Femoral Intramedullary Nailing - Hoe kinne jo it bêste ynfoegjepunt kieze?

Ynlieding

De ûntwikkeling fan behanneling fan femorale fraktueren kin weromfierd wurde nei de 1940's doe't Kuntscher de sletten intramedullêre nageltechnyk yntrodusearre. It gebrûk fan intramedullêre nagels (IMN's) yn femorale fraktueren is de lêste desennia de standert fan soarch wurden, en hjoeddeistige ferbetteringen yn intramedullary nailing en foarútgong yn sjirurgyske techniken hawwe tastien foar in signifikante ferheging fan it brûken fan intramedullary nailing fan it femur.

Konservative behanneling fan femorale stammefraktueren wurdt allinich brûkt yn in heul lyts oantal pasjinten mei signifikante kontraindikaasjes foar anaesthesia en sjirurgy, en de basis fan behanneling bliuwt sjirurgyske fixaasje. Wat de sjirurgyske behanneling fan dizze fraktueren oanbelanget, binne d'r ferskate opsjes beskikber, ynklusyf intramedullary nailing, plate screw fixation, en eksterne fixation. Yn ferliking mei oare sjirurgyske opsjes is intramedullary nailing de modaliteit mei it leechste komplikaasjefrekwinsje en it heechste fracture healing rate, en it wurdt mear wiidferspraat brûkt yn klinyske praktyk.

In goed begryp fan 'e anatomy fan' e proximale femur, de bloedfoarsjenning oan 'e femorale holle en de anatomy fan' e heupmuskels kinne de súksesrate fan intramedullary nailing foar femorale fraktueren sterk ferheegje. Yn tsjinstelling, de kar fan yngong punt hinget ôf fan in protte faktoaren, ynklusyf intramedullary nagel design, fraktuer site, fraktuer comminition, en pasjint faktoaren (bgl, polytrauma, swangerskip, en obesitas). Nettsjinsteande de keazen yngongssteat is it krijen fan it juste yngongspunt essensjeel om adekwate reduksje te behâlden tidens intramedullêre nagelynfoegje, wylst it risiko fan komplikaasjes ferminderje.

Femorale anatomy

1.Blood oanbod oan de femoral holle

De femorale kop krijt vaskulêre oanbod fan 3 grutte arterijen. De laterale rotator femoral artery (mei 3-4 tûken), de obturator artery, dy't it rûne ligamint foarsjocht, en de medial rotator femoral artery (fig. 1), dy't ek in nei boppen opsteand skip jout dat anastomoses mei de laterale rotator femoral artery en it grutter trochanteryske gebiet foarsjocht.

2.Anatomy fan 'e hipspieren

By it útfieren fan intramedullêre nageljen fan 'e femur is in goed begryp fan' e spieren yn 't gebiet om' e rotor essensjeel om ûnnedige blessueres te foarkommen. De gluteus medius-muskel ûntstiet út it ilium en einiget op 'e laterale aspekt fan' e gruttere trochanter, wylst de gluteus minimus-muskel ek ûntstiet út 'e ilium en giet oer it efterste aspekt fan' e heupgewricht om te einigjen op 'e efterkant aspekt fan' e gruttere trochanter (figueren 2 & 3). Beide fan dizze spieren funksjonearje as adduktors fan 'e dij en ynterne rotators fan' e hip. Dêrom sil skea oan dizze spieren by it ynfoegjen fan in parasintriske femorale intramedullêre nagel resultearje yn adduktorswakke en Trendelenburg-gong, dy't in negative ynfloed hat op it herstel fan 'e pasjint en it resultaat.

Fig. 2. Anatomy fan de spieren om it heupgewricht

figuer 3. proximal femoral spieren taheaksel gebiet

Parallelle femorale intramedullêre nagel

Ferskate resinte stúdzjes hawwe it optimale yngongspunt ûndersocht foar de parakrine femorale nagel. Opsjes foar nagelyngongspunt omfetsje de gruttere trochanter en de pyriforme fossa, elk mei syn eigen oanwizings en assosjearre komplikaasjes (tabel 1).

Tabel 1.Utgongspunten en potinsjele risiko's fan parakrine en retrograde femorale nageljen
fariant	parallelle intramedullary nagel		retrograde intramedullary nagel
	rotor	pyriform fossa (anatomy)
kroan fleanmasine	Vertex fan 'e gruttere trochanter en wiist mediaal nei de medullary holte	knooppunt fan 'e gruttere trochanter en femorale hals	mediaan fan de intercondylar fossa (anatomy)
sagittal flak (wiskunde)	Line tusken it sintrum fan 'e gruttere trochanter en it sintrum fan' e marrow holte fan 'e femur	pyriform fossa (anatomy)	PCL 1,2 sm anterior nei it femorale begjinpunt, wiist op de medullary holte.
exposures	Hip abductor groep stoppunt blessuere	Beoardieling fan 'e bloedfoarsjenning nei' e femorale holle en hip eksterne rotatorspier	Ferkearde behanneling kin liede ta PCL
PCL: posterior cruciate ligament

1.Large rotor needle yngongspunt

De gruttere trochanter is beskreaun as de bûtenste trapezoïdale bony protuberance dy't leit oan 'e laterale aspekt fan' e femorale hals, wêrfan it oerflak befestiget oan 'e laterale gluteus medius en anterior gluteus minimus-mûzels (figueren 2 en 3). Hoewol dit in lyts knooppunt is, kin it lokalisearjen fan it juste begjinpunt by it útfieren fan in femorale IMN it ferskil wêze tusken it krijen fan in befredigjend of min resultaat by it omgean mei in femorale stamfraktuer.

It besjen fan 'e hjoeddeistige literatuer foar beskriuwingen fan femorale yngongspunt, fûnen wy in gebrek oan in dúdlik beskreaun anatomysk landmark foar de femoralrotor IMN-yngongspunt.Bharti et al. beskreau it yngongspunt fan 'e apikale apex fan' e gruttere trochanter as mediale rjochting de medullary holte yn orthostatyske posysje, en as it sintrum fan 'e gruttere trochanter yn oerienstimming mei it sintrum fan' e femoral medullary holte yn laterale posysje (fig. 4), en in alternative beskriuwing fan 'e gruttere trochanter yngongspunt is yn' e rotor-heup en in ynterieurpunt tusken de rotor-heup en deterior. posterior twatredde fan 'e rotor.Georgiadis et al. beskreau it punt fan needle yngong as de meast efterste kant fan 'e apikale superieure marzje fan' e rotor.

FIGUUR 4. Yntraoperative orthostatyske en laterale werjeften fan 'e hip litte it ideale yngongspunt sjen foar de femorale paramedian intramedullary nailing fan' e gruttere trochanter. '*' jout it intramedullêre nagelyngongspunt oan.

Resinte stúdzjes yn 'e literatuer hawwe sjen litten dat de top fan' e gruttere trochanter is it ideale útgongspunt foar it krijen fan in optimale line fan krêft, en dat minne alignment troch inversion deformity faak foarkomt as it punt fan yngong wurdt ferskood mear as 2 mm lateraal nei de gruttere trochanter. Dizze stúdzje beklamme ek dat in mear posterior yngongspunt liedt ta distale foarút ferpleatsing, wylst in tuskenlizzende yngongspunt kin feroarsaakje dat it distale fraktuerblok efterôf ferpleatst wurdt. Yn tsjinstelling, in oare stúdzje die bliken dat yn intertrochanteric femur fraktueren, de ynsidinsje fan intramedullary nagel impingement wie signifikant heger mei in pinning punt dat wie lateraal oan de foarkant dan mei in pinning punt dat wie tichter by de mediale en posterior kanten.

It gruttere trochanteryske apex pinningpunt wurdt faak brûkt yn obese pasjinten, en dizze proseduere is minder technysk easken, en leveret minder operative tiid en in leger risiko op komplikaasjes dan it pinningpunt fan pyriform fossa.

KOMPLIKASJES: Yntraoperative en postoperative komplikaasjes fan femoral intramedullary nailing mei in grutter trochanteric oanpakpunt binne besprutsen yn ferskate publikaasjes. Ien fan dizze, meastentiids besibbe oan de nageltechnyk, is medysk feroarsake fraktueren. Yn intertrochanteryske femorale fraktueren is in yngongspunt laterale en anterior oan 'e gruttere trochanter mear wierskynlik in mediale fraktuer as in yngongspunt tichter by de mediale kant.

In oare relevante komplikaasje is troch sêfte weefselferwûningen, benammen oan 'e tûken fan' e mediale rotator femorale arterij en de adduktormuskels, mar dizze blessueres binne minder faak yn ferliking mei de pyriforme fossa-yngongsnagel. Dêrnjonken wurdt tocht dat de ynsidinsje fan ischemyske nekrose fan 'e femorale holle mei de apex fan' e gruttere trochanter as it yngongspunt signifikant leger is, mei stúdzjes dy't it sa leech as 0,3% rapportearje.

Sjoen yntraoperative tiid en fluoroskopyske eksposysje, wie de gemiddelde operaasjetiid 90.7 minuten foar it gruttere trochanteryske yngongspunt yn ferliking mei 112.7 minuten foar de pear-foarmige fossa-yngongspuntgroep, wylst fluoroskopyske tiid 5.88 sekonden wie foar de gruttere trochanteryske yngongspuntgroep en 100 foss foar de en trochtsha-puntgroep yn fergeliking mei 100 fossa. it pearfoarmige fossa-yngongspunt.

Patientprognoaze wie ek in wichtige faktor by it besluten oer it intramedullary nail-yngongspunt, om't iere funksjonele herstel (lykas beoardiele troch de stoel-sittest en timed elevation test) signifikant better wie yn pasjinten op 6 moannen postoperatively foar it gruttere trochanteryske yngongspunt yn ferliking mei de pyriform fossa-yngongspunt nagel op 12 moannen postoperatively. Hoewol't it gruttere trochanteryske tagongspunt meastentiids ferbûn is mei minder sêfte tissue-stripping troch syn lokaasje, kin it noch liede ta blessuere oan 'e abductor-muskelgroep, lykas oantoand troch Ergiş et al. Se fûnen dat dynamyske lykwicht en hip-abduktorkrêft waarden fermindere yn pasjinten mei de gruttere trochanteryske yngongspeg yn ferliking mei sûne kontrôles. Dêrnjonken rapporteare har stúdzje in signifikante fermindering fan sterkte fan 'e hip-abduktors, flexors en ynterne / eksterne rotators yn ferliking mei de net-opereare side.

2. Pearly fossa yngongspunt

De fossa fan de pyriformis spier is in wichtich anatomysk landmark identifisearre as ien fan de yngong punten foar in paracentesis femoral intramedullary nail.In harren autopsy kadaveric stúdzje, Lakhwani et al. merkte op dat de fossa fan 'e pyriformis-muskel noch in 'pear' foarm wie, noch in pyriformis-muskeloanhing. De spier hechtet oan in lyts gebiet oan 'e tip fan' e gruttere trochanter, wylst de pyriforme fossa in depresje is oan 'e mediale kant fan' e gruttere trochanter en in befestiging is fan 'e extensor carpi radialis brevis spier. De auteurs konkludearren dat de pyriform spier en de pyriform fossa twa ferskillende entiteiten binne en dat de saneamde pyriform fossa moat wurde oantsjutten as de 'rotor' of de 'occlusal' fossa foar dúdlikens en anatomyske korrektheid. Se suggerearren dat nei it bestudearjen fan de cis-femoral Se suggerearren dat de oarspronklike term 'rotor fossa' yn 'e literatuer opnij ynfierd wurde ynstee fan 'pyriform fossa' nei it bestudearjen fan de terminology fan it parafemorale yngongspunt. Hoewol't de punten fan dizze twa stúdzjes heech wurdearre wurde, foar it gemak fan beskriuwing en om betizing mei it gruttere trochanteryske yngongspunt foar te kommen, sille wy dit yngongspunt dochs ferwize as it pyriforme fossa-yngongspunt.

Ferskate stúdzjes yn 'e hjoeddeiske literatuer beskriuwe sekuer it krekte yngongspunt fan' e pearly fossa foar intramedullary femoral nails.Georgiadis et al. beskriuw de pearly fossa yngongspunt as it gebiet fan taheaksel fan 'e extensor carpi radialis brevis spier yn' e depresje oan 'e basis fan' e femorale hals (figuer 5). De auteurs beklamme ek dat in yngongspunt dat te fier nei foaren of te fier nei binnen is, it risiko fan femorale halsfraktuer ferheegje kin, en as it yngongspunt te fier efterút is, kin der in hege risiko wêze fan ischemyske nekrose, dy't heger is yn adolesinte pasjinten.

figuer 5. Intraoperative frontolateral werjefte fan 'e heup toant de ideale yngong punt foar in pyriform fossa retrograde femoral intramedullary nail. De '*' jout it begjinpunt fan intramedullêre nagel oan.

Harper et al. publisearre in stúdzje fan 14 groepen fan minsklike cadaveric femurs yn 1987 dêr't se evaluearre de lokaasje fan de intramedullary gids pin en it útgongspunt fan de intramedullary spiker yntrodusearre distaal en proksimally yn in retrograde moade út de intercondylar notch fan it femur. Se konkludearren dat it punt fan yngong fan 'e pyriformis paramedian intramedullary nagel op' e krusing fan 'e gruttere trochanter mei de femoralhals, in bytsje anterior oan' e pyriformis occulta. Yn in oare kadaveryske stúdzje lokalisearren se it ideale yngongspunt foar de femorale intramedullêre nagel lâns de mediale râne fan 'e gruttere trochanter oer de pyriformis tendon. Fierder, yn 'e kadaveryske stúdzje troch Labronici et al. de fossa fan 'e pyriformis-muskel waard beskreaun as in pearfoarmige luminale regio dy't gearfoel mei de sintrale as fan' e femorale intramedullêre holte yn 'e koronale flak.

It tagongspunt foar pyriform fossa hat wat spesifike neidielen, om't it technysk mear útdaagjend is yn ferliking mei it gruttere trochanter tagongspunt, benammen yn obese pasjinten. Dêrnjonken is de optimale yngongside foar it yngongspunt fan 'e pearfoarmige fossa-naald in smel gebiet, wêrtroch it mear útdaagjend is om te lokalisearjen. Bygelyks, in al te anterior útgongspunt op 'e femorale nekke sil resultearje yn oermjittige circumferential stress en fergrutsje it risiko fan anterior kortikale burst, benammen as it begjinpunt is mear as 6 mm anterior oan de fossa. Dêrnjonken kin morfologyske kontrast de juste yngongside belemmerje, benammen as de koarte eksterne rotator bulk is of de rotor útstekke, wat liedt ta in yngongsside dy't te mediaal is en in risiko fan femorale halsfraktuer.

KOMPLIKASJES: Troch fergelykjen fan 38 gruttere trochanteryske yngongsplakken mei 53 pearly fossa-yngongsplakken foar femoral intramedullary nailing, fûnen Ricci et al dat de pearly fossa-groep in 30% langere operaasjetiid hie en in 73% langere fluoroskopytiid. Dizze befiningen waarden befêstige troch Bhatti et al. by it fergelykjen fan de 2 needle-yngongspunten.

Oangeande soft-tissue-ferwûning wie d'r in hegere risiko fan soft-tissue-ferwûning by de pyriformis-ynlaat yn fergeliking mei de interosseous neuromuscular op it gruttere trochanteric needle-yngongspunt. Dora et al. evaluearre 16 folwoeksen cadaveric femurs foar sêft weefsel ferwûnings oan de pyriformis spieren en rotor yngong pin. Se fûnen dat hoewol de pyriformis fossa geometrysk optimaal wie, it feroarsake mear wichtige skea oan 'e vaskulêre oanbod oan' e femorale holle en omlizzende spieren en tendons. Dizze befiningen waarden opnij befêstige troch kadaveryske stúdzjes fan Ansari Moin et al. WHO fergelike ek twa yngongspunten. Se merkten op dat ynterne fixaasje fan 'e nagel begjinnend by de pyriformis-muskel wie mear kâns om de hip-abductors en eksterne rotators te beskeadigjen. Dêrnjonken waard yn alle gefallen skea oan 'e mediale rotator femorale artery fûn (tabel 2).

Tabel 2. Gearfetting fan sêfte weefsel blessueres op ferskillende needle yngongspunten
fariant	Pyriform fossa-yngongspunt (n=5)	Grut rotorfeedpunt (n=5)
sêft weefsel
gluteus medius spier (anatomy)	5	1
gluteus medius tendon	0	4
tendon blessuere
gluteus minimus (anatomy)	3	0
pyriformis spier (oer de top fan 'e rêchbonke)	3	3
obturator internus (anatomy)	1	0
latissimus dorsi spier (anatomy)	3	0
Bloedfetten en gewrichtskapsules
MFCA Deep Branches	4	0
MFCA Shallow Branch	4	0
artikulêre kapsule (fan gewrichten lykas knibbel yn anatomy)	1	0
MFCA: mediale circumflex femoral artery.

Recently, Bharti et al. studearre it komplikaasjerisiko fan femoral intramedullary nailing by it gruttere trochanteryske yngongspunt en it pearly fossa-yngongspunt en fûn de komplikaasjerisiko's lykas fracture healing rate en gearfette se as folget (tabel 3).

Tabel 3. Pyriform fossa-yngongspunt en grutter trochanter-yngongspunt femorale bonkenmurg
komplikaasje	Piriformis sinus needle punt	Grutte trochanter ynstekken punt
Infect	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Fertrage healing	20	13.3
Beheinde hipbeweging	20	33.3
Beheinde knibbelbeweging	6.7	6.7
Limb lingte diskrepânsje	13.3	20
De sturtkap stekt boppe de bonke cortex út	13.3	20
Intraoperative femorale nekke fraktuer	10	0
Grutte trochanterfraktuer	0	3.4
Femorale holle nekrose	6.7	0

Retrograde femorale intramedullêre nageling

It bepalen fan it passende yngongspunt foar retrograde femoral intramedullary nailing sil helpe om restauraasje fan optimale fraktuerôfstimming, lingte en rotaasje te berikken, wylst it minimalisearjen fan artikulêre kraakbeenskea, anterior krúsbân (ACL), efterkant krúsbân (ACL), en sêfte tissue-ferwûning (tabel 1). Koartlyn is d'r in tanimmende belangstelling west foar retrograde femorale intramedullêre nageljen mei as doel om de komplikaasjes te ferminderjen dy't ferbûn binne mei parakromial nageljen, ynklusyf heuppine, heterotopyske ossifikaasje, adduktorswakke, en pudendale nervenpalsy, dy't as minimaal invasyf beskôge wurdt yn fergeliking mei incisionreduksje en ûntsluting fan ynterne femorale plating, benammen foar it beskoatteljen fan ynterne femorale plating, de femorale stam. Dêrnjonken suggerearret resinte bewiis dat as dizze retrograde intramedullêre nagels passend grutte binne, proximale slutende nagels meie net ferplicht wurde. en Bisaccia et al. yn 'e behanneling fan distale ien-tredde femorale stamfraktueren mei beskoatteljen en nonlocking retrograde intramedullêre nagels. Sa is it gebrûk fan retrograde femorale spikers populêr wurden en breed akseptearre.

In protte beskriuwingen fan it optimale yngongspunt foar retrograde femoral intramedullary nailing kinne fûn wurde yn 'e literatuer. De measte stúdzjes identifisearje it ideale yngongspunt foar de retrograde femorale nagel as 1.2 anterior foar de femorale oarsprong fan it efterste krúsbân.

cm (yn oerienstimming mei de medullêre holte) en it sintrum fan 'e interkondylêre fossa (figuer 6).

FIGUUR 6. Yntraoperative orthostatyske en laterale werjeften fan 'e knibbel dy't it ideale yngongspunt sjen litte foar in retrograde femorale intramedullêre nagel. '*' jout it begjinpunt fan intramedullêre nagel oan.

Hoewol d'r gjin absolute yndikaasje is foar retrograde femoral intramedullary nailing, binne meardere relative oanwizings beskreaun. Dizze omfetsje polytrauma-pasjinten, morbide obese pasjinten, swiere pasjinten, bilaterale femorale stamfraktueren, ipsilaterale femorale stam en acetabulêre / bekkenfraktueren of femorale nekkefraktueren, en ipsilaterale femorale stem- en tibiale fraktueren. De measte fan dizze oanwizings binne relatearre oan it gemak fan pasjintposysje en previnsje fan meardere sjirurgyske wûnen yn 'e buert.

Oan 'e oare kant binne absolute kontraindikaasjes foar retrograde femoral intramedullary nailing obstruksje fan it retrograde intramedullary kanaal troch it bewarre ymplant en iepen fraktueren fan' e distale femur. Relative kontraindikaasjes binne fraktueren dy't binnen 5 sm fan 'e mindere trochanter lizze, swierrichheden om tagong te krijen ta it optimale yngongspunt troch in knibbelfleksje fan minder dan 45 graden, foarôfgeande knibbelynfeksje dy't liede kin ta in risiko fan fersprieding nei de femorale stam, swiere sêfte weefselblessueres om' e knibbel, en intra-artiferi-fraktuer fan 'e knibbel, en intra-artiferi-fraktuer peal.

Komplikaasjes: De measte komplikaasjes fan retrograde femorale nagels binne relatearre oan ferkearde ôfhanneling, benammen ferkearde pleatsing fan it yngongspunt. Yn it sagittale fleantúch sil in mear anterior yngongspunt resultearje yn efterste fraktuer-oersetting, artikulêre oerflak skea, en mooglik nagelimpingement op 'e patella as de knibbel bûgd wurdt. Oan 'e oare kant, as it yngongspunt ferkeard pleatst is yn' e efterkant rjochting, kin dit in hegere risiko fan blessuere oan 'e efterste krusige ligamint oarsprong en anterior ferpleatsing fan' e fraktuerplak liede.

Hutchinson et al. beskreau komplikaasjes ferbûn mei ferkearde yngongspunten fan it koronale fleantúch. Se fûnen dat in al te mediale yngongspunt resultearre yn in posterolaterale deformiteit mei posterolaterale fraktuer-oersetting, wylst in tefolle laterale resultearre yn in mediale deformiteit en mediale oersetting.Sanders et al. rapportearre dat it selektearjen fan in mediale útgongspunt dat 2 sm of mear fan 'e mediale as wie, resultearre yn in mediale kortikale fraktuer dy't malunited waard troch in efterste isthmysk bûgmomint fan' e fraktuer, wat resultearre yn minne posterolaterale reduksje.

Oare komplikaasjes dy't ferbûn binne mei retrograde femorale follower-nagels omfetsje knibbelpine, stivens, heterotopyske knibbelosifikaasje, en intra-artikulêre knibbelfrije lichemfoarming.

Konkludearje

Hoewol elke intramedullêre spikertechnyk hat in oerienkommende yndikaasje, hinget de kar fan hokker intramedullêre spikertechnyk te brûken yn 'e behanneling fan femorale stamfraktueren meastentiids ôf fan sjirurch foarkar. By it útfieren fan intramedullêre nageljen fan 'e femur is it krijen fan it juste yngongspunt foar it type nagel dat brûkt wurdt foar fixaasje foar in suksesfolle útkomst. Kennis fan lokale anatomy en ôfbyldingsprestaasjes sil de sjirurch helpe om in technysk adekwate proseduere út te fieren, wylst it risiko fan byhearrende komplikaasjes ferminderje. Derneist, yn intramedullêre nagelprosedueres, is it ûnderhâld fan reduksje in krityske komponint by it foarkommen fan malunion en malunion as net-union fan fraktueren.