा-कील-करणस्य रुचिः वर्धिता अस्ति, यत्र नितम्ब-वेदना, विषम-अस्थि-निर्माणं, एड्यूक्टर-दुर्बलता, पुडेंडल-नर्व-पक्षाघातः च सन्ति, यत् आन्तरिक-कृते चीर-निवृत्तेः, तालाबन्दी-ऊरु-प्लेटिङ्गस्य च तुलने न्यूनतम-आक्रामकं मन्यते निश्चयः विशेषतः ऊरुकाण्डस्य दूरस्थतृतीयभागस्य भङ्गयोः । तदतिरिक्तं, अद्यतनसाक्ष्यं सूचयति यत् यदा एतेषां प्रतिगामी-अन्तर-मज्जा-नखानां समुचित-आकारः भवति तदा समीपस्थ-ताला-नखानां आवश्यकता न भवितुमर्हति।Meccariello et al. and Bisaccia et al. तालाबन्दी-अनलॉकिंग-प्रतिगामी-अन्तर-मज्जा-नखानां उपयोगेन दूरस्थ-एकतृतीय-तृतीय-ऊरु-काण्ड-भङ्गस्य चिकित्सायां । एवं प्रतिगामी ऊरुकीलकप्रयोगः लोकप्रियः, व्यापकः च अभवत् ।

प्रतिगामी ऊरु-अन्तर-मज्जा-कील-करणस्य इष्टतम-प्रवेश-बिन्दुस्य अनेके वर्णनानि साहित्ये प्राप्यन्ते । अधिकांशः अध्ययनः प्रतिगामी ऊरुनखस्य आदर्शप्रवेशबिन्दुं पश्चक्रूसियसस्नायुबन्धस्य ऊरुमूलस्य १.२ पूर्वं इति चिनोति

से.मी.(मज्जागुहासङ्गतम्) तथा अन्तरकण्डिलकोषस्य केन्द्रं (चित्रम् ६) ।

चित्र 6. प्रतिगामी ऊरु-अन्तर-मज्जा-नखस्य आदर्शप्रवेशबिन्दुं दर्शयन्तः जानुस्य अन्तर्शल्य-अन्तर्गत-आर्थोस्टेटिक-पार्श्व-दृश्यानि। '*' इत्यनेन मज्जा-अन्तर्गत-नख-प्रारम्भबिन्दुः सूचितः ।

यद्यपि प्रतिगामी ऊरु-अन्तर-मज्जा-कील-करणस्य निरपेक्षं संकेतं नास्ति तथापि बहु-सापेक्ष-सङ्केताः वर्णिताः सन्ति । एतेषु बहुआघातरोगिणः, रोगजनकरूपेण मोटापायुक्ताः रोगिणः, गर्भवतीः रोगिणः, द्विपक्षीय ऊरुकाण्डस्य भङ्गः, इप्सिलेटरल ऊरुकाण्डस्य तथा एसिटाबुलर/श्रोणिभङ्गः अथवा ऊरुगलेभङ्गः, इप्सिलाटरल ऊरुकाण्डस्य टिबियाभङ्गः च सन्ति एतेषु अधिकांशः संकेताः रोगीस्थापनस्य सुगमतायाः, निकटसमीपे बहुविधशल्यक्रियाव्रणस्य निवारणस्य च सम्बन्धिनो भवन्ति ।

अपरपक्षे, प्रतिगामी ऊरु-अन्तर-मज्जा-कील-करणस्य निरपेक्ष-विरोधाः सन्ति, यथा, अवशिष्ट-प्रत्यारोपणेन प्रतिगामी-अन्तर्-मज्जा-चैनलस्य अवरोधः, दूरस्थ-फीमरस्य मुक्त-भङ्गः च सापेक्षिकविरोधाः सन्ति न्यूनतरस्य ट्रोचन्टरस्य ५ से.मी पटेला च अत्यन्तं दूरस्थं ध्रुवम्।

जटिलताः : प्रतिगामी ऊरुकीलस्य अधिकांशजटिलताः अनुचितनिबन्धनेन सह सम्बद्धाः सन्ति, विशेषतः प्रवेशबिन्दुस्य अशुद्धस्थापनेन। धनुषीविमानस्य अधिकपूर्वप्रवेशबिन्दुः पश्चभङ्गअनुवादः, आर्टिकुलरपृष्ठक्षतिः, जानुनि मोचने सति सम्भवतः पट्टिकायां नखप्रहारः च भविष्यति अपरपक्षे यदि प्रवेशबिन्दुः पश्चदिशि अनुचितरूपेण स्थापितः भवति तर्हि एतस्य परिणामेण पश्चक्रूसियसस्नायुबन्धस्य उत्पत्तिः चोटस्य, भङ्गस्थलस्य पूर्वविस्थापनस्य च अधिकं जोखिमः भवितुम् अर्हति

हचिन्सन इत्यादि। अनुचित कोरोनल विमानप्रवेशबिन्दुभिः सह सम्बद्धानां जटिलतानां वर्णनं कृतवान् । तेषां ज्ञातं यत् अत्यधिकमध्यमप्रवेशबिन्दुस्य परिणामेण पश्चपार्श्वविकृतिः पश्चपार्श्वभङ्गअनुवादेन सह भवति, यदा तु अतिपार्श्विकस्य परिणामेण मध्यविकृतिः मध्यवर्ती च अनुवादः भवति।Sanders et al. रिपोर्ट् कृतवान् यत् मध्यमाक्षात् २ सेमी वा अधिकं दूरं भवति इति मध्यवर्तीप्रारम्भबिन्दुस्य चयनेन मध्यप्रकोष्ठभङ्गः भवति यः भङ्गस्य पश्च इस्थमिकमोचनक्षणस्य कारणेन दुर्बलः अभवत् यस्य परिणामेण पश्चपार्श्विकं न्यूनीकरणं भवति

प्रतिगामी ऊरु अनुयायी कीलकेन सह सम्बद्धाः अन्ये जटिलताः जानुवेदना, कठोरता, विषमस्थानिकजानुनास्थिकरणं, अन्तर्-आर्टिकुलर-जानु-मुक्तशरीरस्य निर्माणं च सन्ति

उपसंहारं कुरुत

यद्यपि प्रत्येकस्य मज्जा-अन्तर्गत-कील-प्रविधिस्य तदनुरूपं संकेतं भवति तथापि ऊरु-काण्ड-भङ्गस्य चिकित्सायां कस्याः मज्जा-नाख-प्रविधिस्य उपयोगः करणीयः इति विकल्पः प्रायः शल्यचिकित्सकस्य प्राधान्ये निर्भरं भवति फीमरस्य इन्ट्रामेडुलरी कीलीकरणे सफलपरिणामार्थं निश्चयार्थं प्रयुक्तस्य नखस्य प्रकारस्य सम्यक् प्रवेशबिन्दुप्राप्तिः आवश्यकी भवति स्थानीयशरीरविज्ञानस्य तथा इमेजिंगप्रदर्शनस्य ज्ञानं शल्यचिकित्सकस्य तकनीकीरूपेण पर्याप्तप्रक्रियायां सहायकं भविष्यति तथा च तत्सम्बद्धजटिलतानां जोखिमं न्यूनीकरोति। तदतिरिक्तं, मज्जा-अन्तर्गत-कील-प्रक्रियासु, क्षयस्य निर्वाहः भङ्गस्य दुर्संयोगस्य तथा दुर्मिलनस्य अथवा असंयोगस्य निवारणे एकः महत्त्वपूर्णः घटकः भवति